Pelvik Taban Fizik Tedavi Yöntemleri &Klinik Uygulamalar, Kanıtlar Ne Diyor? Dr. Cenk YAŞA İstanbul Tıp Fakültesİ Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bİlİm Dalı Ürojİnekolojİ Bİlİm Dalı

PELVİK TABAN Pelvik kaviteye destek sağlayan yapıların tümüne ‘pelvik taban’ adı verilmektedir. Periton, pelvik viscera ve endopelvik fasya, levator ani kasları, perineal membran ve süperfisyel genital kaslardır Pelvik organlar, kendilerini pelvik duvarlara asan bağ dokusu yapıları ile levator ani kaslarının üzerinde durmaktadırlar. Ayrıca kardinal ve uterosakral ligamanlar gibi yapılar endopelvik fasyanın bir komponenti olup, pelvik taban konfigürasyonunda önemli rol oynamaktadırlar. Seviye 1: Kardinal/ uterosakral ligaman kompleksi vagina tepesine destek verir Seviye 2: Arkus tendineus fasya pelvis ve paravaginal bağlar – defektinde sistosel gelişir Seviye 3: perineal cisim, defektinde perineal desent veya distal rektosel oluşur,,,,,

PELVİK TABAN BOZUKLUKLARI Pelvik Organ Prolapsusu Üriner Sistem Disfonksiyonları Defekasyon Disfonksiyonları Cinsel Disfonksiyon Pelvik Ağrı

Pelvik Organ Prolapsus’lu Hastaya Yaklaşım (Ürogenital ve Rektal Prolapsus) Kompleks veya Tekrarlıyan Prolaps ÖYKÜ POP’a Yönelik Yakınma Semptomların Değerlendirilmesi: Yakınmaların yarattığı sıkıntıların derecesinin değerlendirilmesi Üriner,anorektal,genital ve seksüel semptomların şiddeti ve sıklığı Üriner:PVR,öksürük stres test,idrar tahlilleri Fizik Muayene:Prolapsus derecesi ve defekt alanlarının tespiti ve diğer önemli bulgular. Planlanan tedaviyi değiştirecek sonuçlar verme olasılığı ile ürodinamik testlerin eklenmesi. Üst sistemlerin görüntülenmesinin gerektiği hallerde eklenmesi Ano-Rektal:Endoskopi, alt GIS değerlendirilmesi Uzman tarafından araştırma KLİNİK DEĞERLENDİRME Ürogenital Prolaps (±) diğer pelvik semptomlar Rektal Prolaps (±) diğer pelvik semptomlar TANI Gözlem Davranış Tedavileri Pelvik Taban Kas Egzersizleri Peser Rekonstrüktif Cerrahi Obliteratif Cerrahi Gözlem Davranış Tedavileri Transperineal Cerrahi Transabdominal Cerrahi Uzman tarafından tedavi TEDAVİ . 5. International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committe (ICI) Paris, 2013.

YÖNETİM Semptomların özellikle ortaya çıktığı eşik değer olan anatomik yapı mevcut olmasa da, himene kadar olan ve himeni aşan prolapsuslarda genellikle semptom görülme sıklığı artmaktadır. Kişiyi rahatsız etmeyen prolapsusların tedavi edilme endikasyonu yoktur; ancak hastaya bu prolapsusun ilerlemesini engelleyici yaklaşımlar hakkında önerilerde bulunulabilir.

POP İzlem Semptomları az olan ve tedavi istemeyen grup Evre 3 ve 4: üriner ve defekasyon semptomları açısından düzenli takip edilmeli. Üriner retansiyon olmadığından emin olunuz. Koruyucu Önlemler: Kabızlığın önlenmesi Kilo verme Ağır kaldırmadan kaçınılması Pelvik tabana yük getiren karın içi basıncını arttıran durumlardan (Örn:Egzersizden) kaçınılması Pelvik taban kas gücünün arttırılması

