TICK BORNE DISEASES CRIMEAN CONGO HEMORRHAGIC FEVER Meral Sönmezoğlu Yeditepe University Hospital

TICKS Keneler zorunlu kan emici artropodlardır Dünya’nın her bölgesinde gözlenmektedirler. Ülkemizde halk arasında kene, sakırga, yavsı, kerni gibi isimlerle bilinmektedirler 850 türü var

Morphology Argasidae Ixodidae Scutum (kitin yaka) yok Scutum var Capitulum üstten görülmez (larva hariç) Ixodidae Scutum var Larva, nimf ve dişide yaka şeklinde, erkeklerde dorsal yüzeyi kaplar Capitulum üstten görülür

Comparison of 2 major families of ticks, Ixodidae and Argasidae. Parola P , Raoult D Clin Infect Dis. 2001;32:897-928 © 2001 by the Infectious Diseases Society of America

Virüsün Rezervuarı ve Vektörü Keneler Ixodidae (sert veya barınak kenesi) Argasidae (yumuşak veya arazi kenesi) Hyalomma, Dermacentor, Rhipicephalus cinsleri ?

Aile: İxodidae Soy: İxodes Tür: İxodes ricinus Soy:Hyalomma Tür:Hyalomma marginatum Soy: Amblyomma (Türkiye’de yok) Soy: Haemaphysalis Tür: Haemaphysalis parva Soy: Dermacentor Soy: Boophilus Soy: Rhipicephalus Tür: Rhipicephalus sanguineus

KENELERİN YAŞAM ALANI Bu hastalığı taşıyan kene türleri özellikle bozkır iklimi ile diğer iklim kuşaklarının kesiştiği, bol yaban hayvanı barındıran ve meşelik ormanların yoğun olduğu kırsal alanlar başta olmak üzere ülkemizin birçok yerinde görülebilir. Keneler, dere ve göl kenarları, fundalık alanlar, ormanlar, kumlu topraklar ve sıva yapılmayan meskenlerde yaşamlarını sürdürürler.

Scanning electron micrograph of mouthparts (ventral aspect) of female Ixodes ricinus.

MEVSİMSEL DEĞİŞİM Mevsimsel özellik gösterir, vektör kene hareketleri sıcak mevsimde artar Genelde çoğu olgu Haziran-Eylül arasında Türkiye’de NİSAN-EKİM arasında görülmektedir.

VEKTÖR Yaklaşık 850 tür kene var, bunların 30 kadarı KKKA bulaştırıyor Bir kene 5-7 bin arası yumurta üretiyor, virüsü yumurtalarına geçirebiliyor

Larva Nimf Erkek erişkin kene Dişi erişkin kene Nimf (deriye yapışmış) Erkek erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş

I. Konak Yumurtalar III. Konak II. Konak Larva I.konakta beslenir Larva yeni konak arar Beslenen larva toprağa düşer Larva yumurtadan çıkar I. Konak Yumurtalar Larva nimfe dönüşür Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer III. Konak II. Konak Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir Nimf II.konağa yapışır ve beslenir Nimf erişkin keneye dönüşür

VİRÜSÜN İZOLE EDİLDİĞİ HAYVANLAR Sığır Koyun Keçi Yabani tavşan Tilki

Kenelerden bulaşan hastalıklar Lyme Hastalığı Keneye bağlı tekrarlayan ateş Tularemi Babesiosis Keneye bağlı riketsiyal hastalıklar - Akdeniz benekli ateşi (Boutonneuse fever) - Kayalık dağlar benekli humması - Diğer benekli ateşler - Ehrlichiosis - Q ateşi Viral hastalıklar - Viral hemorajik ateşler (Kırım Kongo kanamalı ateşi) - Colorado kene ateşi - Keneye bağlı diğer viral hastalıklar - Kene ısırığına bağlı ensefalitler

