EKG EĞİTİMİ

AMAÇLARIMIZ Hastane öncesi acil sağlık hizmeti veren Paramedik, ATT ve Diğer sağlık çalışanlarının, temel kardiyak ritm ve hastane öncesi acil bakım için gerekli aritmilerin tanı- tedavisi konusunda ve ileri yaşam uygulamasında gerekli bilgi ve becerileri kazandırmak

GENEL BİLGİLER Elektrokardiyografi Derivasyonları Elektrokardiyogram (EKG) : Kalpteki elektriksel aktivitenin grafik olarak kaydedilmesi Derivasyon: EKG’nin yazdırılabilmesi için, beden yüzeyinin değişik bölgelerine elektrodlar yerleştirilir ve bu elektrodlar kablolar aracılığı ile elektrokardiyografa bağlanır.Bu şekilde oluşturulan elektriksel devrelere derivasyon denir.(Mutlaka (+) ve (-) elektrod olmalı. .

GENEL BİLGİLER (2) Kalbin her siklusundaki elektriksel aktivitenin büyütülerek, hareket eden bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve yorumlanması işlemi ELEKTROKARDİYOGRAFİ, Elde edilen trase ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG) Kayıt yapan cihaz ise, ELEKTROKARDİYOGRAF olarak tanımlanır.

Kalbin İleti Sistemi GENEL BİLGİLER (3) Kalbin düzenli bir şekilde uyaran çıkaran ve bu uyaranları taşıyan özel ileti sistemidir. Üç ana başlıkta incelenir.  Sinoatriyal Düğüm Kalbin doğal uyarı merkezidir. Dakikada uyaran çıkarma kapasitesi 60-100 atımdır.  Atriyoventriküler Kavşak Sağ atriyumun alt bölümünde triküspit kapağın septal yaprakçığı ile koroner sinüs arasındadır

Kalbin İleti Sistemi (2) His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi GENEL BİLGİLER (4) Kalbin İleti Sistemi (2)  His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi AVD’nin ön uzantısından başlar, interventriküler septumun alt kenarını ve septumun sola yakın tarafını izleyerek aşağıya doğru endokard altında ilerler. Yaklaşık 20 mm uzunluğunda ve 2 mm çapındadır. Yaklaşık 5-15 mm lik mesafeden sonra sağ ve sol dal ayrılır. Sol dal ön ve arka olmak üzere iki küçük dala ayrılır. Sağ dal, sol dal ve sol dalın ön ve arka dalcıkları, purkinje lifleri olarak adlandırılan ve her iki ventrikül endokardından girerek uyarıyı tüm miyokarda eş zamanlı olarak ileten bir ağ oluştururlar. Uyaran çıkarma kapasitesi 15-40 atım/dakikadır.

Atrioventriküler Node Kalbin İleti Sistemi Sinoatrial Node Atrioventriküler Node

GENEL BİLGİLER (5) EKG kaydı normal koşullarda 25 mm/sn hız ve 1 mV eşelde kaydedilir. Bu koşullarda yapılan EKG kaydında her küçük kare 0.04 sn hızında ve amplütüdü de 0.1 mV dur.

EKG DERİVASYONLARI (1) EKG, altısı frontal (ön), altısı horizontal (kesitsel) düzlemde olmak üzere 12 derivasyondan oluşur. Frontel düzlem derivasyonlarında üç tane Bipolar, 3 tane Unipolar olmak üzere toplam 6 ekstremite derivasyonu bulunur. Bipolar Derivasyonlar ; DI, DII, DIII Bir ucu pozitif,diğer ucu negatif olan bipolar (iki kutuplu) derivasyonlardır.Kalpteki elektriksel aktiviteyi iki boyutlu eşkenar üçgen içinde değerlendirirler.

EKG DERİVASYONLARI (2) Unipolar Derivasyonlar ; aVR, aVL, aVF Unipolar (tek kutuplu) ekstremite derivasyonlarının oluşturduğu potansiyel genlikler küçük olduğundan,Goldberger tarafından potansiyel genlikleri (dalga boyu) 1.5 kat arttırılmış ve yeni bir düzleme getirilmiştir. a harfi: augmented (güçlendirilmiş) kelimesinin ilk harfi V harfi: Voltaj R harfi: Sağ kol (right arm) L harfi: Sol kol (left arm) F harfi: Sol bacak (left leg/foot) 

EKG DERİVASYONLARI (3) Horizantal/yatay düzlem derivasyonları/Göğüs derivasyonları Standart bir EKG’de: V1,V2,V3,V4,V5,V6 Kalbin arka bölümü: V7,V8 Sağ ventrikül: V3R,V4R,V5R,V6R Göğüs derivasyonları 4. interkostal aralık yerine 2. veya 3. interkostal aralıktan başlanarak çekim yapılabilir. - V1-V2: İnterventriküler septum - V2-V3-V4: Ön duvar - V5-V6: Lateral duvarı görürler.

EKG Çekiminde Dikkat Edilmesi Gerekenler Elektrot yeterli EKG jeli ile cilde uygun şekilde temas ettirilmeli Elektrotlar doğru yerleştirilmeli Cihazın uygun kalibrasyonu yapılmalı, Kayıt sırasında hasta sakin tutulmalı Her derivasyondan en az 3 – 4 kompleks içerecek kayıt alınmalı, gerekirse ritm için II veya V1’den uzun kayıt alınmalıdır.

Moniterizasyon EKG monitörizasyonu için en az üç olmak üzere dört ya da beş elektrot kullanılır. Bu elektrotlardan biri pozitif, biri negatif, biri de toprak hattı elektrotudur. Üç elektrot ile yapılan monitörizasyonda; elektrotlardan biri sağ omuza, biri sol omuza, biride sol tarafa altıncı kosta ile karın bölgesi arasına yerleştirilir. Bu durumda, monitörde tek derivasyon izlenebilir. Dört elektrotlu monitörizasyonda; ilk üç elektroda ilave olarak dördüncüsü, sağ tarafa altıncı kosta ile karın bölgesi arasına yerleştirilir. Beş elektrotlu monitörizasyonda ise ilk dört elektroda ilave olarak beşinci elektrot V1 ya da V6 yerine yerleştirilir. Dört ya da beş elektrotla yapılan monitörizasyonda,aynı anda iki derivasyon izlenebilir.

EKG DALGALARI

P Q R S T

R T P Q S

Normal elektrokardiyogram İzoelektrik taban çizgisi bulunan P, Q, R, S, T ve U dalgalarından oluşur.B u çizginin üstünde yer alan dalgalar pozitif, altında yer alan dalgalar negatif olarak belirtilir. Dalgaların arasında kalan kesimlere bölüm (segment), dalgaların arasındaki uzaklıklara aralık (interval) denir. 

P Dalgası Atriyumların depolarizasyonunu gösterir. SAD sağ atriumda olduğundan sağ atrium depolarizasyonu sol atriuma göre erken başlamakta ve bitmekte. Normal süresi 0,08-0,10 sn yüksekliği 2,5 mm . En iyi görüntü D2 de elde edilir, AVR de (-), D2 de (+) tir(daima).

PR Bölümü- Atrial enfarktüsleri saptamada kullanılır.Sık görülmez. PR Aralığı Uyaranın AV ileti süresi; AV kavşaktaki gecikme zamanı da buna dahil. P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan uzaklık. Normal süresi yetişkinlerde 0,12- 0,20 sn, çocuklarda 0,12-0,18 sn. Sık olmamakla birlikte sağlıklı genç erişkinlerde 0,12 sn nin altında olabilir. PR Bölümü- Atrial enfarktüsleri saptamada kullanılır.Sık görülmez. Pdalgasının bitiminden QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan izoelektrik çizgi PR bölümü olarak adlandırılır.

