Siyanotik yenidoğana yaklaşım

Siyanoz nedir ? Cilt ve mukozalarda normalde beklenen pembe rengin yerini mavimsi mor bir rengin alması Redükte Hb konsantrasyonu > 5 gr/dl Hastalık değil, fizik muayene bulgusudur

Redükte Hb ≥ 5 gr/dl  SaO2 ≤ % 85 Siyanoz Anemisi olan hastalarda zor, polistemisi olan hastalarda ise kolay ortaya çıkar. Redükte Hb ≥ 5 gr/dl  SaO2 ≤ % 85

Siyanoz = Hipoksi ?

Hipoksi (hipoksemi) Arteriyal kanda O2 konsantrasyonunun azalması 1. Parsiyel arteriyal oksijen basıncı (PaO2) : < 60 mmHg (N: 80-100 mmHg) 2. Arteriyal oksijen saturasyonu (SaO2) : < % 90 (N: % 96-98) SaO2 : PV’ de % 100 ⇔ IVC- SVC’ de % 70

SaO2 & PaO2

Nasıl bir ölçüm: PaO2, SaO2 PaO2, SaO2, pH vs. SaO2 1. Kan gazı ölçümü 2. Pulse oksimetre

Pulse (nabız) oksimetre Kan almaya alternatif, güvenli, ağrısız, kullanımı kolay ve hızlı sonuç veren bir uygulama Parmak ucu, alın ve kulak memesinden bakılabilir 660-690 nm dalga boyu ışığın absorbsiyonu ilkesine göre çalışır Karboksi ve Met-hb, Oksi-hb gibi algılanır.

Pulse oksimetre & DKH taraması Asemptomatik yenidoğanlarda siyanozun tespiti, DKH taraması, amacıyla rutin kullanıma girdi: > 24. saat sonrası Anormal oksijen sat. cut-off değeri < %95 Çoğu siyanotik, bazı nonsiyanotik DKH’ nı ortaya çıkarma: Duktusa bağımlı kritik DKH HLHS, Interrupted AoA, Kritik AS–PS, Pulmoner Atrezi, Triküspid Atrezisi vs.

Pulse oksimetre & DKH taraması Negatif test ciddi DKH varlığını ekarte ettirmez Hipoksemi bazı kritik DKH’ larında geç çıkar: HLHS, Kritik AS, AoK Siyanotik DKH’ ların hepsinde hipoksemi olmayabilir: DORV, Ebstein’s Anomali, asiyanotik TOF

Effectiveness of pulse oximetry in addition to routine neonatal examination in detection of congenital heart disease in asymptomatic newborns. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Sep 22:1-14. Objective: To assess the feasibility and effectiveness of pulse-oximetry as a screening tool in the detection of critical congenital heart disease (CCHD) in newborns. Methods: Post-natal babies born between 01/01/2007-31/12/2009 were eligible. Post-ductal pulse-oximetry was performed using Nellcor® NPB 40 pulse oximeter with reusable OXI-A/N saturation probe. Saturations ≥95% were deemed normal. If saturations were <95%, an echocardiogram was done. The regional paediatric cardiology database and death records identified babies later diagnosed with CCHD. Results: 6329/9613 eligible babies were studied and pulse-oximetry was performed at a mean age of 28 hours (range 6-72 hours). Fourteen babies had saturations <95%. CCHD was diagnosed in 7/14 babies; 4/7 had no clinical signs. Of the remaining 7 babies, 3 had non-critical but significant CHD and 4 had an undiagnosed respiratory illness or sepsis. All babies with low saturations had identifiable pathologies. One baby with normal saturations was later diagnosed with transposition of the great arteries. The sensitivity and specificity of identifying an unwell baby was 93.3% and 100% respectively; the sensitivity and specificity of identifying CCHD was 87.5% and 99.8% respectively. Clinical examination alone would have missed 4/7 (57%) of these. Conclusion: Pulse-oximetry is safe, acceptable, non-invasive and effective. Our study supports the routine use of pulse oximetry as part of the newborn check.

