TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ Klinik Yaklaşım Doç. Dr. Nuri TUTAR Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

Pnömoni bir mikroorganizmanın akciğerlere ulaşması ve çoğalması sonucu akciğerlerde oluşan yangısal süreçtir.

Patogenez: Mikrorganizmalar akciğere 3 yolla ulaşır: Orofaringeal sekresyonların aspirasyonu Patojenlerin inhalasyonu Kan dolaşımı

Pnömoni gelişebilmesi için, bir mikroorganizmanın akciğere ulaşmasının yanısıra, bu sırada akciğerin temizleme mekanizmalarının (öksürük refleksi, mukosiliyer klirens, alveoler makrofajlar, vb) ve bağışıklık sisteminin yeterince etkin çalışmaması gereklidir. Bu süreçte alveoller yangısal eksuda ile dolarlar.

İnsidans ve mortalite: Avrupada yıllık insidans %0,5-1,1. Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 iken, hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12’ye, özellikle yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40’a ulaşmaktadır

Sınıflama: Anatomik: Lober, lobüler, bronkopnömoni. Etiyolojik: Bakteriyal, viral, fungal ve paraziter (örn. Pnömokok pnömonisi) Klinik seyrine göre: Tipik ve atipik pnömoniler Oluş yerine ve immün duruma göre: Toplum kökenli, hastane kökenli, bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömoniler.

Pnömoni oluş yeri ve immün duruma göre üç ana grupta değerlendirilir. 1- Toplumda gelişen pnömoni 2- Hastanede gelişen pnömoni 3- Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömoni

TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ Kişi toplum içinde normal yaşamını sürdürürken gelişen pnömonidir. Toplumda gelişen pnömonilerde tipik ve atipik olarak nitelenen bakteriler neden olabilmektedir. Atipik tanımlaması mikroorganizmaların hem farklı yapısal özelliklerinin olması (hücre duvarı bulunmaması) hem de diğer bakterilerden göreceli farklı klinik tablolara yol açmalarından kaynaklanmaktadır.

Tipik pnömoni-Etyoloji Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Stafilokokkus aureus Aerobik Gram (-) basiller (E.coli, K.pneumonia, P.auriginosa)

Tipik pnömoni-Klinik Üşüme titreme ile ani yükselen ateş Öksürük, pürülan balgam Plöretik tipte yan ağrısı Fizik muayenede konsolidasyon bulguları Radyolojik olarak sıklıkla lober tutulum Genellikle lökositozla karakterize Bakteriyel pnömoni (örn. pnömokok)

Atipik pnömoni-Etyoloji Legionella pneumophilia Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae ve psittaci Coxiella burnetii Pneumocystis carinii Virüsler (influenza, adeno, RSV) ve mantarlar (histoplazma vb)

Atipik pnömoni-Klinik Ateş, halsizlik, başağrısı gibi prodromal semptomlar Subakut başlangıç Kuru veya mukoid balgamlı öksürük Radyolojik olarak genellikle non-lober Fizik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez uyumsuzluk var (AĞIR RADYOLOJİ-Hafif klinik) Akciğer dışı sistemik organ tutulumuna ait semptom ve bulgular görülebilir Etken bakteriyal, viral, parazit, mantar vb.

Tanı: Pnömoni tanısı temel olarak yüksek ateş ve solunumsal semptomları (öksürük, balgam çıkarma, göğüs/yan ağrısı) olan bir hastada uygun fizik inceleme bulgularının ve akciğer grafisinde yeni infiltrasyonların saptanması ile konulur.

Diğer yandan, özellikle yaşlı (>65 yaş) ve/veya komorbiditesi (KOAH,KKY, DM, KBY, kronik karaciğer hastalığı vb) olan hastalarda klinik tablo farklı olabilir. Bu hastalarda ateşe, genel/solunum dışı semptomlar (halsizlik, iştahsızlık, kas ağrıları, bilinç bulanıklığı, vb) eşlik edebilir. Bu hastalar sadece bilinç bulanıklığı veya sadece oral alım bozukluğu ile kliniğimize başvurabilir.

Fizik muayene: Pnömoni gibi solunum sistemini etkileyen tüm hastalıklarda yaşamsal fonsiyonlar değerlenidirilmelidir. → Kan basıncı, ateş, nabız, solunum sayısı.

Pnömonide patolojik olarak alveoller eksuda ile dolmakta buna karşılık bronşlar açık kalmaktadır. Peribronşiyal bölgelerde oluşan bu yangısal süreç nedeniyle periferik hava yolları ekspiryum sonunda kapanır ve inspiryumda yeniden açılma sonucu RAL duyulur. Santral bronşlarla toraks duvarı arasındaki akciğer parankiminin tümüyle konsolide olduğu olgularda TÜBER SUFL duyulur. VİBRASYON TORASİKTE ARTIŞ ve perküsyonda MATİTE saptanabilir. PLEVRAL FROTMAN Hipotansiyon, taşikardi, bulantı-kusma vb

Pnömokok pnömonisi Etken enkapsüle Gr (+) kok (Streptococcus pmeumoniae), fakültatif anaerob TKP’lerin yaklaşık %50’sinden sorumludur. Konakçı savunma mekanizmalarının bozulmasıyla ortaya çıkar. Risk faktörleri: Viral ÜSYE, sigara, alkolizm, KKY, kronik akciğer hastalıkları, malnütrisyon, immünsupresyon, yaşlılık.

Semptom Ateş, üşüme, titreme Öksürük (kuru veya balgamlı) Balgam çıkarma (mukoid, pürülan, paslı, kanlı, kötü kokulu olabilir) Plöretik göğüs ağrısı, nefes darlığı Sistemik semptomlar (başağrısı, halsizlik, iştahsızlık, bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal, myalji, artralji, vb)

Bulgu Ateş Takipne, siyanoz Torasik vibrasyonda artış Perküzyonda matite Bronşiyal solunum sesi “tuber sufl” İnce raller (geç inspiriyum) Plevral frotman Hipotansiyon, taşikardi, bulantı-kusma vb

Stafilokok pnömonisi Etken genellikle Staf. aureus Akut başlangıçlı, ek hastalığı olanlarda sık Komplikasyonlar sık (kavitasyon, pnömotoraks, sarılık, ampiyem, akut renal yetmezlik ve perikardit) Endokarditli olgularda hematojen yayılımla multipl nodüler dansite artışı

Gr (-) pnömoniler Hemophilus influenza: Gr (-) kok. Yaşlı, KOAH’lı olgularda sık Klebsiella pneumonia: Gr(-) enterik basil. Hastanede yatan, alkolik, diabetik olgularda sık. Genellikle üst lobu tutan lobar pnömoni Pseudomonas aeruginosa: Gr(-) aerobik çomak. Genellikle ek hastalığı olanlarda, nozokomiyal pnömoni etkeni. Cihazları kontamine eder. Kombine tedavi gerektirir.

Atipik pnömoniler Mikoplazma pnömonisi: Halsizlik, ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, kuru öksürük, döküntü, büllöz myringitis. Chlamydia pneumonia enfeksiyonu mikoplazmaya benzer.

Legionella pnömonisi Legionella pnömonisi atipik veya tipik bulgular verebilir. İlk saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, akciğer radyogramında yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda etken olarak Legionella düşünülmelidir.

39-40ºC’nin üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık olabilir. Kesin tanının kültür, seroloji ve antijen saptama (idrarda) yöntemleriyle konulabileceği unutulmamalıdır.