2.Trimester sonografisi Genel Bakış Eren PEK

Genetik Sonografi Klasik anlamda 14-27.haftalar arasını tarifleyen bu gestasyonel dönemde genetik sonografi için ideal zamanlama 18-22.haftalar olarak kabul edilir Sıklıkla %65-85 oranında anlamlı tanısal bilgi verirler Vergani ve ark. 2008, Bottalica ve ark. 2009 Tanı oranı yüksek risk grubundaki gebelerde daha yüksek (DeVore 2000)

Niçin prenatal sonografi ? Gereksiz invaziv girişimleri azaltmak Fetal yapısal malformasyonları saptamak Fetal anöploidi Fetal konjenital enfeksiyonlar Fetal gelişme gerilikleri Maternal ve paternal yapıların fetal etkileri

Genetik Sonografi Konsepsiyonların %10-15’inde anormal kromozomal yapı vardır Kromozomal olarak normal olmayan fetusların %85-90’ı intrauterin dönemde kaybedilirler Herşeye rağmen yenidoğanların %1’inde kromozomal yapı anormaldir Sonografi Tr 13,18 için çok yüksek sensitivitede bulgular verirken, Tr 21 için diğerleri kadar yüksek değildir

Genetik Sonografi Soft markerlar, fetal anöploidiler ile ilişkileri dışında klinik olarak belirgin olmayan normalin anatomik varyasyonlarıdır. Diğer yapısal anomaliler ile karşılaştırıldığında sıklıkla geçici bir zaman aralığında saptanan ve öploid fetuslarda da izlenebilen nonspesifik bulgulardır Nukkal kalınlıkta artış,ekojenik intrakardiyak odak,ARSA,uzun kemiklerde kısalık,hiperekojen barsak,piyelektazi,koroid pleksus kisti,klinodaktili,hipoplastik nazal kemik gibi belirteçler soft marker olarak değerlendirilirler IUGR ve AFI anormalliklerinin de anöploidi beliteci olabileceği Yapısal malformasyonlarında anöpoidi beliteci olabileceği unutulmamalıdır

Yapısal Bozukluklar Konjenital kalp anomalileri Omfolosel Diafragma hernisi Korpus kallosum agenezisi Holoprosensefali Duodenal atrezi Dandy Walker snd.

Belirteçler Maternal Yaştan Bağımsızdırlar !! Hipoplastik nazal kemik Kalınlaşmış ense pilisi Patolojik duktus venosus kan akımı Trikuspit kapak yetmezliği Kısa femur/humerus Hiperekojen barsak Klinodaktili/clenched hand Sandal gap/talipes Koroid pleksus kisti Tek umblikal arter Hiperekojen kardiyak odak ARSA

RİSK !! Ense kalınlığı *10 (˃6mm) Nazal kemik*50 (˂2.5-3mm ,˂0.75Mom ,BPD/NB˃10) Kısa femur*2 (beklenen/ölçülen˂0.91) Kısa humerus*5-7.5 Kısa femur+Kısa humerus*10 Hiperekojen barsak*6-10 Piyelektazi*2 (16-20w ≥4mm, 20-30w ≥5mm) Hiperekojen kardiyak odak*2 Koroid pleksus*7-9 ARSA*4

Duodenum Genllikle kollabe halde izlenir Duodenal Obstruksiyon: sıklık 1/5.000-10.000 Fetal ve yenidoğan intestinal obstruksiyonların en sık sebebidir Erkek = Kız fetuslar Atrezi –Stenoz Mekanik faktörler: Anular pankreas İntestinal malrotasyon ve volvulus Süperior Mezenterik Arter snd. %70’i özellikle de GİS ve KVS’in yapısal anomalileri ile birliktelik gösterir Bunların %50’si prematüre olarak doğarlar %75’inde polihidroamnios vardır Tr 21 belirteci olabilir. Bunlarda Tr 21 insidansı %25-35 Double- Bubble işareti : üst abdomen boyunca orta hatta dilate mide ve duodenumun ilk parçasının izlenmesi (spesifik değil)

