RİSKLİ GEBELİKLER

Gebelikte Risk Faktörleri Düşük Sosyo-ekonomik Düzey Anne Yaşı Doğum Sayısı Doğum Sıklığı Beslenme Yetersizliği Alkol ve Tütün Kullanma Kronik Sistemik Hastalık Önceki ya da Şimdiki Gebeliğinde Komplikasyon Gebeliğin İlk Üç Ayında Viral Enfeksiyon İstenmeyen Gebelikler

Anneye Ait Sağlık Problemleri ERKEN GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Abortus Ektopik Gebelik Gestasyonel Trofoblastik Hastalık GEÇ GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Plasenta Previa Ablasio plasenta

Anneye Ait Sağlık Problemleri GEBELİKTE HİPERTANSİF DURUMLAR GEBELİK VE KALP HASTALIĞI GEBELİK VE DİYABET Rh UYUŞMAZLIĞI GEBELİK VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI GEBELİK VE ANEMİ

ERKEN GEBELİK KOMPLİKASYONLARI (İLK TRİMESTR KANAMALARI)

ABORTUS

ABORTUS TANIMLARI, TİPLERİ Erken abortus : Gebeliğin 12. haftasından önce olan düşüklerdir. Geç abortus: 12-20. haftalarda olan düşüklerdir Spontan abortus: Gebeliğin 20. haftadan önce kendiliğinden sonlanmasıdır.

ABORTUS TANIMLARI, TİPLERİ Missed abortus (Kaçırılmış düşük): Genellikle durdurulabilir düşüklerden sonra ortaya çıkar. Kanama durmuştur fakat fetüs ölmüş ve uterin kavitede kalmıştır. Gebelik belirtileri geriler. Gebelik 14haftadan küçük ise uterus sakşın ile boşaltılır. 14 haftadan büyük ise prostoglandin veya oksitosin ile uterus kontraksiyonları uyarılarak düşük gerçekleştirilir

ABORTUS TANIMLARI, TİPLERİ Serviks yetmezliğine bağlı düşükler: Serviks yetmezliği, serviksin erken dilate olmasına işaret eder. Gebelik 4.,5. aylarda spontan abortusla sonlanır. İkinci trimestrdeki kayıpların önemli bir kısmı bu nedenle ortaya çıkar. İkinci trimestrin erken dönemlerinde yapılacak olan vajinal muayenede, servikste ilerleyen silinme ve dilatasyon ile servikal ostan aşağı doğru inen amniotik membranın karakteristik görünümü servikal yetmezliğin belirtileridir.

ABORTUS TANIMLARI, TİPLERİ Serviks yetmezliğine bağlı düşükler: Eğer kadında servikal yetmezlik hikayesi varsa, Mc Donald tarafından geliştirilen bir yöntemle internal os etrafına gebeliğin 14-18.haftalarında sütur konarak serviks güçlendirilir. Eğer amniotik membranlar açılmış ise, kanama varsa, serviks 4 cm üzerinde dilate ise sutur koyma işlemi yapılmaz, çünkü bu olgularda gebeliğin durdurulma şansı yoktur. Sutur konulan gebelerde doğum sezeryan ile yaptırılır veya 37.gebelik haftasından önce sutur alınarak normal vajinal doğum yaptırılır.

ABORTUS TANIMLARI, TİPLERİ Habitual abortus (Alışılmış düşükler):Kadın üç ve daha fazla düşük yaptığında bu terim kullanılır. Kadının genel sağlığı, kronik hastalığı ya da enfeksiyonlar, anksiyete, servikal yetmezlik ve hormonal dengesizlikler rol oynayan faktörlerdendir. Düşük nedeni ortaya çıkarıldıktan sonra, bir sonraki gebelik terme kadar başarı ile sürdürülebilir. Yatak istirahati iyi sonuç veren bir tedavi yöntemidir.

SPONTAN ABORTUS TİPLERİ Abortus imminens (Durdurulabilir düşük):Uterustan kanama vardır. Birkaç gün içinde giderek azalır ve kaybolur. Gebelik devam eder. BAKIM: * Fetüs zarar gördüğünde genelde gebeliğin devam etmeyeceği konusunda anne ikna edilmelidir * Yatak istirahatine 48 saat devam edilmelidir. * Vajinal akıntı kanama yönünden dikkatlice izlenir. *Bu periodda eşlerin cinsel ilişkiden kaçınmaları önerilir

SPONTAN ABORTUS TİPLERİ Abortus insipiens (Durdurulamayan düşük):Orta derecede kanama, alt abdomende kramp tarzında ağrı ve servikal dilatasyon ile karakterizedir BAKIM: *Yatak istirahati sağlanır *Kanaması dikkatlice gözlenir, fetal doku içerip içermediğine bakılır *Yaşam bulguları sık sık kontrol edilir *Beslenmesi ertelenir çünkü genel anestezi gerekebilir *Uterus kontraksiyonları için istemlenen ilaçlar uygulanır *Hb, kan grubu tayini için kan örneği alınır Eğer düşük 24 saat içinde kendiliğinden gerçekleşmezse kürtajla uterus boşaltılır. Antibiyotik başlanır

SPONTAN ABORTUS TİPLERİ Kompleyt abortus (Tam düşük): Tüm konsepsiyon ürünlerinin 20. haftadan önce atılmasıdır.

SPONTAN ABORTUS TİPLERİ İnkompleyt abortus (Tam olmayan düşük): Konsepsiyon ürününün tümünün dışarı atılmadığı durumlarda kullanılan bir terimdir. Genelde fetüs atılmış, plasenta içerdedir. Kanama giderek azalmaz ve serviks açık kalır. BAKIM: Tedavi, durdurulamayan düşükte olduğu gibidir Uterus boşaltıldıktan sonra hasta 2 gün kanama yönünden gözlem altında tutulur Bu sırada kadının perine hijyeni sağlanmalıdır

SEPTİK DÜŞÜK Düşüğün bir komplikasyonudur. Aseptik olmayan koşullarda yapılan düşüklerden sonra ortaya çıkar. Bir diğer nedeni plasenta parçalarının uterus içinde kalmasıdır. Enfeksiyon, endometriumdan tüplere ve peritona atladıktan sonra septisemi gelişebilir.

