Stj.Dr.Mürüvvet Gizem Kutlu GLOKOM Stj.Dr.Mürüvvet Gizem Kutlu

Glokom bir optik nöropatidir Glokom, Retina Ganglion Hücrelerinin bir dizi reaksiyon ile hasarlaşması veya ölmesi sonucu gelişen ilerleyici optik sinir hastalığıdır. Glokom bir optik nöropatidir

ETİYOLOJİ Dünya körlük nedenleri arasında diabetes mellitustan sonra ikinci sırada yer almaktadır. Glokom nedeniyle, 6.5 milyon insan görmesini kaybetmiştir, bu sayı toplam körlüklerin %13.5’unu oluşturur. Her yaşta karşımıza çıkan bir hastalık olmasına karşın olguların %75’i 65 yaşın üzerindedir. Her 10.000 kişiden 4’ünde görülür. Bu oran yaş ilerledikçe artar, 40 yaşının üzerinde görülme olasılığı %2’dir . Glokom halk arasında göz içi basıncının (GİB) yükselmesi olarak bilinmesine rağmen aslında, bir optik sinir hastalığıdır. GİB yüksekliği sadece bir risk faktörüdür.

Humor aköz sirkülasyonunun fizyolojisi ve fizyopatlojisi Humor aköz,siliyer proçeslerde meydana gelir ve gözün arka kamerasına salgılanır ve her dakikada humor aközün %1-2’si yenilenmiş olur. Humor aköz pupilladan ön kameraya geçer. İris lensin öz yüzeyine yaslandığı zaman,humor aköz bu pupiller dirençle karşılaşır. Arka kameradaki basınç yeterince yüksek olduğunda,lens yüzeyiyle temasını yenerek, ön kameraya geçer. Bu nedenle humor aközün arka kameradan ön kameraya geçişi sürekli değil,ritmiktir. Pupillar dışa akımdaki her türlü direnç artışı, arka kameradaki basıncın artmasına neden olur; iris yelken gibi öne doğru şişkinlik göstererek,trabeküler ağı sıkıştırır.Bu açı kapanması glokomun patogenezini oluşturur.

Humör aközün; % 80’i trabeküler ağdan Schlemm kanalına, buradan da aköz venler ile venöz dolaşıma katılır. % 20 oranında ise dışa akım uveo-skleral yol ile olur, koroidea, sklera ve korpus siliaredeki venöz dolaşım ile suprakoroideal aralığa geçer. Trabeküler ağ fizyolojik direncin ikinci önemli nedenidir

RİSK FAKTÖRLERİ Yaş : 40 yaşından sonra ciddi risk grubu oluştururlar. Irk: Irklara göre hem genel glokom görülme sıklığında, hem de glokom tiplerinin ortaya çıkışında değişiklikler gözlenmektedir. Afrika kökenlilerde daha sık görülür, Asya ırkında ise Kapalı Açılı Glokom dediğimiz glokom tipi diğer ırklara göre fazladır. Göz İçi Basıncı Yüksekliği: 20 mmHg’den yüksek olması Aşırı miyop veya hipermetrop olunması: Miyoplarda Açık Açılı Glokom, hipermetroplarda Kapalı Açılı Glokom görülme olasılığı diğer insanlara göre fazladır Vücut hastalıkları: Hipertansiyon, Hipotansiyon, Karotis yetmezlikleri, Kalp hastalıkları, Migren, Diyabet, Kan hastalıkları glokom riskini artırır

5. İnce kornea: Ortalama kornea kalınlığı 520- 550 mikrometredir 5. İnce kornea: Ortalama kornea kalınlığı 520- 550 mikrometredir. İnce kornealılarda GİB ölçülen değerin üstündedir. Çeşitli çalışmalarda her 40 mikrometre kornea kalınlık azalmasının glokom gelişmesi ve glokomun kötüleşmesini 1.7 kat artırdığı gösterilmiştir. Kornea kalınlığından bağımsız korneanın yapısındaki değişimler de hem glokomun gelişmesinde bir risk faktörüdür hem de doğru GİB basıncının ölçülmesinde önem teşkil eder 6. Ailede glokomlu kişi bulunması: Yakın akrabalarında glokomlu kişi bulunanlarda glokom gelişme riski 3-5 kat fazladır. 7. Travma: Göz travmaları iridokorneal açı veya gözün ön segmentinde hasarlaşma yapabileceği için risk yaratır. 8. Uzun süreli kortizol kullanımı

SINIFLANDIRILMASI I-Primer Açık Açılı Glokom II-Primer Kapalı Açılı Glokom III-Sekonder Glokom IV-Konjenital Glokom Absolü Glokom

Absolü Glokom Ayrı bir glokom tipi olmayıp , glokoma bağlı gözün körlüğü ve ağrılı olması durumunu ifade eder. Hastalar görmedikleri gibi sürekli huzursuzdur, gözlerinde batma hissi, alına ve şakaklara kadar uzanan ağrı hissi vardır, göz kızarıktır, göz içi basıncı hep yüksek düzeylerde olup hiçbir şekilde normal değerlere düşürülemez.

