SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA TANI TÖNTEMLERİ Dr. Ömer Özbudak Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

1) Torasik görüntüleme yöntemleri: Solunum sistemi hastalıklarının tanısında kullanılan başlıca yöntemler: 1) Torasik görüntüleme yöntemleri: Akciğer grafisi Bilgisayarlı toraks tomografisi Magnetik rezonans görüntüleme Pozitron emisyon tomografisi Bronkografi Pulmoner anjiografi Toraks ultrasonografisi Fluoroskopi Radyonüklid görüntüleme tetkikleri

Solunum sistemi hastalıklarının tanısında kullanılan başlıca yöntemler (2): 2. Solunum fonksiyon testleri 3. Arteriyel kan gazları 4. Bronkoskopi 5. Torasentez ve plevral biyopsi 6. Transtorasik akciğer iğne biyopsisi 7. Cerrahi yöntemler: * Torakoskopi * Açık akciğer biyopsisi * Mediastinoskopi

Solunum sistemi hastalıklarının tanısında kullanılan başlıca yöntemler (3): 8) Diğer tanı yöntemleri: Bakteriyolojik incelemeler Biokimyasal incelemeler Serolojik incelemeler Deri testleri

Torasik görüntüleme yöntemleri: Akciğer grafisi: Solunum hastalıklarının tanısında ve izlenmesinde en önemli tanı yöntemidir. Rutin olarak, postero-anterior (PA) ve sol yan akciğer grafileri kullanılır. PA akciğer grafisinde diyafragma kubbeleri, kalp ve mediasten arkasında kalan ve akciğerlerin yaklaşık % 30’unu oluşturan kısım görülememektedir.

Akciğer grafisi isteme endikasyonları: Solunum ve kardiyovasküler sisteme ait semptom ve bulguların varlığı Daha önce tanı almış torasik hastalığın radyolojik takibi İntratorasik ve ekstratorasik tümörlerin evrelendirmesi Preoperatif değerlendirme Torasik cerrahi geçiren veya mekanik ventilatöre bağlı hastaların monitörizasyonunda

Akciğer grafisinin değerlendirilmesi: Teknik ve pozisyon uygunluğu Göğüs kafesi ve yumuşak dokular Diafragma ve sinuslar Mediasten Hiluslar Akciğer ve plevra

Yan grafilerin değerlendirilmesi: Sırasıyla; Diyafragmalar Mediasten Hilus gölgesi Saydam sahalar Göğüs kafesi

Akciğer grafisinde sıklıkla görülen anormallikler: Kitle Atelektazi veya kollaps Kavite Hiperinflasyon Kistik görünüm Konsolidasyon Mediasten ve hilusta genişleme Kerley A, B, C çizgileri İnfiltrasyon Diyafragmal değişiklikler Miliyer görünüm Plevral hastalıklar Soliter nodül Kardiomegali

Bilgisayarlı toraks tomografisi endikasyonları: X ray foton miktarlarının ölçüm esasına dayanır. Standart akciğer grafisinde şüphelenilen mediastinal anormalliklerin değerlendirilmesi Lezyon saptama ( metastaz araştırma....) Lezyon karakterizasyonu (solid, kistik, lenf nodu, vasküler...) Takip (lezyonun progresyonunu, tedaviye yanıtı) Biyopsi alırken kılavuz yöntem olarak Akciğer kanseri evrelemesi

Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) endikasyonları: Akciğer parankimasının değerlendirilmesinde üstündür. İnterstisyel akc. hastalıklarının değerlendirilmesi, hastalığın aktivitesinin saptanması, tedaviye yanıtın izlenmesi Açık akciğer biyopsisinin gerekliliğinin ve/ veya yerinin saptanması Bronşektazi: Bronkografi yerine kullanılmaktadır.

Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) endikasyonları (2): Standart akciğer grafisi normal fakat semptomları olan olguların değerlendirilmesi Nedeni açıklanamayan akut veya kronik dispne, ateş ve göğüs ağrısı İmmunsuprese olgularda fırsatçı enfeksiyonların erken dönem tanısı

Nükleer Manyetik Rezonans görüntüleme (MR) Toraksta MR, BTT’e alternatif değil tamamlayıcı bir yöntemdir. Dezavantajları: * Akciğer parankiması görüntülenmesi yetersiz * Pahalı ve harekete duyarlı Avantajları: * Radyasyon ve kontrast madde kullanılmaz * Multiplanar çekim özelliği

Torakal MR endikasyonları: Arka mediasten lezyonlarının incelenmesi. Aort diseksiyonu ve büyük damar anomalileri. Akciğer kanserlerinde kitlenin mediastinal ve vasküler invazyonunun değerlendirilmesi. Primer göğüs duvarı tümörleri ile lenfoma ve akciğer kanserinin göğüs duvarına yayılımının değerlendirilmesi. Diyafragma ve apikal bölge patolojilerinin değerlendirilmesi: Diyafragma invazyonu ve brakial pleksus tutulumunu göstermede üstündür.

