DOĞUM EYLEMİ Doç. Dr. Funda Özdemir

DOĞUM EYLEMİ Doğum eylemi; son menstrual periyoddan 40 hafta sonra, gebelik ürünü olan fetüs ve eklerinin uterustan dış ortama atıldığı bir süreçtir. Normal bir doğum eylemi, uterusun daha fazla büyümediği ve fetüsün dış ortamda yaşayabilecek olgunluğa eriştiği bir zamanda gerçekleşir.

Normal bir doğum eyleminin; Termde (son menstrual period’dan 40 hafta sonra), Kendiliğinden başlaması, Tek ve canlı bir fetüsün varlığı ile, Verteks pozisyonunda, Baş-pelvis uyuşmazlığı olmadan, Sağlıklı bir fetüs ve annenin varlığı ile gerçekleşmesi beklenir.

DOĞUM EYLEMİNDE ROL OYNAYAN FAKTÖRLER 1) DOĞUM KANALI Doğum kanalı ile ilgili olan faktörler şunlardır: Kemik pelvis ve ölçüleri (pelvis giriminin, orta pelvisin ve çıkımın ölçüler), Pelvis tipi (Jinekoid, android, andropoid, platipelloid veya karışık tip denilen birkaç pelvis tipinin özelliğini bir arada taşıyan pelvis) Serviks’in silinme ve diliate olma özelliği ile vajinal kanal ve vajinanın dış açıklığının esnekliğidir.

2) FETÜS Fetus ile ilgili faktörler şunlardır: Fetüs başı (Fetüs başının özellikleri) Fetüsün duruşu (Fetüsün vücudunun ve ekstremitelerinin fleksiyonda veya ekstansiyonda olması) Fetüsün yatışı (Fetüsun uzun eksenini annenin uzun ekseni ile olan ilişkisi önemlidir. Fetüsün yatay (transvers) pozisyonu eylemi zorlaştırırken, uzunlamasına (longitidunal) pozisyonu eylemi kolaylaştırır) Fetal prezentasyon (Tek veya ikiz gebeliklerde fetüsün felvise giren vücut parçasıdır). Fetüsün pozisyonu (Prezente olan vücut parçasının, anne pelvisi ile olan ilişkisidir) Plasenta (Plasentanın implante olduğu bölge önemlidir)

3) DOĞUM EYLEMİNİN GERÇEKLEŞMESİNİ SAĞLAYAN BİRİNCİL GÜÇLER Fetüsün doğum kanalında ilerlemesini sağlayan uterus kontraksiyonlarının sıklık, süre ve şiddeti Annenin bebeği itmek için kullandığı gücün etkinliği (Abdominal vediyafragmatik kasların itici güçleri) 4) ANNENİN PSİKOSOSYAL DURUMU Annenin doğuma bedensel olarak hazır olması Annenin doğuma ilişkin daha önce yaşadığı deneyimler Annenin eylemde aldığı destek Annenin duygusal durumunu içerir.  

İki kalça kemiği (önde ve kenarlarda) Sakrum ve lumbar vertebra DOĞUM KANALI 1)KEMİK PELVİS Doğum eyleminde önemli rolü olan kemik pelvis, aşağıdaki kemik ve eklemlerden oluşur. İki kalça kemiği (önde ve kenarlarda) Sakrum ve lumbar vertebra Koksiks Sakro-iliak eklem Simfisis pubis.

Pelvis, linea terminalis adı verilen hayali bir çizgi ile ikiye ayrılır. Bu çizginin üstünde kalan kısıma büyük veya yalancı pelvis, altında kalan kısıma ise küçük veya gerçek pelvis denir. Büyük Pelvis (Yalancı) Kemik pelvisin leğene benzeyen üst kısmı büyük pelvistir. Büyük pelvisin sınırları arkada lumbar vertebra, kenarlarda iliak fossa ve önde karın duvarlarından oluşur. Yalancı pelvisin doğum açısından çok fazla önemi olmamakla birlikte, uterusu desteklemesi açısından önemlidir.

