Hipotiroidi Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Bilim Dalı 10.10.2017

10.10.2017

HİPOTİROİDİ Hipotiroidi yeterli miktarda doku tiroid hormon düzeyi teminindeki yetersizlikten kaynaklanır. Hipotiroidi:-primer, (tiroid yetersizliği) -sekonder, (hipofizer TSH eksikliğinden) -tersiyer (TRH nın hipotalamik eksikliğinden) -Tiroit hormon etkisine periferik direnç olarak sınıflandırılır. 10.10.2017

Kretenizm endemik guatr yada düşük iyot alımı bölgelerindeki yeni doğanlarda görülebilen mental retardasyon, kısa boy, yüz ve ellerin karakteristik şiş görünümü,kalıcı sağırlık, piramidal ve extrapiramidal sisteme ait norolojik bulgular ile karakterize konjenital hipotiroidizme bağlı klinik durum 10.10.2017

10.10.2017

miksödem koma ise en ciddi hipotiroidi formuna karşılık gelir miksödem koma ise en ciddi hipotiroidi formuna karşılık gelir. Hastalığın başlangıcı sinsidir. Kompansatuar mekanizmalar subklinik hipotiroidi veya hafif hipotiroidizm şeklinde tanıda gecikmeye yol açabilir. 10.10.2017

PATOFİZYOLOJİ: Tiroid ortalama günlük 100-125 mcg tiroksin (T4) ve az miktarda triiyodotironin (T3) salgılar. Prohormon olan levotiroksin (doğal veya sentetik T4), periferik dokularda aktif bir hormon olan triiodotironin’e dönüştürülür.(doğal veya sentetik T3). 10.10.2017

Hipotiroidizmin en sık nedeni tiroid bezinin lokalize hastalığıdır ve bu azalmış tiroid hormon üretimine yol açar. Eğer T4 üretimi % 25 düşer ise, kan T3 düzeyi hafif düşme gösterir. 10.10.2017

Azalmış T4 üretimi hipofizden artmış TSH salınımına yol açar Azalmış T4 üretimi hipofizden artmış TSH salınımına yol açar. TSH tiroid deiodinaz aktivitesini stimule ederek tiroidin daha fazla T3 üretmesine, tiroidin hiperplazi ve hipertrofisine ve erken dönemde T3 düzeyinin korunmasına,T4 düzeyinin düşmesine yol açar. 10.10.2017

ETYOLOJİ: A-Primer; 1- Hashimoto Tiroiditi, 2- RAI tedavisini takiben, a-guatr ile, b-idiyopatik tiroid atrofisi(muhtemelen oto-immun tiroitin son evresi) c-Neonatal hipotiroidizm(TRAB’ın plasental geçişinden dolayı) 2- RAI tedavisini takiben, 3-Postoperatif hipotiroidizm, 4-Aşırı iyot alımı 5-Subakut tiroidit 6-Nadir sebepler: a-Ciddi iyod eksikliği, b-Lithium, antitiroid ilaç tedavisi gibi diğer guadrojenler c- tiroid hormon sentez defektleri, 10.10.2017

ETYOLOJİ: B-Sekonder; C-Tersiyer -Hipopitiutarizm (Hipofiz adenomu,hipofiz cerrahisi ve hipofize radyoterapi uygulanması sonucu) C-Tersiyer -Hipotalamik Hast D-Tiroid hormonu etkisine periferik direnç 10.10.2017

Vücuttaki her hücre ve metabolik işlem tiroid hormonuna ihtiyaç duyduğu için, kişinin hassasiyetine bağlı olarak etkileri farklılık gösterir. Metabolik işlevlerde bozulma ile seyreden sistemik etkilerin yanı sıra dokuların direkt miksomatöz infiltrasyonu izlenebilir. 10.10.2017

Kalpte miksömatöz değişiklikler; azalmış kontraktilite, kardiyak büyüme, perikardiyal efüzyon, azalmış nabız, azalmış kardiyak output’a neden olurlar. 10.10.2017