Özefageal Atrezi sıklık 1/5.500-6.000 %90’dan fazlası TÖF ile birliktedir TÖF 5 tiptir; en sık formu Tip A (%82), proksimal özefagus kör poş olarak sonlanır fakat distal özefagus bir fistül ile (TÖF) trakea ile bağlantılıdır En sık birliktelik gösteren anomaliler VATER/ VACTER Vertebral/Anorektal/Trakeal/Özefageal/Renal/Kardiyak/Ekstremite Anöploidi sıklığı artmıştır %5-10 Tr 21 sıklığı normalden 30 kat fazladır Prognozu kötüdür Temel belirteçler : Küçük yada izlenemeyen Mide Polihidroamnios Özefageal kör uç (poş)

Boyun Anomalileri Nukkal Kistik Higroma: Kistik higroma artmış nukkal kalınlığın en ciddi formudur 4mm den fazla nukkal kalınlık artışında içeride septa izlenir( nukkal ligamentin izlenebilir hale gelişi nedeniyle) 11-14 haftalar arasında sıklık 1/250 dir ancak çoğu kaybedilir Sıklıkla genetik nedenler vardır Normal karyotipli nukkal kistik higroma O.R. Geçişlidir

Kistik Higroma Higroma : sulu tumör Yumuşak dokularda tek yada multiple kistler ile karakterize lenfatik sistem anomalileridir Sıklıkla nukkal bölgede, nadiren aksiller yada ön boyunda izlenirler Esas neden juguler lenfatik drenajın sağlanamamasıdır. İlerlemesi non-immun hidrops ile sonuçlanır Kulakların yukarı ve öne itilmesi Anormal saç paterni juguler lenfatik drenajın olmayışı nedeniyle olurlar Nukkal kistik higroma tipik balpeteği görünümü Oligohidroamnios sık fakat normal yada polihidroamnios olabilir

Kistik Higroma Kistin büyüklüğü – görünümü ve gestasyonel yaş ile anöpoidi arasında ilişki vardır Büyük KH’ların septasyon gösterme eğilimi fazladır ve bunlar genelde 14.haftadan sonra izlenirler, bunlarda anöploidi riski daha fazladır Septasyon gösterenlerin anöpolidi riski %70-75 iken, septasyon göstermeyenlerin oldukça düşük Atipik yerleşimli olanlarda anöploidi riski daha yüksek %80’i Turner snd. ile ilişkilidir Tr 21’de saptandığında nukkal cilt kalınlaşmasının ileri evresi olarak kabul edilir

Nukkal kalınlık Tr 21’li fetusların ensesindeki aşırı kalınlaşmış cilt veya yumuşak doku birikimi için kullanılır genellikle Turner snd, Tr 18,13 6mm (5mm) ve üzeri olması yüksek risk oluşturur Transaksiyel planda ölçülür. Kemiğin dış kenarından cildin dış kenarına Makat pozisyon,aşırı prob basısı veya hiperekstansif baş yanlış sonuça neden olabilir

Uzun kemik hipoplazisi Tr 21’li fetuslar kısa boyludur bu nedenle FL ve HL’nin kısa olması beklenir Baş çevresi ve uzun kemik uzunlukları arasında diskordans vardır Uzun kemiklerin ölçümü horizontal planda yapılmalı, vertikal yapılan ölçümler yanlış sonuçlar verebilir Uzun kemik değerlendirmesinde en iyi parametreler, BPD/FL : (1,5 ve üzeri )ve Ölçülen FL/Beklenen FL: (0.91 ve aşağısı), hafta normogramları

Uzun Kemik Hipoplazisi Humerus’da Tr21 de kısa beklenir Ölçülen HL/Beklenen HL :0.9’dan az cinsiyet etkisi : erkek Tr21 li fetusların FL ve HL değerlerinin kız fetuslara göre daha düşük olduğu ifade edilmekte