GLOKOM MUAYENESİ 1. Göz İçi Basıncının Ölçülmesi : Tonometre denen aletler ile ölçülür. Goldmann Applanasyon Tonometresi: En sık kullanılan GİB ölçüm metodudur. Aletin probu kornea santraline değdirilerek bir düzleşme elde edilir. mmHg cinsinden basınç okunur.

2. Optik Sinirin Değerlendirilmesi : Glokomlu kişilerde optik diskin ortasındaki çukur alanda genişleme, kenarlarında incelme, diskte soluklaşma, damarlarda nasale itilme, optik siniri terk eden damarlarda kavisli ve hendekten atlama belirtisi, papilla çevresinde atrofi ve disk hemorajisi gözlemlenebilir. Normal gözlerde optik diskin ortasındaki çukur alanın toplam disk çapına oranı(C/D) 0.3-0.4 dür. Glokomlu kişilerde bu oran yükselir.

3. Görme Alanı : Perimetre denilen aletler kullanılır. Glokomlu kişinin görme alanı hakkında bilgi verir. Glokomun tanısı ve takibi açısından çok önemli bir testtir. Bjerrum skotomu (Kör nokta genişlemesi) Seidel skotomu (Sirkumferansiyel ) Roenne’nin nazal stepi

4. Açı değerlendirilmesi : Gonyoskopi ile değerlendirilir. Schwalbe çizgisi Desmenin sonlandığı yer Trabekülum Alt taraf pigmente Schlemm kanalı Skleral mahmuz Silier cisim İris proçesler

Primer açık açılı glokom Tüm glokomların %90’ından fazlasını oluşturur. Orta yaşlı ve yaşlı kişilerde ortaya çıkar. Trabeküler ağda dışa akım zorluğu vardır. GİB>21 mmHg, genelde bilateral >40 yaşta 1/100, kadın=erkek Körlüklerin %12’sini oluşturur . %16’sında GİB var. Risk faktörleri :Yaş, ırk, genetik, miyopi, düşük diastolik basınç, steroid cevabı Klinik: Sinsidir , yıllarca semptom vermeyebilir, ilerleyicidir. “Tunnel vision” ve körlüğe kadar ilerleyebilir.

Tedavi: 1)Medikal tedavi (miyotikler(plokarpin),beta-bloker, karbonik anhidraz inh., sempatomimetrik maddeler(epinefrin,dipivefrin), aproklonidin, prostaglandin, Ca kanal bloker) 2)Argon lazer trabeküloplasti 3)Cerrahi

Primer kapalı açılı glokom Ön kamara açısının kapalı olmasına bağlı ortaya çıkan bir glokom türüdür. Açı kapalı olduğu için humör aközün, mekanik bir blokaj sonucu dışa akımı zorlaşmaktadır. Kornea kurvatürünün az olması veya lensin öne doğru itili olduğu, ön-arka ekseni küçük gözlerde daha sık görülür. Hastaların çoğu hipermetroptur. Ön kamara açısının dar olduğu bu gözlerde PKAG iki şekilde ortaya çıkar; * Midriazise bağlı açı kapanması: Uzun süre karanlık ortamlarda bulunmak, aşırı heyacan, midriatik göz damlaları  * Pupilller blokaj: Okumak, dikiş dikmek gibi uzun süren yakın mesafe çalışmalar, midriyazise ve lensin öne doğru gelmesine ve pupiller bloğa yol açar. Ayrıca sıcak banyolar neden teşkil eder. .

