ÇOCUKLARDA SEDASYON VE AĞRI YÖNETİMİ Süleyman İbze 17.01.2017

ÇOCUĞUN GELİŞİM SEVİYESİ Ağrı ve anksiyeteyi azaltmak için nonfarmakolojik yöntemler kullanılmalıdır.(kognitif ve davranışsal yaklaşımlar) 3 yaş üstü yaşına uygun şekilde sözel hazırlama anksiyeteyi azaltmada yararlıdır. 8 yaş üstü prosedürü anlatmaktan yarar görür İşlem öncesinde hazırlık ve dikkat dağıtma önemlidir. İşlem öncesinde ailenin katılımı önemlidir. Müzik, video, şekiller, filmler ve oyuncaklar dikkat dağıtmada önemlidir.

İŞLEM ÖNCESİ HAZIRLIK VE PRESEDASYON İşlem öncesi iyi bir anamnez ve fizik muayene önemlidir. Analjezi, anksiyoliz, sedasyondan hangisinin veya hangilerinin gerekli olduğu belirlenmelidir. Anamnez ( önceki medikal öyküsü, ameliyat ve anestezi öyküsü, ilaç alerjileri, aile öyküsü, kullandığı ilaçlar )

Obstruktif hava yolu açısından ( horlama, stridor, semptomatik astım, kalp hastalığı, GÖR, yutma güçlüğü) sorgulanmalıdır. Fizik muayenede özellikle havayolu, respiratuar sistem ve kardiyovasküler sisteme odaklanılmalıdır

MALLAMPATİ SKORU

ASA SINIFLAMASI ASA-1 Sistemik hastalığı olmayan sağlıklı birey ASA-2 Hafif derecede sistemik hastalığı olan birey ASA-3 İleri derecede sistemik hastalığı olan birey ASA-4 Hayati tehdit oluşturan sistemik hastalığı olan birey ASA-5 Ameliyatsız yaşama ihtimali az olan birey ASA: AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS

HAZIRLIK SOAP ME Aspiratör Oksijen ve balon-valv- maske aparatları Airway aparatları( oro-nazofaringeal airway, entübasyon tüpü ve laringoskop) Farmakolojik ajanlar Monitörizasyon ekipmanları

BESİNLER MİNİMUM AÇLIK SÜRESİ Sıvı gıdalar 2 saat Anne sütü 4 saat Mama ve inek sütü 6 saat Hafif yiyecekler (tost, meyve suyu…)

SEDASYON TAKİBİ Minimal anksiyoliz uygulanan çocuklarda genelde devamlı monitörizasyona gerek duyulmaz. Devamlı monitörizasyon pulse oksimetri, tansiyon ve kapnografiyi içermelidir. Monitörizasyon ASA 2-3’ de tavsiye edilir, 4-5’ mutlaka gereklidir.

ANALJEZİ İnfantların ağrıya yanıtı (tansiyon, nabız ve solunum sayısının artması, ağlama, flushing, terleme, anormal vücut hareketleri) şeklindedir. ( N-PASS ve NIPS SKALALARI) Okul öncesi çocuklar ( 3-4 yaş) OUCHER skalası 3-12 yaş arasında FACES skalası (8-11 yaş arası nümerik skala)

Anksiyoliz Ağrıyı artırır Çocuk ve ailenin hoşuna gitmez Örn., kesi onarımı, LP gibi girişimler Teorik olarak, topikal anestetik kullanımı ile neredeyse ağrısız olur Kesi için LET® (lidokain, epinefrin ve tetrakain) LP için LMX® lipozomal lidokain kremi) Bekleme dönemi ve girişimin kensidi aksiyeteye neden olur

Farmakolojik Olmayan Anksiyoliz Ailenin mevcudiyet – bazen müdahaleye dahil olması Bedava, çok etkili Yaşa göre değişir, koçluk yaparlar, anksiyete azalır Çocukla birlikte sedyede - yürümeye başlayan çocuktan okul çağına kadar