Uzun Kemik Hipoplazileri Üst ekstremite,alt ekstremiteden daha önce Mortal : Tanatrofik Displazi (en sık) Mortal olmayan : Akondroplazi (en sık) İskelet displazileri Trombositopeni ilişkisi unutuma : spontan vajinal doğumlarda İntrakranial kanama Ör: Radius yokluğu (agenez/hipogenez) ile birlikte olan Trombositopeni snd. (TAR snd) İskelet displazileri, toraks displazileri : pulmoner hipoplaziler

Piyelektazi Renal pelvisin anteriordan posteriora doğru çapının (AP) genişlemesi Korpus vertebra ile fetal böbrekler aynı kesitte olmalı 2.trimester :4mm kabul edilir Anöploididlerden Tr21 için önemlidir

Anöploidiler sıklıkla üreterovezikal obstruksiyonu olan fetuslarda ve sıklıkla da Tr 18,13 şeklinde izlenmektedir Üreterovezikal bileşke ve daha distalindeki obstruksiyonlarda kabaca %20-25 arasında anöploidi riski mevcut iken bu oran obstruksiyon proksimale yaklaştıkça azalır Üreteropelvik bileşke obstruksiyonuna eşlik eden renal anomali multikistik displastik böbrek olduğunda anöploidi riski rölatif olarak azalır

??

Ekojenik İntrakardiyak Odak Normal olarak da saptanabilir Kemik ekojenitesinde, kordo tendinea ve papiller kas bölgesinde refleksiyon verir Papiller kas mineralizasyonunun histolojik göstergesidir Trizomi 21’de izlendiği kadar ve daha fazla Tr13’de En sık sol ventrikülde (atipik lokalizasyon riski arttırır) Büyük ve çok sayıda olması ihtimali arttırır

Non-immun Hidrops Asit, perikardiyal efüzyon, polihidroamnios, plasental kalınlaşma ve ciltte ödem ile bulgu verebilir Lenfatik displaziler, kardiyal nedenler, enfeksiyonlar, kromozomal anomaliler 18.haftadan önce tespit edilmiş olanlarda anöoploidi ile ilişki daha yüksek Jeneralize hidrops + kistik higroma : lenfanjiektazi Lenfanjiektazi’lerin 2/3’ünde anöploidi izlenir (öz. Turner snd)

Konjenital Diafragmatik Herni sıklık 1/2.200 Abdominal visserumun troakal kaviteye protrüzyonu Pulmoner gelişim bozulur Mortalitesi yüksek Hemen tamamına yakını posterolateral yerleşimli Bochdalek foraminasından (%75 ) ve tipik olarak sol tarafta Diafragmanın retrosternal kenarının anteromediali : morgagni tipi Sıklıkla ek yapısal veya kromozomal anomaliler eşlik eder Polihidroamnios (GIS obst. nedenli) USG (bochdalek) : Mide kalbe komşu olabilir, normal pozisyonda değil Kalp sağ tarafa itilmiş Sol hemitoraksta karaciğer ve barsaklar

Omfolosel Santral abdominal duvar defektidir Herniye olan intraabdominal yapılar, periton ve amniondan oluşan bir kese ile çevrili En sık herniye olan organ ince barsaklar (karaciğer önemli) Umblikal kord kesenin apeksinde bulunur sıklık 0.74-3.9/10.000 %70-90 kadarında birliktelik gösteren anomali %50’sinde birliktelik gösteren kardiyak defektler %40’ında gastrointestinal anomaliler %30’unda kromozomal anomaliler(Tr 13,18,21) Erken evrede izlenen bazı omfoloseller regrese olabilir İzole omfolosellerin kromozomal anomaliler ile birlikte olmadığı düşünülür, fakat tanı testleri önerilmelidir Beckwith Wiedemann snd. İle birliktelik gösterebilir

