ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KURSU RİTİM BOZUKLUKLARI

Bu dersin amaçları: Kardiyak arreste neden olabilecek durumları tanımlamak Sık karşılaşılan ritim bozukluklarını tanımlamak SVT’yi ST’den ayırdetmek SVT tedavisinde vagal manevrayı uygulamak Şok ile beraber olan ritim bozukluklarını tanımlamak ve tedavisini yapmak

Giriş Kardiyak arrestin en sık nedeni solunum yetmezliğidir Solunum yetmezliği devam ederse kalpte ritim bozuklukları gelişir Eğer daha önce iyi bir çocukta aniden kollaps ve şok gelişirse bu durumdan BİRİNCİL olarak KARDİYAK ARİTMİ sorumlu olabilir.

Aritmi için yüksek risk oluşturan durumlar Elektrolit bozuklukları Miyokardit Doğumsal / kazanılmış hastalıkları Aritmi hikayesi Uzamış QT sendromu İlaç doz aşımı Travma Ciddi hipotermi

Çok hızlı: Çok yavaş: bebeklerde >220/dk çocuklarda >180/dk Kalp Hızı Çok hızlı: bebeklerde >220/dk çocuklarda >180/dk Çok yavaş: bebeklerde <80/dk çocuklarda <60/dk

Kalp hızının hesaplanması Eğer kalp hızı yüksek ise: 6 büyük karedeki (1.2 sn) R-R aralıkları sayılır ve 50 ile çarpılır

Kalp hızının hesaplanması Eğer kalp hızı yavaşsa: iki R dalgası arasındaki büyük karelerin sayısı 300’e bölünür

Kalp debisi (KD)= kalp hızı x atım hacmi bradikardi yetersiz KD taşikardi KD artar ancak kalp hızı çok arttığında yetersiz KD + yetersiz miyokard perfüzyonu KARDİYOJENİK ŞOK

Anormal ritmlerin sınıflandırılması A. Bradiaritmiler B. Taşiaritmiler 1. Sinüs taşikardisi (ST) 2. Supraventriküler taşikardi (SVT) 3. Ventriküler taşikardi (VT) C. Nabızsız arrest 1. Asistol 2. Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) 3. Ventriküler fibrilasyon (VF)/VT

Ritm bozukluklarının değerlendirilmesi Ritim var mı; varsa hızlı mı, yavaş mı ? QRS kompleksi dar veya geniş mi? Perfüzyon bozukluğu var mı ? EKG’sinde başka özellik var mı?

P(+):ST, P(-/anrm):SVT TEMEL YAŞAM DESTEĞİ OKSİJEN, MONİTÖR Nabızsız VF/VT, NEA, asistol Bradikardi KİBAS,vagal uyarı, AV blok, ilaç, toksin… NABZIN DEĞERLENDİRİLMESİ Taşikardi ST, SVT, VT P dalgası P(+):ST, P(-/anrm):SVT RİTİM DEĞERLENDİRİLMESİ QRS >0.08:VT, <0.08:ST,SVT,ST yeterli ST, SVT, VT PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ kötü SVT,VT,VF,NEA,asistol

Normal sinüs ritmi

ARİTMİLERDE TEDAVİ İLKELERİ A. Farmakolojik olmayan tedaviler 1.Elektriksel girişimler Defibrilasyon Kardiyoversiyon Pil takma 2. Mekanik girişimler Vagal manevra Perikardiyosentez B. Farmakolojik tedaviler

ELEKTRİKSEL TEDAVİ GİRİŞİMLERİ Kardiyoversiyon EKG ile senkronize Nabzın hissedildiği aritmilerde kullanılır (semptomatik VT ve SVT) Doz: 0.5-1 J/kg, etkili olmazsa 2 J/kg (sedasyon yapılabilir) Defibrilasyon EKG ile senkronize değil Nabızsız ritimlerde kullanılır (VF ve nabızsız VT) Doz: 2 J/kg, etkili olmazsa daha sonra 4 J/kg

(Myokardın asenkron depolarizasyonu) DEFİBRİLASYON (Myokardın asenkron depolarizasyonu) Doğru kaşıklar seçilmelidir. Bebek (10 kg yada 1 yaş altı): 4.5 cm, çocuk: veya10 kg’ın üstüne erişkin kaşıklar (8-10 cm) kullanılabilir Kaşıklar yerleştirilmelidir. Anterolateral: orta aksiller hat apeks - klavikula altı sternum sağı Anteroposterior: sternum alt bölüm sol – sol skapula altı Kaşıklar iyi temas etmelidir. Elektrod jeli kullanılmalı (USGjelleri, alkol ve tuzlu su yeterince iletken değil) Doğru enerji seçilmelidir. 2-4 J/kg arasında Güvenlik Görevliler hastaya ya da sedyeye değmemelidir.