Küçük Pelvis (Gerçek) Linea terminalisin altında kalan kısım küçük pelvis olarak adlandırılır. Küçük pelvis, yanlarda iskium, arkada sakrum ve koksiks, önde ise pubis ile çevrilidir. Küçük pelvis; Pelvis girimi Pelvis kavitesi (boşluğu) Pelvis çıkımı olmak üzere üç kısma ayrılır

Pelvis Girimi Pelvis girimi önde pubis kemiğinin üst ramusu, yanlarda linea terminalis ve arkada sakral promontoryum tarafından oluşturulur. Pelvis giriminin dört kutru vardır. Bunlar; Ön arka kutur Transvers kutur İki tane oblik kuturdur

Ön-arka kutur, promontoryumun ortasından, simfisis pubisin üst ucuna uzanır. Bu kutrun değişik noktalardan ölçülmesi ile 3 tane konjugata elde edilir. Bunlar; Konjugata vera Konjugata obstetrika Konjugata diyagonaldır

Konjugata vera: Promontoryumdan simfisis pubis’in üst kenarına uzanır Konjugata vera: Promontoryumdan simfisis pubis’in üst kenarına uzanır. Uzunluğu 11.5 cm’dir. Konjugata obstetrika: Promontoryumdan simfisis pubisin ortasına kadar uzanan mesafedir. Uzunluğu 11 cm’dir. Konjugata diyagonale: Promontoryumdan simfisi pubisin alt ucuna uzanan mesafedir. Uzunluğu 12.5 cm’dir. Pelvisin dıştan ölçülebilen tek iç kutru diyagonal konjugatadır.

Pelvis giriminin en geniş kutru transvers kuturdur Pelvis giriminin en geniş kutru transvers kuturdur. Transvers kutrun uzunluğu yaklaşık 13.5 cm’dir. Pelvis giriminin diğer iki kutru ise sağ ve sol oblik uzunluktadır. Bu kuturların uzunlukları yaklaşık 12.5 cm’dir.

Pelvis Kavitesi Pelvis kavitesi (boşluğu), üstte pelvis girimi, altta pelvis çıkımı ve etrafında pelvis kemikleri ile çevrili olan bölgedir. Üst tarafı silindire benzeyen pelvis kavitesi, çıkıma yaklaştıkça öne doğru eğrilik gösterir. Kavitenin arka duvarını oluşturan sakrum 12 cm, ön duvarını oluşturan simfisis pubis ise 4,5-5 cm uzunluğundadır.

Kavitenin ön-arka kutru, pubisin iç yüzeyinin orta noktasından, ikinci ve üçüncü sakral vertebraya kadar uzanan mesafedir. Yaklaşık 12.75 cm uzunluğundadır. Pelvis kavitesinde fetüsün geçmesi gereken en dar kutur iskial spinalar arasında yer alan transvers kuturdur. Uzunluğu yaklaşık 10-10.5 cm’dir.

Pelvis Çıkımı Pelvis çıkımı, üçgen şeklinde bir yapıdır. Pubis kavisi, pubisin kolları, arka da koksıksin alt ucu ve ligamentlerle çevrili olan bölgedir. Pelvis çıkımının kuturları, Ön-arka kutur: Simfisis pubisin alt ucundan, sakro-koksigial ekleme kadar uzanan mesafedir. Uzunluğu 11.5 cm olup, çıkımının en uzun kutrudur. Tranvers kutur: İskial tüberositlerin iç yüzeyleri arasındaki mesafedir. Uzunluğu 11 cm’dir. Bu kutur çıkımın en dar kutru olduğu için normalin altındaki ölçüler doğum eylemi yönünden önemlidir Posterior sagital kutur: Transvers kutrun ortasından sakrokoksigial ekleme kadar uzanan mesafedir. Uzunluğu 9 cm’dir. Anterior sagital kutur: Transvers çapın ortasından, suppubik açıya kadar uzanan mesafedir. Uzunluğu 6 cm’dir.

2)PELVİS TİPLERİ Jinekoid Pelvis: Girimi yuvarlak, kalp şeklinde kadın tipi pelvistir. Pelvis girimi, kavitesi ve çıkımı normal bir doğum eylemine izin verecek yapıdadır. Android Pelvis: Android pelvisin girimi kalp şeklindedir. Posterior sagital kutru kısadır. Orta pelviste ve çıkımda darlık vardır. Bu pelvis tipinde bebek başının rotasyon yapması zorlaşır. Genellikle rotasyon için forsepse ihtiyaç duyulur. Antropoid Pelvis: Antropoid pelvisin girimi oval şekilde, ön-arka kutru uzundur. Doğum sırasında baş sıklıkla oksiput posterior pozisyondadır. Orta pelvisin ve çıkımın ölçüleri vajinal doğum için uygundur. Platipelloid Pelvis: Kadın tipi pelvisin daha transvers doğrultuda, elips şeklini almış halıdır. Orta pelvisin ve çıkımın ölçüleri dardır. Fetüs başının pelvise transvers girmesi nedeni ile, orta pelvisten ilerlemesi zorlaşır. Bu nedenle platipelloid pelvis tipi, vajinal doğum için uygun değildir. Doğum genellikle sezeryanla gerçekleştirilir.