Gastroşizis Abdominal duvarın paraumblikal defektidir Hemen her zaman sağ tarafta yerleşimlidir Abdominal içerik amniotik kaviteye evissere olmuştur (membranla çevrili değil) sıklık 0.5-4.5/10.000 Birliktelik gösteren yapısal ve kromozomal anomali insidansı omfoloselden daha düşüktür En sık eşlik eden intestinal atrezi(%20) Doğum şekli genellikle C/S Ek anomali olmayan izole olgularda sağ kalım %92 Klasik bulgusu amniotik sıvı içinde serbest yüzen karnıbahar benzeri barsak anslarıdır. Umblikal kord normal yerindedir. Karaciğer ve diğer organların eviserasyonu çok nadirdir(eşlik etmesi kötü prognoz)

Hiperekojen Barsak Normalde 2.trimesterde barsaklar diğer abdominal organlardan ayırt edilemez Normal barsak ekojenitesi probun frekansı arttırılırsa uniform-global olarak artar fakat hiperekojen barsakta sadece fokal halde artar Evre 1: diffüz ve ılımlı ekojenite Evre 2: fokal ve belirgin ekojenite Evre 3: kemik ekojenitesi (iliak kemik) Anöploidilerden özellikle Tr 21 de artar Diğer: enfeksiyonlar (CMV,HSV,Parvovirus), mekonyum ileusu(KF), barsak obstruksiyonları…,intraamniyotik girişimler sonucu yutulan kan IUGR,fetal kayıp ve plasental komplikasyon ile ilişkisi mevcut ??

Mekonyum peritonitinden ayırt edilmelidir Evre 1,2,3 için sırasıyla KF %0 / 2.5 / 20.8 Tr21 %0 / 2.5 /25 Mekonyum peritonitinden ayırt edilmelidir KF şüphesi Safra kesesinin izlenmemesi işaret

Mekonyum Peritoniti sıklık 3.3/100.000 Stenoz,atrezi,volvulus, KF, CMV, Parvovirus B19 etken olarak unutulmamalıdır Asıl belirteç, intraperitoneal kalsifikasyondur fakat mekonyum ileusu ile aynı bulgulara sahip olabilir(polihidroamnios, asit, hiperekojen dilate anslar) Peritonun tüm kenarı boyunca çorap benzeri bir görünüme yol açar (kontinu form) fakat dağınık şekilde de odaklara rastlanılabilir (en sık mide arkasında sol üst abdominal duvarda)

Fasiyal Anomaliler Yarık damak-dudak anomalileri, SSS ve diğer sistem malformasyonları ile beraberlikte Tr18,13 ile ilişkisi yüksek İzole yarık dudak varlığının anöploidi riski düşüktür Unilateral yarık dudak %0 Unilateral yarık damak-dudak %32 Bilateral yarık damak-dudak %59 Medyan yarık damak-dudak %82 Sıklık 1-2/1.000 Tipik ve Atipik

Yarık damak- Yarık dudak Yarık damak, damağın arka kısımındaki defekttir, üst dudak ve ön damak normaldir palatum: ön-primer, arka-sekonder, yumuşak damak Tipik fasyal yarıkların %25’i yarık damak, %25’i yarık dudak, %50’si yarık damak ve dudaktır Tipik yarık dudak, dudağın bir yanından burun deliğine kadar uzanan lineer bir defekttir Yarık damak- dudak, alveolar sırttan ve sert damaktan nazal boşluğun tabanına hatta orbitaya kadar uzanabilir Yarık damak, sert damak, yumuşak damak yada her ikisi birden veya submukozal doku defekti ile birliktedir İzole yarık damağa ek anomaliler %50 eşlik ederken, yarık damak-dudağa %13 diğer anomaliler eşlik eder İzole yarık damak ve izole yarık dudak durumunda en sık görülen anomali clubfoot dur Yarık damak-dudak durumunda en sık izlenen diğer anomali ise polidaktilidir

