Doç. Dr. GÜLŞAH BALIK 15. TJOD KONGRESİ, 17 Mayıs 2017 Premenstürel Sendrom(PMS) Neden Önemli Doç. Dr. Gülşah BALIK Doç. Dr. GÜLŞAH BALIK 15. TJOD KONGRESİ, 17 Mayıs 2017

Sunum planı SUNUM PLANI PMS NEDİR ? PMS sık görülen semptomlar PMS nasıl tanı konulur PMS ile karışan diğer durumlar ? PMDD nedir ? PMS tedavi edilebilirmi ? PMS diğer durumları kötü edermi ? PMS azaltmada egzersiz PMS diyet PMS SEMPTOMLAR TANI-AYIRICI TANI-RİSK FAKTÖRLERİ KOMPLİKASYONLAR YAŞAM KALİTESİ HANGİ KLİNİK DURUMLAR ALEVLENİR ? PMDD PMDD-PMS AYIRCI TANI PMS GÜCEL TEDAVİ PMS NEDEN ÖNEMLİ !

PREMENSTÜREL SENDROM Menstrüel siklusun, luteal fazında Tekrarlayan Fiziksel semptomlar semptomlar toplamıdır Psikolojik stres varlığı Kişiler arası ilişkilerin bozulduğu Semptomların türü ve sayısında bir sınırlama olmayıp [ 200 semptom bu tanımla ilişkili] Semptomlar; sadece psikolojik, sadece somatik yada hem psikolojik hem somatik karışımı olabilir. Hafif PMS oranı % 40, Şiddetli PMS oranı % 5-8 Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

SEMPTOMLAR Davranışsal Halsizlik Depresyon Aşırı duyarlılık Ağlama atakları Fiziksel Yeme değişiklikleri Extremitelerde ödem Memelerde hassasiyet Akne

GÖRÜLME YAŞI 30’lu yaşlarda pik yapar, kadınlar yaşlandıkça PMS daha belirgin hale gelir.

OLUŞ MEKANİZMASI

Kaygı, depresyon veya diğer zihinsel sağlık sorunları olanlar Aile öyküsü Egzersiz eksikliği Yüksek stres Yüksek kafein alımı Kaygı, depresyon veya diğer zihinsel sağlık sorunları olanlar Fazla tuzlu gıdalar B6 vitamini, kalsiyum ve magnezyumdan düşük diyet Alkol tüketimi

Sınıflandırma PMS kriterlerini karşılamayan durumlarda değişken PMS’ den bahsedilir. Dört alt tip PMS bulunur. Pre-menstrüel alevlenme Diyabet, depresyon, epilepsi, astım, migren gibi temel bir rahatsızlığı olanlar menstruel siklüsde hastalıklarıyla ilgili semptomlar yaşarlar Ovulatuar olmayan PMS Ovulasyon olmadan yumurtalık aktivitesi varlığında ortaya çıkan tablodur. Kanıt yetersizliğinden dolayı çok da iyi anlaşılmamış olup yumurtalıkta foliküler aktivitenin belirtileri tetikleyebileceği düşünülmekte Hormon replasman terapisinde bulunan eksojen progestojenlerin ve COC kullanımında. Progestojenlere karşı hassasiyettir. Progestojen içeren kontraseptifler semptomlar döngüsel olmadıklarından değişken PMD'lere dahil edilmez ve ters etkiler olarak değerlendirilir Progestagen kaynaklı PMS Uterin kanama olmayanlarda PMS Hala işleyen bir over döngüsüne sahip kadınlarda (Histerektomi, endometriyal ablasyon, levonorgestrel salınımlı intrauterin sistem (LNG-IUS)

TANI Prospektif –iki siklüs boyunca- semptom günlüğü Tanı koymada zorluk veya tek başına semptom günlüğü sonuç vermiyorsa GnRH analogları ile 3 ay tedavi Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

AYIRICI TANI Depresyon Anksiyete Bipolar bozukluk Perimenopozal semptomlar İrritabl bağırsak sendromu Tiroid hastalıkları

PMS komplikasyonları neler ? Morbidite (fonksiyon kaybı- yaşam kalite azlığı) ! Semptomların yaşla birlikte azalmayıp menopoz döneminde dahada artması ! Bulimia nervoza görülme riski ! Hipertansiyon gelişme riski ! PMS komplikasyonları neler ?

