Endokarditte Cerrahi Zamanlama Prof. Dr. Şenol YAVUZ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas EAH KDC Kliniği 5. Kalp ve Damar Cerrahisi Kardiyoloji Zirvesi Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği & Türk Kardiyoloji Derneği Ortak Toplantısı 18 Şubat 2017, İzmir

Çıkar Çatışması Beyanı Şenol YAVUZ Yoktur

Enfektif Edokardit Enfektif endokardit (EE) endokardın veya kalbin iç dokularının enflamatuar bir hastalığıdır. Epidemiyolojik araştırmalar, yıllık EE sıklığının 100.000 kişi başına 3-10 olgu olduğunu ortaya koymuştur. Çeşitli etiyolojik ajanlar ve farklı klinik tablolar ile karşımıza çıkan potansiyel olarak öldürücü bir hastalıktır (NVE, PVE, vb). Tedavi edilmez ise prognozu kötü olup hayatı tehdit edici komplikasyonlara yol açabilir. Morbidite ve mortalite riski yüksektir. Hoen et al. JAMA 2002;288:75-81. Lalani et al. Circulation 2010;121:1005-13.

Enfektif Endokardit Kompleks ve Tehlikeli Bir Hastalıktır Hastane mortalitesi %15-20 1-yıllık mortalite %30-40 Non-fatal komplikasyonlar Akut strok %15 Kalp yetmezliği %30 Tromboembolik olaylar >%20 Kapak cerrahisi %50 Chu et al. Circulation 2004;109:1745-9. Tleyjeh et al. JAMA 2005;293:3022-8. Tornos et al. Heart 2005;91:571-5.

Enfektif Endokardit Doğru Cerrahi Zaman? KİME? NE ZAMAN?

Endokarditte Cerrahi Zamanlama Optimal Zamanlama Bakteriyemi Destrüksiyon Medikal Cerrahi

Endokarditte Cerrahi Zamanlama Kararda Niye İkilemdeyiz? Bir yandan, kontrolsüz sepsis, şok ve organ yetmezliğini içeren EE’nin akut evresinde erken cerrahi müdahale, yüksek operatif mortalite ve kötü olan kliniğin daha da bozulma riski ile ilgili endişelere neden olur. Diğer yandan, antimikrobiyal tedavi seyrini tamamlamak için cerrahinin ertelenmesi, emboli riskini artırabilir ve yaygın kardiyak doku hasarına neden olur; bu durum, daha zor bir onarım, ilerleyici kardiyojenik şok ve organ yetmezliği ve sonuçta mortalite artışı ile sonuçlanır. Bannay et al. Eur Heart J 2011;32:2003-15. Funakoshi et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:836-42 e831.

Endokardit Ekibi Hem Avrupa (ESC) hem de Amerikan (AHA / ACC) kılavuzlarının her ikisi de, optimal medikal ve cerrahi tedavi için hastaları 'endokardit ekibi’ olan uzmanlaşmış merkezlere gönderme gereksinimini vurgulamaktadır. Bu uzman merkezlerde; kalp cerrahisi yapılabilmeli, özel görüntüleme ve bakteriyolojik platformlara erişim kolayca olmalıdır. Endokardit ekibinin önemli bir rolü, cerrahi girişimin optimal zamanlamasını tanımlamaktır. Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123. Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.

yanlış zamanda - yanlış yerde - yanlış iş? KARDİYOLOG CERRAH yanlış zamanda - yanlış yerde - yanlış iş?

Endokarditte Cerrahi Zamanlama Kılavuzlar Bize Ne Diyor? AHA/ACC kılavuzlarında: Erken cerrahi: Antibiyotiklerin tam terapötik bir seyrinin tamamlanmadan önce hastaneye ilk yatış sırasında gerçekleştirilen cerrahi ESC kılavuzlarında Hemodinamik duruma göre erken cerrahi derecelendirilmesi Acil: 24 saat içinde gerçekleştirilen cerrahi İvedi: 7 günden az sürede (birkaç gün içinde) gerçekleştirilen cerrahi Elektif: Antibiyotik tedavisinden en az 1-2 hafta sonra gerçekleştirilen cerrahi Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123. Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.

Erken Cerrahi Serebral Komplikasyonu Olmayan Hastalar Çoğu çalışma erken cerrahiyi 48 saat ile 4 hafta arasında yapılan cerrahi olarak tanımlamıştır. Yakın zamanda EE'li seçilmemiş hastaların oluşturduğu büyük bir kohortta, ilk hastaneye yatma süresi boyunca yapılan cerrahinin faydalı olduğu bildirilmiştir. Lalani et al. Circulation 2010;121:1005-13.

