Prof Dr Feyyaz BALTACIOĞLU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Serebral Anevrizma Girişimsel Tedavisinde Karşılaşılan Sorunlar     Girişim sırasında anevrizma rüptürü ve yönetimi           Prof Dr Feyyaz BALTACIOĞLU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD

İntraprosedürel anevrizma rüptürü (IAR) En çok korkulan kx biri Yüksek morb/mort Görülme sıklığı, endovasküler McDougall et al. 2% -Brilstra et al. 2.4% Viñuela et al. %2.7 -Guglielmi et al. 3.9% Cognard et al. 4% -Valavanis et al. 4.2% Ricolfi et al. 4.4% -Henkes et al %5 ISAT çalışması, IAR riski Endovasküler %5.4 Cerrahi %19 %4

Predictors and Outcomes of Intraprocedural Rupture in Patients Treated for Ruptured Intracranial Aneurysms The CARAT Study Elijovich et al. Stroke. 2008; 39: 1501-1506 1010 hasta (299 koil, 711 cerrahi klip) 148 (14.6%) IAR %19 klip, %5 koil (P<0.001) Periprosedürel morb/mort, IAR (+) Endovasküler 3.3% Cerrahi 5.8% (P=0.12) Periprosedürel morb/mort Intraprosedürel kanama (+) 34% Intraprosedürel kanama (-) 17% (P<0.0001) Cerrahi klip, morb/mort Intraprosedürel kanama (+) 31% Intraprosedürel kanama (-) 18% (P=0.001) Endovasküler koil, morb/mort Intraprosedürel kanama (+) 63% Intraprosedürel kanama (-) 15% (P<0.001) Cerrahide daha sık Cerrahi/endovasküler m/m fark yok m/m artırıyor Cerrahi: m/m fark yok Endovasküler: m/m daha yüksek

Rüptür ne zaman oluşur? Anestezi indüksiyonu sırasında Tanısal anjiografi sırasında Rastlantısal olarak KM enjeksiyonu sırasında kan basıncının artması ile Embolizasyon sırasında Mikrotel Mikrokateter Koil Modelleme balonu Stent ile damar geometrisi değişirse perforan yırtılmasına bağlı

Risk faktörleri Kanamış anevrizmalar Anevrizma duvarı daha frajil Yırtığı kapatan pıhtının yer değiştirmesi Kanamış anevrizmayı akut dönemde tx etmek Küçük anevrizmalar (<3 mm) Üzerinde “nipple” bulunan anevrizmalar Arterlerin tortüöz seyri İşlemci deneyimi/sizliği

Anterior sirkülasyon (21/543 anv, 3.9%) Intraprocedural Aneurysmal Rupture during Coil Embolization of Brain Aneurysms: Role of Balloon-Assisted Coiling Santillan et al. AJNR 2012 33: 2017-2021 Anterior sirkülasyon (21/543 anv, 3.9%) Ant kom arter anv (8/153, 5.2%) Diğer ant sirkülasyon anv (13/499, 2.6%) Posterior sirkülasyon (1/109 anv, 0.9%) <7 mm anv (19/383, 4.9%) ≥7 mm anv (3/269, 1.1%)

2008 hasta 1248 kanamış / 760 kanamamış IAR Kanamış hasta: 51 (%4.1) Cerebral Aneurysm Perforations Complicating Therapy with Guglielmi Detachable Coils: A Meta-Analysis Cloft et al. AJNR 2002 23: 1706-1709 Study* No. of Cases No. of Perforations† Ruptured aneurysms  Doerfler et al (5) 164 5 (3)  Ricolfi et al (14) 91 4 (4)  Coumans et al (3) 45 4 (10)  Cognard et al (2) 150 6 (4)  Raymond et al (13) 75 6 (8)  Vanninen et al (18) 109 3 (3)  Kuether et al (7) 32 2 (6)  Debrun et al (4) 48 1 (2)  Byrne et al (1)  Houdart (6) 218 4 (2)  Sluzewski et al (16) 182 7 (4)  Qureshi et al (12) 59 6 (10)  Total 1248 51 (4.1) Unruptured aneurysms 83 0 (0) 58  Murayama et al (11) 120 1 (0) 82 72  Roy et al (15) 125 3 (2) 92 1 (1) 760 5 (0.7) 2008 hasta 1248 kanamış / 760 kanamamış IAR Kanamış hasta: 51 (%4.1) Kanamamış hasta: 5 (%0.7)

Klinik sonuç: 73 hasta 66 kanamış / 7 kanamamış Kanamış anv Cerebral Aneurysm Perforations Complicating Therapy with Guglielmi Detachable Coils: A Meta-Analysis Cloft et al. AJNR 2002 23: 1706-1709 Klinik sonuç: 73 hasta 66 kanamış / 7 kanamamış Kanamış anv 22/66 ölüm (%33) 3/66 sekel (%5) Kanamamış anv 1/7 ölüm (%14) 1/7 sekel (%14)