3)SERVİKSİN SİLİNME VE DİLLATE OLMA ÖZELLİĞİ Doğum mekanizması açısından kemik pelvis kadar önem taşımasa da, doğum kanalının yumuşak dokularını oluşturan servikal os’un silinme ve dilatasyon yeteneği ile vajinal kanalın gerilme yeteneği de önemlidir.

DOĞUM EYLEMİNDE ROL OYNAYAN FAKTÖRLER 2- FETUS FETUS BAŞI FETUSUN DURUŞU FETUSUN YATIŞI FETAL PREZENTASYON FETUSUN POZİSYONU PLASENTA

1) Fetüs Başı Fetüs başı, normalden gövdeden daha büyük olması nedeni ile, doğum mekanizması yönenden de önemli vücut kısmını oluşturur. Fetüsün kafatasını; iki temporal iki frontal iki pariyetal ve bir oksipital kemik oluşturur.

SÜTUR VE FONTANEL . Fetüs başının kemiklerinin sınırlarında bulunan membranlarla kaplı alanlara sütur denir. Süturların birleşmesi ile meydana gelen yapılara fontanel denilmektedir

Fetal Başta Bulunan Önemli Süturlar Frontal Sütur: iki frontal kemik arasında yer alır. Sagital Sütur:Pariyetal kemikle arasında yer alır. Kafatasını sağ ve sol olmak üzere ikiye ayırır. Önden arkaya doğru devam eder. Ön fantanelin arka ucu ile, arka fontanelin üst ucu arasındaki mesafedir. Koronal Sütur: Frontal ve pariyetal kemikler arasında yer alır, transvers olarak uzanır. Lomboidal Sütur: İki pariyetal kemik ve oksipital kemik arasında yer alır.

Fontaneller Bebek başında ön ve arka olmak üzere iki tane fontanel bulunur. Ön fontanel veya Bregma, sagital ve coronal süturların birleşmesi ile oluşur. Yaklaşık 2x3 cm büyüklüğünde, elmas şeklindedir. Doğumdan sonra 12-18 aya kadar açık kalır. Ön fontanelin doğumdan sonra açık kalmasının nedeni, beyin dokusunun büyüyüp, gelişmesine olanak sağlamaktır. Arka fontanel ya da lambda, ön fontanele oranla daha küçüktür. Sagital ve lomboidal süturların birleşmesi ile meydana gelen Y şeklinde bir açıklıktır. 0.5-1 cm büyüklüğündedir. Doğumdan sonra 8-12 haftalarda kapanır

Kafatasının Özel Noktaları Sinsiput: Frontal kemiğin üstünde, büyük fontanelin önünde kalan kısımdır. Ön Fontanel (Bregma): Elmas şeklinde ön fontanelin olduğu bölgedir. Verteks: Ön ve arka fontaneller arasında kalan bölgedir. Oksiput: Küçük fontanelin arkasında, oksiput kemiğinin üstünde kalan kısımdır. Arka Fontanel: Arka süturların birleştiği bölgedir. Mentum: Fetüsün çenesidir. Yüz prezentasyonları için referans noktasıdır. Bu prezentasyon, kafanın bütünü ile ekstansiyonda olduğu durumlarda görülür. Alın: Fetüs başının alın bölgesidir.

Fetal kafatasının kuturları Transvers Kutur -Bipariyetal kutur -Bitemporal kutur Ön-arka Kutur oksipito-frontal kutur Suboksipito-bregmatik kutur Oksipito-mental kutur Submento-bregmatik kutur

2) Fetusun Duruşu –Habitus Fetüsün vücut kısımlarının birbirleri ile olan ilişkisine fetüsün anne karnında duruşu denilmektedir. Fetüs, genellikle anne karnında sırtı kavisli, baş göğüse doğru eğik, kollar ve bacaklar vücudun ön kısmında katlanmış, dizler bükülü durumda bulunur. 3) Fetusun Yatışı- Situs Annenin uzun ekseninin, fetüsün uzun ekseni ile olan ilişkisine fetüsün yatışı denir. Fetüsün yatışı, uzunlamasına (longitidunal) veya yanlamasına (transvers) olabilir.

