Yrd. Doç. Dr. Tülay KUZLU AYYILDIZ TORAKS VE AKCİĞERLER Yrd. Doç. Dr. Tülay KUZLU AYYILDIZ

Toraks muayenesinde 1. İnspeksiyon 2. Palpasyon 3. Perküsyon 4. Oskültasyon kullanılır

Midsternal çizgi Mikclavikular çizgi Anterior aksiller çizgi Posterior aksiller çizgi Midaksiller çizgi

Akciğerin inspeksiyonu sırasında hastaların; Yüzlerinin ifadesi (ağız-burun solunumu) Pozisyonu (yardımcı solunum kaslarının durumu, ortopne) Toraks yüzeyi Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu ?

Göğüs kafesinin şeklinin incelenmesi Solunum hızı ve şeklinin incelenmesi

Normal durumda solunum hızı 10-14/dk, düzenli ve görünüşte herhangi bir rahatsızlık yoktur. Göğüs duvarı ve karın inspirasyon süresince genişler ve bu genişleme simetriktir. Ekspirasyonun erkeklerde abdominal komponenti, kadınlarda torasik komponenti baskındır.

Solunum ile ilgili anormal bulgular; Hız; a) Bradipne: Dakikada 12‘dan az (koma, narkotikler, KİBAS,miksödem) solunumdur. b) Taşipne: Dakikada 20‘den fazla (interstisyel, vasküler hastalıklar, anksiyete durumları) solunumdur.

Solunum ile ilgili anormal bulgular; Şekil; Periyodik solunum: Derin solunumda sıklık, artma ve azalma, Cheynes-Stokes solunumu (kalp yetmezliği, serebrovasküler yetmezlik) b) Hızlı derin solunum: Kussmaul solunum (ketoasidoz) c) Şekilsiz ve düzensiz solunum: Biot solunumu (MSS injurisi)

Solunum ile ilgili anormal bulgular; Şekil; d) Periyodik derin solunum: İç çekme (anksiyete durumları) e) Torasik paradoks (flail chest); Bu durumda rahatsız olan göğüs duvarı inspirasyon ile çekilirken, normal göğüs duvarı genişler. f) Büzülmüş dudak solunumu; KOAH

Solunum ile ilgili anormal bulgular; Rahatsızlık a) Zorlu solunum: Kalp ve akciğer hastalıkları b) Ortopne: Kalp yetmezliği, diyafram paralizisi, c) Platıpne: Ayakta solunum zorluğu var, yatınca geçer.

Solunum ile ilgili anormal bulgular; Rahatsızlık d) Apne; Solunumun geçici olarak durmasıdır. e) Hiperpne; Derin ve 20’nin üzerindeki solunumdur (eksersiz,anksiyete, metabolik). f) Trepopne; Hastanın yan pozisyonda yatmasıdır g) Hiperventilasyon; Derin solunum şeklidir.

İnspeksiyon Solunum değerlendirilirken; 1) derinlik, 2) hız ve 3) ritme dikkat edilir.

İnspeksiyon Göğüs kafesinin biçimi duruşu Göğüs kafesinin hareketleri Göğüs kafesinin ön-arka ve transfers çapı

Göğüs kafesi deformiteleri Güvercin göğüs (pektus karinatum) Huni göğüs-Kunduracı göğüs (pektus ekskavatum) Fıçı göğüs

İnspeksiyon Göğüs kafesinde içe çökme İnterkostal çekilmeler

İnspeksiyon Omur deformiteleri

Palpasyon Toraks kas ve kemiklerinin palpasyonla incelenmesi Toraks yüzeyindeki hassas noktaların aranması Kitlelerin aranması Krepitasyon aranması Her iki hemitoraks hareketlerinin incelenmesi Prekordium palpasyonu (apeks vurumu)

Palpasyon 1. Trakeanın değerlendirilmesi. 2. Vokal taktil fremitus değerlendirilmesidir. 3. Muhtemel asimetrilere ve asenkronilere dikkat edilerek hemitoraks genişlemesinin değerlendirilmesidir.