Viral hemorrhagic Fever Filoviridae - Marburg virus ve Ebola virus Arenaviridae - Lassa virus, Junin, Machupo, Sabia ve Guanarito virus Bunyaviridae -CCHFV, RVFV ve Hantavirus Flaviviridae -Yellow fever virus, Dengue virus ve Alkhumra virus

KENE İLE BULAŞAN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Riketsiyözlar (Akdeniz benekli ateşi): köpek kenesi (rhipicephalus sanguinus) Anaplasmozis (Ehrlichiosis): Ixodes Lyme borelyoz Borrelia burgdorferi sensu lata (Ixodes) Tularemi Francisella tularensis (dermacentor sp, Ixodes) Kene ısırığı dönek ateşi (Borrelia):

KENE İLE BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR Kene ısırığı ansefalit virüsü hast Omsk kanamalı ateşi EYAV,POWV, LIV Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi

CRIMEAN CONGO HEMORRHAGIC FEVER

Etken İlk kez 1944’de Kırım’da tanımlanmış Kırım Hemorajik Ateşi 1956’da Kongo’da tanımlanmışKongo Hastalığı 1969’da iki etkenin aynı olduğu bulunmuş Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi

KKKA KKKA’ nın neden olduğu hastalık ilk kez II. Dünya Savaşı yıllarında, 1944 ve 1945 yılı yaz aylarında Batı Kırım steplerinde çoğunlukla ürün toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüş ve 200’ den fazla kişiyi etkilemiş

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ (KKKA) Yaygın coğrafik dağılım (Afrika, Balkan, ve batı Asya) Bulaş: Kene ile (Hyalomma spp.) Hayvan kan ve vücut sıvıları ile temas Kişiden kişiye bulaş enfeksiyöz vücut sıvıları ile Laboratuvar çalışanlarına bulaş Mortalite 15-40% Tedavi: Ribavirin

KKKA Virüsü Virus, sığır ve koyun gibi büyük memeli ve tavşan ve kirpi gibi küçük memelilerde belirtisiz infeksiyon ve bir hafta kadar süren geçici viremi yapar İnsanlarda CCHF hastalığı oluşturur

BULAŞMA Erişkin keneler, kan emdiği sırada virusu infekte hayvanlardan aldıktan sonra; -Virus 36 içinde replike olmaya başlar -3-5 gün sonunda virus maksimuma ulaşır -Virus titresi azalarak aylarca devam eder İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir Gonzalez JP, et al. Res Vir 1991; 142 (6): 483-8.

KENELERİN TUTUNDUKLARI YERLER Kıvrımlı ve korunmasız yerler: Saçlı deri Kulak içi İnguinal bölge Boyun Kan akımının yoğun olduğu bölgeler Derinin ince olduğu bölgeler

BULAŞMA İnsanlara virus bulaşı; İnfekte kenelerin ısırmasından sonra Viremik hayvanların kesilmesi sırasında hayvana ait kan ve dokulara temastan sonra İnfekte hastalardan (Nozokomiyal) -Direkt temas -İnfekte doku ve kan teması ile -Laboratuvardan olmaktadır

BULAŞMA Bir araştırmada 123 KKKA olgusunda predispozan faktörler*; Kene ısırık öyküsü 54 (%44) Hayvan teması ile birlikte kene ısırığı 45 (%37) KKKA hastası ile temas (nozokomiyal) 7 (%6) Bilinmeyen 17 (%13) *http://www.angelfire.com/punk/lymedisease/cchf81.html

KKKA Risk grupları Tarım çalışanları Hayvancılık yapanlar -Çiftlik çalışanları -Çobanlar -Kasaplar -Mezbaha çalışanları -Et ürünleri market işçileri Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli Askerler Kamp yapanlar Deri fabrikası çalışanları RİSK ALTINDA

KKKA virüsü Dağılımı

MAJOR KKKA EPİDEMİLERİ Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite n (%) Afganistan 1998 Mart 19 12 (%64) Kazakistan 1999 Mart 10 2 Rusya Stavropol 1999 Temmuz 65 6 (%9) Kosova 2001 Haziran 69 İran 2000-2002 3 epidemi 127 14 (%11) Moritanya 2003 Mart 35 6 (%17)