SEPTİK DÜŞÜK Belirtileri: Genellikle yüksek ateş, taşikardi ve kırıklık görülür. Pelvik muayene ağrılıdır. Yoğun vajinal akıntı vardır ancak her zaman görülmeyebilir.

SEPTİK DÜŞÜK İzlem: Vajinal akıntıdan kültür için örnek alınır ve sonuca göre antibiyotik başlanır. Uterus içinde kalan parça varsa kürtajla temizlenir(eğer gebelik 12 haftadan büyük ise oksitosin ile uterus kontraksiyonları uyarılır). Kanama çok fazla olmadıkça kürtaj 12-24 saat ertelenebilir. Çünkü antibiyotik tedavisinin etki etmesi gerekir. Mikroorganizma kan dolaşımına girerek bakteriyemik şok ortaya çıkabilir.

Düşüğün Psikolojik Etkileri Düşük hem cerrahi bir işlem hem de gebeliğin sonlanması olduğu için, kadını iki yönden etkiler Tıbbi nedenlerle düşük yapmak zorunda kalan bir anne, bundan çok fazla etkilenebilir Ayrıca bir canlının hayatına son verilmesine neden olduğu için de kendini suçlayabilir Düşük yapan bir kadına yardımcı olabilecek en önemli kişilerden biri hemşiredir Anneye karşı anlayışlı olunmalıdır

Hemşirenin Danışmanlık Rolü Tıbbi nedenlerle düşük yapmasına karar verilen kadının bu karara uyum yapmasını sağlama Düşük sonrası kadının suçluluk gibi olumsuz duygularla ve stresle başedebilmesine destek olma Kontraseptif yöntem seçiminde kadına yardımcı olma

Düşük Sonrası Bakım Kan grubu Rh(-) olan kadınlara düşüklerden sonra RhoGAM yapılması gerekir Düşük sonrası enfeksiyonları önlemek için kadının eksik olan hijyen alışkanlıkları tamamlanır Enfeksiyon belirtileri (vajinal akıntıda artma, pis koku, vücut ısısında artma, kasık ağrısı) kadına anlatılır. Bu belirtiler görüldüğünde doktora başvurması konusunda bilgilendirilir Düşükten sonraki ilk 3-4 gün ağır hareketlerden, iki hafta cinsel ilişkiden kaçınması konusunda kadın uyarılır Düşükten sonra ilk iki hafta hafif bir kanama olabilir Yeni siklus D&C’den 4-6 hafta sonra ortaya çıkar

EKTOPİK GEBELİK

EKTOPİK GEBELİK (Dış Gebelik) Zigotun uterus kavitesinin dışında bir bölgeye yerleşmesidir. Dış gebelikte zigot peritona, tüplere, overlere, servikse yerleşebilir En yaygın olarak tüplerin ampulla kısmına yerleşir. Gebelik en fazla 6.-10. haftaya kadar devam eder. Çünkü implantasyonun olduğu bölge plasentanın ve fetusun büyüyüp gelişmesine uygun değildir.

EKTOPİK GEBELİK (Dış Gebelik) Tubal gebelik: Nedeni tüplerdeki kısmi tıkanıklıklardır. Bu tıkanıklık geçirilmiş bir enfeksiyon (tüberküloz, salfinjitis) sonucu gelişebildiği gibi, tüp ameliyatları sonucu gelişen skar dokusu ve tüplere baskı yapan karın içi tümörleri nedeniyle de gelişebilir.

Tubal gebelik üç şekilde sonuçlanır: Ovumun ölümü:Herhangi bir belirti vermeksizin ovum erken devrede ya tamamen absorbe olur ya da bir tubal mole olarak kalır. Tubal düşük:En yaygın görülen sonuçtur. Ovum tüp içinde ya peritona veya uterin kaviteye atılır. Tubal rüptür:Ovumun büyümesi, tüplerin gerilme sınırını geçtiğinde tüplerde rüptür görülür. Tüp duvarı yırtılırken burada bulunan arterler de yırtılır ve kan kaybı ortaya çıkar. Kan, douglas boşluğuna birikerek pelvik hematosel oluşur.

Tubal gebeliğin belirtileri: Gebeliğin erken döneminde de görülen amenore, göğüslerde değişiklik ve bulantı gibi belirtiler dış gebelikte de görülür. AĞRI: Alt karın bölgesindedir. Tüpteki distansiyon sürekli bir ağrı yaratırken rüptür sırasında ani ve keskin bir ağrı ortaya çıkar. Kanama sonucu peritonun irritasyonu ağrıya neden olur. VAJİNAL AKINTI:Kahverengi, kırmızı renkte ve süreklidir. Kanama ya tüpten uterusa geçmektedir ya da embrionun ölmesine bağlı desiduanın yıkılması sonucu ortaya çıkmaktadır.

Tubal gebeliğin belirtileri: İÇ KANAMA BELİRTİLERİ:Tubal rüptür oluştuğunda şok belirtileri görülür. Bunun yanında karın boşluğunda biriken kan, diyafragmaya baskı yaptığında, özellikle düz yatışlarda omuz ağrısı(frenik sinir irritasyonuna bağlı) ortaya çıkar.

Tubal gebelik-BULGULAR-TANI Douglas boşluğundan kan aspirasyonu, Bimanuel muayenede uterusun büyük olması, Adnekslerde hassasiyet, Gebelik testinin (+) olması dış gebeliği düşündüren bulgulardır.

Tubal gebelik-İZLEM Tüplerde meydana gelen dış gebelik rüptürle sonuçlandığında, periton içine kanama, kanamaya bağlı şiddetli ağrı ve şok gelişebilir. Bu durumda hemen hastaya IV mayi takılıp yaşam bulguları izleme alınır. Acil transfüzyon için kan hazırlanmalıdır. Hasta acil olarak ameliyata alınabilir ve rüptür olan tüp çıkartılabilir. Bu durum anne açısından bir kayıp olduğu gibi aynı zamanda bir kriz durumu da yaratır. Ameliyat sonrasında hemşirenin anneye psikolojik destek olması son derece önemlidir.