Klinik sonuç ve perforasyon mek: 67 hasta Morbidite / Mortalite Cerebral Aneurysm Perforations Complicating Therapy with Guglielmi Detachable Coils: A Meta-Analysis Cloft et al. AJNR 2002 23: 1706-1709 Klinik sonuç ve perforasyon mek: 67 hasta Morbidite / Mortalite Koil ile perforasyon: 21/54 (%39) Mikrokateter ile perforasyon: 3/9 (%33) Mikrotel ile perforasyon: 0/4 (%0) (P = .16). Morbidite/mortalite Anevrizma duvarında açılan deliğin büyüklüğüne Kullanılan cihaz ve onun boyutuna bağlıdır

Küçük anevrizmalar (<3 mm) Stabil mikrokateter pozisyonu elde etmek zordur Koilleri küçük bir hacim içerisine yerleştirmek zorundasınız

71 hasta 47 kanamamış, 24 kanamış IAR 8/71 (%11.3) Endovascular Treatment of Very Small (3 mm or Smaller) Intracranial Aneurysms Report of a Consecutive Series and a Meta-Analysis Brinjikli et al.Stroke. 2010; 41: 116 71 hasta 47 kanamamış, 24 kanamış IAR 8/71 (%11.3) Kanamamış anv 4/47 (8.5%) Kanamış anv 4/24 (16.7%)

Nasıl önleriz?-Denge oyunu Mikrotel anv içinde; mikrokateteri iterken, telin bolluğu alınmalı Mikrokateter anv içinde; mikroteli çekerken, skopi altında yavaş çekilmeli, kateterin bolluğu alınmalı Koil sarımı sırasında; mikrokateter anv dışına çıkarsa “kick back”, tekrar içeri sokmak için yüklediğimiz kuvveti, kateter anv içerisine girdikten sonra bolluğunu alarak, azaltmalıyız

Ne yapmalıyız?-Ne yapmamalıyız? İnvazif kan basıncı takibi Bütün hastalara işlem süresince invazif kan basıncı takibi yapılmalıdır İşlem sırasında bazı kanamalar sadece kan basıncındaki artış ile fark edilir Heparin nötralizasyonu Balon destekli koil embolizasyonu Önce balon, sonra anv kateterizasyonu Balon ile kanamayı kontrol altına alma

Heparin Ne zaman yapılmalı? Heparin yok (kanamış anv) Kasık girişinden sonra Kılavuz kateteri yerleştirdikten sonra Anv kesesi kateterize edildikten sonra İlk koili sardıktan sonra

Klinik sonuç ve heparin kullanımı: 43 hasta Morbidite / Mortalite Cerebral Aneurysm Perforations Complicating Therapy with Guglielmi Detachable Coils: A Meta-Analysis Cloft et al. AJNR 2002 23: 1706-1709 Klinik sonuç ve heparin kullanımı: 43 hasta Morbidite / Mortalite Heparin almamış: 1/5 (%20) Heparin almış: 12/38 (32) (P = .37).

Heparin: etkisi nasıl çevrilir? Mutlaka ACT takibi yapın Yarılanma ömrü kısadır: IV, 60-90 dk Antidot miktarı hesaplanırken son 2-3 st heparin miktarı dikkate alınır Protamin Sülfat, Protamin HCl Hipotansiyon, bradikardi Yavaş infüzyon; <= 5 mg/dk

Heparin: etkisi nasıl çevrilir? 1 mg Protamin = 100 IU Protamin 1 ml Protamin: 10 mg, 1000 IU Protamin Protamin Icn 5000 IU/5 ml IV Kullanim Icin Enjeksiyonluk Solüsyon Iceren Ampul 1 mg (100 IU) Protamin, 100 IU Heparin

Balon destekli koil embolizasyonu Balon aktif olarak şişirilerek Koil embolizasyonu sırasında mikrokateter stabilitesini artırmak Koillerin parent artere sarkmasını engellemek “Park” pozisyonunda Anv rüptüre olursa, kanamayı durdurmak ve embolizasyonu bitirmek Dezavantajları Damar içerisinde ikinci bir manipülasyon Trombo-embolik kx riskini artırır Küçük anv rüptür riskini artırır

652 hasta IAR: 22/652 (3.4%) 19/352 (%5.4) kanamış hasta Intraprocedural Aneurysmal Rupture during Coil Embolization of Brain Aneurysms: Role of Balloon-Assisted Coiling Santillan et al. AJNR 2012 33: 2017-2021 652 hasta IAR: 22/652 (3.4%) 19/352 (%5.4) kanamış hasta 3/300 (%1) kanamamış hasta Morbidite: 7/22 (%32) Mortalite 2/22 (%9.1)