Kadınlardaki Üriner İnkontinansın Başlangıç Yönetimi Fiziksel aktivite ile inkontinans Mikst semptomlu inkontinans Frekuensi ile olan Urgensi inkontinans Komplike İnkontinans ÖYKÜ Genel değerlendirme Üriner, semptomların değerlendirilmesi (frekuensi-hacim günlükleri ve sorgulama anketleri) Yaşam kalitesini ve tedaviye olan isteği değerlendir Fizik muayene: abdominal, pelvik ve perineal Uygunsa öksürük stres testi ile stress inkontinansın gösterilmesi İdrar tahlili ± İdrar kültürü --> Enfeksiyon varsa tedavi et ve tekrar değerlendir Östrojen durumunu değerlendir ve uygun şekilde tedavi et Pelvik taban kas fonksiyonunu değerlendir Postvoid rezidüel idrar hacmini değerlendir Komplike Üriner İnkontinans Rekürrent Üİ Üİ + * Ağrı * Hematüri * Tekrarlayan enfeksiyon * İdrar yapma güçlüğü * Pelvik radyasyon * Radikal pelvik cerrahi * Fistül şüphesi KLİNİK DEĞERLENDİRME STRES İNKONTİNANS (sfinkter yetmezliği) MİKST İNKONTİNANS (En rahatsızlık veren semptomu önce tedavi et) URGENSİ İNKONTİNANSIN EŞLİK ETTİĞİ/ETMEDİĞİ AAM (detrusor aşırı aktivitesi) TANI I. Basamak Değerlendirmede PVP idrar volümü  Belirgin POP Pelvik kitle Hayat tarzı değişiklikleri Pelvik Taban Kas Egzersizleri SÜİ, MÜİ veya AAM AAM için mesane eğitimi Antimuskarinikler (AAM ± Urgensi inkontinans) veya Duloksetin (SÜİ) TEDAVİ Diğer ek tedaviler, elektriksel stimülasyon gibi Vaginal araçlar . 5. International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committe (ICI) Paris, 2013.

Üriner İnkontinans-Tedavi STRES ÜRİNER İNKONTİNANS URGENSİ ÜRİNER İNKONTİNANS Davranış Tedavileri Hayat tarzı değişiklikleri Mesane Eğitimi Pelvik Taban Rehabilitasyonu Kegel egzersizleri Biofeedback Elektriksel Stimülasyon Elektromanyetik dalgalarla tedavi Medikal Tedavi Duloksetin Cerrahi Davranış Tedavileri Hayat tarzı değişiklikleri Mesane Eğitimi Pelvik Taban Rehabilitasyonu Kegel egzersizleri Biofeedback Elektriksel Stimülasyon Elektromanyetik dalgalarla tedavi Medikal Tedavi Antikolinerjik ajanlar Beta-agonistler Nöromodülasyon Botulinum toksin Cerrahi Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and faecal incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S,Wein A, eds. Incontinence. 4th ed. Plymouth, UK: Health Publications; 2009. p. 1767–854.

Pelvik Taban& Aşırı aktif mesane Koruyucu refleks Eksternal üretral sfinkterin kontraksiyonu ile sakral korda aferent sinyaller giderek parasempatik aktivasyon inhibe olur ve detrusor kontraksiyonları inhibe olur. Pelvik taban kaslarının kasılması ile koruyucu refleks sayesinde detrusor kontraksiyonları inhibe olur. Detrusor inhibisyonu sayesinde hastalara tuvalete yetişme zamanı kalmaktadır.

PELVİK TABAN FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ Pasif Yöntemler Aktif Yöntemler Elektriksel stimülasyon (ES) Elektromanyetik dalgalarla tedavi (ExMI) Biofeedback Vaginal kon kullanımı Pelvik taban kas egzersizleri

Pelvik taban fizik tedavisi uygulanacak hastalar Tedavi adayları Modifiye Oxford Sınıflaması Kooperasyonu iyi olmalı Oturduğu yeri ve sağlığının tedaviye gelip gitmesi için uygun olmalı 0/5 kontraksiyon yok 1/5 1 sn'nin altında kontraksiyon 2/5 1-3 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilemez 3/5 4-6 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir 4/5 7-9 sn tutulur, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir 5/5 9 sn süreyle, elevasyonla birlikte hızlı kontraksiyon ve 4 tekrar İlk muayenede; Pelvik Taban Kas gücünü belirlemek amacıyla Digital palpasyon Perineometre PTK gücünü belirleyerek hem hangi hastaya hangi tedavi modalitesinin uygulanacağını belirlemek hem de hastanın göstereceği progresyonunu yansıtmak ve hastaya iyi bir motivasyon sağlamak açısından önemlidir.