4)Fetüsün Prezantasyonu Fetüsün anne pelvisine giren vücut kısmına prezante olan veya önde gelen kısmı da verilir. En sık görülen prezantasyon baş, ikincisi de makattır. Baş ve makat prezantasyonları, fetüsün anne karnında uzunlamasına duruşlarında görülür. Transvers duruşlarda, prezante olan vücut kısmı omuz, kol veya gövde olabilir. Bu tip prezantasyonda eylem zorlaşır ve vajinal doğum gerçekleşemeyebilir. Bu duruma Mal Prezantasyon denir.

5)FETUSUN POZİSYONU Fetüsün prezente olan kısımlarından seçilen özel noktaların anne pelvisi ile olan ilişkisine pozisyon denir. PLASENTA Plasentanın uterusta yerleştiği yer, doğum eyleminin ilerlemesi açısından önemlidir. Plasentanın alt segmente yerleşim, servikal açıklığı kapattığı durumlarda önde gelen kısım ilerleyemez.

3- Doğum Eyleminin Gerçekleşmesini Sağlayan Güçler Fetüsün doğum kanalında ilerlemesini sağlayan uterus kontraksiyonlarının sıklık, süre ve şiddeti (Birincil Güçler) Annenin bebeği itmek için kullandığı gücün etkinliği (Abdominal vediyafragmatik kasların itici güçleri)

UTERUS KONTRAKSİYONLARININ ÖZELLİKLERİ Kontraksiyonlar uterus kaslarının geçici olarak kısalması ve kalınlaşması sonucu oluşur. Sempatik sinir sisteminin etkisi ile gerçekleşir, endokrin sistemden etkilenir. Kontraksiyonlar normalde uterusun üst kısmından başlarve aşağılara inerler. En yüksek noktaya uterusun tüm bölgelerinde aynı anda ulaşırlar. Etkin bir eylem için kontraksiyonların ritmik olması önemlidir.

Bir kontraksiyonda üç faz vardır. Bunlar; 1) Artış Fazı: Kontraksiyonun güçlenmesi (En uzun faz) 2) Kontraksiyonun Zirve Fazı 3) Azalma Fazıdır

Uterus kontraksiyonları tanımlanırken sıklık, süre ve şiddet’ten söz edilir. Sıklık: Bir kontraksiyonun başlangıcından, diğer kontraksiyonun başlangıcına kadar geçen süredir. Süre: Kontraksiyonun şiddetinin artmaya başladığı süre ile, azalması arasındaki zamandır (kontraksiyonun başlaması ile bitimi arası). Şiddet: Uterus kaslarının kasılma gücüdür. Kontraksiyonların şiddeti palpasyon ve elektronik fetal monitörle saptanabilir.

Uterus duvarının bombeleşmesinden sonra kolaylıkla içe çöktüğü durumlarda hafif kontraksiyon, kolay çökmediği ve bombeliğini uzun süre koruduğu durumlar şiddetli kontraksiyon olarak adlandırılmaktadır. Orta şiddetli kontraksiyonda ise, uterus duvarı şiddetli ve hafif arasında bir çökme özelliğine sahiptir.

Doğum eyleminde rol oynayan ikincil güçler, eylemin ikinci devresinde annenin bebeği itmek için karın kaslarını kullanması sonucunda oluşur. Bu sırada oluşan ıkınma hissi eylemin ilerlemesine yardım eder. İkincil güçler silinme ve dilatasyonun tamamlanmasından sonra bebeğin doğumuna yardım eden en önmeli gücü oluşturur.

4) ANNENİN PSİKOSOSYAL DURUMU Ebeveynlerin olumlu bir doğum deneyimi yaşamalarına yardım edebilmek için, Ebeveynler için gebeliğin planlanmış olması, Gebenin prenatal bakım almış olması, Eşler arasındaki ilişkinin olumlu olması, Eylemde annenin ağrı ve çevre kontrolünü sağlayabilmesi, Eylemde anneye destek olabilecek eş ya da bir yakının bulunması, Sağlık ekibine güven duyabilme. Rahatlama ve solunum tekniklerinin anne tarafından kullanılması, Annenin hekimini veya doğumunu yaptıracak ebeyi seçebilmesi, Yapılan işlemlere ilişkin bilgilendirilme önemlidir.

DOĞUM EYLEMİ Eylem normalde 38-42. haftalarda gerçekleşir. Buna term’de gebelik denir. Termde bir fetüs ortalama 50 cm uzunluğunda, 3500 gr ağırlığındadır.