Tubal gebelik-İZLEM Anne fertilizasyon yeteneğini yüzde elli yitirdiği için, kendisini fonksiyonlarını yerine getiremeyen biri olarak algılayabilir. Daha sonraki gebeliklerine ilişkin soruları olabilir, duygularını paylaşmak isteyebilir. Bir kez dış gebelik geçiren bir kadın, daha sonraki gebeliklerinde de bu duruma adaydır. Bu nedenle annenin daha sonraki gebeliklerinde çok dikkatli izlenmesi gerekir.

Tubal gebelik-İZLEM Rh (-) annelere düşüklerden sonra RhoGAM yapıldığı gibi, dış gebelik sonrasında da daha sonraki gebelikleri korumak için RhoGAM yapılması gerekir.

GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIK

Gebeliğin trofoblastik hastalıkları, plasentadan kaynaklanan bir grup neoplastik hastalıktır. Üç gruba ayrılır: 1.Hidatidiform Mol (molar gebelik) 2.İnvazif Mol 3.Koriyokarsinoma Bu neoplazmlar, koryonik gonodotrop hormonu salgılarlar. Metastatik olmayan trofoblastik hastalıkların tedavi şansları yüksektir.

1. Hidatidiform Mol (molar gebelik): Kompleyt ve inkompleyt olmak üzere iki şekilde ortaya çıkar. Kompleyt Mol, anneye ait genetik materyal içermeyen ve “boş yumurta” olarak adlandırılan bir ovumdan gelişir. Ovuma ait kromozomların nasıl kaybolduğu bilinmemektedir. Olguların çoğunda sperm boş bir yumurta hücresini döllemiştir. Bu oluşumun taşıdığı kromozomların tümü babaya aittir. Molar gebeliğin bu tipinde embriyo erken devrede ölür. Hidropik veziküller, damarlaşması olmayan, ödem ve şişme sonucunda içlerinde sıvı toplanan koryonik villilerden şekillenmiştir. Hidropik villuslar 1-3 cm çapında ve üzüme benzer veziküllerin oluşturduğu bir kitle halindedir. Trofoblastlarda aşırı proliferasyon mevcuttur. Buna bağlı olarak hCG düzeyi sürekli yükselme gösterir.

Kompleyt mol olgularının yaklaşık yarısında uterus büyümesi gebelik tarihine göre fazladır. Fakat kalp sesleri bulunmaz. Hastalar genellikle vajinal kanama ve atipik veziküllerin spontan düşüğü ile başvururlar. Kompleyt mol gelişen vakaların yaklaşık 1/5’inde overlerde teka lutein kistlerine rastlanır.

İnkompleyt mol:. Triploid karyotipe sahiptir (69 kromozom) İnkompleyt mol: Triploid karyotipe sahiptir (69 kromozom). Bu olguda 23 kromozomlu normal bir ovum iki sperm ya da ilk meyoz bölünmesi başarısız olan ve bu nedenle 46 kromozom taşıyan bir sperm tarafından döllenmiştir. Gebeliklerin yaklaşık %1’inde triploid karyotip bulunur ve bu gebelikler spontan ya da missed düşükle sonuçlanır. İnkompleyt molar gebelikte villilerde damarlaşma vardır. Kompleyt molde olduğu gibi hidropik veziküller yaygın değil, kısmidir. hCG düzeyi de kompleyt molde olduğu kadar yüksek değildir.

2. İnvazif mol (Koriyoadenoma Destruzens):. Kompleyt mole benzer 2. İnvazif mol (Koriyoadenoma Destruzens): Kompleyt mole benzer. Ondan tek farkı uterusun myometriyum tabakasına kadar invazyon yapmasıdır. İnvazif moller, genellikle molün boşaltılmasını izleyen altı ay içinde teşhis edilirler. Tedavi edilmeyen invazif moller uterus duvarını lokal olarak istila ederler ve bunun sonucu olarak uterus perforasyonu ve kanama ortaya çıkar. Vasküler yayılma ile metastaz da görülebilir.

Trofoblastik hastalıkların genel belirtileri Aşağıdaki belirtiler bulunduğunda molar gebelikten şüphelenilmelidir: * En erken 4 haftalık, en geç ikinci trimestrde görülen vajinal kanama molar gebeliklerin en genel belirtisidir. * Anemi kan kaybına bağlı gelişebilir. * Hidrofik veziküller düşebilir. Eğer kısmi mol ise veziküller her zaman belirgin olmayabilir. * Molar gebeliklerin %50’sinde uterus gebelik ayına göre daha büyük palpe edilir. Diğer %50’sinde ise uterus normal boyutlarda ya da daha küçük bulunur.

Trofoblastik hastalıkların genel belirtileri Fetal kalp seslerinin alınmaması, molar gebeliğin bir diğer klasik işaretidir. hCG yüksek düzeydedir. hCG düzeyinin aşırı yükselmesi nedeniyle hiperemezis gravidarum görülür.

Trofoblastik hastalıkların genel belirtileri Molar gebeliğin ikinci trimestre kadar devam edebildiği durumlarda gebelik hipertansiyonu görülme olasılığı yüksektir. Gebeliğin ilk yarısında gebelik hipertansiyonunun görülmesi, molar gebeliğin saptanmasında önemli bir ipucudur. Ultrasonda özellikle 6. ve 8. haftalardan sonra büyümüş veziküler villiler tanımlanabilir.

Trofoblastik hastalıkların tedavi ve bakımı Tedavi, molün boşaltılması ile başlar. Uterus, tüm plasenta parçalarının temizlenmesi amacıyla aspirasyon yöntemi ile boşaltılır. 16 haftadan büyük gebeliklerde D&C uygulanır. Erken tanı ve tedavi, komplikasyon olasılığını azaltır. Çünkü %5 oranında malignleşme şansı vardır. Eğer kadın fertil çağının sonunda ve artık çocuk istemiyorsa ve fazla kanaması varsa histerektomi iyi bir seçenektir.

