Kanser ve gebelik Prof.Dr.İsmail Cüneyt Evrüke Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ka dın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı EBCOG-TJOD ANTALYA 2017

Kanser ve gebelik Gebelikte kanser nadir görülür ve bu konuda sınırlı bilgi mevcuttur. Kanser yaklaşık 1000 gebelikte bir kişide gözlenir. Weisz B et al. 2001 Jinekolojik malignitelerin %3’ü gebelikte gözlenir. Zanotti et al. 2000 Gebelikte gözlenen kanserler daha çok genç kadınlarda görülen kanser tipleridir.

Kanser ve gebelik Gebelikte kanser prognozu değişmez. Gebelikte maternal ölümlerin %5’ini malign hastalıklar oluşturur. En sık ölüm nedeni olan tümörler: Merkezi sinir sistemi tümörleri, lösemi, lenfoma Tedavi bireyselleştirilmelidir: Hastalığın yaygınlığı Gebelik haftası Hastanın istekleri

USG ve MRI evreleme amacı ile yapılan görüntülemede tercih sebebidir. BT fetusu yüksek radyasyon riskine sokar ve kaçınılmalıdır. Gebelikte vücudun üst kısmına RT verilebilir, ancak 3.trimesterde ise fetus yine riske girer. 2. ve 3.trimesterde fetuste konjenital anomali riski olmadan KT verilebilir.

Gebelerde smear alınması Gebelerde servikal sitolojik inceleme ilk trimesterde yapılmalı,sadece ektoserviksten Ayre® spatülü ile örnek alınmalıdır. Gebeliklerin yaklaşık %5’inde anormal servikal sitoloji bulunur. Pavlidis NA, Oncologist, 2002

Gebelikte pre-invazif serviks lezyonları Gebeliği komplike eden pre-invazif lezyonların insidansı 2.000-8.000 / 100.000 gebelik Hunter MI, Am J Obstet Gynecol, 2008 Kolposkopi ve sitolojinin yorumlanması gebelerde daha zordur: Artmış servikal hacim Artmış vaskülarizasyon Stromal ödem Glandüler hiperplazi

Gebelerde ASC-US 20 yaşından büyük gebelerde yönetim gebe olmayanlardan farklı değildir. Kolposkopik ve sitolojik incelemeye gerek yoktur. Postpartum 6.haftaya kadar kolposkopinin ertelenmesi kabul edilebilir. ECC yapılmamalıdır.

Gebelikte pre-invazif cx lezyonları Biopsi ile doğrulanmış CIN II ve CIN III olgularının: Sadece %0-10’unun invazif kansere ilerlediği %47-70’inin regresyona uğradığı gözlenmiştir Robova H, Eur J Gynacol Oncol, 2005 Serati M, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008 Fader AN, Am J Obstet Gynecol, 2010 Jun 2(Epub) Bariz invazif cx kanserine (>evre Ia2) progresyon bildirilmemiştir. Bu nedenlerle CIN tanısı varlığında konservatif bir yaklaşım önerilmektedir Tedavi postpartum döneme ertelenebilir Bazı çalışmalarda vajinal doğumda daha yüksek regresyon oranları bildirmekle beraber bunu teyit eden çalışmalar bulunmamaktadır Siristatidis C, Eur J Gynaecol Oncol, 2002

Gebelikte pre-invazif cx lezyonları 3 ayda bir kolposkopinin tekrarı H-SIL takibinde önerilmektedir. Gebelikte konizasyon nadiren endikedir. Mikro-invazif karsinom şüphesinde flat-cone biyopsi endikedir. Tercihen 14-20 gebelik haftaları arasında uygulanmalıdır. 3.trimesterdeki uygulamalar preterm doğum gibi komplikasyonlarla birliktelik göstermektedir.

Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi < 15 mm olumsuz etki yok Frencezy A, 1995 Haffenden DK, 1993 Tan L, 2004 < 18 mm > 15 mm %25 erken doğum %18 PROM Sadler L. Et al., Am J Med Ass, 2004 > 18 mm

Gebelik ve CIS Gebelikte kolposkopik biyopsi sonucu CİS 0lan (n= 83) 77 hasta takip edilmiş: %34,2 postpartum regresyon %63,1 postpartum CIS 2 hastada postpartum konizasyon sonucu mikroinvazif servikal kanser saptanmış ( 24 ve 38. aylarda hastalık bulgusu yok) Doğum şeklinin etkisi yok. Gebelikte CİS olgularında ‘konservatif tedavi’ Ackermann S ve ark; Acta Obstet Gynecol Scand, 2006

Gebelikte pre-malign lezyonların yönetimi Sadece invazif kanser ekarte edilmelidir. CIN gebelikte tedavi edilmez. Gebelikte kolposkopik değerlendirme zor olabilir. CIN 1 için gebelikte her trimesterde sitoloji ve kolposkopik muayene kabul edilmez. CIN 2,3 için her trimesterde sitoloji ve kolposkopi kabul edilebilir. Yeniden değerlendirme postpartum 6 haftadan önce yapılmamalıdır.

İnvazif serviks kanseri Gebelikte insidansı: 10-50 / 100.000 En sık görülen jinekolojik kanserdir.Gebelikte rastlanan 2.sık kanserdir. Evre Ia’ da belirtiler siliktir. Evre I’de: Postkoital kanama %20 Anormal sitoloji %63 Sood AK, Gynecol Oncol, 1996 Vajina, parametrium ve pelvik lenf nodlarına yayılım için MRI kullanılabilir.

İnvazif serviks kanseri Tedavide belirleyici etkenler: Gestasyonel yaş Evre Hastanın gebeliğin devamını istiyor olması Gebeliğin devamı istenmiyorsa standart tedavi Gebelik esnasında radyoterapi Özellikle 24-34 günde spontan abortusa yol açar Bazı otörler fetüs için histerotomiyi önermektedir fakat pyometra gibi komplikasyonlar gelişebilir. Radyoterapinin başlamasındaki gecikme 4 haftayla sınırlanmalıdır. Coles CE, Clin Oncol (R Coll Radiol), 2003

İnvazif serviks kanseri Tanı ilk trimesterde konulmuşsa ve gebeliğin devamı isteniyorsa tedavi ikinci trimestere ertelenebilir. İkinci trimesterden itibaren seçilmiş vakalarda cerrahi ve kemoterapi kullanılabilir. Evreye bağlıdır Tanı üçüncü trimesterde konulmuşsa fetal matürite beklenebilir ve doğumdan sonra tedavi önerilebilir.

İnvazif serviks kanseri Geleneksel olarak 20 haftadan sonra tanı konulduğunda prognoz üzerinde belirgin etkisi olmadan kanser tedavisi ertelenebileceği öne sürülmüştür: Olgu sayısı çok kısıtlıdır Bu olgularda yakın takip ve seri MRI görüntülemesi uygun olacaktır Hunter MI, am J Obstet Gynecol, 2008 Ekspektan tedaviye alternatif olarak cerrahi, kemoterapi veya ikisinin kombinasyonları muhtemelen daha iyi bir maternal prognozla birliktelik gösterecektir.

Cerrahi Gebelikteki erken Cx kanseri sadece cerrahiyle tedavi edilebilir. Tedavi stratejisi hastalığın evresi ve cerrahi beceriye göre değişir. Evre Ia1 için flat konizasyon yeterlidir. Evre Ia2 için konizasyon + pelvik lenfadenektomi ve doğum sonrasında trakelektomi Evre Ib1’de yüzeyel büyüme gösteren seçilmiş olgularda gebelik esnasında serviksin rezeksiyonu ve retroperitoneal lenfadenektomi mümkündür. Ben Arie A, Obstet Gynecol, 2004 Van Calsteren K, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008

Cerrahi Gebelikte standart tedaviye alternatif olabilecek tüm cerrahi girişimler günümüzde eksperimental olarak kabul edilmektedir. Fertilite koruyucu cerrahi gebelik süresince uygulanabilir.

