8 Y ıL B OYUNCA, T ÜRKIYE ’ NIN 11 Ş EHRINDE, U LUSLARARASI H ASTANE E NFEKSIYONU K ONTROL BIRLIĞI (INICC) Ç OK B OYUTLU E L H IJYENI Y AKLAŞıMı ’ NıN E TKILERI Journal of Infection Prevention, July 2015 DR.BETÜL CANSEVER

Giriş Hastane enfeksiyonunu önlemek için hasta ile temastan once el hijyenini sağlamanın etkililiği ilk olarak 19’uncu yüzyılda Semmelweis lohusalık hummasındaki düşük mortalite ile ileri el antisepsisi arasındaki ilişkiyi incelerken kanıtlanmıştır. O günden bugüne kadar bilimsel literatürde ortaya konmuştur ki, yüksek el hijyeni, sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyon oranlarını ve antimikrobiyal direnci düşürmektedir (Simmons ve ark., 1990; Rosenthal ve ark., 2005; Pittet ve ark., 2009). Sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlar hasta güvenliği açısından bir tehdit oluşturmakta, morbiditeye ve mortalitenin artışına sebep olmaktadır

Türkiye’de daha once el hijyeni uyumuna yönelik bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, Türkiye’de 11 şehirde bulunan 12 hastanedeki YBÜ’lerde hasta ile temastan once sağlık çalışanlarının el hijyenine ilişkin temel bir çalışma ortaya koymaktır. Buna ek olarak bu çalışma, düşük yönelime yol açan faktörleri analiz etmek ve uluslar arası hastane enfeksiyonları kontrol biriği Çok Boyutlu El Hijyeni Yaklaşımı’nın (IMHHA) uygulama etkilerini değerlendirmektir (IMHHA bileşenlerini de göz önünle bulundurarak: Yönetim desteği, gerekli malzemelerin tedariki, eğitim ve pratik, çalışma alanındaki hatırlatıcılar, sürecin gözetimi ile performans geridönüşü).

2005 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) dünya genelinde el hijyenini artırmaya yönelik “Temiz Bakım Daha Güvenli Bakımdır” isimli bir program başlatmış, 2009’da da hali hazırda var olan veriler ışığında yeni bir kılavuz yayınlamıştır.

Yöntem Çalışma Ortamı Bu çalışma, Türkiye’de 11 şehirde INICC üyesi olan toplam 12 adet akademik hastanenin 12 YBÜ’sünde gerçekleştirilmiş olup, 8 yıllık çalışma süreci içerisinde kurulan işbirliği başarılı şekilde sürdürülebilmiştir. Çalışmaya dahil olan her hastanenin, en az bir enfeksiyon control pratisyeni (ICT) ve bir hekimden oluşan bir enfeksiyon control ekibi (ICT) bulunmakta olup, bu sayılar YBÜ’lere gore değişkenlik göstermektedir. Sürecin gözetiminde görev alan ICT üyeleri, bulundukları hastanelerde en az iki yıllık HCAI oranları ve enfeksiyon kontrol uygulamaları konusunda en az iki yıllık deneyime sahiptirler.

Çalışma iki ayrı bölüme ayrılmıştır: Oluşum ve takip. Oluşum bölümü, çalışmanın ilk üç ayında her hastanenin el hijyenine yönelik dökümantasyonunun elde edilmesi, takip bölümü ise dördüncü aydan itibaren başlayan dönemi kapsamaktadır. Her YBÜ, çalışmaya farklı zamanlarda dahil olmuş farklı uzunluklarda takip sürecine dahil olmuşlardır. Ancak veri toplama süreci her hastane için aynı uzunlukta sürmüştür (üç ay) ve ortalama takip süresi 20.4 aydır (6-72 arasında). Uyum oranlarının karşılaştırması için, YBÜ’ler bçalışmaya katılım göstermeye başladıkları günden bağımsız bir şekilde sıralanmıştır. Çalışmanın Tasarımı