Erken Cerrahi Serebral Komplikasyonu Olmayan Hastalar 21 çalışmayı içeren yeni bir meta-analizde EE tanısının 7 günü içinde yapılan cerrahi ile 1-yıllık mortalitede azalma (%20) bildirilmiştir. Narayanan et al. Heart 2016;102:950-7.

Erken Cerrahi Serebral Komplikasyonu Olmayan Hastalar Elimizde henüz geniş kapsamlı randomize bir çalışma mevcut değil. İstatistiksel yöntemlerin farklılıkları nedeniyle, erken cerrahinin etkisini değerlendiren gözlemsel serilerde tutarsızlıklar vardır. Delahaye F. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:35-44.

Kalp Yetmezliği Kalp yetmezliği, kötü sonuçların güçlü öngörücüsüdür ve erken cerrahinin birinci nedenidir. Kalbin sol tarafını tutan EE'li hastaların %50'sinde akut kalp yetmezliği görülür. Sıklıkla ciddi kapak regürjitasyon nedeniyle ortaya çıkar Daha az sıklıkta intrakardiyak fistül Nadiren de vejetasyona bağlı kapak obstrüksiyonu ile ilişkilidir. Kardiyak cerrahi tek seçenektir ve geciktirilmemelidir. Cerrahi zamanlamaya karar vermek için ana belirteç hemodinamik stabilite derecesidir. Iung et al. Eur Heart J 2016;37:840-8.

Kalp Yetmezliği Prospektif -- çok merkezli gözlemsel bir çalışma 1359 hasta -- enfektif endokardit ve kalp yetmezliği Olguların %62'sinde cerrahi uygulanmış Cerrahi yapılan hastalarda hem hastane içi hem de 1-yıllık mortalite oranı, cerrahi yapılmayan hastalardan anlamlı olarak daha düşüktü (sırasıyla %21'e karşılık %45 ve %29’a karşılık %58) Kiefer et al. JAMA 2011;306:2239-42.

Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123.

Kontrol Edilemeyen Enfeksiyon Kontrol edilemeyen enfeksiyon erken cerrahinin ikinci nedenidir. Genel ve lokal kontrol edilemeyen enfeksiyonu içerir. Genel kontrol edilemeyen infeksiyon, yeterli antibiyotik tedavisinden 1 hafta sonra açıklanamayan kalıcı bakteriyemi ile tanımlanır. Genellikle virülan mikro-organizmalar neden olur. Funguslar, multi-rezistan organizmalar S. aureus veya non-HACEK (Haemophilus türleri dışındspecies, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens veya Kingella) gram-negatif bakteriler Lokal ve genel komplikasyonları önlemek için İVEDİ cerrahi önerilmektedir Virülan mikroorganizmaların neden olduğu EE için koruyucu Genel kontrol edilemeyen enfeksiyon için iyileştirici.

Kontrol Edilemeyen Enfeksiyon Antibiyotik tedavisi altında vejetasyon büyüklüğünde artışlar ve apseler, lokal kontrol edilemeyen enfeksiyonlar olarak düşünülür. Antibiyotik tedavisinin lokal komplikasyonlar üzerinde sınırlı etkisi vardır ve ani kardiyak ölüm veya embolik bir olay riskini önlemek için İVEDİ cerrahi yapılmalıdır. Psödo-anevrizma ya da fistül ile komplike bir apsenin, TEE ile tanımlanması zor olabilir. ESC kılavuzları tanısal doğruluğu artırmak için multimodal görüntülemenin önemini vurgular. Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123.

Komplike ve Persistan Sepsis Cerrahi Zamanlama ENDİŞELER: Aktif olarak enfekte doku içine protez kapak yerleştirilmesi -- reküran endokardit??? Erken cerrahi, akut kapak yetersizliği ve ciddi konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda endokardit tanısının 1-2 günü içinde yapılırsa, iyileştirici ve hayat kurtarıcı olabilir. Habib et al. Curr Opin Cardiol 2007; 22:77.

Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123.

Embolik Olaylar Bir embolik olay riski antibiyotik başlamadan önce çok yüksektir. Ancak antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra, özellikle de 2 hafta sonra hızla azalmaktadır (%8-12). Dickerman et al. Am Heart J 2007;154:1086-94. Hubert et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1384-92.