DOĞUM EYLEMİNİ BAŞLATAN FAKTÖRLER 1) Uterusun gerilme teorisi 2) Hormonal uyarı 3) Miyometrial aktivitedir.

DOĞUM EYLEMİNİN BAŞLAMA BELİRTİLERİ Hafifleme Servikal Değişiklik Olgunlaşma Silinme Dilatasyon (Servikal Açılma) Nişane (Show) Membranların Açılması Ani Enerji Yüklenmesi

Hafifleme: eylemin başlamasından 10-14 gün önce başın hakiki pelvise girmesi ile uterus aşağı doğru iner, diyafragma üzerindeki baskısı kalkar. Böylece annenin gebelik boyunca şikayet ettiği solunum sorunu ortadan kalkar.

Servikal değişiklik Normal şartlarda oldukça dayanıklı bir bağ dokusundan oluşan, giriş kısmı kapalı, sert, koni biçiminde bir yapıdır. Eylemin başlaması ile fetüsün geçebileceği kadar açılır ve yumuşar. Serviksin bu yumuşama özelliğine olgunlaşma denir.

SİLİNME: Kontraksiyonların etkisi ile internal osun yakınında yakınında bulunan kas lifleri uterusun alt segmentine her iki yana doğru çekilir. Böylece servikal kanal ortadan kalkar, uzunluğu kaybolur, uterusun alt kısmının bir parçası haline gelir. Yüzde ile ifade edilir. DİLATASYON: Servikal açılmadır. Silinmeden sonra başlar. Eksternal osun 10 cm açıklığa ulaşarak genişlemesi anlamına gelir.

NİŞANE: Silinme ve dilatasyonla birlikte serviksi tıkayan müköz tıkacın dışarı atılmasıdır. MEMBRANLARIN AÇILMASI

GERÇEK VE YALANCI DOĞUM AĞRILARI ARASINDAKİ FARKLILIKLAR Gerçek Doğum Yalancı Doğum - Ağrılar düzenli aralıklarla gelir - Ağrılar düzensizdir. - Ağrı aralarındaki süre gittikçe azalır. - Ağrı araları değişmez - Kontraksiyonların süre ve şiddetleri artar. - Kontraksiyonların süre ve şiddetinde değişiklik olmaz. - Ağrı belden başlayıp karına yayılır. - Ağrı genellikle karındadır. - Ağrı yürümekle artar - Yürüme ağrının şiddetini etkilemez. Servikal silinme ve dilatasyon düzenli olarak artar. - Analjeziklere rağmen ağrı devam eder. Değişiklik olmaz. - Analjeziklerle ağrı kontrol edilir

DOĞUMUN EVRELERİ Birinci aşama; gerçek doğum ağrıları ile başlar, servikal silinme ve dilatasyonun tamamlanması ile sonlanır. İkinci aşama; Servikal silinme ve dilatasyonun tamamlanması ile başlar, bebeğin doğumu ile sonlanır. Üçüncü aşama; Bebeğin doğumu ile başlar, plasentanın doğumu ile sonlanır. Dördüncü aşama; Plasentanın doğumundan sonraki 1-4 saatlik süreyi içerir. Erken postpartum iyileşme dönemi olarak ta adlandırılır.

ANNENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Doğum odasına gelen anneyi değerlendirmek için anneden bilgi toplanır. Yaş Doğum öncesi izlem sayısı Kan grubu, gebelik öncesi ve şimdiki kilosu, allerji durumu Önceki hastalıklarına ilişkin bilgi Gebeliğinde ortaya çıkan sorunlar Geçmiş obstetrik öyküsü (GPYA) Annenin doğuma ilişkin öğrenmek istediği konular

Fiziksel değerlendirme Yaşam bulguları Ağırlık Fundus Ödem Perine Pelvis (Girim, kavite, çıkım, simfisis pubis) Eylemin durumu (Kontraksiyonlar, silinme , dilatasyon, angajman, membranlar, amniyotik mayi) Fetüsü durumu (FKH, prezentasyon, pozisyon, aktivite) Laboratuvar değerleri

Annenin doğuma hazırlanması Vulvanın hazırlanması Bağırsakların hazırlanması Doğum eyleminin latent fazında lavmanla barsakların boşaltılması genellikle yapılan bir işlemdir. Barsakların boşaltılmasının nedenleri: Uterus kontraksiyonlarını stimüle etmek Rektumun boş olmasını sağlamak Eylemin ikinci devresinde anne ıkınırken fekal materyalin gelmesi ile perinenin kontaminasyonunu önlemek Doğum kanalını genişletmek

Lavman, eylemin aktif faza geçtiği, dilatasyonun ve angajmanın ilerlediği, annede kanamalı bir durumun söz konusu olduğu, eylemin hızlı ilerlediği durumlarda kontraindikedir.