Kemoterapi Neo-adjuvan kemoterapi hastalığı stabilize eder ve tümöral kitleyi küçülterek daha iyi bir cerrahiye olanak sağlar. Fetal matüriteye erişmeye ve sezaryen sonrası cerrahiye olanak verebilir. Platin bazlı olmalıdır ama paklitaksel eklenmesi yanıt oranını arttırır. Amant F. Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol , 2010

2.trimesterde evreye göre gebeliği koruyucu tedavi Evre Ia1 skuamöz hc’li CA’da ideal olarak 14. - 20. gebelik haftaları arasında fetüs korunarak yapılacak konizasyon güvenle uygulanabilir. Gebelikte lenfadenektomi gebelik veya fertilite koruyucu cerrahi mümkün olduğunda uygulanabilir. Yüksek riskli hastalığın tespitiyle gebelik koruyucu yaklaşımın sınırlarını belirler. Retroperitoneal laparotomik veya laparoskopik yaklaşım uterin manipülasyon ve dolayısıyla kontraktiliteyi minimalize eder. Patolog, pelvik lenf nodlarındaki desidual değişiklikler malign hastalığı taklit edebileceğinden, gebelikten haberdar edilmelidir.

Vulva kanseri Gebelikte invazif vulva kanseri (>1 mm) nadirdir. Literatürde şu ana dek 32 vaka bildirilmiştir. Serviks kanserinin aksine gebelikte standart tedaviye alternatif-tedavinin geciktirilmesi de dahil- tedavilerle ilgili bilgi yoktur. Standart tedavi uygulanmalıdır. Kesin cerrahi 36. gebelik haftasından önce yapılması önerilmektedir. Bakour, Gynecol Oncol, 2002 Hemostaz artmış vaskülarizasyona bağlı olarak zordur. Post-op takip gebelik sırasında bile rekürrens gösterildiğinden önemlidir. Ogunleye D, Gynecol Oncol, 2004 Sezaryen obstetrik endikasyonlara bağlıdır.

Endometrium ca Gebelikle ilişkili endometrium kanseri, gebelikte veya puerperiumda tanı alır.(postpartum 6 hf) Literatürde bu tanıma uyan 28 olgu mevcuttur Ayhan A, Gynecol Oncol, 1999 Tanı: Küretaj (n=17, %61) 2.-3. trimesterde ve doğumda (n=8, %28) Puerperiumda (n=3, %11) Amant F., 2010

Adneksiyal kitleler Gebelikte adneksiyal kitleler 18.391 ve 7.996 hasta içeren iki geniş seride sırasıyla %2.3 ve %4.1 olarak bulunmuştur. Bernhard LM, Obstet Gynecol, 1999 Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006 İlk trimesterde gözlenen lezyonların %90’ı spontan olarak kaybolmaktadır. Kalan %10’da rüptür, torsiyon, kanama ve malignansi gibi komplikasyonlar yönünden risk mevcuttur.

Gebelikte ovaryan tümörler Fonksiyonel kistler (CL, folliküler) % 5-63 Dermoid kist...........................................% 6-49 Kistadenoma...........................................% 10-31 Paraovaryan kist.....................................% 5-29 Endometrioma.........................................% 3-14 Malignansi................................................% 3-6 Zanotti KM et al,2000

Gebelikte ovaryan tümörler 1- Musinöz veya seröz kistadenomlar ..34 % 2- Matür teratomlar .....................,...........27 % 3- Luteal kistler ........................................ 18 % 4- Diğer....................................................... 21 % Beischer et al, 1971 Kistadenomlar + Matür teratomlar .... 60 % Hess et al, 1988 Struyk et al, 1984

Gebelikte ovaryan tümörler Cerrahi uygulanan adneksiyal kitlelerin %6’sı malign olduğu tahmin edilmektedir. Epitelyal (%49-75) Seks-kord stromal (%9-16) Germ hücreli tümörler (%6-40) Gebelikteki kanserlerin %3-6’sını oluştururlar . Gebelikte serum AFP, CA 125, hCG ve inhibinde dalgalanmalar olacağı için daha az spesifisite arzederler. Tümörlerin tanı ve karakterizasyonu esas olarak ultrasonografiye dayanır.