RİTİM BOZUKLUKLARI

BRADİARİTMİLER Bradiaritminin en sık nedeni hipoksidir Diğer nedenler ise: nodal veya ventriküler ritm, AV blok, aşırı vagal uyarı, hipotermi, toksinler/ilaçlar, konjenital kalp blokları/kalp nakli, miyokardit, santral sinir sistemi patolojileri

SİNÜS BRADİKARDİSİ Nabız düşük Ritim düzenli Her QRS öncesi p dalgası var PR aralığı 0.12-0.20 sn arasında QRS 0.12 sn

Bradikardinin tedavisi Araştır ve ABC’ yi sağla, oksijen ver, monitörize et Yeterli perfüzyon varsa: gözle, konsultasyonu düşün Yeterli perfüzyon yoksa: Kalp masajına başla ve epinefrin ver Epinefrin 1:10.000 solüsyondan 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) İV/İO her 3-5 dakikada bir Epinefrin 1:1000 solüsyondan 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) ET her 3-5 dakikada bir Nabızsız arrest gelişirse Nabızsız arrest algoritmini takip et

Yetersiz perfüzyona neden olan BRADİKARDİ Bozuk pefüzyon, Hipotansiyon, Solunum sıkıntısı, Bilinç düzeyi değişikliği Gerektiği sürece ABC desteği Oksijen Monitör/DF HAYIR EVET Yetersiz perfüzyon devam ediyor mu? Oksijenizasyon/ventilasyona rağmen perfüzyon İyi değil, kalp hızı 60/dk altında ise Kapalı Göğüs Masajı Yap Gözlem altında tut  ABC'yi sağla, oksijen Gözle, konsultasyon düşün HAYIR Semptomatik bradikardi devamlı mı? EVET Epinefrin IV/IO (0.01mg/kg)/Trakeal Tüp(0.1mg/kg) Devamlı infüzyon  Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir Atropin 0,02 mg/kg Bir defada verilebilecek minimum doz 0,1 mg; maksimum doz çocuklarda 0,5 mg, adolesanda 1 mg.dır Vagal uyarı – kolinerjik ajan – AV blok Gerekirse tekrarla Kalp pil 'i düşün. Eğer nabızsız arrest olursa “ Nabızsız Arrest Algoritmi "ni uygula.

Bradikardinin Tedavisi Vagal tonus, primer AV blok varsa atropin yap Atropin 0,02 mg/kg İV/İO/ET (çocuklarda en az 0,1 mg/en fazla 0,5 mg ve adolesanlarda 1 mg) Vagal uyarılarda, AV blokta ve kolinerjik ilaç toksitesinde birden fazla uygulanabilir

Bradikardinin Tedavisi Kalp pili düşün (Kalp bloğunda/kalp naklinde, ilaç aşırı dozunda) Olası nedeni tedavi et: 5H, 5T

Olası Nedenleri (5H, 5T) akılda bulundur ve tdv et Hipoksi Hipovolemi Hipotermi Hiper/hipokalemi/hipoglisemi veya diğer metabolik durumlar Hidrojen iyonları (asidoz) Tamponad (Kardiyak) Tansiyon Pnömotoraks Toksin/ilaç aşırı dozu Tromboemboli (pulmoner) Travma

Taşiaritmiler: Hızlı ve Dar kompleksli ise (ST/SVT ayrımı) SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) Öykü ile uyumlu (özgül değil) P dalgası yoktur veya anormaldir Kalp hızı aktivite ile değişmez Ani değişiklikler olabilir Kalp hızı bebeklerde >220/dk, çocuklarda >180/dk SİNÜS TAŞİKARDİSİ (ST) Öyküde tanımlanabilir bir neden saptanabilir (ateş, travma, ağrı, stres, dehidratasyon) P dalgası normaldir Kalp hızı aktivite ile değişir R-R değişken/ PR aralığı sabittir Kalp hızı bebeklerde <220/dk, çocuklarda <180/dk

Sinüs Taşikardisi

Supraventriküler Taşikardi

ALTTA YATAN NEDENİ TEDAVİ ET!! ST’de Tedavi ALTTA YATAN NEDENİ TEDAVİ ET!!

Olası Nedenleri (5H, 5T) akılda bulundur ve tdv et Hipoksi Hipovolemi Hipotermi Hiper/hipokalemi/hipoglisemi veya diğer metabolik durumlar Hidrojen iyonları (asidoz) