Ankara Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Amenoreler Doç.Dr. Cem Atabekoğlu Ankara Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Fizyolojik amenore Gebelik, Laktasyon, Menarş Öncesi, Menopoz Sonrası

Patolojik amenore Primer amenore: 14 yaşında sekonder normal gelişim sekonder seksüel karakterlerin varlığına rağmen menstruasyon olmaması veya 16 yaşında normal gelişim olmasa da, menstruasyonun olmaması Bunda; kemik yaşı < takvim yaşı ise 16 yaş beklenir. Kemik yaşı = takvim yaşı ise primer amenore olarak değerlendirilir. Sekonder amenore: Yıllarca normal adet gördükten sonra en az 3 normal siklus veya 6 ay süre ile vajinal kanamanın olmamasıdır.

Sağlam hipatalamo-pituiter-ovaryan aks GnRH (portal sistem anterior pituiter) LH, FSH E2, progesteron İntraoveryan otokrin / parakrin sistemler İnternal genital sistem ile bağlantılı sağlam bir eksternal sistem Vajinal orifis Serviks Uterin kavite

CNS CNS Hipotalamus Anterior hipofiz Over Uterus GnRH Anterior hipofiz FSH LH Over Estrogen progesteron Uterus

Normogonadotropik Durum FSH : 5-30 IU/ml LH : 5-20 I/ml Hipogonadotropik Durum FSH : <5 IU/ml LH : <5 IU/ml Hipergonadotropik Durum FSH : >30 IU/ml LH : >40 IU/ml

Değerlendirme - Emosyonel stres Gebeliğin ekarte edilmeli Öykü ve FM - Emosyonel stres - Aile öyküsü (genetik anomaliler) - Fiziksel problemler, beslenme - Normal bir gelişim ve reprodüktif öykü Gebeliğin ekarte edilmeli FSH,LH,ESTRODİOL TSH Prolaktin (galaktore) PCT Lateral sella turcica X-ray

Progesterone Challenge Test (PCT) - İntakt genital traktus - Endojen östrojen varlığı

Progesterone Challenge Test (PCT) Negatif Desidualizasyon (+) Gebelik PCOS ( androjen) Adrenal enzim eksikliği ( progesteron)

CEE: Estrogen 1.25 mg 1-21 MPA 10 mg x 5-10 gün (-) PCT CEE: Estrogen 1.25 mg 1-21 MPA 10 mg x 5-10 gün E + P

(-) PCT+ EPCT (-) test: son organ problemi Kapalı genital trakt

AMENORENİN ANATOMİK NEDENLERİ HYMEN: Menstruasyon kanı önce vajeni doldurur (hematokolpos) bir kısmı rezorbe olur, birkısmı uterusun içini doldurur (hematometra). Sonra tubalar kanla dolar (hematosalpenks), tubaların fonksiyonları bozulur. Elektrokoterle yuvarlak bir parça çıkarılarak pasaj sağlanır. VAJEN: Vajen yokluğu agenezi (aplazi) olarak adlandırılır. Vajende tranvers bir septum varsa bu da amenore yapabilir SERVİKS: Serviks sineşileri, Serviks yokluğu UTERUS: Rokitansky Küstner Hausen Mayer Sendromu: Kromozom anomalisi olmaksızın, iki overin var olmasına rağmen uterusu gelişmemiş veya az gelişmiştir. Pubertal gelişim normaldir. Vajen yoktur. Tek tedavi koitus için vajen plasti ameliyatı yapılır.

Müllerien Sistem Anomalileri NORMOGONADOTROPİK Müllerien Sistem Anomalileri Müllerien disgenezis Vaginal agenezis Transvers vajinal septum İmperfore hymen

Kazanılmış Nedenler NORMOGONADOTROPİK (+) Asherman sendromu Endometrial ablasyon

Ascherrman sendromu: İntrauterin sineşiye bağlı amenore vardır. Genelde dilatasyon ve küretaj en sık sebep olmakla beraber, miyomektomi, sezaryen ve tüberküloz endometritis de sendroma yol açabilir. Küretaj derin yapılırsa uterus duvarlarında yapışıklıklar olur. Bu tanı H/S veya HSG ile konur. Tedavide H/S ile yapışıklıklar açılır