MR kontrendikasyonları: MR klostrofobisi olanlarda, göğüs kafesi içinde metalik madde bulunanlarda ( kalp pili, sternal tel gibi) istenmemelidir. Pozitron emisyon tomografisi (PET): Pahalı ve katkısı sınırlı bir yöntemdir. Malignite ayrımında yararlıdır.

BRONKOGRAFİ: Trakea ile birlikte tek veya iki taraflı olarak bronş ağacının kontrast madde ile doldurularak gösterilmesidir. Genellikle bronkoskopi ile uygulanır. Kontrast madde allerji riski, ventilasyon ve perfüzyonu geçici olarak bozması dezavantajlarıdır. YRBT’den sonra kullanım sıklığı azalmıştır.

PULMONER ANGİOGRAFİ: Solunum sisteminin konjenital veya akkiz vasküler hastalıklarının tanısında Pulmoner tromboembolinin kesin tanısında kullanılır.

TORAKS ULTRASONOGRAFİSİ: Plevra hastalıklarının, plevraya yakın akciğer lezyonlarının ve diyafragmaların incelenmesinde yararlanılan bir yöntemdir. Plevral sıvı, plevral kalınlaşmanın değerlendirilmesinde, Lokalize plevral sıvılarda ponksiyon yerinin saptanmasında, Plevradan ve periferik akciğer lezyonlarından biyopsi alınırken kılavuz olarak kullanılır.

FLUOROSKOPİ: Başlıca iki amaçla kullanılır: Diyafragma hareketlerinin incelenmesi Girişimlere kılavuzluk

RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME TETKİKLERİ: Pulmoner tromboemboli tanısı Pulmoner cerrahi öncesi akciğer perfüzyon/ ventilasyon kapasitesinin değerlendirilmesi Akciğerde inflamasyon veya infeksiyonun varlığının, interstisyel akciğer hastalıklarında aktivitenin araştırılması. Lenfomalı olgularda rekürrensin araştırılması.

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ : Klinikte en çok kullanılan akciğer fonksiyon testleri: A) Spirometre; 1) Statik AC volümlerini yansıtan testler 2) Dinamik AC volümlerini yansıtan testler B) Diffüzyon kapasitesinin ölçülmesi C) Pulmoner gaz değişimi testleri (Arteriyel kan gazları, P(A-a)O2) D) Hava yolu direncinin ölçülmesi

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ (2): E) Solunum mekaniklerini yansıtan testler: * maksimal inspiratuar ve ekspiratuar basınç *elastik recoil (basınç volum ilişkisi) *solunum yükü *hava yolu reaktivitesi testleri

Solunum fonksiyon testleri endikasyonları: Solunum sistemine ait hastalığı olduğundan şüphelenilen olguların incelenmesi Kardiovasküler hastalığı olanlarda pulmoner anormalliklerin değerlendirilmesi Pulmoner hastalığı olanlarda, hastalığın düzeyinin değerlendirilmesi ve astım tanısının kesinleştirilmesi Tedavi etkisinin monitorizasyonu

Solunum fonksiyon testleri endikasyonları: (devam) Preoperatif değerlendirme Cerrahi girişimlerin sonuçlarının değerlendirilmesi Prognozun değerlendirilmesi İşgücü kaybının değerlendirilmesi Mesleksel hastalıkların kontrolu Asemptomatik sigara içicilerin değerlendirilmesi, epidemiyolojik araştırmaların yapılmasında Spor hekimliği

Spirometrik inceleme: Spirometre, farklı solunum manevraları sırasında respiratuar akımları ve inhale ve ekhale edilen hava volümlerini ölçer.

Statik akciğer volümleri : Tidal volüm (VT): Sakin solunum sırasında akciğerlere inspire ve ekspire edilen hava volümü İnspiratuar rezerv volüm (IRV): Sakin solunum sırasında inspiryum sonu düzeyden sonra inspire edilebilen maximum hava volümü Ekspiratuar rezerv volüm (ERV): Sakin solunum sırasında ekspiryum sonu düzeyden sonra ekspire edilebilen maximum hava volümü Reziduel volum (RV): Maksimum ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü

Statik akciğer kapasiteleri: Akciğer kapasiteleri: İki veya daha fazla akciğer volumunun toplamı Total akciğer kapasitesi (TLC): Maximum inspirasyondan sonra akciğerlerde bulunan hava volümü Vital kapasite (VC): Maximum inspirasyon düzeyinden itibaren tam bir ekspiryumla dışarı atılan maximum hava volümü VC = VT + IRV + ERV