Gebelikte ovaryan tümörler Gebelikte adneksiyal kitlelerde elektif eksplorasyon için uygun zaman 16 -18 haftadır. Cerrahiyi ötelemek torsiyon riski (%3-15), rüptür (%9-17) ve kanama gibi gebelikteki acil cerrahi endikasyonlarını arttırabilecektir. Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006 İkinci trimesterde minimal uterin manipulasyon ile midline laparotomi tercih edilmelidir.

Over kanseri Ovarian cancer in pregnancy Robert Fruscio, MD, PhD (Professor, Doctor) Over kanseri Correspondence information about the author MD, PhD Robert Fruscio www.bestpracticeobgyn.com Gebelikte tanı konulan over kanseri: 4 -8/ 100.000 Tanı genellikle erken evrede rutin prenatal ultrasonografiler esnasında konulur. Borderline tümörler ve non-epitelyal neoplazmlar (germ hc’li, seks-kord stromal tümörler) genellikle evre I’de saptanır. Midline laparotomi, USO, omentektomi, peritoneal sitoloji ve periton biopsileri Lenfadenektomi intraop. genişlemiş nodlar yoksa endike değildir. Daha ileri evrelerde: adneksin alınması doğumdan sonra cerrahinin tamamlanması şeklinde de olabilir.

Over kanseri Gebelikte tanı konulan kitlelerin %3-6’sı maligndir. Germ hücreli ...................................... 30-33 % disgerminoma.......... çoğunluğu immatür teratom endodermal sinüs tümörü Epitelyal................................................. 35-40 % Seks kord stromal ................................. 17-20 % Diğer........................................................... 12-13 %

Over kanseri İleri evre over kanserinde gebelikte farklı tedavi stratejileri tanımlanmıştır: Primer debulking ve gebeliğin terminasyonu Doğuma kadar ekspektan tedavi Gebelik esnasında cerrahi ve postpartum kemoterapi Gebelikte cerrahiyi (sitoredüktif cerrahi de dahil) takiben kemoterapi ve doğumda/doğumdan sonra final cerrahi Eğer postpartum dönemde cerrahi gerekecekse, fetüsün şansını arttırmak adına gebelikte uygulanacak cerrahi, mümkün olduğunca minimal olmalıdır.

Over kanseri Tercih edilebilecek tedavi rejimi fetal matüriteye kadar paklitaksel-karboplatin kemoterapisidir. Vajinal doğum + postpartum planlı final cerrahi Sezaryen için planlı laparotomi + (interval)-debulking cerrahi

Vajen ca Gebelikte vajinal ca nadirdir. Bunlar %90 skuamöz hücreli karsinom Adenokarsinom (%10) Melanomlar ve sarkomlar (leiomyosarkom ve rabdomyosarkom) dır. Vajinal tümörler akıntıya ve düzensiz kanamaya neden olabilir.Mikroskopik değerlendirme kolposkopi esnasında alınan smear ve biyopsilere dayanır. Tedavi planı kanserin ilerlemesine,gebeliğin evresine,sağkalım olasılığına göre değişir. Gebelikte birlikteliği çok nadir olduğundan dolayı gebe kadınlarda tedaviyle ilgili net bir rehber yoktur.

Meme ca Meme kanseri gebelikte en sık tanı konulan kanserdir. Küçük ve sınırlı tümörü olan hastalar cerrahiye aday hastalardır,genellikle cerrahi gebeliğin herhangi bir haftasında yapılabilir ancak özellikle 25 haftadan sonra maternal ve fetal durumların daha dikkatli monitorize edilmesinde fayda vardır. Cerrahi seçimi gebe olmayanlarla aynıdır. Konservatif meme cerrahisi yapılacak olan hastalarda adjuvan radyoterapi gebelik sonrasına ertelenebilir.