Türkiye’de Durum Fark edilen ilk olgu Mayıs 2002’de Tokat’ta görülmüştür. 2003 yılında hastalığın KKKA olduğu anlaşıldı

Türkiye’de Durum Başta Karadeniz ve Orta Anadolu olmak üzere Tokat, Sıvas, Çorum ile birlikte 22 ilimizde görüldü 2002-2006 arasında 815 olgu-43 ölüm Amasya, Ankara,Artvin, Aydın, Balıkesir, Bolu, Çorum, Erzurum, Gümüşhane, Karabük, Kastamonu, Kırıkkale, Mardin, Sivas, Tokat, Yozgat

2004

KKKA Vakalarının Görüldüğü İller (Türkiye, 2004)

Yıllara göre olgu sayıları YIL OLGU ÖLÜM 2002-2003 150 6 2004 249 13 2005 266 2006 438 27 2007 717 33

Patogenez Hedef hücreler mononükleer fagositik sistem hücreleridir, bunların damar dışına çıkışlarıyla fokal doku nekrozları oluşur. Vasküler sistem, özellikle de endotel hastalık gelişiminde anahtar rol oynamaktadır. Endotel hücreleri virusların doğrudan ya da dolaylı hedefleridir Masif kutanoz ekimoz, koagülasyon sistemi ve endotel bütünlüğünde bozulmayı göstermektedir.

KKKA: Klinik özellikler Kene ısırığından sonra 4-12 günlük kuluçka süresinden sonra Enfekte vücut sıvıları ile temastan 2-7 günlük kuluçka süresinden sonra Ani başlayan ateş, titreme, kas ağrıları, şiddetli başağrısı Kırıklık, GI semptomlar, iştahsızlık Lökopeni, trombositopeni, hemokonsantrasyon, proteinüri, AST Kanamalar (hematoma, ekimozlar)

Prognoz Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir İyileşen olgularda sekel görülmez Mortalite oranı ortalama % 30 (% 8-80) Ölüm klinik bulguların 2. haftasında görülür

Başlangıç Semptomları (Nonspesifik) Sıklıkla ani başlayan Ateş Baş ağrısı Aşırı halsizlik, yorgunluk Eklem ve kas ağrısı Karın ağrısı Bulantı, kusma ve ishal

Başlangıç Semptomları (Nonspesifik) Boğaz ağrısı Konjunktivit Sarılık Fotofobi Duygu-durum değişikliği

Başlangıç Bulgularını Takiben (Kanama Bulguları) Deri altına kanama (Peteşi, Ekimoz) Burun kanaması Diş eti kanaması Hemoptizi Hematemez Melena, Hematüri, Metroraji İç organlarda kanama

Başlangıç Bulgularını Takiben Hepatomegali Lenfadenopati Konfüzyon Taşikardi

Ciddi ve Ağır Seyreden Olgularda Hastalığın İlerleyen Dönemlerinde Şok Santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu Koma Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Solunum yetmezliği DİK

Laboratuvar Bulguları Trombositopeni Lökopeni AST, ALT yüksekliği LDH ve CK yüksekliği Total protein düşüklüğü Hiperbilurubinemi PT, aPTT uzaması

CDC Public Health Image Library

CDC Public Health Image Library

KKKA Tanısı : laboratuvar sonuçları LÖKOPENİ, özellikle nötropeni TROMBOSİTOPENİ Hematokrit önce hafif yükselir sonra hızla düşer ASL, AST düzeyleri yükselir Proteinüri ve hematüri Hafif azotemi, bilirubin yükselir

KKKA Tanısı : laboratuvar tanısı Viral tespit: kan örneği RT-PCR (nested) Hücre kültürü (Vero E6 hücreleri)

