Nüks veya Persiste Stres Üriner İnkontinans Yönetimi Doç.Dr.Murat Ekin Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sizlere kanıta dayalı tıp perspektifinde nüks ve persiste stress üriner inkontinans olgularının yönetimini sunacağı.

Terminoloji Persiste Stres Üriner inkontinans: Semptomları gidermek üzere yapılan cerrahi girişime rağmen semptomların devam etmesi veya 6 haftadan önce semptomların geri gelmesi Nüks (rekürrent) Stres Üriner inkontinans: Cerrahi sonrası belirli bir süre(6 hafta) geçtikten sonra tekrar aynı şikayetlerin ortaya çıkması ICS terminolojisine gore semptomları gidermek… International Urogynecological Association, ICS Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4

İnsidans Kesin bir insidans belirlemek zordur. Çalışmalar genellikle tekrar opere edilen hastaların verilerinden oluşmaktadır. Rekürrens veya persistansa rağmen tekrar opere olmayan hastalarla ilgili net bir rakam söylemek ise mümkün değildir.

İnsidans 155,000 Stres üriner inkontinans cerarahisinin 9 yıllık takip sonuçları:(82% sling operasyonları) kümülatif reoperasyon oranı 14.5% 40,000 SUI, Stres üriner inkontinans cerarahisin 8 yıllık takip sonuçları: reoperasyon oranı 8.6 % 155bin ve kırkbin hastayı kapsayan geniş serilerde uzun dönem reoprasyon oranları % 8.6 ve %14.5 olarak bildrilmiştir. Funk M, Long-term outcomes after stress urinary incontinence surgery. Obstet Gynecol 2012; 120:83. Fialkow M, Reoperation for urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:546.

İnsidans SISTEr çalışması (329/655, 174 Burch ve 155 fasiyal sling) ToMUS çalışması (444/597, 221 transobturator miduretral sling ve 223 retropubik miduretral sling ). Sekonder analizi 5 yıllık takipte Rekürent SUI %6   secondary analysis of the SISTER and ToMUS trials of participants who underwent primary stress urinary incontinence (SUI) treatment (without prior SUI surgery or concomitant procedures)

Risk Faktörleri İleri Yaş (>50) : yetmişli yaşlara kadar risk <%20; 80 yaşından sonra risk 25-50% Preoperatif ciddi urge inkontinans varlığı ve antikolinerjik ilaç kullanımı Birlikte uygulanan POP cerrahisi Üretral yetmezlik :VLPP <60 cm H2O ve MUCP of <20 cm H2O Obstrüktif işeme bulguları Kontrolsüz diabet Obezite: BMI >35 kg/m2

Risk Faktörleri (iSD) Risk faktörlerinden intransek sfinkter yetmezliği prognozda ayrı bir öneme sahiptir . Cerrahinin Başarısı; Klasik bir üriner inkontinas olgusu için 90-95%; İntransek sfikter yetmezliği olan ileri yaş grubunda 55-74% Saydığımız risk faktörlerinden intransek sfinkter yetmezliği prognozda ayrı bir öneme sahiptir. Zira..

Cerrahiye bağlı risk faktörleri Sling gerginliğinin iyi ayarlanamaması Cerrahi sırasında farkedilmemiş diğer pelvik destek bozukluklarının olması Organik mesh kullanılmışsa zamanla direncini kaybetmesi Öğrenme süreci

Rekürrent veya persistan olguların değerlendirilmesi Üriner inkontinansa yönelik non-stres sebeplerin araştırılıp ekarte edilmesi Hastanın cerrahi ve medikal kayıtlarının incelenmesi Semptomların ciddiyetini değerlendirip tedavi yöntemine karar verilmesi Peki bu hastalara nasıl yaklaşalım.. Öncelikle rekürrensin sebebine yönelmek ve hastayı detaylıca değerlendirmek gerekir. Değerlendirmede ana hedef noktalar……dir.