Enfeksiyonların önlenmesi El yıkama Kullanılan aletlerin temizliği Giyim Doğumhanede çalışan personelin enfeksiyonlu olmaması gerekir. Üst solunum yolu enfeksiyonun, deri lezyonları, diyare ve enfeksiyonlu hastalığı olanlar doğumhanede çalıştırılmamalıdır.

Annenin rahatının sağlanması * Annenin fiziksel rahatını sağlamak * Anksiyetesini azaltmak * Bilgi temin etmek * Gevşemesinin destekleyen teknikleri kullanmak * Solunum tekniklerinin kullanmasını destekleme * İhtiyaç duyulan farmakolojik ajanları uygulamak

Anneye kesin yatak istirahati indikasyonları arasında bebeğin prezentasyon ve pozisyon bozuklukları, gebelik komplikasyonları (preeklemsi gibi), vajinal kanamanın normalden fazla olması, ilerlemiş eylem, anneye analjezik ve sedatif ilaçların verilmesi sayılabilir. Membranlar açıldığı sırada prazente olan fetüs kısmı hala yüksekte ise, kord prolapsusunu önleme açısından yine yatak istirahati indikasyonu vardır.

Annenin dudakları hızlı solunum, kusma ve mayi kaybı nedeniyle kuruyabilir. Bu durumda dudakların ıslatılması hastayı rahatlatabilir. Anksiyetenin azaltılması Bilginin temin edilmesi

Destekleyici gevşeme teknikleri Solunum tekniklerinin uygulanması Solunum teknikleri doğru olarak kullanıldığı takdirde kadının ağrı eşiğini yükseltir, gevşemesini sağlar, uterus kontraksiyonları ile baş etmesini arttırır ve uterus fonksiyonlarının daha etkili olmasını sağlar.

Prenatal sınıflarda annelere Lamaze solunum teknikleri öğretilmektedir. Bu tip solunumun üç düzeyi vardır. Kadın solunuma ilk düzey ile başlar, ve sonra bir sonraki düzeye geçer.

Eylemin Birinci Evresi Fazlar Multipa-primi Dilatasyon Kont. Sıklığı Kont. Süresi Latent Faz 4.5 saat 6 saat 0-3 cm 10-20 dk 5-7 dk 15-20 sn 30-40 sn Aktif Faz 2 saat 3 saat 4-7 cm 3-5 dk 40-60 sn Geçiş Fazı 1 saat 8-10cm 2-3 dk 60-90 sn

Servikal Muayene Servikal muayenede 5 önemli parametre değerlendirilmelidir. Silinme (efansman) : Servix uzunluğunun azalmasıdır. Servix uzunluğu yarısına inmiş ise %50 silinme var demektir. Açılma (Dilatasyon) :Servikal açıklığın değerlendirilmesidir. İki parmak serviks içine sokularak değerlendirilir.Komplet durumunda 10 cm açılma vardır. Prezente olan kısmın seviyesi : Sıfır hattı tam spina ischia düzeyinde olan hattır. Bunun üzerinde ise -1, -2, -3, -4, -5 altında ise +1, +2, +3, +4, +5 olarak ifade edilir. +5 durumunda fetal baş introitusdan görülür. Membranların değerlendirilmesi : Membranlar yırtılmış mı ? Bu ele poş gelip gelmemesi ile değerlendirilir. Servix pozisyonu : Anterior, posterior, orta pozisyonda olabilir. Doğuma hazır serviks öne döner. Ayrıca muayenede pelvik kemik çatı da değerlendirilmelidir.

1. Evrede Takip Anne değerlendirilir. Vulva hazırlanır. Fetal elektronik monitörizasyon : Yakın ÇKS takibi, veya kardiotokografi ile izlem. Kontraksiyon takibi 4-6 saatte bir annede vital bulgu takibi. 2-3 saate bir pelvik muayene Oral alımın kesilmesi 60-120 ml/saatten sıvı verilmesi (elekrolit ve % 5 dextroz) Boşaltıcı lavman yapılması Mesanenin boşaltılması Membranlar açıldıktan sonra amniyotik mayinin gözlenmesi Anneye nasıl ıkınması gerektiği öğretilmelidir. Doğumu hızlandırmak için gerekirse amniotominin yapılması Anne bilgilendirilir.