QRS Kompleksi Ventriküllerin depolarizasyonu QRS aralığı;Qdalgasının, Q yok ise R dalgasının başlangıcından S dalgasının bitimine kadar olan uzaklık Normal süresi frontal derivasyonlarda 0,06-0,10 sn göğüs derivasyonlarda ise 0,11 sn QRS komleksindeki dalgaların boyu 5 mm den büyük ise büyük harf , 5mm den küçük ise küçük harf ile isimlendirilir. 

QRS Kmpleksi İçindeki Dalgalar Q dalgası; R dalgasının önündeki ilk negatif dalgadır R dalgası; ilk pozitif dalgadır S dalgası; R dalgası izleyen negatif dalgadır R’dalgası; ikinci pozitif dalgadır S’dalgası; R’dalgasını izleyen negatif dalgadır QS örneği; tümü negatif olan QRS kompleksi için kullanılır

QRS kompleksinin oluşumu Ventrikül epolarizasyonu üç aşamada gerçekleşir. Öncelikle soldan sağa doğru septum depolarize olur. Bu nedenle ilişkin vektör sağa doğru yönelir. Septum depolarizasyonundan sonra endokardtan epikarda doğru her iki ventrikülün serbest duvarları depolarize olur. Sol ventrikül duvarı daha kalın olduğundan, ortak vektör sola doğru yönelir. Serbest duvarlardan sonra ventriküllerin tabanı depolarize olur. 

ST Bölümü  QRS kompleksinin bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan bölümüdür. QRS kompleksi ile ST bölümü arasındaki kavşak J harfi ile gösterişlir. ST bölümü, izoelektrik çizgi üzerindedir. ST bölümünün izoelektrik çizginin üzerinde olup olmadığını değerlendirmek için referans çizgisi olarak TP bölümü kullanılır. TP bölümü iyi görünmüyorsa PR bölümünden yararlanılır. T Dalgası  Ventrikülerin repolarizasyonunu gösterir. Repolarizasyon epikarddan endokarda doğru olur. T dalgası hafif yuvarlak ve asimetrik olabilir.

RİTM DEĞERLENDİRME

ELEKTROKARDİYOGRAMIN SİSTEMLİ OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Ritmin Düzeninin Belirlenmesi Atriyal ritmin düzenini belirlemek için iki P dalgası arasındaki aralık işaretlenir. Bu işaretlenmiş aralık, her bir PP aralığı için kontrol edilir. Tüm PP aralıkları birbirine eşit ise atriyal ritm düzenli kabul edilir. Ventriküler düzen için aynı şekilde iki R dalgası arasındaki aralık işaretlenir. Eğer R dalgası yok ise Q ya da S dalgalarının düzenine bakılır Bu işaretlenmiş aralık her bir RR aralığı için kontrol edilir.Tüm RR aralıkları birbirine eşit ise ventriküler ritm düzenli kabul edilir.

Kalp Hızının Değerlendirilmesi 300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı 1500 / R – R arasındaki küçük kare sayısı Ritm düzensiz ise 30 büyük karedeki QRS kompleksi sayısı x 10

Atriyal ve Ventriküler Hızın Hesaplanması Düzenli Ritm de Hızın Hesaplanması 1500/300 yöntemi EKG çekim hızı,uluslararası standartlara göre 25 mm/sn’dir. Kağıt 25 mm/sn hızla hareket ettiğinde, EKG ibresinin altında 60 sn’de 1500 küçük kare, 300 büyük kare geçer. Atriyal hız için iki P dalgası, ventrikül hız için iki R dalgası arasındaki büyük ve küçük kare sayılır 1500 rakamı küçük kare sayısına ya da 300 rakamı büyük kare sayısına bölünerek dakikadaki kalp atım hızı bulunur.

