PANİK ATAK PANİK BOZUKLUKLUĞU Prof Dr Süheyla Ünal

Amaç Tıp öğrencisi panik atak geçiren hastayı değerlendirecek, bozukluğun şiddetini değerlendirerek gerekli durumda acil müdahaleyi uygulayacak, gerekirse psikiyatri kliniğine sevk edecektir

Tanımlar Panik atak Panik bozukluk Aniden başlayan ve hızla şiddetlenerek 10 dakika içinde doruk noktasına ulaşan, çoğu zaman şiddetli bir tehlike hissi veya sonunun geldiği düşüncesinin ve fiziksel belirtilerin eşlik ettiği belli bir başlangıcı ve sonu olan (20 dakika-6 saat) yoğun bir korku veya sıkıntı nöbeti Beklenmeyen Beklenen Aralıklı olarak beklenmedik panik atakların olması Atakların sıklığının periyodisite göstermesi Giderek artan ataklar 1 aydan uzun süren beklenti anksiyetesi Panik atak ve panik bozukluk tanımlarını yapar

Atak-Bozukluk Panik atak organik bir nedene ya da tetikleyici bir duruma bağlı olabilir Panik bozuklukta ataklar beklenmedik zamanda ortaya çıkar, atak aralarında beklenti anksiyetesi vardır Anksiyete düzeyi Zaman Panik atak ve panik bozukluk arasındaki farkları açıklar

Panik atak tipleri Beklenmedik tipte panik atakları: Bilinen bir durumsal tetikleyici olmadan ortaya çıkan panik ataklarıdır (gevşeme hali, uyku gibi tehlikesiz görünen durumlar). Duruma bağlı panik atakları: Durumsal bir tetikleyici ile karşılaşılmasının hemen ardından ortaya çıkan panik Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları: Belli durumlarda ortaya çıkma olasılığı yüksek olan ataklar Panik atağın farklı hastalıklarda görülebilecek başlama özelliklerini tanımlar

Panik atağın sıklıkla görülme zamanı Panik bozuklukta ataklar daha çok akşamları ve geceleri Özgül fobide, fobik uyaranla karşılaşınca Sosyal fobide sosyal ortamlarda Agorafobide “kaçmanın güç olduğu” yerlerde Obsesif kompulsif bozuklukta obsesyona maruz kalınca TSSB’de travma anılarının yeniden yaşantılanmasında, ipucu uyaranla karşılaşınca Psikozda akut alevlenme dönemlerinde Sık görülen ortaya çıkma zamanını belirtir.

Epidemiyoloji Yaşam boyu görülme hızı: Panik ataklar %3 – 10 Panik bozukluk % 1.5 – 5 Kadınlar erkeklerden 2-3 kat daha fazla etkilenmektedir Ortalama başlangıç yaşı 25 Toplum içindeki sıklıklarını yaşa ve cinsiyete göre söyler

Tanıda hekimin rolü Panik atak geçirenlerin %11’i ruhsal bir belirti olarak yorumluyor. Çoğunluğu diğer kliniklere başvuruyor Kardiyoloji:göğüs ağrısı (%50-60); çarpıntı, aritmi, nefes darlığı Nöroloji: Sersemlik ve uyuşmalar: Gastroenteroloji: diyare, ağrı, bulantı, irritabl kolon sendromu, KBB: Yutma güçlüğü, denge bozukluğu; Kadın doğum: ateş basması Göğüs hastalıkları: hiperventilasyon ve nefes darlığı. Hekimin bu nedenle panik atak/panik bozukluk ayırımını iyi yapması gerekir Tanıda hekimin rolünü açıklar

Erken tanının önemi Erken tanı ve tedavi hastalık kısırdöngüsünün kırılmasını, hastanın ek stres yükü altında kalmamasını, eşhastalıkların ve komplikasyonların gelişmemesini sağlar Erken tanının prognoza etkisini açıklar

Panik semptomlarında öncelikli düşünülecek tanılar Miyokard enfarktüsü Pulmoner emboli Serebrovasküler olay … Madde entoksikasyonu ya da yoksunluğu Sık görülen semptomlarıyla gelen hastada öncelikli düşünmesi gereken durumları sayar