10.10.2017

GIS’te; azalmış intestinal geçiş, gastrik staz, aklorhidriye neden olur. 10.10.2017

Renal Fonksiyon; Azalmış glomeruler filtrasyon hızı ve su ekstrete etme yeteneğinde bozulma ile birlikte renal fonksiyon bozulur. 10.10.2017

Anemi: Hipotiroidideki anemide 4 mekanizma rol oynar. 1-Bozulmuş hemoglobin sentezi,(Tiroksin eksikliği sonucu) 2-Demir eksikliği, (Demirin bozulmuş intestinal emilimi ile birlikte, menoraji sonucu artmış demir kaybı sonucu) 3-Folat eksikliği, (Folik asitin bozulmuş intestinal emilimi sonucu) 4-Pernisiyoz anemi (Vitamin B-12 eksikliği ile birlikte ekseriye oto-immun bir hastalığın komponentidir.) 10.10.2017

Ayrıca: Puberte gecikebilir, Menstrüel düzensizlik, Anovulasyon, İnfertilite oluşabilir. 10.10.2017

Azalmış tiroid hormon düzeyi metabolizmayı etkiler; Total kolesterol artar, LDL kolesterol artar ve muhtemelen HDL kolesterolde değişiklik izlenir. insülin rezistansı izlenebilir. 10.10.2017

SIKLIK: Populasyondaki hipotiroidizm insidansı %1-2 olarak bulunur. Bu oran 65 yaş ve üstünde yaklaşık %10’u bulmaktadır.Tarama yöntemleri ile her 4000 yenidoğanda 1 kongenital hipotiroidi tesbit edilmiştir. Erişkinlerin %10’unda Hashimoto tiroiditinin serolojik bulguları izlenmektedir. 10.10.2017

MORTALİTE/MORBİDİTE: Gelişmiş ülkelerde, hipotiroidizme bağlı ölüm nadirdir. IRK: Sadece anekdotal yayınlara dayanarak hipotiroidizmin beyaz kadınlarda daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Bu muhtemelen araştırmaların lokalizasyonu ile ilgilidir. 10.10.2017

SEKS: Premenapozal kadınlarda guatr inceleyen çalışmalar kadın erkek oranını 4:1 olarak saptamıştır. Diğer çalışmalarda bayanların daha fazla etkilendiğini göstermektedir, oranlar 4:1 ile 19:1 arasında değişim göstermektedir. 10.10.2017

YAŞ: Guatr, tiroid nodülü ve hipotiroidizm sıklığı yaş ile beraber artmaktadır. Hipotiroidizm en çok yaşlı populasyonda belirgindir ve yaş ilerledikçe gelişmektedir. İleri yaş grubu %2 ile 20 arasında değişen oranda hipotiroidizm ile seyretmektedir. 10.10.2017

Semptomlar: Halsizlik Enerji kaybı Kas ve/veya eklem ağrısı veya ekstremitede güçsüzlük Letarji Uykusuzluk Depresyon Emosyonel labilite Unutkanlık, hafıza zayıflığı 10.10.2017

Konsantrasyon güçlüğü Mental gerilik Bulanık görme duymada azalma Bogazda dolgunluk hissi Soğuk entoleransı Kuru cilt Saç dökülmesi 10.10.2017

Üreme yetisinde azalma Artralji Parestezi ve sinir sıkışma sendromları Boğuk seslilik Azalmış terleme Kilo alma İştahta azalma Kabızlık adet düzensizliği Üreme yetisinde azalma Artralji Parestezi ve sinir sıkışma sendromları 10.10.2017