KKKA Tanısı : laboratuvar tanısı Viral tespit: kan örneği RT-PCR (nested) Hücre kültürü (Vero E6 hücreleri) Antikor tespiti : Serum örneği IFA ELISA IgM (immuno-capture) IgG Akut ve konvelasan dönem serumlarında virüse spesifik IgG titresinde ≥4 kat artış

KKKA Tanısı : laboratuvar tanısı Viremi 10-12 gün (ateşsizde de) 16. güne kadar PCR ile tespit edilebilir 9. Günde tüm hastalarda IgM veya IgG antikorları var Gerekli bilgi : ATEŞİN BAŞLADIĞI TARİH

KKKA : viral/antikor kinetiği IgM IgG viremi 5 10 RT-PCR 16 Viral izolasyon ELISA IgM IgG IFA IgM süresi: 2-3 aydan 6 aya…

KKA Tedavisi: Kardiyovasküler Hemodinamik resüssitasyon & monitorizasyon invasif (S-G catheter) Dikkatli sıvı tedavisi Kolloid kullanımı hemodializ veya hemofiltrasyon (gereğinde) Vasopressörler ve kardiyotonik ilaçlar Dikkatli sedasyon ve analjezi

KKA Tedavisi: Hematolojik Koagülasyon çalışmaları ve klinik yönlenme pıhtılaşma faktör replasmanı trombosit transfüzyonları Trombosite etki eden ilaç veya IM enjeksiyonlarından kaçınılır DIK bazı VKA lerde önemlidir (RVF, KKKA, Filovirüslar)

KKA: Destek Tedavisi Ateşli hastalık takip ve tedavisi: sıtma, riketsiya, leptospiroz tifo, dizanteri Erken hastaneye yatırma Dikkatli sedasyon ve analjezi Dikkatli hidrasyon Pressörler, kardiyotonik ilaçlar Koagülasyon sisteminin desteklenmesi

KKA Tedavisi: Anti-viral Tedavi Ribavirin Arenaviridae (Lassa, AHF, BHF) Bunyaviridae (HFRS, RVF, KKKA) İmmün (konvalesan) plazma Arenaviridae (AHF, BHF, ? Lassa) Pasif immunoprofilaksi: temas sonrası?

KKA Tedavisi: Ribavirin 30 mg/kg IV tek yükleme dozu 16 mg/kg IV q 6 saat 4 gün 8 mg/kg IV q 8 saat 6 gün Profilaksi 500 mg PO q 6 saat 7 gün Not: Parenteral veya oral ribavirin araştırma fazında McCormick JB et. al. N Eng J Med 314(1):20-26, 1986. Jahrling PB et al. J Infect Dis 141:580-589, 1980.

KKA Tedavisi diğer Ampirik olarak sıtma, tifo, riketsiyöz tedavisi Sekonder bakteriyel enfeksiyonlara karşı tedavi: nozokomiyal pnömoni, AİY, bakteremi

EPİDEMİ KONTROLÜ Kişisel korunma önlemlerinin alınması Kene sayısının azaltılması

Yaklaşım algoritması

KORUNMA VE KONTROL Etkin ve güvenilir aşısı yoktur. Kenelerin aktif olduğu dönemde bol oldukları yerlerden kaçınma, Kapalı giysi, Ayakkabı, Giysi ve deride kene kontrolu, Hayvanlarla uğraşanların eldiven ve koruyucu giysiler giymesi, Hayvan sahipleri hayvanlarını ve hayvan barınaklarını kenelere karşı uygun akarisitlerle ilaçlamalıdır.

KORUNMA VE KONTROL Piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki yerlerde bulunanlar döndüklerinde mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli, kene varsa vücuttan uzaklaştırılmalıdır. Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarının çorap içine almaları kenelerden koruyucu olabilmektedir. İnsan ve hayvanları korumak için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir.