Panik atağın sık görüldüğü durumlar

Etyopatogenez Nedenlerini mekanizmaları ile açıklar

Risk etkenleri Risk oluşturan faktörleri mekanizmaları ile açıklar

Psikososyal etkenler Anksiyöz ebeveyni model alma Aşırı koruyucu ebeveyn tutumu Güvensiz bağlanma Çocukluk travmaları Olumsuz ev ortamı Major stresli yaşam olayları Yalnız yaşama Düşük sosyoekonomik düzey Düşük eğitim düzeyi Sosyal destek azlığı Hastalığa etki eden psikososyal etkenleri sonuçları ile açıklar

Riskli gruplar Aile öyküsü Güvensiz bağlanma Anksiyete duyarlılığının yüksek olması Erken travmatik yaşantılar Riskli grupları gerekçeleri ile açıklar

Risk faktörlerini belirlemenin önemi Hastanın öyküsünü alırken özellikle panik bozukluk için risk etkeni olabilecek durumların sorgulanması gereklidir Çocukluktaki olumsuz etkiler hastalığa yatkınlaştırıcı özellik taşırken, yetişkinlikteki major yaşam olayları tetikleyici özellik taşır. Diğer etkenler ise sürdürücü rol oynar Tedavi planı risk faktörleri göz önünde bulundurularak yapılmalıdır Öykü alırken risk faktörlerini sorgular

Semptomlar Bedensel duyumlar Hızlı kalp atışı, nefes daralması, bulantı, mide ağrısı, kas gerginliği, terleme, titreme, yorgunluk, uyuşma, baş dönmesi, sersemlik hali, bayılacak gibi olma Duygular Korku, endişe, öfke, panik hissi, gerçeklik duygusunu yitirme Tüm semptomları sayar

Belirtiler Bilişsel yaşantılar- düşünceler, yorumlar, imajlar Kendini eleştirme, yetersizlik, unutma, dikkatini verememe, ölme, kontrolünü, aklını yitirme korkusu, seçici olarak olumsuz ve tehdit içeren olayları algılama ve anımsama, felaketleştirme Davranış Kaçma, kaygı yaratan durum ve etkinliklerden kaçınma, aşırı güvenlik arama, başkalarına yapışma, alkol, madde kullanma, aşırı hareketlilik, huzursuzluk, adımlama, yüksek sesle konuşma, dürtü kontrolsüzlüğü, ses titremesi, göz temasından kaçınma

Panik atak belirti paketi Bazı durumlara ya da ipucu uyaranlara maruz kalındığında panik atak yaşama Tipik semptom paketini açıklar

Panik atak özellikleri Şiddetli Ani başlangıçlı Beklenmedik Kaçma isteği oluşturan yaklaşan kıyamet hissi 4 ya da daha fazla belirti

Panik atağı arttıran/azaltan etkenler Uyarıcı madde ve ilaçların alınması panik atağı tetikler Panik atağı tetikleyici durum ya da nesnelerle karşılaşınca atak başladığı için kaçınma davranışı sergilenir Güvenlik arayışına girilir Ancak bu durumlar panik atağın giderek şiddetlenmesine yol açar Farklı hastalıklarda görülen “arttıran/azaltan” “neden/durum” özelliklerini mekanizmaları ile açıklar.

Panik bozukluğun belirti paketi Korku Otonomik belirtiler Panik nöbeti Beklenti anksiyetesi Kaçınma davranışları İşlevsellikte bozulma Tipik semptom paketini sayar

Belirtilerin mekanizmaları Korku- beklenti anksiyetesi Sempatik sinir sisteminin etkinleşmesi Aniden panik atak belirtilerinin başlaması ve 10 dakika içinde maksimum düzeye çıkması Panik atağın oluşabileceği durum ve ortamlardan kaçınma Kaçınma ile giderek artan sosyal işlev kaybı Semptomları mekanizmaları ile sayar

Panik Bozukluk Döngüsü Içsel (ortostatik hipotansiyon, hipoglisemi, olumsuz düşünce) ya da dıssal (kapalı oda, araba) tetikleyici uyaran-durum FelaketleştiriciYorum Bedensel (boğuluyorum, kalp krizi), Zihinsel (çıldırıyorum), duygusal (geçmeyecek) Bedensel (nefes darlığı), zihinsel (gerçekdışılık), duygusal (anksiyete) belirtiler Korku Otonomik uyarılma Belirtilerde Artış Olumsuz Yorumlama (Kötü bir şey oluyor) Korku Semptomların hastalık gelişme sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar

Otonomik belirtiler Semptomları özellikleri ile açıklar

Panik bozukluk belirtileri Panik atak sırasında belirtiler en üst düzeye ulaşır Panik bozuklukta, panik atak geçtikten sonra “yine atak geleceği” beklentisi ile sürekli bir uyarılma hali söz konusudur Tedavi edilmeyen durumlarda ya da tedaviye dirençli durumlarda tabloya depresyon eklenebilir Semptomların hastalık epizoduna göre özelliklerini açıklar

Semptom sorgulama Medikal sorunlarda panik atakta tıbbi tabloyu maskeleyebileceğinden özellikle ölüm ya da sakatlıkla sonuçlanabilecek tıbbi hastalıkların diğer belirtileri de sorgulanmalıdır Hastanın kullandığı madde/ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır Kafein, soğuk algınlığı ilaçları, iştah kesiciler, lokal anestezikler vs Semptomları özellikleri ile sorgulamayı tercih eder

Olgu çözümlemesi 26 yaşında kadın “panik atakları” yakınması ile başvuruyor. Hasta bu atakları aniden başlayan kalp çarpıntısı, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı, başdönmesi yakınmaları şeklinde tanımlıyor. İlk atak yaklaşık sekiz ay önce olmuş, giderek atak araları sıklaşmış, şiddeti artmaya başlamış. Her atakta acil servise başvurma ihtiyacındaymış. Acile başvurularında tıbbi bir hastalık saptanmamış. Bu ataklardan kaçamayacağını düşünüyor. Yeni bir atağın gelmesinden korktuğu için sürekli alarmda hissediyor. Kendisini işe veremiyor, evde yalnız kalamıyor. Bir olguda epizoda uygun semptomları belirler

Olguda belirti formülasyonu Panik Atak – kalp çarpıntısı, solunum sıkıntısı, başdönmesi Panik bozukluk – >2 beklenmedik panik atakları – beklenti kaygısı – fobik kaçınma – işlev bozukluğu

Panik atak bulguları Huzursuzluk, aşırı hareketlilik Göz temasından kaçınma Hipertansiyon Taşikardi Hiperventilasyon Terleme, titreme Midriyazis Tüm bulguları sayar

Bulguların mekanizmaları Alarm tepkileri Sempatik uyarılma Hiperventilasyon O CO2 CO2’in düşmesi bedende hoş olmayan hisler oluşturur (bayılma hissi, halsizlik, paralize olma, kas güçsüzlüğü, nefes alamama, ağız kuruluğu gibi) ve anksiyeteyi arttırarak belirtileri şiddetlendirir CO2’in düşmesiyle O miktarı da düşmeye başlar, göğüs ağrısı, düzensiz kalp atımları, gerçeklik duygusunun kaybı vs Bu belirtilere anlam verme çabasıyla “kalp krizi geçiriyorum” “ölüyorum”, “kontrolü yitiriyorum” gibi düşünceler gelişir Bulguları mekanizmaları ile açıklar

Panik bozukluk bulgu paketi Beklenmedik panik ataklar Beklenti anksiyetesi Fobik kaçınma İşlev kaybı Tipik bulgu paketini açıklar

Bulguların gelişim süreci Tehdit algısı Kaçınma Duygusal tepki davranışı (anksiyete, öfke vs) Solunum hızı artması Panik Bozukluk Düzeltici tepki Panik Atak olmaması Yanlış yorum Hiperventilasyon Felaketleştirme Bedensel değişiklikler Bulguların hastalık gelişim sürecinde birbirleriyle ilişkilerini açıklar

Hastalık epizoduna göre bulgular Panik atak sırasında otonomik uyarılma Atak aralarında beklenti anksiyetesi nedeniyle gerginlik, endişe Kronik dönemde kaçınmalar nedeniyle işlevsellikte azalma **Panik atakların sıklığı ve şiddeti hastalığın prognozunu belirler Bulguları hastalık epizoduna göre özellikleri ile açıklar

Ruhsal muayene Panik atak sırasında fiziksel belirtiler, katastrofik düşünceler, yoğun kaygı saptanır Panik bozukluğu tanısı öyküden konulur, ruhsal muayenede düşünce içeriğinde çaresizlik, duygulanımda kaygı, psikomotor hareketlerde huzursuzluk saptanır Bulgulara ruhsal muayene yapar