Farmakolojik Olmayan Anksiyoliz Dikkatini dağıtma Resimli kitap, öykü anlatma, balonlar, müzik vs Güdümlenmiş görsellik Bir çeşit meditasyon Hipnoz Gevşeme egzersizleri Yaşa uygun şekilde girişimin anlatılması

Farmakolojik Anksiyoliz Benzodiazepinler Anksiyolitik, sedatif, amnestik, hipnotik özellikleri Midazolam En çok tercih edileni Etki süresi göreceli olarak kısa İV yol olmadan intranazal verilebilir, oral yoldana daha hızlı etkili Analjezik özelliği yok, fentanil İN eklenebilir

İlaç Konsantras-yon IN Dozu Başlangıç Süre Yan Etkiler / Uyarılar Midazolam 5 mg/mL 0.2–0.4 mg/kg; maks 10 mg 5–15 dk 0.5–2 st Eksitasyon/ paradoksik reaksiyon Somnolans Nazal irritasyon Acı tat Fentanil 50 mcg/mL 2 mcg/kg; maks 100 mcg 5–10 dk 20–60 dk Bulantı Solunum depresyonu (analjezik etkiden daha uzun sürer) Sersemlik hissi

İN Midazolam İN yolun avantajları Yüksek konsantrasyon gerekir PO’dan daha hızlı etki başlangıcı PO’ye göre daha yüksek kan düzeyi İV yol ihtiyacı olmaması Yüksek konsantrasyon gerekir Her bir burun deliğinden en fazla 1 mL Mukuzal atomizer (püskürtücü) cihazlar kullanılır

Midazolam En yüksek doz daha iyi (0.4 mg/kg İN) Oral midazolam Kesi onarımında LET ile daha iyi İkisi de 20-30 etkili Etkisi süresi İN ve İV’den daha uzun Aileye uyarı

İV Midazolam İV yol varsa kullanılabilir Etki başlangıcı hızlı Titrasyonu daha kolay Daha düşük doz yeterli, örn LP için 0.05 - 0.1 mg/kg İV Daha yüksek doz Solunum depresyonu, paradoksik etki (ajitasyon, konfüzyon, ağlama) PO, İN yoldan da olabilir Kendini sınırlar Flumazenil tedavi eder, nadiren gerekir

Analjezi - Farmakolojik Olmayan Strateji Çok sayıda seçenek: Uygun immobilizasyon Iyi bilinir; gözden kaçar, geciktirilir, yapılmaz Buz uygulama Kırığın elevasyonu Dikkat dağıtma Masaj Solunum teknikleri Akubası (parmakla akupunktur) Emosyonel destek

Analjezi – Farmakolojik Strateji Yenidoğanlar için oral sukroz Ağrılı grişimler ilerideki ağrı yanıtında ömür boyu etkisi olur Üriner kateter, kan alma, İM enjeksiyon, topuktan kan alma, LP Kısa, ağrılı girişimlerde etkili Tat reseptörleri asracılığı ile endojen opioidi artırdığı düşünülüyor

Analjezi – Farmakolojik Strateji Yenidoğanlar için oral sukroz Ağız yolundan emzik veya bir enjektör aracılığı ile konsantre bir soluüyon olarak verilir (örn., 2 mL %24 sukroz solüsyonu) Oral sukroz ağrının fizyolojik ölçütlerini (örn., kalp hızı), davranışsal ölçütlerini (örn., ağlama) ve yenioğan ağrı skalasını azaltır

Analjezi – Farmakolojik Strateji İntakt cilt için topikal anestetikler Kan alma, LP gibi minör girişimler EMLA® %2.5 prilokain ve %2.5 lidokainin ötetik karışımı En az 45 dk uygulama ile kateter ağrısını azalttığı gösterilmiş Maksimum etki 60 dakika 4 saate kadar bırakılabilir, 6 mm derinliğe kadar penetrasyon 37 haftalık gestasyona kadar olan infantlara da uygulanabilir