Hipotiroidinin Klinik Görünümü Güçsüzlük Şiş gözler Büyümüş Tiroid (Guatr) Unutkanlık/hafıza zayıflığı gerginlik/huzursuzluk Kısık ve boğuk ses Depresyon Devamlı kuru ve ağrılı gırtlak Konsantrasyon güçlüğü İncelmiş saç/saç dökülmesi Yutma zorluğu Vucut kıllartında azalma Bradikardi Clinical Features of Hypothyroidism. As shown in this slide, hypothyroidism can cause a wide range of symptoms. Symptoms include puffy eyes and problems in the throat (goiter, hoarseness, sore throat and difficulty swallowing). These occur because the thyroid becomes strained and swollen. The heart can slow down. Many women also experience menstrual irregularities and infertility. Constipation and myalgia are frequent. Other signs include: tiredness, forgetfulness, irritability, depression, poor concentration, and cold intolerance. Some additional visible clues are hair loss, dry skin, and weight gain. Elevated cholesterol and hyperlipidemia can be caused by hypothyroidism. A family history of thyroid disease or diabetes increases the chances of developing one or both diseases. The symptoms are generally related to the duration and severity of hypothyroidism, the speed with which hypothyroidism occurs, and the psychological characteristics of the patient. Other symptoms of hypothyroidism include reflex delay, ataxia, mental impairment, bradycardia, myxedema fluid tissue infiltration, and yellow skin.1 Reference 1. Endocr Pract. 2002;8:458-469. Kuru cilt Adet düzensizliği Kilo artışı Infertilite Soğuk intoleransı Kabızlık Kolesterol artışı Adale güçsüzlüğü/ Kramplar Family History of T 10.10.2017

Hashimoto’s tiroiditine daha spesifik semptomlar: Boğazda dolgunluk hissi Ağrısız tiroid bezi büyümesi Tükenme hissi Boyun ağrısı ve boğaz ağrısı Düşük-dereceli ateş 10.10.2017

FİZİKSEL: Hipotiroidizm bulguları genellikle belli belirsizdir ve doktor özellikle aramadığı sürece genellikle gözden kaçabilir. Bir çok bulgu yaşlanmanın parçası olarak görüldüğü için gözden kaçar; halbuki saptandığında hipotiroidizm tanısı koymak için önem arzeder. 10.10.2017

Ayırıcı tanı; Hipotiroidizmin ayırıcı tanısı oldukça geniştir. Bunun nedeni sık rastlanan bulguların (örn, fiziksel yorgunluk, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, kuru saç) nonspesifik olmasıdır.Klasik semptomlar ve bulgular olan soğuk entoleransı, şişkinlik, azalmış terleme ve kaba deri etkilenmiş erişkin bireylerin % 90-97’sinde belirtilmiş iken genç hastaların sadece % 50-64’ünde saptanmaktadır. 10.10.2017

Bulgular: Hipotermi Kilo alma Künt yüz ifadesi Kaba yüz görünümü Periorbital şişlik Yavaş hareketler Yavaş konuşma 10.10.2017

10.10.2017

Perikardiyal effüzyon Azalmış sistolik kan basıncı Kaba vasıflı ses Makroglosi Guatr Bradikardi Perikardiyal effüzyon Azalmış sistolik kan basıncı Artmış diastolik basınç Solukluk 10.10.2017

Kafa, aksiller ve/veya pupik kıllanmada kayıp Nörolojik-Gecikmiş relaksasyon fazı ile karakterize hiporefleksi, ataksi, diğer duruş bozuklukları. Kaba, kırılgan, saman benzeri saç Kuru cilt Gode bırakmayan ödem (miksödem) Alt ekstremitede gode bırakan ödem Abdominal distansiyon Sarılık Kabızlık 10.10.2017

10.10.2017

LABORATUAR; Sensitif TSH hipotiroidizmi tarama ve tanıyı doğrulama için en kullanışlı testtir. Diğer testler, serbest T4, FT3 tiroid antikorlar (antimikrozomal veya antitiroid peroksidaz (anti-TPO), ve antitiroglobulin (anti Tg) etyolojinin belirlenmesi için yardımcı olabilir. 10.10.2017

Hipotiroidizm TSH düzeylerini devamlı yükselten tek hastalıktır Hipotiroidizm TSH düzeylerini devamlı yükselten tek hastalıktır. TSH düzeyi arttıkça, T4’ün T3’e dönüşümü artarak, T3 düzeyi korunur. Erken hipotiroidizm döneminde, TSH artmıştır, T4 normal ile düşük arasında ve T3 normaldir. 10.10.2017

GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI: Radyoaktif iyot uptake (RAIU) ve tiroid tarama çalışmaları tiroidin anatomi ve fonksiyonlarını belirlemeye yardımcı olabilir. İlave olarak tarama soğuk ve sıcak nodülü belirleyebilir. Herhalükarda, RAIU ve taramalar hipotiroidizmde yararlı degildir. Çünkü, bu testler hipofonksiyone bezde bilgi sağlayabilmek için, bir miktar endojen fonksiyona ihtiyaç duyarlar. 10.10.2017

Boyun ve tiroid ultrasonu infiltratif hastalıkların ve nodüllerin belirlenmesi için kullanılabilir. Ultrason, ucuz olması, noninvaziv olması ve tarama ile benzer fayda temin edebilmesi nedeniyle popülarite kazanmaya başlamıştır. Bezde klinik olarak kayda değer sekonder anatomik lezyon olmadıkça hipotiroidizmde kullanımı yoktur. 10.10.2017

DİĞER TESTLER: Anti-TPO antikor testi primer yetersizlik nedeni olarak Hashimoto tiroiditi tanısı koymak için yararlı olabilir. 10.10.2017

İnce-iğne aspirasyon biyopsi: Tiroidde nodül saptamak veya nodüler tiroid malignite riski şüpesini doğurur. Aspirasyon veya biyopsi endikedir. Sitolojik olarak Hashimoto tiroiditi gözlenebilir, fakat onun varlığı veya yokluğu hipotiroidizm aleyhine değildir. Hipotiroidizm TSH ve tiroid hormon düzeylerine dayanan bir testtir. 10.10.2017

TEDAVİ: Aktivite: Hipotiroidi hastalarında genel bir hipotoni vardır ve ligament incinmesi için risk taşırlar. Eklemler üzerindeki aşırı güç hasara yol açabilir. Hipotiroidizm olan hastalar belli aktivitelerde dikkatli olmalıdır (örn, mücadele sporlar, aşırı fiziksel efor gerektiren işler). 10.10.2017

Kontrol edilmeyen hipotiroidizm varlığında, hastalar düşük uyarılı aktivitelerde konsantrasyon sağlamada güçlük yaşayabilirler. Hipotiroidizme eşlik eden reaksiyon zamanında azalma bazı hastalarda yeterli replasman temin edilene kadar araç kullanımında kısıtlama anlamına gelmektedir. 10.10.2017

Diyet: Hipertiroidizme yol açabilecek aşırı iyot alımından kaçınma dışında spesifik bir diyet mevcut değildir. Vitaminler, demir preperatları, antiasidler, kalsiyum takviyesi, ve bazı gıdalar tiroid hormonu emilimini etkileyebilir. 10.10.2017

İlaç Tedavisi: Tedavi yetersiz hormonun sentetik T3, T4 yerine konması şeklindedir. Başlangıçta düşük dozlar kullanılır (örn, 50 mcg T4). Doz her 1-2 ayda 25-50 mcg T4 olarak klinik yanıt ve laboratuar değerlerine dayanarak artırılır. Tedavide son nokta klinik iyileşme, T4 ve T3 düzeylerinin normalleşmesi veya TSH’nın normal sınırlara gelmesidir (primer hipotiroidizmde). 10.10.2017

Klinik fayda 3-5 gün içinde başlar ve 4- 6 haftada plato yapar Klinik fayda 3-5 gün içinde başlar ve 4- 6 haftada plato yapar. Bilinen kardiyovasküler rahatsızlığı olan ve yaşlı hastalarda çeyrek veya yarım tabletle başlayıp daha yavaş doz artımına gitmek önerilir. Öngörülen tam replasman dozu ile başlamak genç ve sağlıklı kişilerde kabul edilebilir. 10.10.2017

Tiroid hormon replasmanı Tiroid ekstresi (doğal tiroid) 100 yıldan daha uzun süredir kullanılmaktadır, levotiroksin (sentetik T4) 50 yıldan daha uzun süredir kullanılmaktadır. Bir çok hasta, ciddi hipotiroidizm formları (örn, miksödem koması) dışında ayaktan tedavi edilebilmektedir. 10.10.2017