Panik bozukluk 1) Yineleyen spontan panik ataklar (tetikleyici durum olmaksızın) 2) Ataklardan en az birini en az bir ay süreyle aşağıdakilerden herhangi birisi izler: A)Başka atakların da olacağına dair sürekli kaygı duyma hali; B)Atakların yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (kalp krizi geçirme, kontrolünü kaybetme, çıldırma) ilgili olarak endişe duyma; C)Ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişikliği gösterme vardır (kaçınmalar vs). DSM 5’e göre tanı kriterlerini açıklar

Ayırıcı tanı Olguda öykü ve muayene bulgularından yola çıkarak psikiyatrik ve tıbbi hastalık ayırıcı tanısı yapılmalıdır Diğer anksiyete bozuklukları Ajite depresyon Anksiyete özellikli uyum bozukluğu Anksiyete belirtileri ile seyreden tıbbi hastalıklar Madde entoksikasyonu Olgunun ayırıcı tanısını yapar

Panik atağa yol açan tıbbi durumlar Soğuk algınlığı ilaçları, öksürük ilaçları İştah kesiciler Efedrin içeren bitkisel ilaçlar Astım inhalarları Yorgunluk gidericiler Nikotin, çay, kahve Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkları sayar

Panik atağa yol açan tıbbi durumlar Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkları sayar

Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların belirtileri Panik belirtileri oluşturan tıbbi hastalıkların belirtilerini akla getirmek ve dikkatle her birine özgü belirtileri sorgulamak gereklidir Özellikle yaşamı tehdit edici durumlarda bu durum daha da önem kazanır Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların semptomlarını özellikleri ile ayırt eder

Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların bulguları Daha önce sunulan listede yer alan tıbbi hastalıkların her birine özgü klinik bulgular göz önünde bulundurularak fizik muayene yapılmalıdır Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların bulgularını özellikleri ile ayırt eder

Ayırıcı tanıda laboratuvar İzole tek panik atakta öncelikle yaşamı tehdit edici durumları araştırmak önem taşır Kardiyovasküler sorun: Troponin, CKMB Pulmoner emboli:Pulse Oksimetri, Kan gazları, D-dimer Tiroid hastalıkları: Tiroid hormonları, antikorları

Duruma göre gerekenler Rutin biyokimya Elektrolit düzeyleri CBS, sedim İdrar tetkiki Serolojik tetkikler Hormon tetkikleri İlaç düzeyleri, toksisite Lomber ponksiyon, BOS tetkikleri

Ayırıcı tanıda görüntüleme yöntemleri Kardiyovasküler sorun: EKG Pulmoner emboli: EKG, PA Akciğer grafisi Tiroid hastalıkları: Tiroid USG Serebrovasküler hastalık: Beyin MR TLE: EEG Ayırıcı tanıda kullanılan tüm görüntüleme yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar

Acil durum İlk panik atak, organik hastalık belirtisi olma riski taşıdığı için acil değerlendirilmeyi gerektirir Daha sonraki ataklarda atak şiddetli ve uzun sürdüğünde acil müdahale uygundur Paniğin şiddetli olduğu durumlarda intihar girişimi söz konusu ise acil müdahale gerekir Hastalığın acil durum kriterlerini açıklar

Epizoda uygun tedavi İzole tek panik atakta organizite araştırma (Kardiyovaskuler sorun, Tiroid hastalıkları, TLE, Feokromasitoma, kafeinizm, alkol, ilaç), Panik atak sırasında atağı kontrol altına alacak semptomatolojik yaklaşım Panik bozuklukta beklenti anksiyetesini kontrol altına almak için bilişsel terapi, SSRI vs Komorbid psikiyatrik hastalık varsa tedavisi Hastalığın epizoduna uygun tedavi protokolünü açıklar

Tedavi planı Hastanın yaşı, eğitim durumu, içgörüsü, motivasyonu, tedavi seçimine göre tedavinin planlanması önem taşır Hastanın beklentisi ilaç tedavisinden yana ise farmakoterapi planlanır Psikoterapiye uygunsa ve beklentisi bu yönde ise psikiyatriye sevk edilir Bir olguda tedavi planı yapar

Tedavi protokolü Panik atağa neden olan asıl etkene göre tedavi düzenlenir Tıbbi nedenlere bağlı ise, panik semptomatik olarak tedavi edilirken, altta yatan hastalık tedavi edilir Madde kullanımına bağlı ise akut durum tedavi edildikten sonra madde bağımlılığı tedavi edilir Psikiyatrik hastalık ise farmakoterapi+psikoterapi uygulanır