Analjezi – Farmakolojik Strateji İntakt cilt için topikal anestetikler LMX® %4 lipozomal lidokain Maksimum etki 30 dakika İkisi de yağ-emilebilir krem Girişimde gecikme Tetrakain jel (Ametop Gel®) Tetrakain %7+lidokain %7 patch (Synera®)

Analjezi – Farmakolojik Strateji LET® Lidokain %4, epinefrin %0.1, tetrakain %0.5 Açık yaralar için anestetik karışımı Tüm kesiler için güvenli, etkili Parmaklar, dudak, uç organlarda kullanılabilir

Analjezi – Farmakolojik Strateji LET® Cilaltı dokudan daha derin olmayan kesilerde en etkili Yarısı kesi içine, yarısı steril pamuk ile üste Maksimum doz: 0.2 mL/kg Yeterli anestezi için en az 20-30 dakika Daha fazla anestezi için 45 dakikaya kadar Daha fazal damarlanma olan dokular (örn., dudak) daha az zaman Adrenaline bağlı dokunun renginin solması topikal anestezi sağlandığının iyi bir göstergesi

Analjezi – Farmakolojik Strateji Lidokain aparatları İontoforezis Düşük voltajlı akım, lidokaini epidermisten içeri iletir Akım bazen ağrı verici olabilir 10 dakika

Analjezi – Farmakolojik Strateji İğnesiz enjeksiyon sistemleri Kan alma, LP gibi girişimler öncesi topikal anestezi sağlar EMLA® veya LMX®’e göre çok daha etkili alternatif Etki hemen başlar Karbon dioksit gazı kartuşu gibi yüksek basınçlı bir sistem ile dermis içine lidokain verilir

Analjezi – Farmakolojik Strateji Soğuk spray Pain Ease® (Etil klorid, Gebauer) Değişen sonuçlar var Bir çalışma: Venleri daraltır, girişim zorlaşabilir 8 yaş üstü daha iyi

Analjezi – Farmakolojik Strateji Lidokain enjeksiyonu 30 G iğne ile venöz girişim öncesi tamponlanmış lidokain verilmesi Ucuz bir yöntem

Analjezi – Farmakolojik Strateji Lokal anestetik enjeksiyonu İnce iğne ile yavaş enjeksiyon – rahatsızlık azalır Sodyum bikarbonat (tipik olarak 1:9 oranda) eklenmesi ağrıyı azaltır Lidokainin asiditesini tamponlar Kulanmadan hemen önce eklenmeli, yoksa çöker Mümkünse, rejyonel sinir bloğu Daha az ilaç ile daha büyük alanda anestezi Dokuda tahrifat olmaz Kozmetik olarak önemli yerlerde, örn., dudak Bupivakainin etkisinin başlangıcı lidokainden daha geç, ama daha uzun anestezi sağlanır

Sistemik Analjezi Oral ajanlar Kontrendikasyon yoksa sistemik analjezi gerekli ise tercih Asetaminofen Kodein Tek başına veya APAP ile kombine Kombine ise tek başına ibuprofenden daha etkili Buna rağmen, analjezik etkisi kötü, eskiden inanılanın aksine daha az güvenli İbuprofen Çocuklarda hafif-orta ağrda ilk basamak ilaç Özellikle muskuloskeletal yaralanmalarda

Sistemik Analjezi Oral ajanlar Hidrokodon ve oksikodon Kodeinden daha üstün Ibuprofen tek başına yeterli değilse kodein yerine tercih bunları tercih edin Hidrokodon + asetaminofen kombinasyonu Kodein + asetaminofenin yerine geçmiş

Sistemik Analjezi İntranazal fentanil Oral veya İV opioidlere alternatif, akut ağrı tedavisi için Oral yoldan emilim çok yavaş İV için damar yolu gerekli Dozu 1.5 – 2 mcg/kg İV morfine eşdeğer hızda analjezik etki Hastane öncesi alanda da kullanılabilir