HİPERGONODOTROPİK HİPOGONADİZM OVERDIŞI Nedenler Hipofiz tümörü Gonadotropin sektere eden adenoma (Tümoral gelişim nedeni ile baş ağrısı ve görme bozukluğu) AC kanseri

HİPERGONODOTROPİK HİPOGONADİZM Overyan Nedenler Primer Overyan Yetmezlik (hipergonadotropik ) Steroid enzim defetleri Rezistan over sendromu (Savage sendromu) Overyan disgenezis : primitif oogonia gonadal çıkıntıya göç etmez  Tam gonadal disgenezis : Swyer sendromu Turner sendromu Hızlanmış folikül atrezisi, primer amenore Hipotalamik disfonksiyon

Kromozomal Değerlendirme - <30 yaş, gonadotropinler - Gonadlarda Y kromozom varlığı - X kromozom delesyonları

Testiküler Feminizasyon Testisler intraabdominal ya da inguinal kanalda Androjen reseptörleri insensitif , postreseptör defekt (+) Tüm müllerien sistem yapıları eksik Uterus yok, vajen kısa Artmış gonadal neoplazi riski (20-30 yaşında %5) Sekonder seksüel karakterler geliştikten sonra gonadektomi Düşük miktarda E2 nedeni ile meme gelişimi

Testiküler Feminizasyon Yüksek FSH, LH, normal ya da hafif yüksek testosteron, yüksek estradiol Vajen kısa (ürogenital sinüs kaynaklı), uterus ve tüpler yok, meme gelişimi normal dişi Pubik ve aksiller kıllanma yetersiz Görsel-uzaysal yetiler hafif zayıf Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser sendromunda ayırt edilmeli

Biteral Testiküler Disgenesis Swyer Sendromu XY Gonadal Disgenesis Testisler fibröz bant halinde Dişi eksternal görünüm SRY gen defekti Testiküler doku çıkarılmalı (%50-30 gonadoblastoma, disgerminoma, embriyonel CA) HRT

Anorşi XY Erken testisküler fonksiyon var, ancak devam etmiyor - Kaybolan testis sendromu Eksternal genital sistem ambigius, erkek Wolff + Müllerian dukstuslar birlikte

Turner Sendromu X kromozom kaybı X kromozomunda yapısal bozukluk - %70 maternal X, %30 paternal X mevcut X kromozomunda yapısal bozukluk Mozaisizm X0  %99 abortus 1/2500-1/5000

Turner Sendromu Boy: 142–147 cm Gonadlar fibröz bant şeklinde Ensede yelelenme, yüksek damak, kubitus valgus, geniş kalkan göğüs kafesi, geniş aralıklı memeler, saç çizgisi düşük, kısa 4. metakarp, Doğum anında lenfödem Renal anomaliler (atnalı böbrek, unilateral pelvik böbrek, çift toplayıcı sistem Otoimmün bozukluklar: Hashimoto tiroiditi, Addison's hastalığı, vitiligo Kardiovasküler bozukluklar: biküspid aort kapakları, koarktasyon, MKP, aortik anevrizmalar

Hipotalamik Defektler HİPOGONODOTROPİK HİPOGONADİZM Hipotalamik Defektler GnRH transport defektleri Pitüiter bez kök kompresyonu, kraniofaringioma, glioma, tbc, sarkoidoz GnRH pulse üretim defektleri Anoreksia nervoza, atlet amenoresi, şiddetli stres, Kallmann sendromu Konjenital GnRH defekti + anozmi

HİPOGONODOTROPİK HİPOGONADİZM Hipofizer Nedenler Konjenital pituiter disfonksiyon İzole FSH, LH eksikliği Kazanılmış pituiter disfonksiyon Sheehan sendromu Pituiter cerrahi, radyoterapi Pituiter bezde demir depolanması (hemosiderozis)

Sheehan sendromu: Postpartum amenore ile karakterize olup postpartum şiddetli kanama ve hipotansiyona bağlı hipofiz nekrozu gelişir. Hipofizer hormonlar salgılanamaz. Laktasyon olmaz, hipotiroidi ve kortizol eksikliği görülür.

Kalman sendromu: Konjenital olarak LH-RH olmadığından hipofizden LH ve FSH salınamaz. Ovulasyon olmaz. Anosmia da beraber görünen bir durumdur.

Diğer Endokrinopatiler Hipertirodizm Hipotirodizm Adrenal hiperplazi Cushing hastalığı Addison hastalığı