Semptomlar Semptomlar sadece stres UI şeklinde görülmeyebilir. Miks inkontinans tarzında olabilir: Bu durumda hangi tipin daha ağırlıklı olduğu işeme günlüğü ve yaşam kalitesi ölçekleri kullanılarak sorgulanmalıdır. Urge inkontinans varlığında cerrahiden ziyade anti kolinerjik ilaçlar ve davranış terapisi uygun olacaktır. Çıkım obstrüksiyonuda mutlaka değerlendirilmesi gereken hususlardandır. ( Hastada tam idrarı boşaltamama hissi ve urgency, taşma inkontinansı şeklinde ortaya çıkabilir.) Urinary incontinence in women: NICE guideline DRAFT (February 2013)Corrected 1 March 2013 Page 38 of 51

Cerrahi ve Medikal özgeçmiş Başarısız cerrahiye sebep olabilecek risk faktörleri konusunda bilgi sahibi olmamıza yardımcı olur. Yine geçirilmiş cerrahiye bağlı gelişebilecek anatomik değişiklikler ve mesh lokalizasyonu konusunda yol gösterir.

Cerrahi ve Medikal özgeçmişte sorgulanması gereken hususlar İlk cerrahi öncesi semptomlar ve muayene bulguları Geçirilmiş cerrahi sonrası semptomların ortaya çıkış zamanı? Konkomittan veya farklı seansta yapılmış pelvik organ prolapsusus cerrahisi varmı? Preoperatif ürodinami bulguları? Kullanılmış olan biogreft veya sentetik mesh var mı? Cerrahi dışında kullanılan tedaviler (petzer, antikolinerjik, bulking ajanlar) Sorgulanmalıdır. Cerrahi ve medikal özgeçmişte sorgulanması gereken hususlar nelerdir ? Sırası ile:

Pelvik Muayene Vajen ön duvarının incelenmeli , öksürük testi yapılmalı Uretral mobilite araştırılmalıdır. (Aa noktasının ≥stg II ) Cotton Swab testi ile üretral mobilite değerlendirmesi Uretral mobilitenin varlığı prognozu etkileyen önemli bir muayene bulgusudur. Liapis A, Arch Gynecol Obstet 2004; 269:205. >30 ° <30° Rekurrent SUI cerrahisi başarısı 90% 50%

Pelvik Muayene Üretral slingin lokalizasyonu palpe edilmelidir. Aşırı proksimal yerleşimli olması durumunda fonksiyon kaybı olabilir. Distal yerleşim durumunda ise obstrüktif semptomlar gözlenebilir. Postvoid residu miktarıda incelenmelidir. (PVR >200 cc çıkım obstrüksiyonu) Divertikül ve fistül varlığı ; nadir görülen ancak araştırılması gereken hususlar arasındadır. Gerek duyulursa boya testi uygulanmalıdır

Laboratuar tetkikleri Tam idrar tahlili Kronik eritrosit ve lökosit mevcudiyeti , iritatif semptomlara yol açarak inkontinansı arttırabilir. Bu olgularda; üriner traktus obstrüksiyonu,mesane taşı, üretra veya mesanede mesh erezyonu açısından sistoskopi ile değerlendirilmelidir.

Ürodinami Persiste ve rekürren tüm olgulara ürodinami yapılmalıdır. Mesane kompliansı Detrusor overaktivitesi Üretral basınç profili :VLPP, MUCP değerlendirilmelidir. (VLPP <60 cm H2O ve MUCP of <20 cm H2O) Maksimum akış hızı Rezüdü idrar miktarı Vazalva leak point ressure ve maksimal üretral kapanma basıncı intrensek sfinkter yetmezliği açısından değerlendirilmelidir.

Ultrasonografi Sling yeleşimi : uretra boyunca 0(mesane boynu) ve 100 (üretra meatus) arası centilde Slingin derinliği: sling ve uretral lümen arası mesafe İki Kohort çalışmanı sonuçlarına göre rekürrens riskinin en az olduğu sling lokalizasyonu: 50.-70. persentil arası ve uretradan 3-5mm derinliktedir.   Ulltrasonografi ile sling yerleşimi ve derinliği ile ilgili bilgi sahibi olabiliriz. Kociszewski J, Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39:210. Jiang YH,. J Ultrasound Med 2013; 32:239.