Serviksin dilate olmasından sonra primiparlarda 30 dak ile 2 saat arasında, multiparlarda ise 5-30 dak arasında değişir. Bu sırada kontraksiyonlar 1.5-2dak da bir gelip, 60-90 sn sürer. İkinci evrede baş perineyi gerdikçe vulvar açıklık ileri ve yukarı doğru yönelir. Perine 5 cm kalınlıktan 2.4 mm lik bir zar inceliğine ulaşır. Başın çıkışı sıraında çok gerilen vulvar açıklık yırtılabileceğinden bu bölgeye epizyotomo yapılarak vajinal açıklık genişletilir.

Doğum eylemi sırasında başın yaptığı kardinal hareketler ANGAJMAN İNİŞ FLEKSİON İÇ ROTASYON EKSTANSİYON DIŞ ROTASYON EXPULSİON

Angajman Başın bipariyatal çapının pelvis girimini geçme mekanizmasıdır. Fetüs başı genellikle ön arka kutrunu pelvisin transvers kutruna paralel olacak şekilde pelvise girer. Bu pozisyonda başın en küçük kutrui pelvis giriminin en geniş kutruna paralel gelecek şekilde pelvise girer. Buna sinklitizm denir.

FLEKSİON İLE BAŞIN ÇAPININ KÜÇÜLMESİ

İç rotasyon Başın pelvis çıkımından kurtulabilmesi için oksiputun öne yani simfisis pubise doğru dönmesi gerekir. Böylece başın en uzun kutru çıkımın uzun kutruna uyum yapar.

Ekstansiyon İnternal rotasyon tamamlanıp baş vulvaya ulaştığında ileri drecede fleksiyon halindedir. Başın perineden sıyrılıp çıkabilmesi için geriye doğru bükülmesi yani ekstansiyon hareketini yapması gerekir.

Dış Rotasyon Omuzların pelvisin ön arka çapı ile paralel pozisyonu alabilmeleri için yaptıkları 45 derecelik dönme hareketi ile gerçekleşir.

Ekspulsiyon Eksternal rotasyondan sonra önce üst omuz simfisis pubisin altından doğar, daha sonra annenin bebeği itme gücü ile alt omuz doğar. Omuzların doğmasından sonra vücudun geri kalan kısmı hafif bir traksiyonla doğar.

2. Evrede Takip Annenin tekniğe uygun ıkınması sağlanır. Annenin tekniğe uygun solunum yapması sağlanır. Yakın fetal monitörizasyon yapılmalı : 15 dakikada bir ÇKS dinlenmeli veya monitörizasyon yapılmalıdır. Vajinal tuşe ile bebek başının ilerleme durumu takip edilir. Taçlanma sırasında epizyotomi yapılır. Annenin gayreti övülür. Anne bilgilendirilir.

Annenin tekniğe uygun solunum yapması sağlanır. Kontraksiyon başladığında hemşire anney iki kısa nefes almasını sonra üçüncü nefesini alıp tuttuktan sonra doğum masasının kenarlarından tutarak , abdominal kasları ile bebeği aşağı doğru itmesini söyler. Bu itme sırasında valsalva manevrasının fizyolojik etkisinden kaçınmak için yavaşça nefes verilmesi tercih edilir.

Bu yöntem ile kadın birkaç kez derin solunum yapar, sonra nefesini 5- 6 sn tutar ve bebeğini aşağı doğru iterken üfler gibi ağzından çok yavaşça nefes verir. Eğer anne ağzını açarak bağırması yararlı değildir. Kontraksiyon arasında annenin tam gevşemesi ve dinlenmesi sağlanır.

Eylemin Üçüncü Evresi Plasentanın Ayrılma Belirtileri Ani vajinal kanama Umblikal kordun boyunda uzama Uterusun fundusunun umblikus hizasına yükselmesi Uterusun küre şeklini alması Sifisis üzerine bastırıldığında kordonun içeri çekilmemesi

3. Evrede takip Plasentanın ayrılma bulguları gözlenir. Uterus yuvarlak, sert hale gelir Ani bir kan boşalması olur Plasenta ayrılması ile beraber abdomen seviyesinde olan uterus pelvis boşluğuna iner Plasentanın aşağıya inmesi ile beraber kord uzunluğu da artar. Plasentanın doğumu sağlanır. İki türlü plasenta çıkışı vardır. Duncan : Matenal yüzden doğma, plasentanın doğumundan önce kanama görülür. Shultze : Fetal yüz ile doğma Plasenta tam ayrılmadan önce asla çıkarılmamalıdır. Kendiliğinden çıkmayan plasenta manuel olarak çıkarılabilir. Plasenta ve eklerinin tam olup olmadığı değerlendirilmelidir. Anne bilgilendirilir.