Trakea; Muayene sırasında trakeanın kaymaları ve hareketliliği değerlendirilir. Trakeal kaymanın nedenleri: İki major neden arasında; 1) karşı taraf akciğer hacminde artış ve 2) aynı taraf akciğer hacminde azalma yer alır.

İnspirasyonda trakeanın inmesinin klinik önemi: İnspirasyonda trakeanın inmesi (Campbell bulgusu) genellikle kronik hava yolu obstruksiyonunu destekler. En iyi inspirasyon sırasında işaret parmağının tiroid kartilaj üzerine yerleştirilmesi ile anlaşılır.

Trakeanın muayene şekli

Palpasyon Palpasyonda krepitasyon alanları araştırılmalıdır (amfizem belirtecidir). Toraks palpasyonu büyük lenf nodlarının tespiti ve supraklivakular ve aksiller fossaların sistemik olarak değerlendirilmesi için önemlidir.

Göğüs duvarı palpasyonunda önemli noktalar; 1. Toraks kas ve kemik yapılarının palpasyonu. 2. Toraks yüzeyindeki hassas noktaların tanımlanması. 3. Kitlelerin aranması. 4. Krepitasyon aranması. 5. Her iki hemitoraksin hareketlerinin saptanması. 6. Trakeanın durumu, prekardiumun palpasyonu, toraks tireşimlerinin tetkiki, 7. Adenopatilerin incelenmesi, 8. Boyun yapılarının gözden geçirilmesi, 9. Palpe edilebilir solunum seslerinin değerlendirilmesidir.

Perküsyon

Oskültasyon

oskültasyon Oskültasyon sırasında solunum seslerinin aşağıdaki özellikleri değerlendirilir; 1. Şiddeti, 2. Bölgeleri, 3. Kalitesi.

Oskültasyonda muayene yaklaşımı: Normal olarak hasta ağzı ile soluk alıp-verirken akciğerleri oskülte edin. Oskültasyon sırasında apeks, orta hat ve alt akciğer sahalarını hem posterior, lateral, hem de anteriorda dinlediğinden emin ol. Her iki yanı değiştir ve karşılaştırmalarını yap. Steteskopun diyafram kısmını kullan. Her tarafı en az bir solunum siklüsü süresince dinleyin. İlk olarak hasta sakin bir durumda iken dinleyin, eğer solunum sesleri işitilemezse daha sonra derin solunum yapmasını söyleyin.

Oskültasyonda muayene yaklaşımı: İlk olarak solunum seslerini tanımlayın, daha sonra patolojik sesleri dinleyin. Solunum seslerinin şiddetine dikkat edin, karşı tarafla kıyaslamasını yapın. İnspirasyon ve ekspirasyonun uzunluğunu değerlendirin. İnspirasyon ve ekspirasyon arasındaki boşluğu ve seslerin derecesinin kalitesini değerlendirin. İlave (patolojik) seslerin varlığını veya yokluğunu not alın.

Akciğer seslerinin özellikleri

Normal akciğer sesleri a) Trakeal; Trakea üzerinde işitilen sestir, inspirasyon ve ekspirasyon eşit uzunluktadır. b) Bronşial (tübüler); Manubrium üzerinde duyulan, gürültülü, yüksek frekanslı bir sestir ve sanki bir tüpten hava üfleniyormuş gibidir. Ekspirasyon inspirasyondan daha uzundur.

Normal akciğer sesleri c) Bronkovesiküler; Bronşial ve vesiküler seslerin karışımıdır. Ekspirasyon ve inspirasyon eşit uzunluktadır. Önde 1-2 kot aralıklarında, arkada skapulalar arasında duyulur. Bu bölgelerin dışında duyulması bronkopnömoni ve tüberküloz infiltrasyonunu düşündürmelidir. d) Veziküler; Yumuşak ve düşük frekanslı ve akciğerlerin büyük bölümünde işitilen sestir. İnspirasyon komponenti ekspirasyondan daha uzundur.

Patolojik sesler (ek sesler): a) Weezing; yüksek dereceli, devamlı ıslık şeklinde ve genellikle ekspiryumda duyulan sestir (astma, tümör, yabancı cisim). b) Stridor. Larenks ve trakeanın daralmasına bağlıdır. Hem ekspiryum hem de inspiryumda duyulur c) Ronküsler; Bronş daralmasına bağlı olarak ortaya çıkan düşük dereceli, sonor ses benzeri ve daha çok ekspiryumda duyulan sestir. Astmaya göre daha kalın broşlardan kaynaklanır (bronşit, ödem, malignite, sekresyon)

Patolojik sesler (ek sesler): d) Crackles ve raller; Kaba raller bronş sekresyonuna hava çarpmasından meydana gelen çıtırtı sesidir ve hem inspiryum hem de ekspiryumda duyulur. İnce raller kollabe alveoller ve bronşial damarların inspirasyonda duyulan açılma sesidir ve yalnız inspiryumda duyulur. e) Plevral sürtünme sesi; Plevranın inflamasyonunu gösteren, inspiryum ve ekspiryumda duyulan sestir. Perikardial sürtünme sesinden ayırımda hastanın nefesini tutması söylenir, sürtünme devam ediyorsa perikardialdir.

Konuşma seslerine yönelik testler 1. Bronkofoni: Göğüs duvarı stetoskopla dinlenirken, hastadan normal bir ses lonuyla sesli harf (örneğin; ece. aaa) söylemesi istenir. Normalde bu ses boğuk olarak duyulur. Konsolidasyon olan dokuda ise tekrar edilen sesli harflerin şiddet ve nijeliği artar.

Konuşma seslerine yönelik testler 2. Egofoni: Hastanın söylediği “ii” nin “ey” şeklinde belinnesidir, sesli harfler nazal karakter almıştır.

Konuşma seslerine yönelik testler 3.Fısıltı Pektorilaki (Whispered Pectoriloquy): Hastanın fısıltı şeklinde konuşması istenir. Fısıltı sesi genellikle karışır ve hafif duyulur. Ancak akciğer konsolidasyonunda. fısıltı ile söylenilen kelimeler. stetoskoptan normalin aksine aşırı net ve tek tek duyulur

Toraks ile ilgili anormal bulgular; Göğüs duvarı; a) Pektus karinatum b) Pektus ekskavatum c) Artmış ön-arka çap (anfizem, kronik akciğer hastalıkları) d) Derin inspiryum sırasında belli bir noktada ağrı; kot kırığı e) Palpasyonla krepitasyon; cilt altı amfizemi

Toraks ile ilgili anormal bulgular; Akciğerler, 1. Çekme; (akciğer volüm kaybı durumları) a) Atelektazı

Mediastinal kitleler ve tiroid tümörleri ♦ Göğüs asimetrisi 1. Kifoskolyoz 2. Büyük (geniş) hemitoraks: Pnömotoraks, plevral effuzyon 3. Küçük hemitoraks: Atelektazi,

Normal Bulgular Omuzlar aynı hizada ve iki hemitoraks eşit buyuk lüktedir, Göğüs duvarı hareketleri normaldir, iki hemitoraks solunuma eşit olarak katılır Perküsyonda resonans duyulur Fremitus normaldir,

Normal Bulgular Trakeobronşial ağaç ve alveoller temizdir, Oskültasyonda büyük bronküslerin yakınındaki bronkovezikaler seslerin haricinde, veziküler solunum sesleri duyulur Oskültasyonda ek ses yoktur. Sırtüstü yatma veya uykudan sonra akciğer tabanında geçici birkaç inspirasyon rali işitilebilir.