INICC Çok Boyutlu El Hijyeni Yaklaşımı (IMHHA) 1.Yönetim desteği:Çalışmaya katılım gösteren hastaneler yöneticiler katılımı onaylamışlar, çalışmanın bulgularının tartışıldığı toplantılara katılım göstermişler, hijyen ürünlerinin tedariğini sağlamışlardır. 2. Gerekli malzemelerin tedariki: Çalışma süreci dahilinde, alkol içeren el temizlik ürünleri YBÜ girişlerinde, hemşire odalarında ve hasta bakımı yapılan yerlerin yakınlarında (istirahat odalarının girişinde, yatakların başucunda ve masaların üstünde) hazır bulundurulmuştur. YBÜ girişlerinde, hemşire odalarında ve tüm ortak alanlarda lavabolar ile sabun ve kağıt peçete temin edilmiştir. 3. Eğitim ve Pratik:YBÜ’lerde, sağlık çalışanları çalışmanın ilk dönemlerinde her çalışma vardiyası başlangıcında enfeksiyon kontrol ekibi tarafından 30’ar dakikalık, takip döneminde ise periyodik eğitimler almışlardır

4. Çalışma alanındaki hatırlatıcılar: Hastane ortamında hemen hemen her alanda çeşitli posterler ve hatırlatıcılar yerleştirilmiştir (örneğin hastane girişlerinde, koridorlarda, doktor odalarında, hemşire odalarında, lavaboların üstünde ve el temizlik ürünlerinin yanında 5. Sürecin gözetimi: El hijyeni sürecinin gözetimi, el hijyeninin sağlanması için potansiyel fırsatların (Pittet ve ark., 2009) ve suyla, sabunla ya da alkol içeren temizlik ürünleriyle gerçekleştirilen hijyen sağlama girişimlerinin kaydedilmesi şeklinde yürütülmüştür. Gözlemler, rastgele seçilen, üç haftalık bir sürece yayılmış bir şekilde ve çalışma vardiyalarında (sabah, ogle ve akşam) her seferinde birer saat olmak üzere spesifik zamanlarda izleme sürecine dahil olan kişilerin rahatsız edilmedikleri şekilde gerçekleştirilmiştir. 6. Performans geridönüşü: Hey ay, uluslar arası hastane enfeksiyonları kontrol ekibi tarafından, katılım gösteren YBÜ’lere el hijyeni uyumuna yönelik aylık raporlar gönderilmiştir.

Sonuçlar Ağustos 2003’ten Ağustos 2011’e kadar, hasta ile temastan ve aseptic işlemlerden once el hijyenine yönelik işlemler olarak toplamda 21,667 fırsat kayıt altına alınmıştır. Çalışmaya katılan hastanelerin ve YBÜ’lerin karakteristikleri hakkında bilgi Tablo 1’de yer almaktadır

Düşük el hijyeni uyum sebep olan faktörler Tablo 2’de farklı YBÜ’ler arasında çalışmanın oluşum sürecinde ve girişimsel dönemdeki el hijyeni uyum dağılımı gösterilmektedir.

Tartışma Bu çalışma IMHHA uygulamlarının Türkiye’de el hijyeni uyumu iyileştirmesi üzerine yapılmış ilk çalışma olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışma ile Türkiye’de farklı YBÜ sayılarına sahip 11 şehirde gerçekleştirilmiş ve IMHHA’nın altı bileşeni doğrultusundaki uygulamalar ile birlikte el hijyeninin iyileştirilmesine yönelik kayda değer ilerlemeler sağlandığı görülmüştür.

İlk etapta, çalışmaya katılan INICC üyesi hastanelerin 12 YBÜ’sündeki sağlık çalışanlarının el hijyeni uyumu (%29), daha once yapılmış çalışmalarla –ki bu çalışmalarda el hijyeni uyumu %9 ile %75 arasında değişmektedir (Pittet ve ark., 2009)- paralellik göstermektedir. Çalışmamız ile saptanan bu ciddi oranda düşük el hijyeni uyumu, Türkiye’de belirli sayıda YBÜ bulunan şehirlerde el hijyeni uyumunu iyileştirmek üzere bu çalışmanın yapılmasını neredeyse zorunlu hale getirmiştir. Hedefimiz, el hijyeni sağlamaya olan eğilimi en azından %30 oranında artırmak yönündeydi. Bu uygulama ile birlikte, çalışmaya katılan YBÜ’ler kapsamında toplam el hijyeni uyumu%28.8’den %91’e yükselmiştir (çalışmanın üçüncü ve dördüncü yıllarında takip sürecine dahil olan yalnızca iki YBÜ bulunduğundan, bu sonuç çalışmaya katılan tüm YBÜ’lere genellenebilir nitelikte değildir)