Ürojinekoloji’de Tedavi Algoritmaları Stres üriner inkontinans (Tip0-I-II), Urgensi inkontinans +2- ve daha düşük evre pelvik relaksasyon  Pelvik taban rehabilitasyonu, Konservatif tedavi (6-8 haftalık süre) Pelvik kas gücü (0-1-2) Pelvik kas gücü (3-4-5)   Fiziksel elektriksel stimülasyon (FES) Elektromagnetik dalgalarla tedavi Tedavi ile kas gücü 3 düzeyine gelenler Biofeedback Vaginal kon Egzersiz

Pasif Yöntemler Elektriksel Stimülasyon PTES pudendal sinir aferentlerini etkileyerek; pudendal ve hipogastrik sinirlerin eferentlerini aktive eder. İlk olarak üriner inkontinans tedavisinde 1952 yılında Huffman ve arkadaşları tarafından sadece egzersiz ile başarısız olunan 17 hastaya egzersize eklenmiş olup 7 hastada tam şifa elde edilmiş. 15 yıl sonra Moore ve Schofield vaginal prob ile pelvik taban elektriksel stimülasyonunun kullanımını bildirmişlerdir. Periüretral düz kas ve çizgili kasların kontraksiyonuna ve pelvik çizgili kasların kontraksiyonuna neden olur Üretral kapanma mekanizmasını iyileştirme amaçlı pasif egzersiz sağlanmış olur. Bu yöntem kaslarını tanımayan ve istemli olarak kasamayan hastalarda pelvik kasların kasılmasını öğretmede de yardımcı olur. Stimülasyon genellikle vaginal veya anal problar yardımı ile 15 dakikalık sürede günde bir kez veya 3 kez uygulanır. Uygulama haftada 3 kez olacak şekilde 4-12 hafta arasında planlanmaktadır. UÜİ; 10 Hz, bifazik akım, 20 dakika haftada 3 kez, 8 hafta SÜİ; 50 Hz, bifazik akım, 20 dakika, haftada 3 kez, 8 hafta

Pasif Yöntemler Elektromanyetik Stimülasyon İlk defa üriner inkontinansta kullanımı Galloway ve arkadaşları tarafından 1999 yılında bildirilmiştir. Elektriksel stimülasyona göre, hastanın elbiseleri ile uygulanabilen, vaginal ve anal probun kullanılmadığı, deri hazırlığı gerektirmeyen, direk cilt teması olmadığı için daha az invazif bir yöntemdir. Hastalar genellikle daha az rahatsızlık hissetmektedir. Manyetik stimülasyon eksternal bir güç ünitesinin bağlı bulunduğu manyetik alanı içeren bir sandalye aracılığı ile uygulanır. Elektrik akımının tersine doku impedansından etkilenmeyeceği için tüm yapılara penetre olabilir. Hasta sandalyeye oturunca pelvik taban kasları ve sfinkter tam merkeze geçerek manyetik alanın tam primer aksisi üzerine yerleştirilir. Elektriksel stimülasyondaki gibi pelvik taban kaslarını etkileyerek eksternal sfinkter kontraksiyonuna katkı yapmakta ayrıca nöromodulasyon etkisi ile detrusor aşırı aktivitesini baskıladığı düşünülmektedir. UÜİ; 10 Hz, 1 dakika aralıklarla toplam 10 dakika, haftada 2 kez, 8 hafta SÜİ; 50 Hz, 1 dakika aralıklarla toplam 10 dakika, haftada 2 kez, 8 hafta