Molar gebelik ile ilgili komplikasyonlar şunlardır: Anemi Hipertroidizm (yüksek hCG’nin troidi uyarması nedeniyle) Enfeksiyon (Genellikle tanı koymakta gecikildiğinde ve molün spontan düşmesinden sonra görülür) Yaygın intravasküler koagülasyon Akciğerlerde trofoblastik embolizasyon özellikle molar gebeliğin boşaltılmasından sonra görülür. Overde teka lutein kistleri

Molün boşaltılmasından sonra izlem şöyle olmalıdır: Her 1-2 haftada bir serum hCG düzeyine bakılmalı ve bu işleme hCG düzeyi normale inene kadar devam edilmelidir. İlk normal düzeyden 2-4 hafta sonra hCG düzeyi tekrar kontrol edilir. Bundan sonra 6 ay-1 sene boyunca her 1-2 ayda bir hCG düzeyi kontrol edilir. hCG düzeyinin izlenmesi sırasında gebeliği önlemek için etkili bir kontraseptif kullanılması önemlidir. Çünkü oluşan gebelik hCG düzeyinin izlemini güçleştirir. Bunun yanında gebelik, malignensi ile ilgili hCG yüksekliğini maskeleyebilir.

3. Koriyokarsinoma (Malignant mol hidatidiform): 3.Koriyokarsinoma (Malignant mol hidatidiform): Molün boşaltılmasından sonra olguların %20’sinde ortaya çıkabilir. Bu sorunun tesbiti erken olmalı, hemen tedaviye başlanmalı ve yakından izlenmelidir. İzlemde metastaz olup olmadığını tesbit etmek amacı ile bir göğüs grafisi her kontrolde çekilmelidir. Çünkü koriyokarsinomada akciğer metastaz şansı yüksektir. Bunun yanında beyin metastazlarına da sık rastlanır.

3. Koriyokarsinoma (Malignant mol hidatidiform): 3.Koriyokarsinoma (Malignant mol hidatidiform): Kontroller sırasında pelvik muayeneyi de kapsayan fizik muayene yapılmalı ve serum hCG düzeyi normale dönünceye kadar haftalık olarak izlenmelidir. İlk normal düzeyden 2-4 hafta sonra kontrol tekrarlanır. Molün boşaltılmasından sonra trofoblastik proliferasyonu devam etmesi, buna bağlı uterusun büyümesi, kanamanın sürmesi, overde teka lutein kistlerinin gerilememesi ve akciğer komplikasyonları-solunum distresi koriyokarsinomayı düşündürmelidir.

3. Koriyokarsinoma (Malignant mol hidatidiform): 3.Koriyokarsinoma (Malignant mol hidatidiform): Molün boşaltılmasından sonra hCG düzeyinde bir düşme görülmezse Methotrexate tek başına ya da diğer kemoteropatik ilaçlar ile kombine kullanılır. Methotrexate, bir folik asit antigonistidir. Trofoblastik dokular yüksek folik asit ihtiyacı gösterirler. Bu tedavi hastanede günlük olarak uygulanır. Tedavi sırasında lokosit sayımı yapılmalıdır. Malignant molar gebeliklerin erken teşhis ve tedavi ile iyileşme şansları oldukça yüksektir.

SON TRİMESTR KANAMALARI

PLASENTA PREVIA Plasenta previa, plasentanın alt uterin segmentte anormal implantasyonudur. Asemptomatik plasenta previa, ikinci trimestrde yapılan rutin ultrasonla belirlenebilmektedir. Bu kadınlar plasentanın erken ayrılması, intrauterin gelişme geriliği ve kanama gibi diğer obstetrik komplikasyonlar yönünden yüksek risk altında olmalarına rağmen, pek çok vaka, üçüncü trimestre kadar plasenta previa’yı göstermez.

PLASENTA PREVIA Plasental migration (plasental göç), belirgin bir hareketi tanımlamak için kullanılmaktadır. Fakat uterus büyürken, plasenta plasentanın büyümesiyle yukarı doğru hareket eder ve os’tan uzaklaşır. Plasenta gerçekte hareket etmez. Servikal os’u çevreleyen plasental doku, miyometriyumdaki plasental doku kadar iyi gelişmez. Gebeliğin 40 haftasının sonuna kadar plasenta previa insidansı yaklaşık %0.05’tir.

PLASENTA PREVIA En önemli risk faktörleri şunlardır: Sezeryan doğum hikayesi Plasenta previa hikayesi İsteyerek ya da spontan düşükler Multiparite İleri anne yaşı (35 yaş) Sigara kullanımı Çoğul gebelik Fetal hidrops fetalis Büyük plasenta Uterus anomalileri Fibroid tümörler Endometritis

PLASENTA PREVIA İleri yaştaki kadınlarda daha sık oluşan ovumun geç gelişimi ve yerleşmesi de plasenta previada rol oynayabilir.

Plasental yerleşim geleneksel olarak şu şekilde sınıflandırılmaktadır: PLASENTA PREVIA Plasental yerleşim geleneksel olarak şu şekilde sınıflandırılmaktadır: Normal Düşük implantasyon Kısmi plasenta previa Total plasenta previa

PLASENTA PREVIA Clark (1999), yeni bir sınıflandırma sistemi önermiştir: Plasenta previa: plasentanın üçüncü trimestrde internal os’u kapatması Marjinal plasenta previa: plasentanın internal os’un 2-3 cm içinde olması fakat os’u örtmemesi. Bu sınıflandırma sisteminin gerekçesi, “düşük implantasyon” teriminin belirsizliğidir.

PLASENTA PREVIA Klinik Belirtiler İkinci veya üçüncü trimestr süresince ağrısız uterin kanama görülmektedir. İlk önemli kanama, gebeliğin 30 haftasından once oluşabilir. Bazı kadınlarda doğum eylemine kadar belirti olarak kanama görülmeyebilir. Açık kırmızı kanama, aralıklı ya da devamlı olabilir.

PLASENTA PREVIA Tanı Plasenta previa tanısı ultrasonla konur. Transabdominal ya da transvajinal olabilir. Transvajinal ultrason, plasentanın servikal os ile ilişkili yerleşimi konusunda kesin bilgiler verir. Ultrasonda normal olarak yerleşmiş plasenta görülürse, kanamanın local nedenlerini (servisit, polipler, serviksin karsinoması gibi) ekarte etmek için speculum muayenesi yapılır. Ayrıca kanamanın diğer nedenlerini ekarte etmek için koagülasyon profili değerlendirilir.