Standart Sayılar Yöntemi Öncellikle 300-150-100-75-60-50-43-37-33 sayıları sırası ile ezberlenir. Atriyal hızı belirlemek için;EKG kağıdı üzerindeki kalın dik çizgiye tam olarak denk düşen bir P dalgası bulunur ve bunun üzerine bir çentik atılır. İlk çentik atılan P dalgasının denk düştüğü kalın çizgiye “Başla” yazılır. Bu sayılar,bir sonraki P dalgasına kadar her biri bir kalın çizgiye denk düşecek şekilde yerleştirilir. İkinci P dalgasının tam olarak denk düştüğü sayı dakikadaki kalp atım hızını gösterir. Eğer, bir sonraki P dalgası tam olarak kalın çizgiye denk düşmüyorsa, işlemlere devam edilir.

İkinci çentiğin sol ve sağındaki rakamlar okunur. Çentiğin solundaki rakamdan sağındaki rakam çıkartılır. Çıkan sonuç, 5’e bölünür. Elde edilen rakam bir küçük karenin değeridir. Çentiğin sağındaki küçük kare sayısı ile bir küçük karenin değeri çarpılır. Çıkan rakam çentiğin sağındaki rakama eklenir ya da çentiğin solundaki küçük kare sayısı ile bir küçük karenin değeri çarpılır. Çıkan rakam çentiğin solundaki rakamdan çıkartılır. Elde edilen her iki sonuç kalp atım hızını verir Ventrikül hızı da R ya da S dalgaları kullanılarak aynı yöntemle hesaplanır.

1,2,3,4,5-EKG deki büyük kare sayısı   Düzenli Ritmde Kalp Atım Hızını Belirlemede Kullanılan Standart Sayılar Büyük Kare Sayısı Formül Kalp Hızı/dk Büyük Kare Sayısı Formül Kalp Hızı/dk 1 300:1 300 6 300:6 50 2 300:2 150 7 300:7 43 3 300:3 100 8 300:8 37 4 300:4 75 9 300:9 33 3 300:5 60 10 300:10 30 1,2,3,4,5-EKG deki büyük kare sayısı

Düzensiz Ritmde Hızın Hesaplanması 6 Saniyelik Strip Yöntemi EKG kağıdı üzerinde PQRST’ yi tam olarak içine alacak şekilde bir kalın çizgiye çentik atılır. Bu çentikten başlayarak otuz büyük kare sayılır ve otuzuncu karenin bittiği yere ikinci bir çentik atılır. İki çentik arasındaki bölüm 6 saniyedir. Bu bölüm içine düşen tüm P dalgaları ve R dalgaları sayılır. Atriyal hız için P dalgası sayısı, ventriküler hız için R dalgası sayısı 10 ile çarpılır. Bulunan sonuç, dakikadaki kalp atım hızını verir.

3 Saniyelik Strip Yöntemi EKG kağıdında üzerinde bir PQRST’ yi tam olarak içine alacak şekilde bir kalın çizgiye çentik atılır. Bu çentikten itibaren 15 büyük kare sayılır ve 15.ci karenin bittiği yere ikinci bir çentik atılr. İki çentik arasındaki bölüm 3 saniyedir. Bu iki çentik arasında görülen tüm P dalgaları ve R dalgaları sayılır. Atriyal hız için P dalgası sayısı, ventriküler hız için R dalgası sayısı 20 ile çarpılarak dakikadaki kalp atım hızı bulunur, Not:Bazı EKG kağıtları 1 sn, 3 sn ya da 6 sn’ lik aralıklarla işaretlenmiştir.Düzensiz ritmlerde hız hesabı tahmini olarak yapıldığı için P yada R dalgalarının en seyrek ve en sık olarak denk geldiği bölümler hesaplanıp ikisinin ortalamasının alınması daha doğru bir taklaşım olarak kabul edilir.Arıca, düzensiz hız hesabı yapılırken, son P,QRS, T örneği 6 sn ya da 3 sn’ lik bölüm içine tamamen denk düşmeyebilir. Bu durumda bu P, QRS, T örneği tam kabul edilerek ya da göz ardı edilen kalp hızı hesaplanabilir.