Embolik Olaylar Embolik olaylar genellikle asemptomatiktir (%30-50). Yaşamı tehdit eden bir komplikasyon olabilirler. Emboli riski çeşitli değişkenlere bağlıdır: Yaş Diyabet Atriyal fibrilasyon Tedavi öncesi geçirilmiş emboli Vejetasyonun büyüklüğü S. aureus enfeksiyonu Vejetasyonun büyüklüğü ve mobilitesi embolik olayların başlıca öngörücü faktörleridir. Hubert et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1384-92.

Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123.

Embolik Olaylar Koruyucu cerrahinin rolü, randomize bir çalışmada gösterilmiştir. Düşük cerrahi riski olan hastalarda 48 saat içinde gerçekleştirilen cerrahi girişim düşük oranda olumsuz olaylar ile birlikte olduğu gözlenmiştir. Herhangi bir nedenle ölüm, embolik olaylar ya da tekrarlayan IE Kang et al. N Engl J Med 2012;366:2466-73.

Büyük vejetasyonlu EE'li hastalar için erken cerrahi girişimle 7 yıla kadar önemli fayda sağlandı. Cerrahiden sonra geç klinik sonuçlar, İE'den sağ kalanlarda mükemmeldi. Kang et al. Korean Circ J 2016;46:846-50.

Interact CardioVasc Thorac Surg 2016;22:336-45. Özellikle NVE’li hastalarda uygulanan erken cerrahi, erken cerrahi uygulanmayan hastalara kıyasla daha düşük hastane içi ve uzun-dönem mortalite oranı ile birlikteydi.

Nörolojik Komplikasyonlar Nörolojik komplikasyonları olan hastaların tedavisini planlamak için Nörologlar, beyin cerrahları ve nöroradyologlarla yakın işbirliği çok önemlidir. Makro veya mikroemboli, nörolojik problemlerin başlıca nedenidir İlk veya tekrarlayan nörolojik komplikasyonların önlenmesi için hızlı tanı konulması ve uygun antibiyotiklerin başlatılması büyük önem taşımaktadır.

Nörolojik Komplikasyonlar Cerrahi Zamanlama Serebral enfarktüslü EE olgularında cerrahi için optimal zamanlama tartışmalıdır. Erken döneminde cerrahi yapıldığında, kardiyopulmoner bypas sırasında hipotansiyon ve total heparinizasyon nedeniyle postoperatif serebral enfarktın genişleme ve / veya hemorajik olmayan bir enfarktın hemorajik bir lezyona dönüşme riski artar. Postoperatif nörolojik bozulma riskinin, cerrahinin zamanlamasına kıyasla serebral komplikasyon şiddetine daha çok bağımlı olduğu düşünülmektedir. Prendergast and Tornos. Circulation 2010;121:1141.

Serebral Enfarktüslü Hastalar Cerrahi Zamanlama Serebral enfarktüslü EE’de, emboli rekürrensini önlemek için agresif bir tedavi stratejisi gereklidir. Birkaç tutarlı çalışma, erken kardiyak cerrahinin gecikmiş cerrahiye üstün olduğunu göstermiştir. Düşük serebral komplikasyon riski (% 0-6) Tam nörolojik iyileşme olasılığı Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123. Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.

Serebral Enfarktüslü Hastalar Cerrahi Zamanlama Endokardit ve tekrarlayan sistemik embolizasyonlu 58 hastanın sonuçlarını inceleyen bir çalışmada: Strok sonrasında çok erken cerrahinin (72 saat içinde) prognozu iyileştirdiği Hemorajik transformasyon oranını artırmadığı bildirilmiştir. Piper et al. J Heart Valve Dis 2001;10:703-11.

Serebral Enfarktüslü Hastalar Cerrahi Zamanlama Büyük bir kohorttan gelen verilerin analizinde: Kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen infeksiyon veya embolik risk nedeniyle cerrahi kararın alındığı hastalar için Cerrahinin ertelenmesinde hiçbir fayda olmadığı ve hatta zararlı olduğu sonucu elde edilmiştir. Delahaye et al. Curr Infect Dis Rep 2014;16:411.

Serebral Enfarktüslü Hastalar Cerrahi Zamanlama Serebral enfarktüs başlangıcının 14 günü içinde cerrahiye giden hastalar, serebral enfarktüs başlangıcından 2 haftadan daha sonrasında cerrahiye giden hastalarla karşılaştığında daha düşük hastane mortalitesi sahip oldukları gözlenmiştir. Serebral enfarktüs başlangıcından 1 ila 7 gün içerisinde cerrahi yapılan hastalarda Kompozit Son Nokta-1 (hastane ölümü ve yeni serebral komplikasyonlar dahil) insidansı yüksek (% 19.4) bulunmuştur. 118 Non-hemorajik Serabral İnfarktüslü Olgu Okita et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2016;50:374-82.