KENE KOVUCU İLAÇLAR Giysilere, çadır, uyku tulumu, koltuk, kanepe, halı, kilim perde, duvar gibi kenenin uzak tutulması istenen alanlara uygulanır. Uzun süreli koruma sağlar. Giysilere giymeden önce uygulanıp kuruduktan sonra giyilir. Ken-Kov Aeresol (TAMAY) Anti-Kene Sprey (PCI) Sivrisinekler için piyasada mevcut olan direkt vücuda sürülen ilaçlar kenelere karşı da kullanılabilir. Kısa süreli koruma sağlar. OF, KOV, SİN-KOV vb.

Diethyl toluamide (DEET) içeren kene kovucu losyonların deriye sürülmesi böcekleri kaçırır (yüz ve ele sürülmez). Tekrarlayan uygulamalarda nörotoksiktir bu nedenle bazı araştırmacılar çocuklarda tekrarlayan uygulama önermemektedir. Permetrin bazlı losyonlar giysilere uygulanır

KORUNMA Kırsal alanlarda derinin örtülü olması Giysilere Permethrin repellen– (0.5% permethrin SADECE giysilere) Günde iki kez kene kontrolü ve çıkarılması Kene tespit edilirse parçalamadan ve temas etmeden çıkarılması

Ağaçlık alan ve toprakla temas şüphesinde giysilerle önlem

VKA: İnsandan-insana bulaş Yok: Sarı humma, Deng, Rift Valley ateşi, Kyasanur, Omsk (arboviruslar), hantavirus Düşük: Lassa ve Güney Amerika Arenavirusları Yüksek: Ebola, Marburg, Kırım-Kongo KA

İnfeksiyon Kontrol

KENELERLE BULAŞAN HASTALIKLAR Lyme Hastalığı Avrupa ve ABD de en sık görülen vektör aracılıklı enfeksiyon hastalığıdır. Etken: Borrelia Burgorferi grubundan spiroketlerdir. Vektör: Ixodes keneleridir Dermatoloların ençok bildikleri ve tanı konmasında dermatolojik bulguların son derece önemli olduğu bu kenfeksiyon hastalığı Avrupa ve ABD de en sık görülen vektör aracılıklı enfeksiyon hastalığıdır. Etken: Borrelia Burgorferi grubundan spiroketlerdir. Vektör: Ixodes keneleridir I. Scapularis (ABD) I. pacificus (ABD, Kanada Pasifik kıyısında) I. ricinus Avrupa, Orta Asya Diğer Ixodes türleri Avrupa'da ve Asya’da Kenelerin taşıdığı bir diğer mikroorganizma olan Borrelia Burgorferi tarafından İnsanda oluşturulur. Bu hastalık 3 farklı klinikte seyir gösterir . Erken dönemde ısırık bölgesinde etrafa doğru genişleyen, 15-30 cm çapa ulaşabilen eritemli bir plak ortaya çıkan ( eritema migrans ) bu plak bulaşmadan sonraki günler haftalar sonrasında görülür. Tedavi edilmez ise de kendiliğinden kaybolur. Aylar sonra bu eritemli plaklar daha küçük çaplı ve çok sayıda olarak ortaya çıkar. Nörolojik bozukluklar, kalp problemleri ve artrit eşlik edebilir. yıllar sonra ortaya çıkan geç dönem bulguları ise kronik artit , kronik sinir sistemi tutulumu ve kronik dermatit ile kendini gösterir. Tedavi uygun antibiyotiklerin kullanımı ile yapılır.