YAŞAM KALİTESİ Semptomlar şiddetlendikçe yaşam kalitesi düşmekte !

Astım ve alerji semptomları DİĞER HASTALIKLAR İLE ETKİLEŞİMİ Depresyon Anksiyete Astım ve alerji semptomları Nöbet bozuklukları Migren

PMS VE SOSYAL ÇEVRE İş arkadaşları kadının PMS döneminin ne zaman olduğunu bilirler ! Kadının sosyal çevresi aslında kadının oldukça iyi biri olduğunu düşünürler ve kadının bu durumunu kurtarmaya çalışırlar ! Hiçbir mantıklı sebep olmasada bu kadınlar çocuklarına çok kızmak zorunda kalırlar ve çoğunlukla suçluluk hissederler!

OLUMLU ETKİLER VARMI ? Yaşamlarında kendilerini ve başkalarını daha iyi yansıtırlar! Fiziksel açıdan daha hassastırlar ve daha iyi seks yapabilirler ! Kendilerine güvenleri hissedilebilir derecede artar ! Bir ses kazanır, daha anlamlı veya sesli olurlar ! Duygusal ve fiziksel açıdan daha duyarlıdırlar ! İhtiyaçlarının daha iyi farkında olurlar ! Dünyadaki renkleri daha canlı görürler ! Daha yaratıcı olduklarını hissederler ! Fazla enerjiye sahip olurlar ! İddialı olurlar !

Premenstrüel Sendrom ve Kadın Kendine zarar verme düşüncesi varsa acil tıbbi yardım gerekir! Belirtiler işte, kişisel ilişkilerde veya diğer günlük aktivitelerde sorunlara neden oluyorsa ! Eğer kişinin kendine zarar verme düşüncesi varsa ! Mutlaka profesyonel bir yardım alınmalı Çünkü semptomlar Premenstürel Disforik Bozukluk (şiddetli PMS) belirtisi olabilir

PREMENSTÜREL DİSFORİK BOZUKLUK(PMDD) Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından, 1994 yılında DSM-IV tanımlanmış PMS’ nin şiddetli formudur. Semptomlar daha şiddetli olduğundan iş ve kişiler arası ilişkilerde problemlere neden olur ! Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105

PMDD-KADIN Kadın kendisini kötü bir rüyada izliyormuş gibidir Tepkileri kontrolü dışındadır yani tepkileri değiştirme yetkisi yoktur.  Semptomları belirtme şekli Semptomları ifade etme sıklığı ve semptomların yoğunluğu Yardım arama ihtiyacı sosyal ve kültürel geçmişe kişisel inançlara aile perspektiflerine bağlıdır

PMDD -11 SEMPTOM Konsantrasyon bozukluğu Enerji eksikliği Depresif duygu-durum Kaygı ve endişe 3. Duygusal labilite 4. Aşırı duyarlılık 5. Günlük aktivitelere ilgisizlik Konsantrasyon bozukluğu Enerji eksikliği Yeme değişiklikleri 9. Uykusuzluk-aşırı uyku 10. Ağlama atakları 11. Karında şişkinlik- memelerde hassasiyet, kas ağrısı,

PMDD-TANI a.Depresif duygu-durum b.Kaygı ve endişe, Mutlaka luteal fazda semptomlar görülmeli Günlük aktiviteyi bozacak kadar şiddetli olmalı Semptom Sorgu Formundaki 11 semptomdan, toplam 5 semptom içermeli 5 semptomdan en az bir tanesi aşağıdakilerden birini içermeli a.Depresif duygu-durum b.Kaygı ve endişe, c.Duygusal labilite d.Aşırı duyarlılık Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105

PMS -PMDD FARKLIMI ? ICD-10. ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) hastalıkların ve sağlık sorunlarının uluslararası sınıflama sistemi Tanıyı ; obstetrisyen, jinekolog, pratisyen hekim TANI: Tek bir semptom varlığı DSM-V (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan ve zihinsel hastalıklara tanı koymak için ölçütleri belirleyen Tanıyı; psikiyatri uzmanı ve diğer ruh sağlığı uzmanları TANI: 11 semptomdan en az 5 semptom varlığı ile koyulur. Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105

PMDD-KİMLER RİSK ALTINDA ? Daha önceden depresyon öyküsü Daha önce doğum sonrası depresyon öyküsü Aile üyelerinde depresyon öyküsü Ailede PMDD öyküsü

