Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi Endokrinoloji B.D Hirsutizm Virilizm Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi Endokrinoloji B.D

Hirsutizm - Virilizm Kadınlarda androjenlere hassas bölgelerde vellöz kılların terminal kıllara dönüşmesine denir Virilizm hirsutizme ek olarak erkek sekonder seks karakterlerinin varlığına denir Ses kalınlaşması Kas kitlesinde artma Meme atrofisi Alında erkek tipi saç dökülmesi Kliteromegali Android tipte vücut yapısı

FERRIMAN-GALLEWAY SKORLAMASI

Hiperandrojenizm Sebepleri Androjen artışı Testosteron Over kaynaklı Periferik dönüşümlü Androstenedion Dihidroepiandrosteron-sülfat Adrenal kaynaklı 5 alfa redüktaz enzim aktivitesi Seks hormon bağlayıcı globulin azalması

Dolaşımdaki Androjenik Hormonlar ve Kadınlardaki Özellikleri Androgenik gücü Serum Düzeyi ng/ml Üretim Adrenal % Kaynağı Over ÇevreDönüşüm T 100 0.2-0.7 5-25 50-75 DHT 250 0.05-0.3 - And 10-20 0.5-2.5 30-50 40-60 10 DHEAS Az 400-3200 >95 <5

ETYOLOJİ İdiyopatik Polikistik over sendromu Konjenital adrenal hiperplazi Over tümörleri Adrenal tümörler Cushing sendromu İlaçlar androjenler, progestinler, danazol, siklosporin, feniton Testiküler feminizasyon İnsülin rezistans sendromları Akromegali, Prolaktinoma

TEMEL YAKLAŞIM Hirsutizm dokümantasyonu Nadir sebeplerin dışlanması FG skorlaması Nadir sebeplerin dışlanması Virilizm bulguları İleri yaşlarda başlaması ( > 30 yaş) Ani başlaması Hızlı artması Androjen seviyelerinin aşırı artması

ANAMNEZ Menstrüasyon düzeni Semptomların başlama yaşı Semptomların gelişme hızı Galaktore İlaç anamnezi Kilo anamnezi Aile anamnezi

FİZİK MUAYENE FG skorlama Virilizm bulguları Cushing Sendromu bulguları Galaktore Abdominal-pelvik kitle

Hirsutism Etyolojisi; Yapısal,(En sık rastlanan sebep) Polikistik ovarium Sendromu, Over tümorleri,(hilus hücre Tm,arenoblastoma) Cushing Sendromu, Adrenogenital Sendromlar, İyatrojenik olanlar, (diazoxide,cyclosporin, minoxidil,difenhidantoin,ACTH,androjenler,difenhidantoin,aminoglutetimid vb) Diğerleri(Noonan send,ensefalitis,MS,kafa travması,erkek psödohermafroditism)

LABORATUAR Testosteron DHEA-S Prolaktin LH / FSH Total Serbest DHEA-S Prolaktin LH / FSH 17 hidroksi progesteron Gereğinde diğer testler

Konjenital Adrenal Hiperplazi Non-klasik 21 hidroksilaz eksikliği Prematür adrenarş Hiperkalemi KAH aile anamnezi olanlar 17 hidroksiprogesteron yüksekliği olanlar Tanıda ACTH stimülasyon testi Tedavide glukokortikoidler

Cushing Sendromu Fizik muayene özellikleri 24 saatlik idrarda kortizol itrahı Dexametazon süpresyon testleri ACTH seviyesi ölçümü Tedavide pitüiter veya adrenal yaklaşım

Androjen salgılayan over-adrenal tümörler Virilizm bulguları Ses kalınlaşması Kas kitlesinde artma Meme atrofisi Alında erkek tipi saç dökülmesi Kliteromegali Android tipte vücut yapısı Oligo-Amenore Androjen seviyesi yüksekliği Over-Adrenal kitle

Polikistik Over Sendromu Menstrüel düzensizlik Hiperandrojenizm belirtisi Klinik - Hirsutizm Biyokimyasal - Hiperandrojenemi Diğer nedenlerin dışlanması

PCOS Klinik Bulguları Menstrüel düzensizlik Hiperandrojenizm LH / FSH oranı > 2 Ultrasonografi İnfertilite Obezite İnsülin rezistansı - Diyabetes mellitus

PCOS Menstrüel Disfonkisyon Estrojen etkisi ile endometrial hiperplazi Genellikle sık-aşırı kanama Anovulatuar siklus Genellikle peripubertal başlar Gecikmiş puberte sık görülür

PCOS Hiperandrojenizm Klinik Hirsutizm Akne Virilizm görülmez Laboratuar % 50-70 olguda hiperandrojenizm Testosteron artışı sıktır Genellikle over kaynaklıdır

ULTRASONOGRAFİ Periferik yerleşimli multipl küçük folliküller Over stroması artmış Tüm PCOS olgularda görülmez PCOS dışında da çok sık görülür

PCOS Obezite-İnsülin Rezistansı Diyabetes mellitus % 10 Sendrom X- Koroner arter hastalığı