PLASENTA PREVIA Tedavi Fetüs gelişmemiş ve annenin durumu stabil ise koruyucu tedavi uygulanır. Hayatta kalma olası ise ve fetal akciğer gelişimi sağlanmış ise doğum gerçekleştirilebilir. Plasenta servikal os’u tamamen örtmemişse vajinal doğum yapılabilmesine rağmen, pek çok doğum sezeryan ile yapılmaktadır. Bu tip vajinal doğum, (sezeryan doğum gerekirse) gerekli personel ve donanımın bulunduğu ameliyathane ortamında yapılır.

PLASENTA PREVIA Tedavi Hastalar genellikle ilk kanama episodunda hastaneye yatırılır. Tekrarlayıcı kanama episodları olanlar, kanama ile ilişkili tekrarlayıcı uterin aktivitesi olanlar ya da fetal-maternal tehlikesi ispatlanmış olanlar doğuma kadar genellikle hastanede kalırlar. İlk kanama episod problemi çözümlenmiş olan, hemodinamik yönden stabil, fetal sağlık göstergeleri iyi, acil hizmetlere ulaşabilir durumdaki kadınların daha sonraki tedavi ve izlemleri ayaktan olabilir

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Plasentanın bir kısmının ya da tümünün gebeliğin 20.haftasından sonra implantasyon bölgesinden ayrılmasıdır. Plasentanın erken ayrılması ciddi bir olaydır ve tüm neonatal ölümlerin yaklaşık %15’inden sorumludur. Bu ölümlerin %50’den daha fazlası preterm doğum nedeniyledir. İntrauterin hipoksi ve asfiksi, diğer fetal ölüm nedenleridir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Risk Faktörleri Şimdiki gebelikte kısmi ayrılma Plasentanın erken ayrılması hikayesi Birden fazla fetüsün ilkinin doğumu ve polihidroamniozda amnotik sıvının azaltılmasına yönelik tedavi gibi uterusun hızlı boşalması Hipertansiyon Erken membran rüptürü (34 haftadan once) Sezeryan doğum hikayesi

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Risk Faktörleri Abdominal travma Multiparite Sigara kullanımı Umblikal kordun aşırı derecede kısa olması Uterin anomaliler Plasentanın implantasyon bölgesinde uterin fibroidler

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Belirtilen bu risk faktörlerine rağmen gerçek neden bilinmemektedir. Kan damarlarının hasarı ya da bir çeşit hastalığı olabilir ve bu durum uzun süreli olabilir. Sonraki gebeliklerde tekrarlama riskinin %15-%30 gibi yüksek oranlarda olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte, yapılmış olan bir başka çalışmaya gore ise sonraki gebeliklerde tekrarlama olasılığının %4.4 olduğu belirtilmiştir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Önceki gebeliklerinde 2 kez plasentanın erken ayrılması hikayesi olan kadınlarda tekrarlama oranı %19-%40 arasındadır. Şiddetli preeklemsi ve eklemsi olan kadınlar plasentanın erken ayrılması yönünden yüksek risk altındadırlar. Gebeliğe bağlı olan orta şiddette veya kronik hipertansiyonlu kadınlar yüksek risk taşımaktadırlar. Fetal ölümlere neden olabilecek kadar şiddetli plasental ayrılmaların yaklaşık %50’si hipertansiyonla ilişkilidir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Klinik Belirtiler Vajinal kanamalı ya da kanamasız, ani başlayan, yoğun, localize uterin ağrı ya da gerginlik ablasio plasentayı düşündürmektedir. Abdominal ağrı olmaksızın, vajinal kanamalı ya da kanamasız preterm kontraksiyonlar bir diğer yaygın olarak görülen belirtidir. Yaygın olmamasına rağmen kadında ağrısız vajinal kanama görülebilir. Orta düzeydeki vakalarda ayrılmadan dolayı oluşan ağrıyı doğum kontraksiyonlarının neden olduğu ağrıdan ayırmak zor olabilir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Klinik Belirtiler Pek çok vakada ağrı, ayrılma bölgesinde lokalizedir. Plasental yerleşme arkada olduğu zaman alt sırt ağrısı uterus gerginliğinden daha belirgin olabilir. Bazen bulantı ve kusma olabilir. Ablasyo plasenta nedeniyle gözle görülebilir kan kaybı, plasental ayrılma bölgesi ile orantılı olmayabilir, çünkü kan plasentanın arkasına gizlenmiş olabilir. Kadınların yaklaşık %10’unda gizlenmiş kanama görülür.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Klinik Belirtiler Marjinal ve büyük ayrılmalarda açık kırmızı kanama ve hemen hemen daima düşük yoğunlukta ve sık aralıklarla kontraksiyonlar görülür. Gebeliğin erken dönemlerinde ve uterin dinlenme tonunda artış olduğu durumlarda kontraksiyonların kayıt edilmesi zor olabilir. Uterus kontraksiyonları için palpasyon gereklidir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Klinik Belirtiler Plasentanın erken ayrılmasına fetüsün cevabı, kan kaybının miktarına ve uteroplasental yetersizliğin boyutuna bağlıdır. Fetal taşikardi, bradikardi, geç deselerasyonların varlığı, düşük yoğunlukta ve sık aralıklarla gelen kontraksiyonlar, uterin hipertonus ve abdominal ağrı hemşire tarafından değerlendirilmelidir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Klinik Belirtiler Annenin kanı ya da vajinal kanama fetal hücrelerin varlığı yönünden test edilmelidir. Kanın fetüsten anneye transferi, anne kanında fetal hücrelerin varlığı ile belirlenir. Fetüsün yaşı ve büyüklüğüne bağlı olarak anne kanındaki fetal hücrelerin sayısı fetal kan kaybının tahmin edilmesinde hesaplanabilir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Klinik Belirtiler Plasentada ayrılma olan kadınların doğum eylemi süreci çok hızlı olabilir. Bununla birlikte, termde olmayan ya da doğum eylemi başlamamış kadınlarda, ayrılma küçük ve fetus stabil ise gebelik devam ettirilebilir. Ayrılma sürecinde maternal kan akımına ayrılma bölgesinden tromboplastin salınması nedeniyle DIC gelişme riski vardır.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Tanı Ablasio plasenta tanısı hikaye, fiziksel muayene ve laboratuvar bulgularına gore konur. Doğumda plasentanın incelenmesi tanıyı doğrular. Plasenta previayı ekarte etmek için ultrason kullanılır fakat ayrılma için tanısal değildir. Plasentanın ayrılması kısmi, marjinal ya da total olarak sınıflandırılır.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Tedavi Tedavi, anne ve fetüsün durumuna bağlıdır. Fetüsün tehlikede olduğu durumlarda, şiddetli hemoraji, koagülopati, yetersiz doğum eylemi süreci ya da uterin dinlenme tonundaki artma gibi durumlarda acil sezeryan doğum yaptırılır. Anne hemodinamik yönden stabil, fetal kalp hızı normal ya da fetus ölmüş ise vajinal doğum yaptırılabilir. Anne hemodinamik yönden stabil değilse girişimler ilk olarak annenin stabilizasyonunun sağlanmasına yöneliktir.