Aktif Yöntemler Biofeedback Bu yöntemle normalde farkında olunamayan fizyolojik süreçler hakkında elektronik cihazlar ile görsel/işitsel uyarılar yardımıyla bu süreçler hakkında bilgi sahibi olma ve bu süreçlerin denetlenmesinin öğrenilmesine yardımcı olan tedavi yöntemidir Tedavi için EMG ya da manometrik basınç kullanılmaktadır. Pelvik tabanın kontrolünü ve kas koordinasyonunu sağlamak amacıyla kas kontraksiyonu takiben pelvik kasların gevşeme yeteneğini öğrenmekte önemlidir. Bu yöntemde hastaların pelvik taban kaslarını tanıyıp uygun şekilde egzersiz yapmalarına ya da detrusor kontraksiyonlarını nasıl inhibe edeceklerini öğrenmelereine yardımcı olmak için kullanılır. Uygulama için genel öneri haftada 2 kez 8-12 kontraksiyondan oluşan 1 set şeklindedir. BF açık bir şekilde davranış bilimidir. Kontraksiyonun yoğunluğu sayısından daha önemlidir.

Aktif Yöntemler Vaginal Kon Tedavisi Kadınlarda pelvik taban kaslarının tanınması ve farkındalık kazandırılmasında sorun olan kadınlar hedeflenmektedir. Teorik olarak uygulama sırasında pelvik taban kaslarında kontraksiyon oluşturularak pelvik kas gücü arttırılmaya çalışılır. İlk olarak SÜİ olan kadınlarda Plevnik 1985’de vaginal konları dizayn etmiştir. Kadınlar ayakta hareket halinde dik bir pozisyonda veya öksürürken vaginada kaymadan 1 dakikadan fazla tutabildiği kon ile tedaviye başlar ve ağırlığı arttırarak devam eder Etki mekanizması aslen biofeedback tir. Kon aşağı kayması sırasında pelvik taban refleks olarak (pasif kontraksiyon) ile konu yerinde tutar. Genellikle günde 2 seans 15 dakika bir ay ya da daha fazla uygulanmaktadır. 20gr ile 90 gr arasında değişen aralıklarda konlar hasta tarafından kademeli olarak taşınmaktadır.

Aktif Yöntemler Pelvik Taban Kas Egzersizleri Bu yöntem hem üriner inkontinansın tedavisinde hem de pelvik organ prolapsuslarının önlenmesinde ve tedavisinde kullanılan davranışsal bir tedavi yöntemidir. Bu sayede yıllar içerisinde davranışsal tedaviler ve fizik tedavi modaliteleri gelişmiş, bu tedavilerin kombinasyonu sayesinde üriner inkontinansların ve POP’ların tedavisinde konservatif metodlar içerisinde yer almışlardır. İlk olarak 1940’ların sonunda Arnold Kegel tarafından popülarite kazandırılmıştır. Her ne kadar bu tedavi sonucunda kadınların çoğu tam şifa sahibi olamıyorsa da çoğu anlamlı şekilde iyileşme göstermektedir. Kegel kadınlarda stress üriner inkontinansın pelvik taban kaslarının tanınmasındaki ve koordinasyonundaki eksiklikten kaynaklandığını öne sürmüş ve bu problemin pelvik taban kas egzersizleri ile çözülebileceğini belirtmiştir. Etkin egzersiz kontraksiyon ve gevşeme paketlerini içermeli, 8-12 egzersiz günde 3 kere, ideal olarak her gün(en az haftada 3-4 gün), idame sürekli?? (15-20 hafta)