Primer kapalı açılı glokomun değişik tipleri vardır Primer açık açılı glokomun aksine başlangıç döneminden itibaren bulgu ve semptom verir. Tedavi : YAG iridotomi Periferik iridektomi Trabekülektomi

I) İntermittan açı kapanması glokomu:  Zaman zaman açı kapanır fakat bir kaç saat içinde yine açılır. Subakut krizler açıda iris kökünün yapışmasına neden olur. Ataklar sırasında atak geçiren gözde ve o taraf alın bölgesinde ağrı, bulanık görme ve geceleri ışık çevresinde renkli halkaların belirmesi (halo) söz konusudur. GİB yüksektir, açı açılınca normale düşer. Çoğunlukla tek taraflı, sıklıkla akşam saatlerinde olur. Uyku ya da gün ışığına çıkma ile atak çözülebilir

II) Akut açı kapanması glokomu: Ön kamara açısının 360 derece tamamen kapanması ile ortaya çıkan çok dramatik bir tablodur. GİB 60-80 mmHg gibi çok yüksek değerlere çıkmıştır. Dijital tonometri yapıldığında bu yüksek basınç, gözün çok sert olması ile kolayca farkedilir. Acil tedavi gerektirir, aksi halde süratle absolü glokoma dönüşebilir. Özel bir tedavi yöntemi vardır.

Kırmızı göz Göz kapakları ödemlidir Konjoktivada derin hiperemi vardır. Kornea bulanık ve ödemlidir. Ön kamara derinliği azalmış olup pupilla midriazis halinde veya middilate görünümdedir. Lens pupil alanından kirli yeşil renkte görülür, glokom adı buradan gelmektedir. (Eski Yunanca’da glokom deniz yeşili, yosun yeşili anlamındadır). Hastalarda görme derecesi 0.1’in altında olup, şiddetli ağrı vardır. Ayrıca mide bulantısı, kusma görülür, hasta bu dramatik tablo içinde kendini sıkar, karnında bir defans alınır. Göze bakılmazsa “akut karın sendromu” ile karıştırılabilir.

III) Kronik açı kapanması glokomu: İntermittan krizlerin fazla olması zamanla trabekulum önünde iris kökünün yapışıklıklarının artmasına bağlı olarak ön kamara açısının 2/3‘ ü kapanınca kronik kapalı açılı glokom yerleşmiştir. GİB normal değerler üzerindedir, görme azalmıştır. Optik disk ve görme alanı bulguları yerleşmiştir.

Sekonder Glokom İnflamatuar glokomlar Neovasküler glokom : kronik retinal iskemi sonucu(DM,intraokular tümör,sentral okular ven tıkanıklığı) Kortizon glokomu: üç haftalık topikal veya sistemik steroid tedavisine yükselen göz içi basıncıyla cevap verir. Travmaya bağlı sekonder glokom Pseudoeksfolyatif glokom : Amorf aselüler materyalin ön kamerayı kaplayan kalıntıları trabeküler ağı tıkar Pigmenter glokom : Genç miyop erkeklerde sık. İris pigment epitelinden serbest kalan pigment granüllerinin trabeküler ağı tıkaması Fakolitik glokom: Kataraktlı gözde ortaya çıkan akut bir durumdur.denatüre lens proteini,intakt lens kapsülünden ön kameraya geçer ve fagosite olur. Trabeküler ağ,protein bağlayan makrofajlar ve proteinin kendisiyle tıkanır

Konjenital Glokom

Konjenital Glokom Hastalık kronolojik olarak tüm bu dönemlerde ortaya çıkabilir. Ortaya çıkısına göre yeni doğanın konjenital glokomu, infantil glokom, jüvenil glokom gibi terimler kullanılmaktadır Gerçek konjenital (%40) İnfantil (%55,<3yaş) Juvenil (3-16 yaş) “Trabekülodisplazi” olarak da adlandırılmaktadır Ön kamara açısı ve trabeküler sistemin nadir görülen gelişimsel defektlidir Açı açık ama anormal bir yapısı bulunmaktadır İlk olarak 460-377 BC de Hipokrat tarafından “ Buphtalmos = yunanca öküz gözü ” olarak tanımlanmıştır.

Epidemiyoloji 10 000 de 1 görülür 3/2 oranında erkeklerde sık görülür (% 65 erkek) %75 bilateral % 25 doğumda % 60 ilk 6 ayda % 80 hayatın ilk 1 yılında hastalık baslar % 10 olguda aile hikayesi vardır Klinik : *Epifora, fotofobi, blefarospazm, *Buftalmus *Kornea bulanık, *Aksiyel miyopi, subluksasyon, *Desme yırtıkları ve Haab çizgileri, *C/D artışı

Haab stria

TEŞEKKÜRLER ..