Sistemik Analjezi İV NSAİ ilaçlar İV yol varsa bir tercih İV ketrolak Muskuloskeletal ağrı, kolelithiazis ve ürolithiazis ağrısı, jinekolojik ağrı için > 24 ay FDA onaylı Dozu: İM: 1 mg/kg (maks. 30 mg) İV: 0.5 mg/kg (maks. 15 mg) Oral ketoralak ibuprofen veya diğer NSAİ ilaçlar kadar etkili değil, çocuklarda FDA onayı yok İV deksketoprofen 18 yaş altı önerilmiyor (SB onayı yok)

Sistemik Analjezi İV opioidler Ağırlıklarına bakılarak erişinlerden daha yüksek doz gerekir Çocuklarda yetersiz tedavi: Yan etkilerden korku Ağrıyı tanımada eksiklik Morfin: 0.1-0.2 mg/kg dozda 10-15 dk ara ile Örn. 18 kg 3 yaş çocuk 2-3 mg ilk doz Neredeyse erişkindeki 4 mg başlama dozu

Sistemik Analjezi İV opioidler Parenteral opioid tercihi Fentanil İlacın özellikleri Klinik endikasyon Hastanın önceki deneyimine bağlı Fentanil Sentetik-olmayan opioidlere göre daha az histamin salınımı Etki süresi kısa Kısa, ağrılı girişimler için Hidromorfon Morfinden daha potens Sürekli ağrılar için yararlı; örn., orak hicre ağrı krizleri Önceden çok miktarda opiat kullanan çocuklar

Pediatrik Parenteral Opioidler İlaç İV Doz Başlangıç Süre Yan Etkiler / Uyarılar Morfin 0.1–0.2 mg/kg 5–10 dk 1–4 st Histamin salınımı/ kaşıntı Yenidoğanlarda nöbet Bulantı Hipotansiyon Hidromorfon 0.015–0.020 mg/kg Kaşıntı Fentanil 1–2 mcg/kg 1–2 dk 30–60 dk Bradikardi Solunum depresyonu (analjezik etkiden daha uzun sürer) Göğüs duvarı rijiditesi (yüksek dozlar, hızlı puşe ile risk artar)

DİSSOSİYATİF AJANLAR Ketamin orta derecede sedasyon, analjezi ve amneziye neden olur. 3 aylıktan küçüklerde hava yolu obstruksiyonu, apne ve laringospazm etkisi nedeniyle kontrendikedir. Geniş bir metaanalizde %0.3 laringospazm , tüm havayolu yan etkileri %3.9 görülmüş.( 2 yaş altında ve 13 yaş üstünde 2.5 mg/kg tek seferde verilen yada 5mg/kg total doz da )

Kullanım önerisi 1.5mg/kg iv ve 4-5 mg/kg im İlave dozlar sedasyon derinliğini arttırmaz , süresini uzatır. Tekrar iv dozları 0.5-1 mg/kg dır. İm tekrar dozu yarısı yada tamamıdır. İv ketamin respiratuar depresyonu engellemek için 30-60 sn de verilmelidir.

Ketamin abse drenajı, kapalı kırık redüksiyonu, yara onarımı gibi işlemlerde kullanılabilir. Yan etkileri bulantı, intrakranial basınç artışı, okuler basınç artışı, sekresyon artışı, apne ve uyanırken olan ajitasyondur. Ketamin öncesi ondansetron kullanımında %8 bulantı azalmış. İntrakraniyal basıncı arttırdığı için kontrendike olması tartışmaya açıktır. Bu etki minimaldir. Yine de öncelikli alternatif ajanlar kullanılmalıdır.