Analiz sonuçları şunu göstermektedir ki, kadınlarda uyum oranı daha yüksektir, sağlık hizmetleri ile alakalı olmayan bireylerde de daha yüksek olarak saptanmıştır. Uyum en yüksek oranda hemşirelerde gözlenmiştir.Çalışmamızda aynı zamanda en yüksek el hijyeni uyumu çocuk YBÜ’lerde saptanmıştır. Benzer bir şekilde yakın bir geçmişte yapılmış çok merkezli bir çalışmada, elhijyeni eğilimi yetişkin YBÜ’lerde neonatal YBÜ’lere kıyasla daha yüksek olarak saptanmıştır. Çalışmamızda aynı zamanda hasta ile temas türünün el hijyeni performansını etkilediği de saptanmıştır: Yüzeysel temaslar daha düşük uyum sergilemişlerdir. Elde edilen bu bulgulara ilişkili olarak düşük riskli durumlarda düşük el hijyeni uyumu gözlemlenmektedir. El hijyenini sağlamaya yönelik kullanılan ürünler yıllar içinde değişmiş, 2009 yılından bu yana DSÖ’nün alkol içeren temizlik ürünlerinin kullanımını teşvik etmesiyle birlikte chlorhexidine kullanımı azalmış alkol içeren temizlik ürünlerinin kullanımı artış göstermiştir (Pittet ve ark., 2009).

Bu çalışmada aynı zamanda gerekli malzemelerin tedariği ele alınmıştır, hastane ortamında ne kadar kolay erişilebilir alkollü temizlik ürünü bulunduruluyorsa, o kadar yüksek el hijyeni uyumu gözlemlendiğini ortaya koymuşlardır. Bir diğer ele alınmış olan bileşen eğitim ve pratiktir, ki bu bileşen el hijyenini artırmak üzere tanımlanmış en temel bileşenlerden biridir. Dört haftalık rutin bir eğitim ve pratik uygulamasında, el hijyeni uyumu %97’ye kadar oranda artırabileceği ortaya konmuştur. Sağlık çalışanlarının eğitim almalarının, el hijyeni sağlanmasına yönelik eğilimlerini artırdığını göstermiş, uyum performans geridönüşü sağlandığı takdirde daha da arttığını ortaya koymuşlardır. Çalışmamızda, hastanelerde yerleştirilen hatırlatıcılar da göz önünde bulundurulmuştur.

Yapılan çalışmalar sonucu elde edilen kanıtlar şunu göstermektedir ki, INICC’ye katılım merkezi kan dolaşımı enfeksiyonlarının, kateter kullanımı sonucunda oluşan idrar yolu enfeksiyonlarının, solunum cihazı kullanımı sonucu oluşan pnömoninin görülme sıklıklarını azaltmayla ve 15 ülkede yetişkin YBÜ’lerdeki 5 ülkede ise çocuk YBÜ’lerdeki mortalitenin azaltılmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Kapanış Bu çalışma göstermiştir ki, IMHHA uygulamaları, Türkiye’de 11 şehirdeki 12 hastanenin toplamda 12 adet YBÜ’sünde el hijyeni uyumu iyileştirmiştir. INICC’nin birincil hedefi, HCAI’ların ortaya çıkarabileceği mortalite ve ekstra maliyet gibi olumsuz sonuçlar da göz önünde bulundurulacak olursa, el hijyenini ve genel olarak enfeksiyon kontrolünü daha iyi sağlamaya yönelik yönergeler ve programlar oluşturarak ve yaygınlaştırarak, sistematik olarak bu tür problemlerle başa çıkmaya yarayacak etkin, daha düşük maliyetli ve daha erişilebilir yöntemler sunarak, enfeksiyon kontrolünün daha da iyi sağlanabilmesine olanak tanımaktır.

Teşekkürler