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) Tedavi Kan ürünleri ve ringer laktat solüsyonu, idrar out-put’u 30-60 mL/saat ve hematokrit yaklaşık %30 olacak şekilde gerekli miktarda verilir. Hızlı bir şekilde IV infüzyon nedeniyle hemşire, gebelikte düşük osmotic kolloid basınca bağlı pulmoner ödem olasılığı yönünden hastayı izlemelidir.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Nedeni tam olarak bilinmemektedir fakat zigotun, endometriumun defektli bir bölgesine implantasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Her 12.0000 doğumun sadece yaklaşık 1’inde görülmektedir. Plasentanın anormal yerleşimi vakalarının en az %15’i plasenta previa ile ilişkilidir. Sezeryan doğum sayısına gore risk artmaktadır. Plasenta previa ile birlikte olan dört ya da daha fazla sezeryan doğumu olan bir hastada risk %67’ye yükselmektedir.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Placenta accreta, Desidua basalisteki bir yetersizlik nedeniyle oluşur. Bu durumda plasenta direk olarak miyometriyumun içine yerleşir. Tüm plasenta bağlandığında complete (tam) accreta olarak adlandırılır. Bir ya da daha fazla kotiledon bağlandığında partial (kısmi) accreta, bir kotiledonun bir parçası bağlandığında focal (odaksal) accreta olarak tanımlanır.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Placenta increta, Trofoblastik hücrelerin miyometriyum içine anormal yayılımıdır.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Placenta percreta, Trofoblastik hücrelerin uterus kaslarına girmesi ve plasentanın organlar üzerinde gelişmesi ile oluşmaktadır. Placenta percreta mesaneye, diğer pelvik organlar ve damarlara yapışabilir.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Placenta accreta, placenta increta ve placenta percreta, uterusta desidua basalisteki yetersizlik nedeniyle oluşmaktadır. Plasenta increta 18. haftada ultrasonla tanılanabilir. Placenta percreta MR ile ilk trimestrde tanılanabilir.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Anormal plasental bağlanma olan kadınlarda hemoraji riski fazladır. Kadınların %90’ı cerrahi sırasında 3000 mL’den fazla kan kaybederler.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Doğumda once tanı konulan hastalar, komplikasyonları en aza indirmek için multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilir. Şok, trombozis, enfeksiyon ve yetişkin solunum distress sendromunu önlemek hedeftir.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Hastalar cerrahiden once eritropoetin alabilirler. Hemodinamik durumun izlenmesine devam edilir. 8-10 ünite kırmızı kan hücresi hazır bulundurulmalıdır. Anestezi, cerrahi ve üroloji hizmetleri sezeryan histerektomide yer almalıdır.

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ Doğum sırasında tanı konan hastalar belirtilen komplikasyonların gelişmesi ve maternal ölüm yönünden daha fazla risk altındadır. Hemşire ve tıbbi personel, kan bankası, cerrahi ve radyoloji, acilen sezeryan histerektominin yapılması için gereklidir.

HİPEREMEZİS GRAVİDARUM

Hiperemezis şiddetli bulantı, kusma ile birlikte kilo kaybı ve dehidratasyonla karakterize bir durumdur

Mol hidatiform,. İlerlemiş diyabet,. Anoreksia nevroza/bulimia ya da Mol hidatiform, İlerlemiş diyabet, Anoreksia nevroza/bulimia ya da Peptik ülser gibi gastrointestinal hastalıklarda daha sık ortaya çıkar.

Hiperemezis Gravidarumda rol oynayan faktörler; Yüksek Human Koryonik Gonodotropin düzeyi Yüksek hidroklorik asit düzeyi Anne metabolizmasında artan glikoz kullanımı Psikojenik faktörler

Şiddetli bulantı ve kusmada görülebilecek majör beslenme sorunu, vitamin B kompleksi ve protein yetersizliğidir.Destekleyici girişimlerle ilgili tedaviler çok etkilidir.

Bulantı ve kusma için önerilen girişimler ÖNLEME Her 2-3 saatte bir az miktarda yiyecek alınması Haşlanmış fasülye, yumurta, derisiz tavuk, konserve ya da ızgara balık, yağsız et gibi az yağlı protein alınması Mideyi aşırı derecede şişirdiği ve kusmayı uyardığı için çorba ve diğer sıvıların öğün yerine, öğün arasında alınması Sindirimi zor olduğundan bulantıya neden olan yağlı ve kızarmış yiyeceklerden uzak durulması Mevsime uygun hafif yiyecekler alınması Gastrik reflüyü azaltmak için öğünlerden sonra düz oturulması

Bulantı ve kusma için önerilen girişimler ÖNLEME Gece boyunca ya da yatağa girmeden önce hafif yiyecekler alınması Sabah yataktan kalkmadan önce ya da bulantı olduğunda birkaç kraker ya da bir parça ekmek alınması Yataktan yavaş kalkılması ve ani hareket etmekten kaçınılması Yemekten hemen sonra dişeri fırçalamaktan kaçınma

Bulantı ve kusma için önerilen girişimler ÖNERİLER Ayakları yükseltip, başı hafifçe yukarı kaldırarak dinlenme Kısa bir yürüyüş ya da pencerelerin açılması rahatlatıcı olabilir Bitkisel çaylar içilmesi rahatlatıcı olabilir.