Hirsutizm Tedavisi Nedene yönelik tedavi İdyopatik ve PCOS İlaç kesilmesi Tümör rezeksiyonu Glukokortikoidler İdyopatik ve PCOS Kozmetik tedavi Kilo kaybı Oral kontraseptifler Antiandrojenler

Tedavide Bilinmesi Gerekenler Tedavi etkisinin ancak 3-6 ay sonra başladığı Tedavi kullanıldığı sürece etkili olduğu Kilo vermenin etkili olduğu Kozmetik yaklaşımın güvenli olduğu Traşlama, Ağda, Epilasyon, Elektroliz Düşük FG skorlularda sadece bilgilendirme - ikna

Oral Kontraseptifler % 60-80 olguda etkilidir LH inhibisyonu Overlerin süpresyonu SHBG yapımının arttırılması Düşük doz estrojen Androjenik aktivitesi düşük projestinler norethindron, desogestrel, norgestimate

ANTİANDROJENLER Siproteron asetat Spironolakton Flutamid Finasterid

HİPOGONADİZM Primer (Hipergonadotropik hipogonadizm) Sekonder (Hipogonadotropik hipogonadizm)

Sekonder Hipogonadizm Sebepleri İzole gonadotropin eksikliği Kallman sendromu Hipopitüitarizm SSS tümörleri SSS lezyonları Anoreksia nervoza Hipotiroidi Genetik hastalıklar Prader Willi Laurence-Moon Biedl

Primer Hipogonadizm Sebepleri Kız Turner sendromu Overyen yetmezlik Gonadal diskinezi Erkek Kleinefelter Sendromu Testiküler yetmezlik Anorşi Kriptorşi

Erkekte Testiküler Yetmezlik Enfeksiyonlar Radyasyon Antineoplastik ajanlar Ketokanazol Travma Testiküler torsiyon Otoimmün hasar Kronik hastalıklar

Klinefelter Sendromu 47 XXY karyotip Atrofik testis Ekstremite uzunluğu Normal pubertal geişme Gynekomasti FSH-LH yüksekliği Değişken testosteron seviyesi Bozuk spermatogenez

Turner Sendromu 45 XY karyotip Boy kısalığı Female fenotip Seksüel infantilizm Mikrognathia, balık ağzı, kısa-yele boyun, metakarp kısalığı, kulakların aşağıda olması, kübitis valgus, piitozis, renal malformasyonlar, aort koarktasyonu

Hipogonadizmde laboratuar Primer Gonad hormonları düşük Gonadotropinler yüksek Sekonder Gonadotropinler düşük

Gecikmiş Puberte Sekonder seks karakterlerinin Kızlarda 13 yaş (meme tomurcuklanması) Erkeklerde 14 yaş (testis büyümesi) başlamamış olması Hipogonadotropik hipogonadizm ayırdedilmelidir

Erkek Hipogonadizmi - Muayene Sekonder seks karakterleri Tanner sınıflaması Testis muayenesi Önükoid oranlar (pubis-ayak> 2cm baş-pubis, kulaç>2cm boy) Anosmi Pitüiter bulgular Jinekomasti

Erkek Hipogonadizmi - Laboratuar Testosterone FSH, LH Diğer hipofiz hormonları Karyotip analizi Semen analizi > 20 milyon sperm/ ml, >40 milyon/ejekülat, >%60 hareketli

Erkek Hipogonadizmi - Tedavi Testosteron replasmanı Testosteron enanthat 250 mg/ 3 hafta i.m. Skrotal testosteron patch Transdermal testosteron patch Yan etkiler Hepatotoksisite Acne, jinekomasti, agressif davranış Prostat hiperplazi, prostat kanseri Uyku apnesi, eritrositoz Ciltte kaşınyı, kızarıklık

Erkek Hipogonadizmi - Tedavi Spermatogenez Human korionik gonadotropin (hCG) LH aktivitesinde Human menapozal gonadotropin (hMG) FSH aktivitesinde Pulsatil gonadotropin releasing hormon tedavisi

Amenore Sebepleri Konjenital anatomik lezyonlar Over kaynaklı Turner sendromu, polikistik over sendromu Overian yetmezlik(menapozal, spontan, cerrahi) Hipotalamus Fonksiyonel (kilo kaybı, anoreksi, egzersiz, stress, kronik hastalık) Organik lezyonlar (tm, enf, inf, rady vs) Doğumsal Hipofiz lezyonları Organik lezyonlar Hiperprolaktinemi Diğer hipertiroidi, hipotiroidi, diabetes mellitus, androjen kullanımı

Amenorede Tanısal Yaklaşım Primer amenore Sekonder seks karakterleri Tanner sınıflaması Pelvik ultrasonografi Estrodiol FSH, LH PRL TSH Karyotip analizi

Amenorede Tanısal Yaklaşım Sekonder amenore Hamilelik ekarte edilir Anamnez, Fizik muayene FSH PRL TSH Testosteron, DHEA-sülfat

Kadında Hipogonadizm tedavisi Nedene yönelik tedavi Hormon replasman tedavisi Östrojen Progesteron Ovülasyon indüksiyon tedavisi LH aktivitesindeki hCG( human korionik gonadotropin) FSH aktivitesindeki hMG( human menapozal gonadotropin) Siklik gonadotropin releasing hormon tedavisi