SİNÜS RİTMİ,SİNOATRİAL DÜĞÜMDEN KAYNAKLANAN ARİTMİLER Tanımı: Uyarılar,kalbin doğal uyarı merkezi olan sinoatrial düğümden çıkar.Kalp atım hızı yaş gruplarına göre değişmekle birlikte,erişkinlerde dakikada 60-100 atımdır Sinüs Ritminin EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli Hız : Atrial: 60-100/dk Ventriküler: 60-100/dk P Dalgası : Normal görünümde, Dıı de (+) aVR de (-) tir PR Aralığı : Normal ( 0,12-0,20sn )görünümünde,değişmez QRS Kompleksi : Normal ( 0,06-0,10sn ) görünümünde,değişmez Olası Nedenleri: Yok Tedavi Yaklaşımları: Yok

SİNÜS NOD BOZUKLUKLARI Sinüs bradikardisi Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı <60/dk

Diğer Ayırıcı Özellikler Bazen sinüs bradikardisine sinüzal aritmi eşlik edebilir. Sinuzal aritmi varsa ritim düzensizdir Olası Nedenleri: Sağlıklı genç erişkinlerde ve sporcularda sık görülür.Yaş ilerledikçe görülme oranı azalır Uyku esnasında kalp hızı dakikada 30-40 vuruya inebilir Akut miyokard infarktüsünde % 10-15 oranında görülebilir.Akut miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde sinüs bradikardisinin görülmesi miyokardin iş yükünü ve iskemiyi azalttığı için koruyucudur. İnferiyor miyokard infarktüsünde anteriyor miyokard infarktüsüne göre daha sık görülür Karotis sinüs masajı ve bazı ilaçlara (parasempatomimetikler,lityum,amiodaron,digoksin,beta blokerler,kalsiyum kanal blokerleri) bağlı olarak gelişebilir.

Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı >100/dk SİNÜS NOD BOZUKLUKLARI Sinüs Taşikardisi Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı >100/dk

Sinüs Taşikardisi ( ST ) Tanımı: Sinüs düğümünden kaynaklanan ve kalp atım hızı dakikada 100’ün üzerinde olan düzenli ve hızlı ritimdir Sinüs Taşikardisi (ST) EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli Hız : Atrial: 101-170/dk Ventriküler: 101-170/dk (Nadiren: 200/dk) (Nadiren: 200/dk) P Dalgası : Normal görünümde, Dıı de (+) aVR de (-) tir PR Aralığı : Normal ( 0,12-0,20sn )görünümünde,değişmez QRS Kompleksi : Normal ( 0,06-0,10sn ) görünümünde,değişmez

Diğer Ayırıcı Özellikleri Atrial ve ventriküler ritm bazen çok hafif düzensiz olabilir Sinüs taşikardisi genellikle paroksismal ( nöbetler halinde gelen ) değildir Sinüs taşikardisinde vagal manevra uygulandığında hız azalır,ancak işleme son verildiğinde tekrar eski hızına döner Olası Nedenleri: Fizyolojik sinüs taşikardisi; egzersiz,heyecan,anksiyete gibi sempatik sinir sistemini uyaran durumlar Farmakolojik sinüs taşikardisi; epinefrin,efedrin,nitrat,isuprel,atropin,dopamin,doputamin, fenotiyazin gibi ilaçlar ya da alkol,sigara ve kahve Patolojik sinüs taşikardisi; konjestif kalp yetersizliği,kardiyojenik şok,akut miyokard infarktüsü,pulmoner emboli ve akut romatizmal ateş gibi kardiyak kökenli nedenler;ateş,hipoksemi,kanama, hipotasyon,tirotoksikoz,anem, gibi kardiyak kökenli olmayan nedenler Uygunsuz (inappropriate) sinüs taşikardisi; fizyolojik durumla ilişkisiz yada organik kalp hastalığına bağlı olmadan gelişen ve son derece semptomatik seyreden bir taşikardidir.