Laringospazm olduğunda balon-valv-mask uygulanmalı ve kulak ve mandibula arasına parmakla bastırılmalıdır. Taşikardi, hipertansiyon, nistagmus, kas rijiditesi Sistemik hipertansiyon nedeni ile kardiovasküler hastalıklarda kontrendikedir.

SEDATİF/ HİPNOTİK AJANLAR Midazolam Kısa ve hızlı etkili bir ajandır. Benzodiazepin grubunun sedatif –hipnotik, anksiyolitik ve amnestik etkileri vardır. Analjezi sağlamaz. Çalışmalar çocuklarda efektif ve güvenilir olduğunu göstermiştir. Ajitasyonu azaltmak için ketaminle birlikte kullanılabilir.

Oral, rektal, iv,im, intranazal uygulanabilir. Zirve etkisi 2-3 dakikada görülür. İv yolla 45-60 dk etki süresi vardır. Oral midazolam anksiyoliz için kullanılabilir. Oral dozu 0.5 mg/kg dır( mide mümkünse boş olmalıdır)

Laserasyon tamirinde, damaryolu açılmadan önce, lokal anestezik uygulamadan önce anksiyeteyi azaltmak için uygulanabilir. Major komplikasyonu respiratuar depresyon ve hipotansiyondur. Paradoksik reaksiyonlar( kavgacı tavır, dezoryantasyon, ağlama, ajitasyon ve huzursuzluk) meydana gelebilir. Oksijen desatürasyonu , apne , hıçkırık diğer yan etkileridir. Opioidlerle kombinasyonunda hipoksi ve apne riski artar. Flumazenil 0.01 mg/kg maksimum 1mg (1-3 dakikada etkisi başlar)

Propofol Sıklıkla genel anestezide kullanılır. Etki süresi kısadır(ketaminden kısa), hareketsizlik sağlar. Bu nedenle görüntüleme, çıkık redüksiyonu, LP, yara onarımında kullanılabilir. Etkisi çabuk başlar çabuk biter. Antiemetik özelliği vardır.

1mg/kg iv dozda uygulanır. Tekrar dozu 0.5 mg/kg dır. İntrakranial basıncı azaltır. Yumurta ve soya allerjisinde dikkat! Solunum depresyonu, apne ve hipotansiyon yan etkileridir.

BARBİTÜRATLAR Methohexital Çok kısa etkilidir. (30-60 saniyede başlar, 5-10 dakika sürer) Beyin BT çekiminde pentobarbitale göre üstündür. 1 mg/kg iv uygulanır. Rektal( 25 mg/kg, 1gr maksimum)

Thiopental Kısa etkilidir. 2.5-5 mg/kg iv uygulanır. Maksimum 300 mg uygulanır. 20-60 dk etkilidir. Diğer barbitüratlar gibi solunum depresyonu yapar. İntrakranial basıncı azaltır.

Pentobarbital Radyolojik prosedürlerde uygulanır. 3-5 dakikada etkisi başlar, 30-45 dakika sürer. İv, oral, rektal uygulanabilir. (2-5 mg/kg) Rektal uygulamada etkinin başlaması 45 dakikaya uzayabilir.

Barbitüratların yan etkileri: Hipotansiyon, respiratuar depresyon, geri dönüşün geç olmasıdır. Methohexital oksijen desatürasyon, hipoventilasyon, öksürük, hipersalivasyon ve hıçkırığa neden olur.

Etomidat GABA reseptörlerine etki eder, hipnotik ama analjezik değil. Hava yolu refleksi genelde kaybolmaz yada çok kısa süreliğine kaybolur. İmmobilizasyon istendiğinde uygulanır(görüntüleme) Görüntüleme öncesinde pentobarbital ile karşılaştırılmış ve daha etkili,efektif ve yan etkisi daha az görülmüş.