Statik akciğer kapasiteleri: (devam) Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Sakin solunum sırasında akciğerlerde kalan hava volümü FRC = ERV + RV İnspiratuar kapasite (IC): Sakin solunum sırasında ekspiryum sonu düzeyden sonra inspire edilebilen maximum hava volümü IC = TV + IRV İnspiratuar vital kapasite (İVC): Maximum ekspiryumdan sonra derin bir inspiryumla alınan maximum hava volümü

Dinamik testler: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volum (FEV1): FVC nin birinci saniyesinde çıkartılan hava volümü Peak ekspiratuar akım (PEF): FVC sırasında ulaşılan maximum zorlu ekspiratuar akım VC’nin % 50’sindeki zorlu ekspiratuar akım (FEF 50): FVC nin % 50’si boşaldıktan sonraki ani-zorlu ekspiratuar akım

Dinamik testler(2): VC’nin % 75’indeki zorlu ekspiratuar akım (FEF75): FVC nin % 75i boşaldıktan sonraki ani-zorlu ekspiratuar akımdır Maksimal volanter ventilasyon ( MVV ): Hızlı ve mümkün olduğu kadar derin amplütüdde 1 dak.da ekspire edilen max. hava volumudur.

Spirometrik ölçümler 2 ayrı formatta raporlanabilir: Standart spirometre: RV, FRC ve TLC hariç bütün akciğer volümleri ve kapasiteleri, ekspiratuar akımlar ölçülebilir. Akım- volum eğrisi: PEF, FEF%50, FEF%75 ve FIF%50 gibi ilave akımlar ölçülebilir. Eğrinin şekli, restiriktif ve obstrüktif bozuklukların ayrımında, üst hava yolu obs.larının tanısında yardımcı olabilir

Yorumlama: SFT yorumu, klinik sorun bilinmeden yapılmamalıdır. İlk adım hasta uyumunun yeterliliğini değerlendirmektir. Sonuçlar ırk, cinsiyet, yaş ve boyla ilişkili beklenen değerlerle karşılaştırılır.

SFT deki anormallikler 4 grupta toplanabilir: 1) Obstrüktif tip: Hava yollarının herhangi bir kesimindeki daralmayı ve hava akımında azalmayı belirtir. 2) Restiriktif tip: Akciğer, göğüs duvarı, plevral boşluk ve nöromuskuler solunum aygıtını tutan hastalıklarda görülür.

3) Kombine obstrüktif- restriktif tip: 4) Anormal gaz transferi: Alveolo- kapiller membran anormalliğidir. Başlıca bulgusu CO diffüzyon kapasitesinde azalmadır.

Obstrüktif tipte solunum bozukluğu: Ekspiratuar akımlarda azalma:FEVı, PEFR,FEF25-75,FVC Akciğer volümleri normal veya artmış ( RV, FRC ve TLC ) FEV1/ FVC % de azalma

Obsrüktif tipte ventilasyon defektine yol açan hastalıklar: Amfizem, Kr. Bronşit, Astım Kistik fibrozis Trakeomegali Bronşektazi Küçük hava yolu hastalığı Üst solunum yolu obtrüksiyonu

Restiriktif tipte solunum bozukluğu: Akciğer volümlerinde ve bununla orantılı olarak akımlarda azalma:FEVı,FVC FEV1/ FVC % normal veya artmış Akciğer volümlerinde azalma ( RV, FRC ve TLC ) Kombine solunum fonksiyon bozukluğu;RV/TLC artmış, diğer tüm volümler azalmıştır.

Restriktif tipte ventilasyon defektine yol açan hastalıklar PULMONER SEBEBLER İnterstisyel AC hastalıkları (İnterstisyel fibrozis,pulmoner hemoraji sendromları vb) Pulmoner ödem Pnömoni Vasküler konjesyon Pnömokonyozis, Sarkoidoz

Ekstrapulmoner Sebebler: Torasik: Kifoskolyoz,multibl kot fraktürü,toraks cerrahisi,plevral effüzyon,pnömotoraks Abdominal:Cerrahi ,asit, obesite Nöromüsküler:M.Gravis,Poliomyelit Solunum merkezi depresyonu: Anestezi,narkotikler

İnhaler bronkodilatatöre yanıt: İnhaler bronkodilatatör ile VC ve/veya FEV1’de bazal değere göre en az 200 ml artış ile en az % 12’lik bir düzelme pozitif yanıt olarak kabul edilir. Yanıtın olmaması, klinik gerektiriyorsa BD verilmesine engel değildir.

Bronşial provakasyon testleri: Özellikle asemptomatik SFT i normal olan kişilerde hava yolu hiperreaktivitesi değerlendirilir. En sık ; egzersiz induced bronkokonstrüksiyon metakolin, histamin bronşial provakasyon testi kullanılır.