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) Ritm: Düzenli Hız: 160-250/dakika P dalgası görülmez QRS: Normal

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) Etiyolojisi: Genellikle bazı akciğer hastalıkları ile birlikte görülür KOAH Kor-pulmanale Aminofilin terapisi Organik kalp hastalığı KKY Postop Sepsiz Pulmoner ödem Klinik: Çarpıntı, Baş ağrısı, Huzursuzluk, Göğüs ağrısı.

ATRİYAL RİTM BOZUKLUKLARI Atriyal Flutter

Atriyal Flatter (AF) Tanımı: Atriyumlardaki ektopik bir odaktan dakikada 250-450 uyaranın çıktığı, düzenli ve hızlı bir ritmdir. Paroksismal,persistan ya da kronik olabilir. Tip I ( klasik,sık görülen ) ve Tip II (seyrek görülen ) olmak üzere iki türü vardır. Atriyal Flatterin (AF) EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli ya da düzensiz Hız : Atrial:Tip I 250-350 / dk Tip II 350-450 / dk Ventriküler: A-V blok durumuna göre değişken P Dalgası : Flatter (F) dalgaları; Testere dişi görünümünde sivri,yuvarlak veya çentikli görünümündedir PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez QRS Kompleksi : Görünümü ve aralığı normal ( 0,06-0,10sn )

Olası Nedenler Koroner kalp hastalığı Konjenital kalp hastalıkları Romatizmal kalp hastalığı Mitral/triküspid kapak darlığı ya da yetersizliği Kronik kalp yetersizliği Perikardit KOAH Kardiyomiyopatiler Kalp ameliyatları sonrası Tirotoksikoz Pulmoner emboli Alkol Kalbi büyüten her türlü tabloda görülür.

Atriyal Fibrilasyon (AF) Tanımı: Atriyumlardaki bir çok ektopik odaktan dakikada 450-700 uyaranın çıktığı, düzensiz ve hızlı bir ritmdir.Paroksismal,inatçı (persistan) veya kronik olabilir.Atriyal fibrilasyon 48 saat veya daha kısa süre devam ediyorsa paroksismal AF, 2 gün ile haftalarca devam ediyosa inatçı AF, aylar veya yıllarca devam ediyorsa kronik AF olarak adlandırılır. Atriyal Fibrilasyonun (AF) EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzensiz Ventriküler: Düzensiz Hız : Atrial:450-700/dk; P dalgası olmadığı için hesaplanamaz Ventriküler: A-V blok durumuna göre değişken tedavi edilmemiş AF de 100-170/dk P Dalgası : Fibrilasyon (f)dalgaları;kaba ince veya görünmez şekilde P dalgası yoktur,düzensiz,hızlı,biçimleri ve büyüklükleri farklı PR Aralığı :P dalgası olmadığı için ölçülmez QRS :Görünümü ve aralığı genellikle normal Kompleksi

Diğer Ayırıcı Özellikleri AV ileti: AV düğüm kendisine gelen çok sayıda ve düzensiz atriyal uyarıların tümünü ventriküllere iletemediğinden fizyolojik bir AV blok gelişir. Atriyoventriküler blok, belli bir düzen içinde olmadığı için RR aralığı vurudan vuruya değişir. WPW sendromlu hastalarda ventrikül hızı 300/dk’ya çıkabilir.

Olası Nedenler Mitral/aort kapak darlığı ya da yetersizliği Romatizmal kalp hastalığı Akut miyokard infarktüsü Sistemik hipertansiyon Wolf Parkinson White sendromu Kardiyomiyopatiler Atriyal septal defekt Perikardit Tirotoksikoz Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Pulmoner emboli Dijital intoksikasyonu(nadiren)

EKG ÖRNEKLERİ

KAYNAKÇA AHA Amerikan Kalp Derneği CPR –ECC 2010 KILAVUZU ERC - Avrupa Resüsitasyon Konseyi 2010 Kılavuzu www.hasanyurtseven.com