Meme ca Kemoterapi Saptandığı anda metastatik olan Neoadjuvan tedavi gerektiren büyük tümörlerde Cerrahi için kötü prognostik bulgusu olan ve adjuvan tedavi gerektiren hastalarda düşünülebilir. Antrasiklin bazlı tedaviler gebelikte öncelikli kemoterapi seçeneğidir.Epirubisin ve toksorubisin güvenle verilebilir.Taksanlarda transplasental transfer çok düşüktür ve güvenilir olduğuna dair veriler daha sıktır.

Hematolojik tümörler Gebeliğin ilk haftalarında tanı konulduğunda terminasyon önerilmelidir,akut lösemi veya agresif lenfoma saptanması kemoterapinin başlanmasını gerektirir. Lenfomalarda standart ABVD (doksorubisin,bloemisin,vinblastin,dekarbazin) ve CHOP (siklofosfamid,hidroksidoksorubisin,vinkristin,prednizon) rejimenleri Hodgkin ve Non Hodgkin lenfomalarda ilk trimesterda verilebilir, fetal veya gebelikle ilişkili komplikasyonlarda bariz artış görülmemiştir.

Gebelik ve tiroid ca Gebelikle beraber tiroid ca görüldüğünde amaç; malignansiyi kontrol etmek,maternal ve fetal komplikasyonları ve hipotroidiye bağlı etkileri önlemektir. Gebelik daha önce var olan bir tiroid nodülünün büyüklüğünü arttırabilir. Tiroid kanseri gebelikte saptandığında prognozu gebe olmayanlara kıyasla daha kötü değildir. Gebelik terminasyonu endike olmayıp, cerrahi hızlı büyüyen agresif tümörler dışında gebeliğin sonlanmasına ertelenebilir. Radyoaktif iyot ablasyonu kontrendike olup,sistemik kemoterapiler iyi çalışılmamıştır.Ajanlarn çoğu C veya D kategorisinde olup kaçınılması daha güvenilirdir. Total tiroidektomi sonrası oluşan hipotroidi,fetal hipotroidiye sebep olabilir.

Kanserin fetusa etkisi Canadian Cancer Society Kanserin fetusa etkisi çoğunlukla bilinmemektedir, ancak nadiren fetusa direkt etkisi olduğu gözlemlenmiştir. Sadece birkaç kanser türünün fetusa direkt etkisi vardır; bunlar malign melanom, küçük hücreli akciğer ca,non-Hodgkin lenfoma ve lösemidir. Eğer kanser yenidoğana geçmediyse; profilaktik veya önleyici tedavi verilmeyecektir. Ancak sağlık ekibi bebeği yakından monitorize etmeli ,eğer anneden bebeğe kanser sıçrama riski varsa kanserin erken bulgularını tespit edebilmek için bebeği yakından gözlemlemelidirler.

Sonuç Gebelikte jinekolojik kanser saptandığında tedavinin bireyselleştirilmesi çok önemlidir . Gebeliği kanser komplike ettiğinde multidisipliner yaklaşım ve çiftin detaylı bilgilendirilmesi gerekmektedir. Maternal prognoz üzerinde gebeliğin terminasyonunun düzeltici etkisi olması pek olası görülmemektedir. Evreleme incelemeleri yapılabilir ama gebelik daima göz önüne alınmalı ve gebe olmayan kadınlara mümkün olduğunca benzer şekilde uygulanmalıdır.

Sonuç Cerrahi ve kemoterapi özellikle ikinci trimesterden itibaren uygulanabilmektedir. Annenin şansını muhafaza etme adına tedavi stratejileri ‘mümkün olduğunca’ standart kanser tedavisine benzer olmalıdır. İlk trimester sonrası kemoterapi uygulaması konjenital malformasyon insidansını arttırmamaktadır Prematüriteye bağlı neonatal ve uzun dönemdeki kognitif problemleri önlemek için gebeliklerin mümkün olduğunca terme kadar sürdürülmesi savunulmalıdır.

TEŞEKKÜR EDERİM