Atipik Fasyal Yarıklar Yarıkların %3’ü burun deliklerinin arka damakla birleştiği yerden başka lokalizasyonlarda izlenir En sık tipi median yarıktır Fakat doğumda en sık tipi lateral yarıktır, sıklık 3000’de 1, sıklıkla tek taraflı (sol taraf sık) nadiren bilateral Bu median yarık, üst dudak ve damağın orta kısmında dikdörtgensel bir defekt olup genellikle yassılaşmış bir burun ile beraberdir Median yarıklar, alobar ve semilobar holoprosensefali ile ilişkili olabilir.Bunlardaki tipik bulgular, hipotelorizm, siklopi, yassılaşmış burun, median yarık dudaktır Bilateral yarık damak dudak- median yarık dudak Tr18’in bir bulgusu olabilir

Nazal kemik hipoplazisi İlk defa Tr 21’de tanımlanmış Nazal kemiğin agenezisi/hipoplazisi/kısalığı/ossifikasyonunun olmayışı Midsagital planda insonasyon açısı 45 yada 135 derecede iken incelenir. Artefakt ve yanlış ölçüm riskini minimuma indirir. 45derece aşağısı yada 135derece yukarısındaki ölçümler nazal kemiğin yanlış kısa ölçülmesine neden olur 90derecelik açı ile bakıldığında nazal kemiğin ucu yokmuş gibi görünebilir

Irksal faktörlerden normogramlar etkilenebilir Öploid fetuslar ile kıyaslandığında BPD/Nazal kemik uzunluk oranları(10’dan büyük) daha yüksektir Eşlik eden Tr18 gibi başka anomaliler olabileceği gibi öploid fetuslarda da izlenemeyebilir(%0.5)

Tek umblikal arter Normal umblikal kordon,wharton jeli ile çevrili 2arter 1ven Umblikal kordun en sık anomalisidir (%1) Transvers kesitte büyük bir venöz yapı yanında küçük bir arteryel halka Fetal mesanenin her iki yanında normalde izlenmesi gerekli olan umblikal arterler izlenemez İlişkili en sık anomali Tr18 Diğerleri Tr 13,Turner snd. Tr 21 ile ilişkisi gösterilememiş Normal fetuslarda Artmış anomali riski yanında, IUGR, Prematürite, artmış perinatal mortalite ile de ilişkisi mevcuttur

ARSA Aort kavsi yada inen aortadan çıkan 4.dal

NÖRAL AKS Lateral ventriküller Bazal ganglionlar Kavum septum pellucidum Posterior fossa Transvers serebellar çap Sisterna magna ++ BPD ve HC TVUSG ile 8.hafta ventriküler seviyede

Ventrikülomegali Lateral serebral ventriküllerin genişlemesini tanımlar Yöntem : lateral ventrikül atrium iç genişliği koroid pleksus glomusu seviyesinde ölçülür < 10mm normal 10-12mm hafif ventrikülomegali 12.1-15mm orta ventrikülomegali ˃ 15mm şiddetli ventrikülomegali Tr 21 ilişkisi kuvvetli Kız fetus 12mm den büyük Biventriküler genişleme

Mild-VM: periventriküler lökomalastik tablo, hiperekojenik ventriküler duvarlar : fetal/neonatal alloimmun trombositopeni

Nöral Tüp Defektleri Sıklık 1-2/1.000 Tipleri : Anensefali Spina Bifida Sefalosel

NTD Riskini Ne Nasıl Arttırır Genel insidans 1.000’de 1.4-1.6 Referans Anne Olduğunda , (1.000’de ….) İleri yaş 1.5-3.0 DM 20 1.trimesterde Valproik asit kullanımı 10-20 Referans Fetus Olduğunda , (1.000’de ….) 1 kardeşte varsa 15-30 2 kardeşte varsa 57 Anne veya Baba’da 11 Üvey kardeşte 8 Anne kızkardeşinin çocuğu 10 Başka kuzenlerde varlığı 3 Multiple vertebral defektleri nedeniyle skolyozlu kardeş 15-30 Gizli spinal disrafizmi olan kardeş 15-30 Sakrokoksigeal teratom veya hamartoma’lı kardeş 15-30

Anensefali Kranial kubbe ve telensefalik yapıların yokluğu Anensefali : Akalvarya *** Akrania Beyin tabanı ve artıkları bir membran ile sarılıdır Kranial mineralizasyon 10.hafta