PMS-RİSK ARTIRAN FAKTÖRLER Stres devam eden kaynaklar çocuk, partner, anne-babalar, iş veya diğer Stresli yaşam olayları ayıp, hareket, iş değişimi, beklenmedik yaşam olayları Yetersiz beslenme alışkanlıkları Fazla kahve / kafein Fazla alkol Uyku eksikliği Sosyal destek eksikliği Egzersiz olmaması Motivasyon eksikliği Kilo almak

AYIRICI TANIDA DEPRESYON ! PMS ve PMDD belirtilerinin yalnızca menstürel siklüs öncesi dönemde olması Semptomlar; PMDD ve major depresyon benzer PMSS- PMDD TEDAVİ FARKLI Depresyon ve kaygı semptomları genellikle her zaman dikkat çekici Semptomlar; PMDD ve major depresyon benzer Depresyon TEDAVİ FARKLI

PMDD HASTALIĞIN SEYRİ ! PMDD olan herkadın hastalıktan etkilenir ! Hiçbir tedavi veya baş etme tekniği hastalar için mükemmel değildir ! Yakın çevredeki bireyler tedavi sırasında durumun sorumluluğunu alarak PMDD olan biriyle mutlu bir şekilde yaşamı kabul etmelidir !

Multidisipliner bir ekip ! PMS - GÜNCEL TEDAVİ Multidisipliner bir ekip ! Bilişsel davranış terapisi ve psikolojik danışma teknikleri rutin tedavi prosedürü ! Basamak Tedavisi ! Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

PMS –DAVRANIŞ TERAPİSİ Şiddetli PMS vakalarında rutin olarak uygulanmalı ! [KANIT A] Hunter at al. RKÇ, Davranış terapisi ile SSRI karşılaştırılmış; - SSRI ile tedaviye hızlı cevap görülürken, SSRI ile kombine davranış terapisinde depresyon, kaygı ve davranış bozukluklarında anlamlı bir azalma 5 RCT çalışmadan oluşan metaanalizde; Davranış terapisi depresyon, kaygı ve davranış bozukluklarında anlamlı bir azalma [kanıt düzeyi düşük] Busse JW. Psychological intervention for premenstrual syndrome: a metaanalysis of randomized controlled trials. Psychother Psychosom 2009;78:6–15.

PMS –DAVRANIŞ TERAPİSİ Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

PMS –HORMON TEDAVİSİ Drospirenon içerek KOK ’lar birinci basamak [KANIT B] COC kullanımı siklik olmaktan ziyade kontinü Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

PMS-COC 5 RCT, 1920 katılımcı, drospirenon ve ethinilestradiol kombinasyonu, 3 ay kullanılmış. PMS semptom ve şiddetinin azaldığı görülmüş. Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD006586.

PMS -DANAZOL DÜŞÜK DOZ DANAZOL (200 mg Günde iki kez) göğüs semptomları için luteal fazda etkili ! [ KANIT - A] Geri dönüşümsüz virilizasyon etkileri ! [ KANIT - A] Kontrasepsiyon önerilmeli ! Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

PMS –GnRH Şiddetli PMS semptomlarında etkili [ KANIT-A] Rutin önerilmez ! Şiddetli PMS vakalarında tanı veya tedavi amaçlı kullanılmalı ! 6 aydan uzun kullanımda add-back- Hormon tedavisi kullanılmalı ![ KANIT-A] Add-back = Kontinü HRT veya tibolon [ KANIT-A] Uzun süreli tedavi kemik mineral yoğunluğunu azaltır! [Yıllık KMD ölçümü ]. Sigara azaltımı, egzersiz ve diyet önerileri ! Kemik yoğunluğu azalırsa tedavi durdurulmalı ! Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