Pulse oksimetre & DKH taraması Sağ el – alt extremite

Siyanoz: ne tip ? Santral Periferik Arteriyal desaturasyon veya anormal hemoglobin Periferde artmış O2 tüketimi SaO2 düşük (< %85) SaO2 N (> %95) Dil, mukoza, konjuktiva mor Dil, mukoza, konjuktiva pembe Extretemite uçları mor Extretemite uçları mor, soğuk ve soluk KDZ uzamış (> 2 sn)

Periferik siyanoz Kapiller seviyede artmış deoksijenasyon Patolojik Şok (hipovolamik, kardiyojenik) Sepsis Konjestif kalp yetersizliği Fizyolojik Akrosiyanoz Soğuk Isı değişikliği

Santral siyanoz: nedenleri ve klinik bulguları Sistem Nedenleri Klinik bulguları SSS depresyonu Perinatal asfiksi Ağır maternal sedasyon İntrauterin fetal distres Yüzeyel düzensiz solunum Hipotonik Siyanoz uyarıldığında veya oksijen verildiğinde kaybolur Pulmoner hastalık Parankimal hastalıklar (RDS, pnömoni vs.) Pnomotorax Plevral efüzyon Diafragma hernisi PPHN Dispneik: takipne, retraksiyon Ral, ronkus, azalmış solunum sesi Göğüs grafisi: x Oksijen vermekle siyanoz düzelir Kardiyak hastalık R  L şantlı siyanotik DKH Dispne yok, takipne olabilir Kalp yetersizliği olmadıkça anormal solunum sesleri yoktur Kalp üfürümü olmayabilir Duktusun devamlı üfürüm duyulabilir Göğüs grafisinde kardiyomegali, anormal kardiyak silüet, artmış/azalmış pulmoner vaskularite Oksijen vermekle PaO2 artmaz Met-Hgb Kongenital / edinsel

Santral siyanoz Pulmoner & Kardiyak SSS depresyonu/ Pulmoner hast. Kardiyak hastalık Ağlamakla düzelir Ağlamakla artar Üfürüm yok Üfürüm var/yok Normal EKG ve göğüs x-ray Anormal EKG ve göğüs x-ray Dispneik, istirahatte Rahat, istirahatte SaCO2 artmış SaCO2 N Hiperoksit test (+) Hiperoksit test (-)

Tanı yöntemleri: Fizik muayene, EKG ve göğüs grafisi Siyanotik DKH tanısında çok faydalı değil, ancak ihtimali azaltmak için kullanılır: Siyanoz dışında dispne, taşipne, anormal kalp sesleri, üfürüm, anormal periferik nabız Göğüs grafisinde; anormal akciğer alanları, artmış vaskularite, anormal kardiyak silüet EKG’ de anormal ritm, hız ve QRS aksı, atriyal veya ventriküler hipertrofi olabilir Bunların çoğuna sahip yenidoğanda DKH olasılığı yüksektir. Kardiyoloji kons. iste 

Tanı yöntemleri: preduktal ve postduktal arterlerde PaO2 Sağ brakial/radial arter, preduktal Umbilikal arter, postduktal Kan gazı örnekleri alınır Preduktal ve postduktal arasında 10-15 mmHg daha fazla fark duktal sağ-sol şantı gösterir. Diferansiyal siyanoz - üst pembe, alt mor : Kesintili (interrupted) aortik ark Preduktal AoK, kritik AS ve AoK Persistan fetal dolaşım

Tanı yöntemleri: Hiperoksi test %100 oksijen, 10 dk. solutulur Oksijen plastik «hood» ile uygulanır Siyanotik DKH’ da PaO2 < 100 mmHg kalır, 10-30 mmHg fazla yükselmez Kardiyak nedenleri dışlamada faydalı, ancak Persistan Fetal Dolaşım varlığında ayırt etmede yardımcı olmayabilir