Tedavi protokolü Amigdala etkinliğini azaltmak için Farmakoterapi-B blokür Psikoterapi-Davranışçı terapi PFK etkinliğini arttırmak için Farmakoterapi:BZD, GABAerjik ajanlar, 5 HT Psikoterapi: Dinamik, Bilişsel, Destekleyici Hastalığın oluş mekanizması üzerinden etki eden farmakoterapötik ajanları sayar

Psikoterapi Psikoeğitim Bilişsel terapi Davranışçı terapi Psikanaliz Tedavi işbirliği sağlamak üzere hastaya medikal tedavide uygulanacak ilaçlar hakkında bilgi verilir Tedaviye başlama, yan etkiler, ilaç kullanma süresi, ilaçların kesilme süreci konusunda hasta bilgilendirilir Bilişsel terapi Davranışçı terapi Psikanaliz Psikoterapötik uygulamaları açıklar

Tamamlayıcı tedaviler Gevşeme eksersizleri İmajinasyon Mindfulness Yoga, meditasyon Hastalığın tedavisine uygun tamamlayıcı tedavi türlerini sayar

Psikiyatrik ek tanılar Depresyon Distimi Diğer anksiyete bozuklukları Somatoform bozukluklar Madde kötüye kullanımı/bağımlılığı Prepsikotik süreç ya da psikotik atak Predemansiyel süreç Panik atak ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları sayar

Ek tanılı hastalık tedavisi Ek tanıda yer alan ruhsal ya da fiziksel hastalığın tedavi edilmesi her koşulda gereklidir Komorbid hastalıkların tedavi endikasyonlarını açıklar

Acil durum tedavisi Panik atak tedavisi Basit direktiflerle soğukkanlılığı sağlamak Güven sağlamak, gerilimi azaltmak Kesekağıdına nefes aldırmak Panik atak konusunda bilgilendirme B blokür ya da kısa etkili benzodiyazepin verme Hastalığın acil durum tedavi protokolünü açıklar

Acil tedavi Benzodiyazepinler ağızdan verilmelidir. Im uygulamanın etkisi geç başlar. Iv uygulama solunum depresyonu yapabilir. Beta blokürler acil tedavide uygun seçenektir Semptomun acil durum tedavi protokolünde bulunan ilaçların veriliş şekillerini nedenleri ile açıklar

Acil sevk kriterleri 20 dakikadan uzun süren şiddetli panik ataklar Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Ölümcül bir tıbbi hastalık şüphesi varsa Kaygı katastrofik düzeydeyse Panik atak, müdahaleye rağmen yatışmadıysa İntihar riski ya da girişimi varsa

Sevk kriterleri Panik ataklar sıklaştığında, şiddeti arttığında tolere edilemez düzeye geldiğinde Diğer anksiyete bozuklukları geliştiğinde Depresyon eklendiğinde İşlev bozukluğu ilerlediğinde Hastanın psikiyatriye sevk kriterlerini gerekçeleri ile açıklar

Komorbid sevk kriterleri Ağır depresyon Madde kötüye kullanımı/entoksikasyonu/bağımlılığı Hastalığın komorbid sevk kriterlerini açıklar

Komplikasyonlar Sürekli bir sempatik uyarılma nedeniyle hipertansiyon, diğer kardiyovasküler belirtiler Aşırı enerji tüketimi nedeniyle depresyon Kendini tedavi amacıyla madde/ilaç kötüye kullanımı ya da bağımlılığı Kaçınmalar nedeniyle sosyal beceri kaybı, agorafobi Hipokondriyazis Hastalığın epizoduna uygun komplikasyonları açıklar

Komplikasyon sıklığı Depresyon görülme sıklığı %50-60 Madde kötüye kullanımı %20-30 Komplikasyonların morbidite hızlarını söyler

Komplikasyonların tedavisi Panik ataklarda komplikasyon olarak depresyon geliştiyse; SSRI+BDZ Madde bağımlılığı, agorafobi geliştiyse psikiyatriye sevk edilir Komplikasyonların tedavi protokolünü söyler

Komplikasyon sevki Panik bozukluğun tetiklediği hipertansiyon, kalp ritm sorunları, dispne, dispepsi gibi bedensel yakınmalar belirginleştiğinde Madde/ilaç bağımlılığı geliştiğinde Serotonin sendromu Serotonin kesilme sendromu Komplikasyonların sevk kriterlerini açıklar