0.2 mg/kg etomidat ve 0.1 mg/kg midazolam karşılaştırılmış, indüksiyon ve etkinin bitiş süresi etomidatta daha kısa bulunmuş. 10 yaş ve üstü çocuklarda dozu 0.1-0.3 mg/kg’dır. Tekrar dozları 0.05 mg/kg 5 dakikada bir, maksimum 0.6 mg/kg dır. Serebral basıncı azaltır. Morfin ve fentanil ile kombinasyonu analjezi açısından etkilidir.

Respiratuar depresyon ve apne( yavaş iv puşe verilirse bu yan etkiler azalır) Adrenal supresyon (tartışmalıdır) Tekrarlayan dozlarda adrenal supresyon meydana gelir. Sepsiste kaçınılmalıdır! Bulantı, myoklonus diğer yan etkileridir.

Etkisi çabuk başlar, çabuk biter, komplikasyon insidansı düşüktür. Nitröz oksit Etkisi çabuk başlar, çabuk biter, komplikasyon insidansı düşüktür. Ağrı duyusunu önemli ölçüde azaltır. Etkileri öngörülemiyor. Amnezi, sedasyon, anksiyoliz ve orta derecede analjezi. Komplikasyonları bulantı ve respiratuar depresyondur. Ama az görülürler. .

2-5 yaş arası için uygundur. Daha küçük çocuklar maske yi tolere edemez. Yüksek konsantrasyonda nitröz oksit verilmesi 1-17 yaş ve 1-3 yaş arasında güvenilirdir. Yapılan bir çalışmada %5.7 kusma, %1.3 ajitasyon, %0.9 bulantı,%0.1 altında göğüs ağrısı ve oksijen desatürayonu görülmüş.

KOMBİNASYONLAR Fentanil-Midazolam Sedasyon ve analjezide öngörülebilirliği düşüktür. Hipotansiyon ve respiratuar depresyon riski vardır.

KOMBİNASYONLAR Ketamin-Propofol(ketofol) Ketaminin bulantı ve ajitasyon etkisini propofol azaltır. Propofolün hipotansiyon etkisini ketamin azaltır. Derin sedasyona düşük doz propofol ile ulaşılır. 284 hastanın katıldığı ASA 1-3 14 yaş ve üstünde yapılan ve ortalama yaşın 48-54 olduğu çalışmada respiratuar yan etki açısından propofole üstünlüğü olmamış.

2-17 yaş arası çocuklarda ketofol 1mg/kg ve ketamin 1mg/kg karşılaştırılmış ve total sedasyon zamanı, geri dönüş zamanı, yan etki ve memnuniyet skoru açısından ılımlı değişiklikler saptanmış. Yapılan bir çalışmada ortalama sedasyon zamanı 3 dakika daha az, ortalama geri dönüş zamanı 2 dakika daha hızlı, kusma %12 daha az ve memnuniyet skoru daha fazla olmuş.

Ortalama yaşın 13 olduğu bir çalışmada ortalama doz 0 Ortalama yaşın 13 olduğu bir çalışmada ortalama doz 0.8 olarak uygulanmış(1:1) ve efektif olmuş. 14 dakikada geri dönüş sağlanmış. 3ve 17 yaş arası 20 hastanın katıldığı bir çalışmada 0.5 mg/kg ketamin ve 1 mg/kg propofol uygulanmış hızlı geridönüş olmuş ve ortalama 38 dakikada hastalar taburcu edilmiş.

TABURCULUK KRİTERLERİ Vital bulguların takibi ve değerlendirilmesi gereklidir. Hasta sedasyon öncesi mental durumuna dönmüş olmalı ve sıvı gıdaları tolere edebilmelidir. Eğer uyuyorsa acilin bir personeli tarafından uyandırılmaya çalışılmalıdır. Hasta yardımsız oturabilmelidir.

Sonuç Çocuk hastada ağrı değerlendirilmesi hemen yapılamalı Ağrı kesici tedavi uygulanmalı Farmakolojik ya da nonfarmakolojik yöntemler Yaşa ve kliniğe uygun analjezi sağlanmalı