Sistoskopi  Persiste veya nüks stres inkontinans tanısında rutin olarak önerilmemektedir. İntravezikal veya üretral mesh erezyonu düşünülen; Açıklanamayan ağrı ve iritatif işeme şikayetleri olan, Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları ve persiste hematürisi olan vakalarda uygulanabilir.

Tedavi Persistan /reküren SÜİ da tedavi, hastanın şikayetlerinin derecesi ve yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğine bağlıdır.

Tedavi seçiminde etkili olan faktörler ●Semptomların şiddeti ●Birlikte Pelvik organ prolapsusu varlığı ●Ürodinami Bulguları ●Cerrahi özgeçmiş ●Medikal komorbiditeler ●Hastanın tercihi (uygulanacak işlemin invazif olup olmadığı, komorbiditeleri ve komplikasyonları detaylıca anlatılmalıdır)

İlk planda Cerrahi düşünülmemesi gereken olgular İleri yaş Üretral mobilitenin olmaması Morbid obezite Zayıf fonksiyonel kapasite Vulvar ve vajinal anatomin bozuk olması

Konzervatif tedavi seçenekleri 1. Davranışsal tedavi 1- Diyet 2- İşeme alışkanlıklarının düzenlenmesi 2. Pelvik Taban Kas Rehabilitasyonu 1- Pelvik Taban Kas Egzersizleri 2- Biofeedback 3- Vajinal Koniler /Pesserler 4- Fonksiyonel Elektriksel Stimulasyon 5- Elektromanyetik Stimulasyon (ExMI)/Manyetik Sandalye 6- Nöromodulasyon (TENS) Hastalara cerrahi planlamadan önce konzervatif tedavi seçenekleri mutlaka sunulmalıdır !!!

Persiste veya rekürren SUI’de konservatif tedavi seçenekleri ile ilgili yeterli bir çalışma olmamakla birlikte; Cerrahi uygulmamalara göre daha az etkili oldukları düşünülmektedir. Morbiditesinin az olması; Başarısızlık durumunda ileride cerrahi tedavi seçeneklerinin uygulanabilir olması konservatif yaklaşımın avantajıdır.

Etkinliği pelvik taban egzersizleri ile birlikte uygulandığında artar Medikal Tedavi Duloksetin hidroklorür 40mg/ gün Sinir sistemi üzerinde noradrenalin ve seratonin düzeylerini artırır. Etkinliği pelvik taban egzersizleri ile birlikte uygulandığında artar

Cerrahi tedavi seçenekleri Burch Mid uretral sling L/S two Team Sling prosedürü Pubovajinal sling Periüretral enjeksiyon(Bulking A.) Ayarlanabilen Slingler Bant Kısaltma Salvage Spiral Sling Artifisyel sfinkter Çok sayıda cerrahi tedavi seçeneği olmasına rağmen ilk geçirilen cerrahi işlem ile kıyaslandıklarında başarı oranları düşük !!

12 çalışma tespit etmiş ancak verilerin yetersizliğine bağlı olarak tavsiye edilebilecek veya dışlanacak bir seçenek olmadığı yorumu yapılmış

Çalışma sayısı Hasta sayısı Başarı oranı Burch 7 276 76% Mid uretral sling 24 858 68.5% L/S two Team Sling prosedürü 1 91.7% Pubovajinal sling 4 140 79.3% Periüretral enjeksiyon 2 79 38% Ayarlanabilen Slingler 3 342 53.8% Bant Kısaltma 82 61% Salvage Spiral Sling 77 72-75% Artifisyel sfinkter 349 76.8%