Gereğinden daha fazla replasman yapılan hastalarda taşiaritmiler, nadiren tiroid fırtınası izlenebilir. Tiroid hormonun oral formlarını alamayan yatan hastalar için T4’ün intravenöz formları mevcuttur.. 10.10.2017

10.10.2017

Cerrahi: Cerrahi hipotiroidi tedavisinde nadiren gerekmektedir ve daha çok hipertiroidi tedavisinde yeri vardır. Cerrahi trakeo-ösofageal fonksiyonu bozan büyük guatr için endikedir. 10.10.2017

PREVANSİYON: Bir çok endokrinolog hala 60 yaş ve üstünün düzenli taranmasını önerir, bununla beraber analizler en fazla kost effective stratejinin 35 yaş ve üstü erişkinlerin TSH taraması olduğunu göstermektedir. Endokrinologlar genellikle TSH testini, semptomlar ve fizik bulgular tiroid hastalığını düşündürüyorsa önermektedir. 10.10.2017

Yüksek riskli grupların taranması tip 1 DM veya romatoid artrit gibi otoimmun hastalıkların varlığında önerilmektedir. Aynı zamanda birinci derecede akrabalarında tiroid hastalığı olanları ve boyun bölgesi tiroid dışı kanserleri için radyoaktif tedavi alan hastaların taranması önerilmektedir. 10.10.2017

Diğer taranması gereken hastalar trigliserid ve total kolesterol düzeyleri artmış olanlar, hipotiroidizm ve postpartum tiroidit hikayesi olan bayanlar ve aritmi ve konjestif kalp yetmezliği olan bayanlar. 10.10.2017

Yenidoğanların T4 yetmezliği yönünden taranması kuvvetle tavsiye edilmektedir. Tarama, kretenizm tanı ve tedavisindeki gecikmenin önüne geçeceği için kuvvetle önerilmektedir. 10.10.2017

KOMPLİKASYONLAR Beyin gelişiminin çoğu ilk iki yıl içinde olduğu için, tedavi edilmemiş hipotiroidizm çocukta geri dönüşümsüz mental geriliğe yol açacaktır. Daha ileri yaştaki çocuklar MSS hasarından korunmuş olsalarda, fiziksel olarak kemik gelişim geriliği gösterirler. Aynı zamanda dental gelişim geriliği ve erupsiyon gösterirler. 10.10.2017

Agresif tiroid hormon replasmanı daha önceden kalp hastalığı (örn, anjina, atrial aritmiler, myokardiyal enfarktüs, KKY, koroner arter hastalığı) olan kişilerde kardiyak fonksiyonları bozabilir. Bu hastalarda küçük başlangıç dozları kullanmak ve kademeli artışa gitmek gerekmektedir. 10.10.2017

Hormon tedavisi başladığında görüşün geçici olarak bozulabileceği hatırlatılmalıdır. Nadiren pseudotümör serebri görülebilir. Depresyondaki hastalarda mani izlenebilir. Ciddi psikolojik rahatsızlığı olan hastalarda psikoz alevlenebilir. 10.10.2017

PROGNOZ: Yetersiz tedavi hastalıkta ilerleme ve semptomların kademeli olarak kötüleşmesine ve daha fazla metabolik bozulmaya yol açabilir. 3 yaşının üzerindeki çoğu hastada, tiroid hormon replasmanı ile hipotiroidizm semptom ve bulguları geriler. İyileşme tutulan dokunun metabolik hızına bağlıdır, örneğin cildin metabolizması yavaş olduğu için pretibial miksödem gibi durumlar daha geç iyileşir. 10.10.2017

Diğer hastalık bulguları, örneğin otoimmun doku değişiklikleri altta yatan hastalığa bağlıdır ve düzelme göstermez. Tedavi ile dolaşımdaki lipid değerleri orta derecede düzelme gösterir. Bu da koroner arter hastalığında azalmaya yol açar. 10.10.2017

10.10.2017