Kanıtlar ne diyor? Pelvik Organ Prolapsusu & PTKE PTKE ve kontrol ( 4 çalışma) PTKE kontrol gurubuna göre semptom ve hastaların subjektif değerlendirmesine göre ciddi iyileşme sağlamakta Pelvik taban fonksiyonları daha iyi İki çalışmada üriner sonuçlar ( ürodinamik değerler, frekuensi, semptom derecesi) daha iyi Bir çalışmada barsak semptomları ve sıkıntı derecesi daha iyi PTKE+Cerrahi ve sadece cerrahi ( 2 çalışma) Prolapsa yönelik özel sonuçlar incelenmemiş Bir çalışma kas gücünde farklılık olmadığını diğer çalışma ise PTKE gurubunda daha iyi olduğunu belirtmiş Bir çalışma üriner sonuçlarda farklılık olmadığını diğer çalışma ise PTKE gurubunda daha iyi olduğunu belirtmiş Prolapsus semptomları ve şiddeti üzerinde PTKE pozitif etkileri bulunmaktadır. Semptomatik prolapsuslarda anatomik ve semptomatik iyileşmede pozitif etkisi mevcuttur. Cerrahi tedavi ile kombinasyonu faydalı olabilir

Kanıtlar ne diyor? Pelvik Organ Prolapsusu & PTKE 13 çalışma içerisinde 2340 hastanın bilgileri incelenmiş PTKE vs. kontrol & PTKE+cerrahi vs. Cerrahi PTKE vs. kontrol; prolapsus semptom skorlarında daha iyi iyileşme MD -3.07 (%95 CI -3.91 & -2.23) Prolapsus evresinde daha iyi iyileşme RR 1.70 (%95 CI 1.19-2.44) Daha iyi olduğunu belirten hasta oranı daha fazla RR 5.48 (%95 CI 2.19-13.72) Vaginal, mesane ve rektum rahatsızlık semptomları daha düşük Kas gücü ve sürekliliği daha iyi PTKE+ cerrahi vs. Cerrahi Sonuçları inceleme yöntemleri farklı; değerlendirme yapmak mümkün değil PTKE alan hastalar prolapsus semptomlarında daha fazla subjektif iyileşme, POP derecesinde ise daha anlamlı objektif iyileşme göstermektedir.

Kanıtlar ne diyor? Pelvik Organ Prolapsusu (PTKE+ Cerrahi) 5 RKÇ; 591 kadın (Tedavi;292 Kontrol 299) İki gurup arasında; Prolapsus semptomları Yaşam kalitesi Prolapsus derecesi arasında anlamlı bir fark yok

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans 18 çalışma 1051 hasta sonucu meta-analize alınmış SÜİ için PTKE yüksek kalitede kanıt; Kür RR 8.38 (%95 CI 3.68-19.07) Orta kalitede kanıt; Kür ve iyileşme RR 17.33 (%95 CI 4.31-69.64) Tüm inkontinans tipleri için PTKE Orta kalitede kanıt; Kür RR 5.5 (%95 CI 2.87-10.52) Kür ve iyileşme RR 2.39 (%95 CI 1.64-3.47) SÜİ olan veya tüm inkontinans tiplerinde PTKE; hiç tedavi almayan guruba göre, plasebo ilaç veya inaktif kontrol tedavilerine göre daha iyi sonuç vermektedir. (MÜİ ve UÜİ için ayrı ayrı bilgiler bulunmamaktadır) Bu nedenle ilk basamak konservatif tedaviler arasında mutlaka önerilmelidir.

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans PTKE + Elektriksel stimülasyon vs. Elektriksel stimülasyon SÜİ kadınlarda 2 çalışma; Kür ve iyileşme oranları daha iyi (%35 vs %17) RR 2.06 (%95 CI 0.79-5.38) PTKE + Vaginal kon vs. Vaginal kon Kür ve iyileşme oranları daha iyi (%93 vs %75) RR 1.27 (%95 CI 0.94-1.71) PTKE + Antikolinerjik vs. Antikolinerjik Yan etki profili benzer RR 0.84 (%95 CI 0.94-1.71) PTKE + Mesane Eğitimi vs. Mesane eğitimi Kür ve iyileşme oranları istatistiksel anlamlı fark yok PTKE diğer aktif tedavi modalitelerine eklenmesinde ek yararı destekleyecek kanıt bulunmamaktadır