Burch Daha önce geçirilen her hangi bir inkontinans cerrahisinin sayısı ile ters orantılı olarak burch operasyonunun başarısı azalmaktadır. Burch basarısı 81% 1 Başarısız sui cerrahisi Burch başarısı 25% 2 Başarısız SUI cerrahisi 0% 3 Başarısız SUI cerrahisi Am J Obstet Gynecol. 1999 Dec;181(6):1296-307

Midüretral silingler Başarısız Burch sonrası MUS başarı oranı 64% (n:53) Başarısız MUS sonrası tekrar MUS başarısı %66 (n:536) Başarısız MUS sonrası TVT TOT N.239 Başarı %72.8 (%95CI ±5.64) N.56 Başarı %55.4 (%95CI ±13.02)

Midüretral silingler Biri randomize olmak üzere 12 prospektif çalışmayı içeren meta analiz sonuçlarına göre: ( n: 430 hasta) Herhangi bir üriner inkontinans cerrahisi (n:367) sonrası yapılan mid üretral sling ile başarı oranı 79% eğer önceki cerrahi (n:67) midüretral sling ise 73% Subjektif Başarı oranı TVT için 80% TOT için 54%

Subjektif kür/düzelme TVT ve TOT’u karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalara yönelik bir meta analiz var mi?

Objektif kür/düzelme Reoperasyon

L/S two Team Sling prosedürü YÖNTEM: Vajinal yoldan TVT veya out-in TOT ugulanmasını takiben laparoskopik olarak sling kollarının Cooper ligamentine asılması Objektif başarı oranı %91 olmakla birlikte vaka sayısı yeterisiz (n:24) Olgulardan sadece 2 tanesinde MUCP<20cmH2o (intrensek sfinkter yetersizliği olarak tanımlanmış) Bu iki hastanın işlem sonrası kontinant olduğu bildirilmiştir. Hassonah S J.Obst.Gyn.Can 2013;35:1004

Pubovajinal slingler Dezavantajlar Başarı oranı %79 Otolog fasya slingleri en az sentetik slingler kadar etkin Özellikle üretral mobilite azsa veya ürodinamide intrensek sfinkter yetmezliği saptanmışsa mesane boynu slingleri midüretral slingler yerine tercih edilebilir. Dezavantajlar Uzun süreli hospitalizasyon Supra pubik ağrı Pelvik apse oluşumu Otolog fasya kullanılan grupta komplikasyonlar daha fazla. Dört çalışmadan üç tanesi mid ürteral slingler kullanılmaya başlanmadan önce yayınlanmış

Periüretral enjeksiyonlar (urethral bulking agent) Midüretral slinglere göre etkisi 2-5 kat daha zayıf Genelde enjeksiyonlar tekrar edilir. En sık komplikasyonlar üriner retansiyon ve enfeksiyon Nadiren steril abse , periüretral abse, doku nekrozu ve üretral prolapsus Durasphere EXP, macroplastique , coaptite, Bulkamid en sık kullanılan ajanlar. Birbirine üstünlükleri kanıtlanmamış. İnvazif majör cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda seçenek olabilir .Kirchin V, Cochrane DatabaseSyst Rev. 2012;2:CD003881 Kasi AD, Int Urogynecol J 2016; 27:367.

Salvage Spiral Sling 1x15 cm bir soft polipropilen meshin ile proksimal üretranın çevresinde bir tur dönülerek suprapubik bölgeye yerleştirilmesidir. %72 -75 başarı bildirilmiştir! Rutman J.Urology 2006;175:1794

Ayarlanabilen Slingler AMİ AJUST REMEEX Üç ticari Ticari ürün

25 hasta AMI ayarlanabilir sling 12 ay ortalama takip 21 hasta (%84) kontinent ( ürodinamik olarak ) 4 hasta persistan inkontinans MUCP anlamlı artış

Kısa dönem başarı oranı %26 Anding R İnt. Urogynecolgy J. 2011

Reemex Hasta sayısı Başarı oranı% Takip süresi Giberti 2016 50 90 7 yıl Yasa C 2016 19 84.2 (10.5% sınırlı iyileşme) 2 yıl Park BH 2015 102 87.2 (5.9% sınırlı düzelme) Lorenzo-Gomez 2015 60 68.3% Barrington J 2013 20 52 5 yıl Errando C 2010 125 87 3 yıl