Lyme hastalığı Ixodes kenelerinin yaşam alanları Lyme hastalığının dünyadaki yayılışı iksoides keneleriin dağılımına paralalelik göstermektedir Ülkemizde deniz kıyılarında prmanın çok olduğu yerlerde yaşar

Lyme Hastalığı Klinik bulgular Lyme hastalığı multisistemik bir enfeksiyon hastalığıdır Deri, kalp, sinir sistemi ve eklemler başta olmak üzere tüm organlar etkilenebilir Lyme hastalığı döneme göre farklı klinik bulgular ile seyreder

Eritema Migrans Tipik “bulls eye” döküntü Çok sayıda konsantrik daireler Zamanla genişler Ağrısız Kabarık Sıcak

Lyme hastalığı – Deri döküntüsü Multipl Eritema Migrans (Deri döküntü)

Lenfositoma Sıcak, kırmızı, ağrılı kulak Kulak memesini de tutabilir B. Burgdorferi giriş

Lyme stages Stage 1 - Early localized infection (1-30 d after the bite) isolated erythema migrans and patients who present with an undifferentiated febrile illness Stage 2 - Early disseminated LD (weeks to months after the bite) secondary (usually hematogenously spread) skin lesions and to the extracutaneous manifestations that occur during the initial weeks to months of infection. Symptoms related to this stage occur in at least 50% of all untreated patients Stage 3 - Chronic Lyme disease (months to years after infection and may occur after a period of latency) primarily rheumatologic and neurologic manifestation

Lyme hastalığı Tanı İlk aşama ELISA veya IFA testi uygulanır Klinik bulgular ile konulan Lyme hastalığı tanısı, Borreliyal antikorların aranmasına dayanan kan testleri ile desteklenmelidir Yalancı pozitif (aşırı tanı koyma) Yalancı negatif İlk aşama ELISA veya IFA testi uygulanır Negatif ise ileri bir teste gerek yoktur İkinci aşama Western immunoblot testi uygulanarak bazı B. Burgdorferi antijenerine karşı gelişmiş antikorlar aranır.

Lyme hastalığı Tedavi Doksisiklin birinci seçenek eşlik edebilecek diğer enfeksiyonlardan korumak için Standart tedavi 14-28 gün sürmektedir. Çocuklarda amoksisilin, gebelerde seftriakson önerilmektedir. Nörolojik tutulum varsa intravenöz tedavi önerilmekte.

Keneyle bulaşan hastalıklar Proflaksi ve aşı Lyme hastalığı için kullanılan aşı piyasadan kalkmış bulunmaktadır. Proflaktik tek doz 200 mg doksiskilin tedavisi tartışmalıdır. - 48 saatten kısa süreli kene ısırıklarında hastalık riski düşük - Güvenirliği ile ilgili yeterince çalışma yok

Benekli ateş grubu riketsiyozlar Dünyanın farklı bölgelerinde görülen ve birbirine oldukça benzeyen riketsiya türlerince oluşturulan çeşitli hastalıklar bulunur Genellikle ilk bulundukları bölgenin adıyla isimlendirilirler Akdeniz benekli ateşi: R. conorii Kayalık dağlar benekli ateşi: R. ricketsii Afrika kene ısırığı ateşi: R africae Queensland kene tifüsü: R australis Sibirya kene tifüsü: R sibirica

Benekli ateş grubu riketsiyozlar Akdeniz benekli ateşi (Boutonneuse fever) Akdeniz ülkelerinde ve ülkemizde endemik olarak görülmektedir. Etken: Riketsia Conori’dir Kaynak: Yabani kemirgenler, köpek ve kedi Vektör : Ülkemizde, köpek kenesi “Rhipicephalus sanguineus”

Benekli ateş grubu riketsiyozlar Ortak klinik bulgular Kenenin ısırdığı bölgede nedbe dokusu (siyah benek, tache noire) Bölgesel lenf adenopati Ateş (38-40ºC), şiddetli baş ağrısı, titreme, eklem ve kas ağrıları, güçsüzlük Ateşi izleyen 3-4. günlerde kollardan başlayarak gövdeye yayılan, el içi ve ayak tabanını içine alan bazen purpurik döküntü başlar. Döküntünün periferden merkeze ilerlemesi karakteristiktir. Tedavi doksisiklin Klinik bulgular aynı olmakla beraber her bir bulgunun sıklığı ve şiddeti etyolojik ajana göre değişebilir.