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans ES vs PTKE( biofeedbackli veya biofeedbacksiz İyiliğin algılanmasında farklılık yok Aşırı aktif mesane semptomlarını iyileştirmede; PTKE RR 1.60 (%95 CI 1.19-2.14) İlaç tedavisi RR 2.26 (%95 CI 1.85-2.77) Plaseboya RR 5.03 (%95 CI 0.28-89.88) göre daha etkili. ES’ de Tolterodin ve oksibutinine göre yan etki daha az görülmekte ES+ PTKE vs PTKE UÜİ ‘da 2 kattan daha fazla iyileşme RR 2.82 (%95 CI 01.44-5.52) ES ile aşırı aktif mesane tedavisinde aktif tedavi almayan gurup, plasebo gurubu, PTKE ve ilaç kullanan hastalara göre yüz güldürücü sonuçları vardır PTKE gibi diğer tedavi modalitelerine eklemenin faydası olacağı düşünülmektedir.

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans p=0.37

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans p=0.009

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans 23 çalışma 1806 kadın Vaginal konlar aktif olmayan tedavi yöntemlerine göre daha iyidir. Stress üriner inkontinans için vaginal konlar aktif tedavisiz guruptan daha iyi olup PTKE ve elektriksel stimülasyon ile benzer etkinliktedir. PTKE ve konlar & Elektriksel stimülasyon ve konlar arasında subjektif kür oranlarında farklılık yok Kon + PTKE ile ayrı ayrı kon veya PTKE tedavisi arasında fark olduğuna dair yeterli bilgi bulunmamaktadır.

Kanıtlar ne diyor? Üriner İnkontinans Applikasyonu kullanan gurupta; semptom şiddetinde Hayat kalitesinde Belirgin iyileşme gözlenmiştir.

Kanıtlar ne diyor? Fekal İnkontinans 21 çalışma 1525 hasta Biofeedback+ Egzersiz tek başına egzersize göre daha başarılı; Tam kontinans başarısızlığı RR 0.70 (%95 CI 0.52-0.94) Biofeedback+ Elektriksel stimülasyon tek başına biyofeedbacke göre daha başarılı; Tam kontinans başarısızlığı RR 0.60 (%95 CI 0.46-0.78) Biofeedback+ Elektriksel stimülasyon tek başına elektriksel stimülasyona göre daha başarılı; Tam kontinans başarısızlığı RR 0.47 (%95 CI 0.33-0.65) Biofeedback tedavisi ve PTKE tedavi edici etkileri olabilir. Biofeedback ve elektriksel stimülasyon tedavileri kombinasyonları tekli tedavilere göre daha başarılıdır.

Kanıtlar ne diyor? Seksüel Disfonksiyon Sorun daha kompleks olduğu için PTKE ile tek başına çözüm bulmak olası değildir. Postpartum dönemde yapılan 8-12 haftalık PTKE ile iki RKÇ’de birinde tatmin anlamlı olarak artmış izlenirken, diğer çalışmada uyarılma, lubrikasyon ve orgazm safhalarında iyileşme saptanırken tatminde farklılık saptanmamıştır. Klinik değerlendirme de pelvik taban kaslarının hypertonik veya zayıf olarak değerlendirildiği hastalarda başarılı olabileceği düşünülmektedir. SÜİ olan hastalarda PTKE sonrasında cinsel yaşam skorları tedavi alan gurupta anlamlı olarak iyi bulunmaktadır. Birkaç randomize kontrollü çalışma umut verici sonuçlar verse de henüz klinik öneri yapacak boyutta veri bulunmamaktadır.

Sonuç Pelvik taban fonksiyonunu geliştirmek amacıyla yapılan konservatif tedavide ilk basamak pelvik taban rehabilitasyonudur. Hangi fizik tedavi yönteminin uygulanacağını hastanın kas gücü ve kaslarını tanıması belirlemektedir. Pelvik taban rehabilitasyonu sonucunda periüretral ve perivaginal kasların istemli olarak kasılması sağlanır. Bu sayede pelvik organlara destek artar ve üretral kapanma basınçları da artar. Böylelikle kadın hayatını olumsuz etkileyen pelvik organ prolapsusu, üriner inkontinans, cinsel disfonksiyon ve fekal inkontinans gibi problemler önlenebilir ve/veya tedavi edilebilir.