Bant Kısaltma (Midüretral Sling prosedürü fikasasyonu) Daha önce uygulanmış MUS’de meshin plike edilerek kısaltılması metodudur. Beş çalışmayı içeren 82 hastalık seride 62% başarı oranı bildirilmiştir. Retropubik slinglerin plikasyonunda TOT’ a nazaran iki kat daha yüksek bir başarı gözlenmektedir. 88 vs 45% Patterson D Female Med. Reconst Surg 2010;16:307

Yapay Sfinkter Abdominal veya transvajinal yerleştirilebilir. Mekanik arızalar, erezyon ve enfeksiyon gibi komplikasyonları sıktır. 68 hastada yapılan bir çalışmada 7 yıllık takipte; olguların yalnızca %37’ si cihazı kullanmaya devam edebilmiştir. Venn SN, J Urol. 2000;164(3):702

ÖNERİLER: Her hastada reküren inkontinans etiyolojisi tamamen aydınlatılmalıdır. (II-3B) İlk seçenek konservative tedavi yöntemleri olmalıdır. (III-C) Hipermobil üretrası olan ve ISD olmayan bir hastada Burch veya Sling (e.g., mid-urethral sling, pubovaginal sling) yapılabilir. (II-2B) ISD olan olgulara sling uygulanabilir (mid-urethral sling, pubovaginal sling). (II-3B) ISD olan olgularda TOT ‘dan çok retropubik TVT uygulanmalıdır (I-B) Mobilitesi olmayan olgularda periurethral bulking ajanlar, retropubik sling, artifisyel sfinkter, uriner diversiyon veya kronik sonda vb. yöntemler uygulanabilir.(III-C)

Bakırköy Dr.Sadi Konuk E.A.Hastanesi deneyimi (2012-2015) 210 MUS Denovo URGE : 22 198 TOT 12 TVT Rekürrens : 11 Rekürrens : 0 Duloksetin : 5 Burch : 2 TVT: 4 Nüks veya persistans yok

Eve Götürülecek mesajlar Persiste/rekürren SUI oranı %15 Persistan /rekürren SÜİ da tedavi seçenekleri; hastanın şikayetlerinin derecesi ve yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğine bağlıdır. Tedavi kararı öncesi diğer inkontinans sebebleri ekarte edilmeli, ürodinami dahil olmak üzere inkontinansa yönelik tüm araştırmalar tekrar yapılmalıdır.

Eve Götürülecek mesajlar Pelvik taban egzersizleri ve medikal tedavi ilk seçenek olmalıdır. İleri yaş, Üretral mobilitenin olmaması, Morbid obezite, Zayıf fonksiyonel kapasite ve Vulvar-vajinal anatominin bozuk olması gibi durumlarda; cerrahiden mümkün olduğunca uzak durulmalıdır. Koservatif tedavilerin etkili olmadığı ve major cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda periüretral enjeksiyonlar bir seçenek olabilir.

Eve Götürülecek mesajlar Cerrahi seçeneklerde geniş bir spektrum olmakla birlikte tüm cerrahi işlemlerin başarısı bir öncekine göre daha düşüktür. Burch halen tercih edilebilecek bir seçenektir. Ancak daha önce geçirilen her hangi bir inkontinans cerrahisinin sayısı arttıkça; burch operasyonunun başarısı azalmaktadır.

Eve Götürülecek mesajlar Rekürrent olgularda Mid üretral slingler ilk planda düşünülmelidir. TVT başarısı TOT ‘a göre daha yüksektir. Özellikle üretral mobilite azsa ve ürodinamide üretral sfinkter yetmezliği saptanmışsa mesane boynu slingleri, midüretral slingler yerine tercih edilebilir. Ayarlanabilir sling operasyonları (Remeex) umut vadetmekle birlikte deneyimin artması gerekmektedir.

Teşekkürler