Hiperoksi testi *Uptodate PaO2 (% sat.) FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 PaCO2 Normal >70 (>95) >300 (100) 35 Pulmoner 50 (85) >150 (100) 50 Nörolojik Met-Hgb >70 (<85) >200 (<85) Kardiyak Parelel dolaşım (BAT) <40 (<75) <50 (<85) Pulmoner dolaşım ↓ Sistemik dolaşım ↓ 40-60 (75-93) <150 (<100) Preduktal postduktal Diferansiyal siyanoz 70 (95) - 35-50 *Uptodate

Oksijen uygulama yöntemleri Nazal kanül

Oksijen uygulama yöntemleri Basit yüz maskesi

Oksijen uygulama yöntemleri Ventüri maske

Oksijen uygulama yöntemleri Kısmi geri dönüşümlü maske

Oksijen uygulama yöntemleri Geri dönüşümsüz maske

Oksijen uygulama yöntemleri Nebulizör maske – FiO2

Oksijen uygulama yöntemleri 10-15 L/dk O2 ile %80-90 *Oksijen başlığı «hood» *Yenidoğan bebek için en ideal yöntem

Oksijen uygulama yöntemleri 15 L/dk O2 ile % 90 Balon-Valve-Maske

Yaşamın ilk haftasında  Siyanoz, Şok veya Sepsis Duktus bağımlı DKH Yaşamın ilk haftasında  Siyanoz, Şok veya Sepsis

Duktus bağımlı DKH Klinik şüphe Doğumdan sonraki ilk birkaç dakika içinde birçok yenidoğan siyanotik ve takipneik olabilir. 15-20 dk sonra bu bulgular kendiliğinden düzelir. Ancak siyanoz hala devam ediyor ve eşlik eden solunum sıkıntısı varsa yeniden dikkatli bir değerlendirme yap !. Persistan Fetal Dolaşım Siyanotik DKH

Duktus bağımlı DKH Klinik şüphe Doğumdan sonraki ilk dakikalar içinde ciddi bir sıkıntısı olmayan ve fizik muayenesi normal olarak değerlendirilen bebek anne yanına veriliyor. Annesini emen, beslenme ve solunum sıkıntısı olmayan bebekte 5-6 saat sonra morarma olduğu söyleniyor. Santral siyanozu var, pulse sat. % 80, kardiyak üfürüm yok. Duktus bağımlı DKH

Duktus bağımlı DKH Duktusa bağımlı pulmoner akım P.Atrezi Ağır TOF, Kritik PS Duktusa bağımlı sistemik akım Hipoplastik sol kalp sendromu (HLHS) Kritik AS, AoK Kesintili arkus aorta Duktusa bağımlı karışım BAT

Duktus bağımlı DKH olasılığı yüksek, ne yapalım Ciddi solunum sıkıntısı var ise entübe et Damar yolunu aç, PGE1infüzyonu başla Sepsisi ekarte et, Kardiyoloji konsültasyonu iste, Transporta hazırla Prostaglandin infüzyonu sonrası 15 dakika içinde klinik düzelme beklenir

Duktus bağımlı DKH Prostaglandin PGE1 (Prostin VR) 0.05-0.1 gr/kg/dk başlanır, beklenen etki sağlanırsa (PaO2 ve kan basıncında artma, pH’ da düzelme) azaltılır. Azaltma, azar-azar (0.01 μg/kg/dk) yapılır. Başlama dozu etkisiz kalırsa 0.4 gr/kg/dk kadar artırılabilir. Yan etkileri: Apne, ateş, flashing Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon, kardiyak arrest

Siyanotik yenidoğan, hiperoksi test (-) Doğumdan beri siyanotik, belirgin solunum sıkıntısı var. FM, EKG ve Göğüs x-ray N Persistan Fetal Dolaşım (RL şant) PPHN* DKH Doğum ve sonrasında sıkıntısı olmayıp annesine verilen bir yenidoğan, 5-6 saat sonra siyanotik, belirgin solunum sıkıntısı yok. FM, EKG, Göğüs x-ray N/AN Duktus bağımlı DKH