İnatçı kusma yaşayan kadınlara iyi bir beslenme programı yapılması gerekir.

Tedavi, yaşam sitilinde değişikliği ve aşağıdaki basamakları kapsar Önleme Öneriler Diyette potasyum ve magnezyum kaynaklarını artırma Pyridoxine, promethamine (Phenergan), prochlaorperazine (Compazine), diphenhydramine (Benadryl), meclizine, thiethylperazine (Torecan), metoclopromide (Dramamine) gibi farmakolojik yaklaşımlar. Ancak FDA tarafından hiçbiri önerilmemektedir.

Tedavi, yaşam sitilinde değişikliği ve aşağıdaki basamakları kapsar Besinlerin intravenöz formülleri aşağıdaki ilaveler yapılarak kullanılır. Ringer laktat solüsyonu içine multivitamin enjeksiyonu, 10 mg pyridoxine, 2 gr magnezyum sülfat ilave edilir, 2 saatte uygulanır. Enteral beslenme

Potasyumdan zengin yiyecekler Meyvalar Meyva suları Sebzeler Avakado Kayısı nektarı Brokoli Muz Üzüm Kuru fasülye Hurma Portakal Yer fıstığı Kuru incir Ananas Patates Kuru erik Erik Ispanak Kuru üzüm Domates Karpuz Kuru kayısı

Magnezyumdan zengin yiyecekler Sebzeler Ispanak Pazı Sert kabuklu ve tohumlu yiyecekler Fındık Kabak çekirdeği Ay çekirdeği

Magnezyumdan zengin yiyecekler Meyvalar Avakado Sebzeler Soya fasülyesi Benekli fasülye Barbunya Nohut Pancar yaprağı Brokoli Tahıl ve hububatlar (Kepek ya da kepekli buğday, buğday tohumu, kepekli ekmek) Kabuklu ve tohumlu yiyecekler (yer fıstığı)

PRE-TERM EYLEM

PRE-TERM EYLEM Preterm eylem yönünden risk grupları şöyledir; 20 yaştan önce, 35 yaştan sonraki gebelikler. Düşük gelir düzeyi ve kötü çevre koşuluyla tanımlanan düşük sosyo-ekonomik statü. Gebelikte yetersiz kilo alma ya da gebelik öncesi düşük vücut ağırlığı. Özgeçmişte erken doğum ve düşük hikayesi

PRE-TERM EYLEM Akut idrar yolları enfeksiyonu Diyabetus mellitus ve hipertansiyon Servikal konizasyon Hidroamniyoz Çoğul gebelik Aşırı yorgunluk

Preterm eylemin belirti ve bulguları: Her 10 dakikada ya da daha az aralarla gelen ağrılı ya da ağrısız uterus kontraksiyonları, Braxton Hicks kontraksiyonlarının düzenli ha­le geçmesi, Abdomenin alt kısmında, menstrual ağrıya benzeyen kramplar, Sürekli ya da aralıklı hissedilen pelvik basınç, Membranıarın açılması, Aşağı sırt bölgesinde künt ağrı, Vajinal akıntıda ani artış, Vajinal lekelenme

PRE-TERM EYLEM Eğer preterm eylem belirtileri 15 dakikadan fazla devam etmiş ise, kadın aşağıdaki önlemleri alması bakımından uyarılır. Mesanesini boşaltması. Sol yana yatması, 3-4 bardak su içmesi, Uterus kontraksiyonlarını palpe ederek 10 dakikadan daha sık gelen kontraksiyonları rapor etmesi, Belirtilerden sonra 30 dakika istirahat etmesi, Eğer bu önlemlere rağmen kontraksiyonlar geçmez ise hastaneye başvurması gerekir.

PRE-TERM EYLEM Prematüre eylemi durdurma kararı, annenin, fetusun ve plasentanın durumuna bağlıdır.

PRE-TERM EYLEM Eğer kontraksiyonlar 15 dakikada iki kez veya daha fazla geliyorsa ve servikal değişiklikler varsa tokolitik (tocolytic) ilaç tavsiye edilir.

PRE-TERM EYLEM Tokolitik tedavi; Uterus kontraksiyanlarını önleyen ilaçlara myometrial tokolitik ajanlar ismi verilir. Bunlar; Progesteron Antioxytocic ajanlar Beta-sympathomimetic ilaçlar Magnezyum sulfat

POST-TERM EYLEM

POST-TERM EYLEM 42 haftaya kadar gebeliğin devam etmesine uzamış gebelik, fetusa da postmatüre fetus adı verilir. Genç ve 35 yaş üzeri annelerde insidansı daha yüksektir. Nedeni henüz tam açıklanmamıştır. Birçok gebelik, doğum tarihi hesaplamadaki hata yüzünden uzamış olarak değerlendirilir. En büyük tehlikesi plasental yetmezliktir. Çünkü plasental fonksiyonlar 40’ıncı gebelik haftasından sonra azalma gösterir.

POST-TERM EYLEM Bu nedenle doğum eyleminde de en büyük risk fetal distress'dir. Amniyotik mayinin mekonyumlu olması ve iri fetus diğer risk faktörleridir. Umblikal kord sıkışması ve mekonyum aspirasyonuna sık rastlanır.

POST-TERM EYLEM Fetusun değerlendirilmesi önemlidir. Non­stress test, utero-plasental yetmezliği ve kord sıkışmasını ortaya çıkarır, ultrason oligohidro­amniozu, estriol ve plasental laktojenik hormon ölçümleri ise plasentanın fonksiyonları ve fetu­sun durumu hakkında bilgi verir.

POST-TERM EYLEM Post-matür bebekte potansiyel problemler şunlardır; hipoglisemia, hipokalsemi, hiperbilirubinemi ve solunum güçlüğü. Hemşire bu belirtilere karşı bebeği gözlemelidir.