İntrakraniyal Kanamalı Hastalar Cerrahi Zamanlama İntrakraniyal kanama başlangıcının 7 günü içinde ameliyat edilen hastaların hastane ölümleri ve yeni perioperatif serebral komplikasyonlar riski daha yüksekti. Cerrahi, 1. haftadan sonraya ertelendiğinde düşük bir hastane ölüm oranı (<%6) ve yeni serebral komplikasyonlar ile birliktedir. Ayrıca, bu koşullarda genel riskleri azaltmak için en az 3 hafta beklemek yeterli olabilir. 54 İntrakraniyal Kanamalı Olgu Okita et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2016;50:374-82.

İntrakraniyal Kanamalı Hastalar Cerrahi Zamanlama 1345 ardışık sol taraf EE’li, çok merkezli bir kohort verisi, İspanya'da 8 merkez. 344 hasta (%25) nörolojik komplikasyonlar 192 (%14) hasta iskemik olaylar, 86 (%6) ensefalopati/meninjit, 60 (%4) hasta hemoraji ve 2 (%1) hastada ise beyin apsesi Kanaması olan hastalarda, cerrahi intrakraniyal kanama olayının 4. haftası içinde yapıldığında mortalite daha yüksek. Garcia-Cabrera et al. Circulation 2013;127:2272-84.

İntrakraniyal Kanamalı Hastalar Cerrahi Zamanlama Preoperatif intrakranyal kanamalı 30 hasta 18 serebral kanama 8 subaraknoid kanama 4 hemorajik enfarktüslü hastayı içeriyordu. Nispeten küçük bir kohortu temel alan kanama kitlesinin yayılımı açısından: İntrakraniyal kanama başlangıcından 2 hafta içinde kapak ameliyatı geçirmiş olan EE hastalarında bile Lezyon küçükse hemorajinin artma riskinin nispeten düşük olduğunu bildirilmiştir. Yoshioka et al. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:1082-8.

İntrakraniyal Kanamalı Hastalar Cerrahi Zamanlama Hemodinamik instabiliteden dolayı Cerrahi gerektiğinde Erken cerrahi (1 aydan önce) Hemorajik lezyonların boyut ve etiyolojileri dikkatle değerlendirilmeli. Multidisipliner bir tartışma yapıldıktan sonra intrakraniyal kanamalı hastalarda uygulanabilir. Yoshioka et al. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:1082-8.

Mikotik Anevrizmalı Hastalar Cerrahi Zamanlama İntrakraniyal kanamalı bir hastada CTA veya MRA ile mikotik anevrizma tanısı konursa Kapak ameliyatı öncesi Cerrahi rezeksiyon veya endovasküler girişim, tekrarlayan postoperatif kanama riskini azaltabilir.

Yanagawa et al. Circulation 2016;134:1280-92.

Nörolojik Komplikasyonlu Hastalar Cerrahi Zamanlama ESC kılavuzlarına göre, serebral kanama kraniyal BT taraması ile dışlanmış ve nörolojik hasar ciddi değilse, nörolojik komplikasyonlardan sonra erken cerrahi yapılabilir. Tersine, geniş intrakraniyal kanamalı olgularda, nörolojik prognoz daha kötüdür ve cerrahi en az 1 ay ertelenmelidir. Bununla birlikte, İVEDİ kalp cerrahisi gerekiyorsa, nöroşirürji ekibi ile yakın işbirliği zorunludur. Habib et al. 2015 ESC Guidelines. Eur Heart J 2015;36:3075-123.

Sonuç EE'li hastalar, hızlı değerlendirme için uzmanlaşmış bir merkeze sevk edilmelidir. Cerrahi endikasyon ve zamanlama endokardit ekibi tarafından tanımlanmalıdır. Ciddi serebral komplikasyon ve komada olmayan serebral enfarktüslü hastalarda erken cerrahi yararlıdır. İntrakraniyal kanamalı hastaların tedavisi çok karmaşıktır, ancak erken cerrahi için güçlü bir endikasyon varsa, seçilen hastalarda hemorajik inmeden sonraki ilk ay içerisinde ameliyat yapılabilir. Cerrahi zamanlama kararı, bireysel risk-fayda analizine dayanmalı ve yararları operatif riskleri aşarsa, erken cerrahi güçlü bir şekilde endikedir.

Teşekkür Ederim Mihraplı Parkı-BURSA