Diffüzyon kapasitesi: Herhangi bir gazın, bir birim zaman içinde (1 dk), belirli bir basınç (1 mm-Hg) farkıyla alveola kapiller membrandan geçen miktarıdır. Ölçümde CO gazı kullanılması tercih edilmektedir.

ARTERİYEL KAN GAZLARI: Dokuların oksijenlenmesi Alveolar ventilasyon Akc. lerin gaz alış-veriş fonksiyonu Asit-baz dengesi hakkında bilgi verir.

Arteriyel kan gazları (2): Tercih sırasına göre radial, brakial ve femoral arterden alınır. İşlemden önce Allen testi yapılmalıdır. Enfekte ve yaralı deri üzerine uygulanmamalıdır. En sık komplikasyonlar: ağrı, hassasiyet, ekimoz Enjektörde heparin kalmamalı Oda ısısında kalırsa 5 dak.da, buzda kalırsa 1 saat içinde incelenmelidir.

Arteriyel kan gazları yorumu: PaO2; dokuların oksijenlenmesi PaCO2; alveolar ventilasyon PA-aO2 (alveolo-arteriyel oksijen gradienti) akciğerlerin gaz alış-veriş fonksiyonu pH, Pa CO2 ve HCO3; asit-baz dengesi hakkında bilgi verir.

AKG normal değerleri: pH: 7.38- 7.42 PaO2: 75-103 mm-Hg Pa CO2 : 36-42 mm-Hg O2 satürasyonu: % 93-96 HCO3 : 22-26

BRONKOSKOPİ: Bronkoskopi, subsegment düzeyine kadar bronş sisteminin rijit veya fiberoptik bronkoskoplarla incelenmesi işlemidir. Yaygın olarak kullanılan fiberoptik bronkoskopidir. Rijit bronkoskopinin en sık kullanım endikasyonu yabancı cisim aspirasyonudur.

Tanı amaçlı bronkoskopi endikasyonları: Uzun süren ve tedaviyle geçmeyen öksürük Hemoptizi Lokalize ronküs ve stridorda Ses kısıklığı ve vokal kord paralizilerinde Diyafragma paralizilerinde Anormal akciğer grafisi Düzelmeyen pnömonilerde Akciğer absesi

Tanı amaçlı bronkoskopi endikasyonları 2: Atelektazi Anormal balgam sitolojisi Soliter pulmoner nodül Nedeni açıklanamayan plevral efüzyon Trakeobronşial fistüller ve stenozlar Travmalardan sonra (bronş rüptürü ve kanamaları araştırılması) Mikrobiyolojik ve/veya sitolojik örnekleme

Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları: Endobronşial mukus tıkaçlarının çıkarılması Alveolar proteinoziste lavaj Trakeobronşial stend koyulması Endobronşial tedaviler (lazer, krioterapi gibi) Boyun patolojisi olanlarda entübasyon Bronşial tamponad yapma

TORASENTEZ Kanama diatezi olanlarda ve antikoagulan tedavi kullananlarda yapılmamalıdır. Terapötik torasentez, *plevral sıvı basısına bağlı nefes darlığının giderilmesi, *plevral sıvının boşaltılmasıyla alttaki akciğer parankiminin değerlendirilmesi için yapılır.

Torasentez komplikasyonları: Pnömotoraks: %11 Vazovagal refleks Korku reaksiyonu: Vazovagal refleksten farkı bradikardi olmamasıdır. Enfeksiyon: % 2 Hemotoraks: Splenik ve hepatik laserasyon Plevradaki enfeksiyon veya tümörün yayılması Lokal anestezinin etkileri

Kapalı plevra iğne biyopsisi Endikasyonları: Tümör şüphesi Tanı koyulamamış eksüda Tüberküloz şüphesi Komplikasyonları: pnömotoraks hemoraji

TRANSTORASİK AKCİĞER İĞNE BİYOPSİSİ: Floroskopi, BTT veya USG kılavuzluğunda yapılır. Sitolojik ve mikrobiyolojik inceleme yapılabilir. Kontrendikasyonları: Ciddi amfizem Ağır pulmoner hipertansiyon Hemorajik diatez Lezyonun vasküler veya hidatik kist olma şüphesi

TORAKOSKOPİ: Diğer yötemlerle tanı konmamış plevra hastalıklarının teşhis ve tedavisinde kullanılır. MEDİASTİNOSKOPİ: Endikasyonları: Primer akciğer kanserlerinin evrelendirilmesi Sebebi bilinmeyen hiler ve mediastinal lenfadenopatiler

DERİ TESTLERİ: Allerji deri testleri: Tip I reaksiyon oluşturan allerjenlere karşı duyarlılığı belirler. Bakteriyel, fungal ve paraziter hastalıkların tanısında kullanılan deri testleri: Geç allerjik cevabı ölçer. ( örn. PPD)