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ Amniyon kesesi normalde doğum eyleminin birinci devresinin sonunda açılır. Daha erken açıldığında erken membran rüptüründen sözedilir. Bu durum bebeğin ve annenin enfekte olması yönünden tehlikelidir. Amniyon kesesinin servikal kanala rastlayan kıs­mında iltihabi değişikliklerin bu kısmı zayıflattığı düşünülmektedir.

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ intraamniotik basıncın artmasına sebep olan travmalar, polihidroamnios, membranlardaki bağ dokusu zayıflığı, C vitamini yetersizliği de hazırlayıcı faktörler olarak ileri sürülmüştür. Membran tüptür olduğunda vajenden ani olarak bol miktarda veya sızıntı şeklinde sıvı gelir. Bu durum idrar ile karıştırılabilir. pH tayini ile sıvının orijini saptanabilir. ldrar asit, amnion sıvısı ise alkalendir.

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ Tedavi; Miadında bir gebede membranlar açıldıktan sonra 12 saat içinde doğum olması beklenir. Bu sırada baş angaje değil ise kord prolopsusuna karşı anne yatırılır, dolaştırılmaz. 12 saat beklendikten sonra hala doğum olmamış ise oksitosinle (indüksiyon) doğum eylemi başlatılır.

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ 36 haftadan küçük gebeliklerde anne hastanede yatak istirahatine alınır. Korioamnionitisi önlemek için antibiyotik tedavisine başlanır. Hemşire yatak istirahatindeki anneyi enfeksiyondan korumalıdır. Bunun için perine bakımı ve annenin genel hijyeni önemlidir.

ÇOGUL GEBELIKLER

ÇOGUL GEBELIKLER Çoğul gebeliklerin nedeni ailevi yatkınlıktır. Bu özellik anne ve babadan geçebilir. Çift yumurta ikizleri-kardeş ikizler (fraternal) daha çok 35 yaştan sonra görülürler. FSH'nın yüksek düzeyde salgılanması ile ilgilidir. Yüksek FSH overleri aşırı uyararak birden fazla ovumun atılmasına neden olur. Ikiz gebeliklerin % 75'i kardeş ikizdir. Benzerlikleri kardeşçedir, cinsiyet­Ieri farklı olabilir. iki kordon ve iki plasenta mev­cuttur.

ÇOGUL GEBELIKLER Aşırı kilo alma ve ayına göre uterusun daha büyük bulunması ikiz gebeliği düşündürmelidir. Aşırı fetal hareketler, muayenede iki başın palpe edilmesi, çocuk kalp seslerinin çift alınması (aynı anda iki ayrı kişi tarafından dinlenip sayılmalıdır. Farklı atım sayısı bize bilgi verir) ikiz gebeliği düşündürür

ÇOGUL GEBELIKLER Maternal Risk: Ikiz gebeliklerde, gebelikteki normal fizyolojik değişikliklere ek olarak kan volümü 500 ml art-mıştır. Bu nedenle özellikle ikinci ve üçüncü trimestirlerde kalp çıkış hac­minde artış olur. Gebelik sırasında annede anemi, fiziksel yorgunluk, spontan abortus, plasenta previa, ablasyo plasenta ve gebeliğin neden olduğu hipertansiyonun görülme riski artmıştır.

ÇOGUL GEBELIKLER Fetal-Neonatal Risk: En büyük risk prema­türeliktir. Preterm eylem riski, tekil gebeliklere kı­yasla yaklaşık 10 kez, konjenital anomali riski iki kez artm ıştı r.

Doğum öncesinde; Gebelikte görülen ufak rahatsızlıklarda artma, ÇOGUL GEBELIKLER ikiz gebeliklerin yaratacakları sorunlar şöy­ledir; Doğum öncesinde; Gebelikte görülen ufak rahatsızlıklarda artma, Polihidroamnios (Amniotik mainin fazla olma- sı), Pre-eklemsi, Anemi, Doğum öncesi kanamaları, Fetal/Plasental yetmezlik, Prematüre eylem.

ÇOGUL GEBELIKLER Doğum eyleminde, Prezantasyon bozuklukları, Erken membran rüptürü, ikinci fetus plasentasında erken ayrılma (Ab­lasyo plasenta) Doğum sonunda, Doğum sonu atoni kanaması (Uterus kasla­rının aşırı gerilmesine bağlı) Prematüre bebek,

Çoğul Gebeliklerde Izlem Uterine kan akımını geliştirmek için yeterli is- tirahatin sağlanması, Yeterli ve dengeli bir dietin alınması, Ufak rahatsızlıkların derhal tedavisi, Pre-eklemsi gibi komplikasyonların ilk belirti­lerini erken tanılanması temel amaç olmalıdır. Eylem sırasında her iki fetusunda kalp seslerini değer­lendirmek gerekir.

Çoğul Gebeliklerde Izlem Eğer ilk fetus sefalık prezantasyon ile geliyor­sa vajinal doğum tercih edilir. Eğer ilk fetus ma­kat prezantasyonu ise kord prolapsusu riski ge­lişebilir. Bu nedenle sezeryan doğumu daha gü­venli bir seçenektir. Sefalık prezantasyonla gelen ilk ikizin doğumu, normal doğumlarda olduğu gibi gerçekleşir. Birinci fetus doğar doğmaz ikinci fetusun prezan­tasyonu değerlendirilir. Ikinci fetus verteks ya da makat prezantasyonunda ve angajman olmuş ise hafif bir fundal baskı uygulanarak membran­ıarı açılır ve doğum normalde olduğu gibi gerçekleştirilir. Eğer kontraksiyonlar ilk fetusun doğumundan sonra durmuş ise, oksitosin ile stimule edilir. Bu arada FKH sürekli izlenmelidir.

Çoğul Gebeliklerde Izlem Hemşire preeklemsi, uterin distosi, anormal fetal kalp hızı ve pulmoner ödem gibi çoğul gebelikler ile ilgili komplikasyon belirtilerine karşı dikkatli olmalıdır. Postpartum periyodda anne hemoraji ve enfeksiyon yönünden değerlendirilmelidir. Bebekler genellikle tedavi ve gözlem için özel bakım ünitesine gönderilir.