Intraprocedural Aneurysmal Rupture during Coil Embolization of Brain Aneurysms: Role of Balloon-Assisted Coiling Santillan et al. AJNR 2012 33: 2017-2021 Balon-destekli koil embo (13/271, %4.8), 10 kanamış 12/13 hastada klinik durum değişmemiş/kötüleşmemiş Tüm hastalarda balon ile hemostaz sağlanmış Hiçbir hastada cerrahi gerekmemiş Morbidite 3/13 (%23) Mortalite 1/13 (%7.7) Uzun dönem takip, 11 hasta, hepsi iyi sonuç Basit koil embo (9/381, %2.4), 9 kanamış 5/9 hastada klinik durum değişmemiş/kötüleşmemiş 2 hastada acil cerrahi, hematom boşaltılması-klipleme Morbidite 4/9 (%44.4) Mortalite 1/9 (%11.1) Uzun dönem takip, 7 hasta, hepsi iyi sonuç

Intraprocedural Aneurysmal Rupture during Coil Embolization of Brain Aneurysms: Role of Balloon-Assisted Coiling Santillan et al. AJNR 2012 33: 2017-2021 Balon destekli embo, erken post-op dönemde, daha yüksek oranda klinik durumda stabilizasyon yada iyileşme. Periprosedürel kx (trombo-embolik kx, cihaza bağlı kx) riskini artırmamaktadır.

Ne yapmalıyız?-Ne yapmamalıyız? Mikrotel rüptürü; anevrizmayı kateterize et, embo devam Mikrokateter rüptürü Mikrokateteri asla çekme Koili anv dışına sarmaya başlayarak yavaş yavaş “kick back” olarak kese içerisine düş, embo devam İkinci mikrokateter tekniği Willinsky R et al. AJNR 2000;21:1537 Koil rüptürü Koili asla çekme, sarmaya devam et Başka koiller ile embo devam

İkinci mikrokateter tekniği Willinsky R et al. AJNR 2000;21:1537

Mikrotel rüptürü

Bu dal koillerle embolize edildi

Koil rüptürü

Post-op 7.Ay kontrol

Koil rüptürü

Koil rüptürü

6.ay kontrol

Perforan rüptürü

Post-op

Straightening of the vessel may cause rupture of the perforating arteries and subarachnoid hemorrhage

6.Ay kontrol

İşlem sonrası 1.gün 7.gün kontrol

Ne yapmalıyız?-Ne yapmamalıyız? Anevrizmayı sıkı doldurmaktan kaçının Embolizasyonun geç döneminde anevrizma tama yakın dolduğu sırada oluşan rüptür anevrizma boynundan olur. Bu kanamaların kontrol altına alınabilmeleri ve tedavi edilmeleri daha zordur. Kanamış anevrizmalarda, ilk tedavide, IAR riski yüksekse, boyunda küçük rezidü kalıntı bırakılabilir. Daha sonra ikinci bir embolizasyon yada cerrahi ile kapatılabilir.

Ne yapmalıyız?-Ne yapmamalıyız? Yüksek boyutlu koil kullanmaktan kaçının Yumuşak koiller kullanın Başka embolik ajanlar (n-BCA) ile yırtık yerini yada parent arteri kapatmak gerekebilir

İntrasakküler akım çevirici (WEB) 266 hasta / 282 anevrizma 9 (%3.4) hemorajik olay 5 WEB (2 sekel yok, 1 ağır sekel, 1 epilepsi, 1 ölüm) 3 mikrotel, 1 mikrokateter Pierot et al. AJNR 2012 33: 1232-1238 Papagiannaki et al. AJNR 2014 35: 2106-2111 Liebig et al. AJNR 2015 36: 1721-1727 Caroff et al. AJNR 2015 36: 1942-1946 Pierot et al. AJNR 2015 36: 2314-2319 Heparini çevir Kendisini sınırlıyor Koil ile embolizasyon

Klinik sonucu etkileyen faktörler Rüptür embolizasyonun erken döneminde olursa kötü sonuç riski artar Rüptür hemen kontrol edilemezse kötü sonuç riski artar Tedavi sonrası hasta sağaltımı Ventriküler drenaj Heparin’in nötralizasyonu ve post-op kesilmesi Kanamamış anv klinik sonuçlar daha iyi Kanamış anv yeniden kanaması mortaliteyi artırır

2006

3 yıl sonra SAK N/G Klopidrogel-Y stent Post-op

1 st sonra mRS=6

Sonuç Artan tecrübe IAR riskini azaltır. Bununla birlikte -özellikle rüptüre anevrizma tx yapan- her girişimsel nöroradyolog, kişisel beceri düzeyinden yada teknolojik gelişmelerden bağımsız olarak bu durumla karşılaşabilir. Önemli olan buna hazırlıklı olmak ve ortaya çıkabilecek durum ile ilgili kriz yönetim senaryolarını işlemden önce yada işlem sırasında akılda tutmaktır.