PELVİK LENF NODU DİSSEKSİYONUNDA FROZEN SECTİON FALSE NEGATİF SONUÇLAR Pelvik lenf nodları prostat, mesane ve proksimal üretral malignensilerin ilk yayılım yerleridir. Pelvik lenf nodu tutulumu USG, BT, MRI; lenfanjiografi ve lenfosintigrafi ile ortaya konulabilir. Bu non invaziv yöntemlerin sensitivitesi düşüktür. Pelvik lenfadenektomi mesane prostat kanserinin evrelendirilmesinde de kullanılır.

Mesane kanserinde lenfadenektomi Mesane lenf nodu drenajı primer olarak perivezikal, hipogastrik, obturator, eksternal iliak ve presakral lenf nodlarına olmaktadır. Bazı mesane kanserli olgularda nodal metastaz common iliak arterlerin alt seviyesindeki lenf nodu metastazıyla sınırlıdır, çevre organ metastazı yoktur. Dolayısıyla pelvik lenfadenektomi böyle hastalarda kür sağlayabilir. Mesane kanserinde standart staging lenfadenektomide iliak bifurkasyondan femoral kanala kadar ve genitofemoral sinirden vezikal pediküle kadar olan lenf nodları çıkarılır.

Lenf nodu tutulumu insidansı tümörün evre ve grade’i ile ilişkilidir Lenf nodu tutulumu insidansı tümörün evre ve grade’i ile ilişkilidir. Noninvaziv tümörlerde %10, yüksek gradeli ve derin infiltre tümörlerde %40’ a kadar değişmektedir Lenf nodu metastazı olan ve sistektomi yapılan hastaların %35-70’ inde lenf nodu metastazı iliak bifurkasyonun altında ve 1-2 lenf noduyla sınırlıdır.

PROSTAT KANSERİNDE LENFADENEKTOMİ Prostat kanserinde lenf nodu metastazı ilk önce obturator ve hipogastrik lenf nodlarına sonra iliak ve presakral lenf nodlarına olmaktadır. Lenf nodu metastazı olan hastalarda 5 yıl içinde kemik metastazı gelişme oranı %75 tir. T1 ve T2 erken evre prostat kanserinde %20 lenf nodu metastaz riski vardır.

Pelvik lenfadenektomi Radyoterapi öncesi evreleme Radikal perineal prostatektomiden önce veya Radikal retropubik prostatektomi sırasında yapılabilir.

Gleason skoruna göre de lenf nodu tutulumu şöyle sıralanabilir ; Gleason 5 te %1, Gleason 6 da %2 , Gleason 7 de %12 , Gleason 8-10 arasında da %24 olarak bildirilmiştir.

PELVİK LENFADENEKTOMİ CERRAHİSİ Açık cerrahi Laparaskopik Mini – laparatomi Bir çok çalışmada , standart açık teknikle elde edilen sonuçlar ile laparaskopik pelvik lenf nodu disseksiyonu karşılaştırılmıştır. Lenf nodu sayıları her iki teknikte de aynı çıkmaktadır.

Laparaskopik cerrahi, ameliyat sonrası morbiditeyi azaltan ve hospitalizasyon süresini kısaltan bir yöntemdir. Laparaskopide tromboembolik olaylar ve yara enfeksiyonu gibi komplikasyonlar da daha az görülmektedir.

LAPARASKOPİK PELVİK LENFADENEKTOMİ ENDİKASYONLARI 1- Eksternal radyoterapi ya da implantasyon radyoterapisinden önce. 2- Radikal perineal prostatektomiden önce, 3- Radikal retropubik prostatektomiden önce ;  PSA büyük veya eşit 20 ng/ml  Gleason skoru büyük veya eşit 6  Pelvik CT de lenfadenopati varlığında negatif ince iğne aspirasyon biyopsisi  Yüksek serum asit fosfataz düzeyi  Klinik evre T3 prostat kanseri 4 - İnvaziv mesane tümörlü hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrası, 5- Lokal invaziv mesane tümörlerde pelvik CT de şüpheli lenfadenopati varlığında.

PSA’ sı 10 ve 10 nun altında , Gleason skoru 6 ve altında olan prostat kanserli hastalarda lenf nodu metastazı oranı %3 ten düşüktür. Campbell ve arkadaşları lokalize prostat kanserinde lenf nodu pozitifliğini %6,5, PSA’ sı 10 nun altında Gleason skoru 6 dan düşük ve tümörün nonpalpabl olduğu hastalarda lenf nodu tutulumunu %2,2 olarak saptamışlardır. Düşük PSA ve Gleason skoruna sahip hastalarda lenfadenektomi zaman kaybı ve ekstra maliyet olacağından, gereksiz görülmekle birlikte bu konu hala kontroversiler içermektedir.

Geleneksel lenf nodu disseksiyonunda disseksiyon sınırlarını Lateralde pelvis yan duvarı, Medialde paravezikal fasia ve periton, Superiorda genitofemoral sinir, İnferiorda obturator sinir , Distalde femoral kanal oluşturmaktadır. Proksimalde common iliak artere kadar disseksiyon yapılır.

Ürologların büyük kısmı sadece obturator lenf nodu pakesini çıkarmayı 3 nedenle yeterli görmektedir; 1- Olguların %87 sinde lenfatik metastaz burada saptanmış. 2- Prosedür evreleme için yapıldığında ( tedavi amaçlı olmadığında ) yaygın disseksiyon yararı azdır. 3- Eğer hasta önceden radyoterapi almışsa , yaygın lenfadenektomi yapılması skrotal ve vücut aşağı bölgelerinde lenf ödem insidansını artırmaktadır.

CERRAHİDE FROZEN ÇALIŞILMASI Frozen section cerrahide yardımcı tanı aracı olarak Wilson tarafından 1905 yılında ortaya atılmıştır. Frozen section onkolojik cerrahi tedavinin doğru yapılması amacıyla geliştirilmiştir. Operasyon sırasında cerrah evrelemeyi sağlamak ve ona göre nasıl devam edeceğini planlamak için eğer effektif yapılırsa önemli bir işlemdir.

Frozen sectionun sensitivite ve negatif prediktif değeri ile nomogramların karşılaştırılması amacıyla 592 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada frozen sectionun sensitivitesi tüm risk gruplarında %33 bulunmuş. Yüksek risk grubu olarak tanımlanmış hastalarda nodal metastazları göstermede nomogramların sensitivitesi %67 bulunmuş. (Urology – May 2002 ).

Böylece prostat adenokarsinomunda pelvik lenf nodu metastazlarının değerlendirilmesinde Frozen analizinin sensitivitesi risk stratifikasyonuna göre düzenlenmiş nomogramlara göre daha düşük olduğu Frozen section analizinin tüm risk gruplarında negatif prediktif değeri çok yüksek, %97,9 un üzerinde belirtilmiştir.