Spina Bifida Laminar ve spinöz çıkıntıların tam olmayan kapanma defektleri Sıklıkla lomber,torokolomber yada lombosakral Açık ve Kapalı Açık SB: Kese nöral doku içeriyorsa : Meningomyelosel Kese nöral doku içermiyor ise : Meningosel AFP yüksek Hemen her zaman kranial patoloji birlikteliği Kapalı SB: AFP normal

Spina Bifida Serebellum ve sisterna magna’nın normal izlenmesi hemen her zaman meningomyelosel olasılığını ortadan kaldırır Lezyon şiddeti ve büyüklüğü en iyi sagital kesit Lezyon seviyesi, kemik defektin en sefalik noktası Değerlendirme kısıtlılığı var ise ; Ossifiye son vertebral segment 2.trimesterde S4,3.trimesterde S5(yukarı doğru sayım) Son kosta T12, İliak kemikler L5ve S1

Torokolomber sagital SB Transvers Görünümü

Lomber meningomyelosel

Sefalosel İntrakraniyal yapıların kalvaryal defektten protrüzyonu Sıklıkla oksipital, en ağır tipi paryetal Lezyonda beyin dokusu mevcut (izlenmiyor ise kraniyal meningosel) Ayırıcı tanı: Kistik higroma Sefalosel sıklıkla hidrosefali ile birlikte

Oksipital meningoensefalosel

Koroid pleksus kisti Lateral ventriküller radyolusent serebrospinal sıvı içerir Genellikle benign lezyonlardır Sıklıkla 26.haftadan sonra pek görülmezler Unilateral-bilateral,küçük-büyük,tek –çok sayıda olabilirler Ventrikülü tamamen doldurup ventrikülomegali görünümü yaratabilirler Tr 18 için açısından riski arttırmaktdır 1cm’den büyük ve bilateral olduklarında daha dikkatli olunmalı Rezolusyonu geciken kistler Tr 18 açısından riski daha çok arttırır Tr 21 riskini arttırmdaığını destekleyen çalışmalar mevcut

Koroid pleksus kisti tespit edilen hasta neden takip edilir : Takibin kistten çok seri ultrasonografiler sırasında tespit edilebilecek ek anomaliler açısından anlamı vardır Kist büyük olasılıkla regrese olacaktır

Araknoid kist ve Koroid pleksus Kistleri Ambient sisternada araknoid kist :::

Holoprosensefaliler Ön beynin kompleks anomalileridirler Serebral hemisferyal ayrılma ve oluşumunu tamamlayamamış diensefalik yapılar ortak özellikleridir Anterior kallosal oluşumun yokluğunda posterior korpus kallosumun oluşabildiği tanımlanmış tek beyin anomalileridir 4 tipi vardır; Alobar Semilobar Lobar Orta interhemisferik tip Tr 13

Dandy-Walker Malformasyonu Sıklık 1/30.000 4.ventrikülün kistik dilatasyonu serebellar vermisin hipogenez/agenezisi Tentoryum ve lateral sinusların öne yukarı yer değiştirmesi Serebellar hemisferler sıklıkla anterolaterale yer değiştirir Hidrosefali sıktır fakat şart değildir Tr 18 birlikteliği sık

Dandy Walker Malformasyonu Median kesit tanı için en önemli olandır Sıklıkla diğer nöral bozukluklar ile beraberdir, en sık KKA ve holoprosensefaliler gibi orta hat anomalileri Sisterna magna derinliği 10mm’den fazla fakat vermis intakt ve normal pozisyonunda ise tanı megasisterna magna (Tr 18)

Korpus Kallosum Agenezisi Sıklık 1.000’de 3-7 Etyolojide genellikle genetik faktörler ağır basmaktadır Komplet veya Parsiyel olabilir Parsiyel tipe Korpus kallosum disgenezisi adı da verilir ve arka kısımın (splenium ve gövde) değişik derecelerde eksikliği mevcuttur Septum pellucidum yokluğu holoprosensefali ve KKA için kuraldır