PMS –PROGESTERON Progesteron veya progestojenlerle PMS tedavisi uygun değil [KANIT-A] Tek başına LNG-IUS/52mg kullanımı önerilmez ! [kanıt yok] ! PMS semptom varlığı devam eder ! [bilgilendirilmeli] LNG-IUS kullanımı endometriyum üzerinde östrojenin etkisini karşılamada sınırlı rolü var! LNG kullanımında estradiol eklenmeli . Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105. PMS- SSRI Non-hormonal tedavi olarak SSRI‘ lar ciddi PMS’ de ilk seçeneklerden biri [KANIT A] Luteal dönemde ya da sürekli kullanım [KANIT B] Olası yan etkiler bildirilmeli [Bulantı, uykusuzluk, uyuşukluk, yorulma, libido azalması] Yeni SSRI ajanlar, Luteal faz kullanımıyla yan etkiler azalır [KANIT A] SSRI tedavisi güvenle bırakılır ! [herhangi bir kanıt yok ] Çekilme semptomlarından kaçınmak için aşamalı olarak kesilmeli . Semptomlar gebelikde hafifleyeceğinden SSRI ‘ lar gebelik öncesinde ve sırasında kesilmeli ! Konjenital malformasyonlar ile ilişkisi kanıtlanmamış [KANIT B] Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105. PMS- TEDAVİ ALGORİTMASI Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

PMS- DİÜRETİKLER 1. Plasebo- kontrollü çalışmada; Spironolakton, fiziksel belirtileri tedavi etmek için PMS'li kadınlarda kullanılabilinir [KANIT C] 1. Plasebo- kontrollü çalışmada; Hem ruhsal hem de fiziksel açıdan iyileşme görüldü. Wang M, Hammarb€ack S, Lindhe BA, B€ackstr€om T. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone: a double-blind, placebo- controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: 803–8. 2.Plasebo- kontrollü çalışmada; Spironolakton 100 mg ve plasebo verilen 35 kadını içeren çalışmada Spironolakton alan kadınlar duygudurum ve somatik iyileşme göstermiş. Fiziksel belirtiler için, özellikle kilo alımında azalma görüldü O’Brien PM, Craven D, Selby C, Symonds EM. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone. Br J Obstet Gynaecol 1979;86:142–7.

Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105. PMS -CERRAHİ TEDAVİ Şiddetli PMS’ de Histerektomi+Bilateral -ooferektomi [KANIT D ] Tıbbi tedavi başarısız olması Uzun süreli GnRH analog tedavisi gerekmesi Fertilizasyon isteği olmaması Menopozdan çok uzakta olması halinde cerrahi düşünülebilinir Cerrahi öncesi yapılacaklar ; GnRH’ a cevap testi pozitif olduğu belirlenmeli HRT kullanımı tolere etmediğinden emin olmak Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.

PMS -CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi sonrası yapılacaklar PMS endikasyonuyla cerrahi yapılan 45 yaş altında HRT önerilmeli Sadece histerektomi önerilmez ! Endometriyal ablasyon önerilmez ! Sadece ooferektomi uygulananlarda HRT‘ de proegesteron gerekli !

PMS- PERİMENOPOZ VE MENOPOZ Peri-menopoza l dönemde over de steroid hormon üretimi azalır, düzensizeşir. Perimenopozal dönemde belirtiler heterojen olur ve öngörülemeyen bir seyir alır.  Menopoz semptomlarında ( sıcak basması) hormon replasman terapi kullanılmalı Menopoz yaklaştıkça, semptomlar değişirse veya yeni semptomlar oluşursa profesyonel destek gerekir Menopozla birlikte semptomlar biter.

PMS- NEDEN AZ TANINIR ? Kadınlar bu durumu gizlerler. Çünkü; Menstrüel döngünün kaçınılmaz parçası ! Kadın olma özelliğinin bir parçası ! Ama çok az bir kadın ise PMS’yi zayıflık işareti olarak görür ve tedavi arayışındadırlar. Sağlık profesyonelleri bu konuda yeterli eğitim almazlar.

PMS NEDEN GİZLENİR? Adet öncesi semptomları var damgası almamak ! Toplumlar geçmişden beri bu semptomlarla birlikte yaşar ! Çoğu kadın doktorlarıyla bunu hiç görüşmez ! Çoğu doktorlarının şikayetlerini ciddiye almayacağını düşünür !

PMS NEDEN ÖNEMLİ ! PMS ve PMDD kadın yaşamında ciddi olumsuz bir etkiye sahip Şiddetli PMS ve PMDD hem kadının yaşamını, hemde onların ortaklarının, çocuklarının ve arkadaşlarının yaşamlarını etkiler. Kadınlarıa sorulmadığı sürece rahatsız edici adet öncesi semptomları, özellikle de ruhsal belirtileri için profesyonel yardım almaz. Bu nedenle doktorların kadın hastalara adet öncesi semptomları hakkında spesifik sorular sormaları hayati önem taşır !

Dinlediğiniz için teşekkürler.