Eylemin Dördüncü Evresi Eylemin dördüncü evresi plasentanın doğumundan sonraki ilk 4 saati ve annenin vital bulgularının stabilleşmeye başladığı süreci içerir.

4. Evrede takip Epizyotomi ve diğer laserasyonların onarımı yapılır. Perine temizliği yapılır, perineye steril ped kapatılır, bacaklar indirilir. Bebek anneye verilir. Kanama takibi yapılır. Atoniye karşı dikkatli olunur. (fundus kontrolü) Yaşam bulguları alınır. Perine ödem, hematom yönünden gözlenir. Anne yalnız bırakılmamalı, anneyle sözel iletişim sürdürülür Annede titremeler görülebilir. Battaniyelerle örtülebilir.

Epizyotomi Doğum eyleminde fetus başı perineye gelip, perineyi kabarttığı durumda perinedeki direnci kırmak ve olası yırtılmaları önlemek için perinede bulbo-kavernos kasına yapılan insizyondur. Vulvada yaklaşık 4-5 cm’lik bir insizyondur. Hemen hemen her doğuma bu insizyon açılır.Tamiri kolaydır. İki türlüdür : Median : Orta hattadır. Mediolateral : Orta hattan uzaktadır

Uygulandığı durumlar İlk doğum, makat geliş Rijit perine Önceki doğumlardan kalma skar dokusu olduğunda İri fetüs Prezentasyon-pozisyon bozukluğu Gelen kısım perineye dayandığı halde 5 dakikada doğum olmamış ise Forseps ve vakum uygulamaları

Epizyotomi işleminden sonra hemşirenin sorumlulukları, ağrıyı ve rahatsızlığı gidermek, enfeksiyonu önlemek ve iyileşmeyi sağlamaktır. İyileşmeyi hızlandırmak ve rahatsızlığı gidermek için; Kuru sıcak uygulama (lamba) Nemli sıcak uygulama Buz uygulaması

Eylemde annenin rahatlatılmasında kullanılabilecek nonfarmakolojik yöntemler Hemşire, çiftler bu konuda daha önce hazırlanmamış olsalar da eylem sırasında solunum tekniklerini, masajı, dokunmayı anneyi rahatlatmak için kullanabilir. Dikkat ve dikkati dağıtma her ikisi birlikte ağrının algılanmasını etkileyen faktörlerdir. Eylemde gerginlik ve stres azaltılarak gevşeme tekniklerine odaklanma enerjinin doğum için kullanılmasını sağlar.

Plasenta ve zarları dikkatli bir şekilde dışarı çıkarır ve tümünün çıkıp çıkmadığını değerlendirmek için amniyos zarı ve plasentayı dikkatlice gözden geçirir.

Bebeğin 1. dakika ve 5. dakika Apgar skorlaması yapılır.

Neonatal bakım Solunum yolu açılır Sıcak ve kuru tutulur K vit uygulanır Aşı yapılır. Annesinin bebeğini kucağına alması ve emzirmeye başlaması sağlanır

APGAR Görünüm Nabız (en önemli bulgu) 2: Tam pembe 1: El ve ayaklar mor 0: Tüm vücut soluk ve mor Nabız (en önemli bulgu) 2: >100 atım/dk 1: <100 atım/dk 0: Yok

APGAR Tonus Refleks (ayak tabanına fiske vurma) 2: Normal 1: Zayıf 0: Yok Refleks (ayak tabanına fiske vurma) 2: Uyarıya yanıt verir 1: Uyarıya zayıf yanıt verir

APGAR Solunum (ikinci en önemli bulgu) 2: Düzenli solunum 1: Zayıf solunum 0: Yok 7 -10 hafif destek yeterli veya gerekmez 4 - 6 orta derecede destek gerekir 0-3 canlandırma gerekir

KAYNAKLAR TAŞKIN L (2016). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. XIII. Basım. Akademisyen Tıp Kitabevi Ankara.