TULAREMİ

Tularemi Ülkemizde zaman zaman salgınlar yapmaktadır. Marmara bölgesinde sık Etken: Francisella tularensis Biyolojik savaş ajanı olarak kabul edilmektedir. Vektör: 10 dan fazla kene türü bu bakteriyi bulaştırabilmekte Doğal kaynakları: Tavşan, fare, sincap gibi kemirgenlerdir Bulaşma Böcek veya hayvan ısırığı (kene) Kontamine hayvan ürünleri veya materyaller ile temas Kontamine su ve yiyecekler yoluyla Kontamine toz inhalasyonu The bacterium, Francisella tularensis, that causes tularemia (Rabbit Fever or Deer Fly Fever) is transmitted by the bite of several species of ticks or bites from deer flies. Ticks associated with tularemia include the American dog tick, D. variabilis; lone star tick, A. americanum; and Rocky Mountain wood tick, D. andersoni. Most cases occur during the summer (May-August), when arthropod transmission is common. The disease also may be contracted while handling infected dead animals (particularly while skinning rabbits), eating under cooked infected meat, or by an animal bite, drinking contaminated water, inhaling contaminated dust, or having contact with contaminated materials. Natural reservoirs of infection include rabbits, hares, voles, mice, water rats, and squirrels. Tularemia was removed from the list of reportable diseases after 1994, but was reinstated in January 2000 because of its potential as a bioterrorism agent. .

Tularemi Klinik bulgular Klinik bulgular mikroorganizmamın vücuda giriş yoluna göre değişmektedir En az 6 klinik subtipi bulunmaktadır Ülseroglanduler Glandüler Tifoidal Oküloglandüler Pnomonik Orofarengeal

Ülseroglandüler form

TUS 2012 Yirmi beş yaşında kadın hasta baş ağrısı, ateş, hâlsizlik, iştahsızlık ve yaygın kas ağrıları şikâyetleri ile başvuruyor. Burun ve şiddetli vajinal kanaması olan hastanın öyküsünden 10 gün önce kene tarafından ısırıldığı öğreniliyor. Aşağıdaki testlerden hangisi bu hastada sık saptanan laboratuvar bulguları arasında değildir? A) Trombositopeni B) Erken dönemde lökositoz C) Karaciğer enzim yüksekliği D) Laktat dehidrogenaz yüksekliği E) Kreatinin fosfokinaz yüksekliği

TUS 2012 Yirmi beş yaşında kadın hasta baş ağrısı, ateş, hâlsizlik, iştahsızlık ve yaygın kas ağrıları şikâyetleri ile başvuruyor. Burun ve şiddetli vajinal kanaması olan hastanın öyküsünden 10 gün önce kene tarafından ısırıldığı öğreniliyor. Aşağıdaki testlerden hangisi bu hastada sık saptanan laboratuvar bulguları arasında değildir? A) Trombositopeni B) Erken dönemde lökositoz C) Karaciğer enzim yüksekliği D) Laktat dehidrogenaz yüksekliği E) Kreatinin fosfokinaz yüksekliği

TUS 2012 Çocuklarda tulareminin en sık görülen klinik şekli aşağıdakilerden hangisidir? A) Pnömoni B) Ülseroglandüler C) Orofaringeal D) Oküloglandüler E) Tifoidal

TUS 2012 Çocuklarda tulareminin en sık görülen klinik şekli aşağıdakilerden hangisidir? A) Pnömoni B) Ülseroglandüler C) Orofaringeal D) Oküloglandüler E) Tifoidal

TUS 2013 Kırım Kongo kanamalı ateşinde kullanılabilen tek antiviral ilaç aşağıdakilerden hangisidir? a. Lamivudin b. Ribavirin c. Oseltamivir d. Asiklovir e. Gansiklovir

TUS 2013 Kırım Kongo kanamalı ateşinde kullanılabilen tek antiviral ilaç aşağıdakilerden hangisidir? a. Lamivudin b. Ribavirin c. Oseltamivir d. Asiklovir e. Gansiklovir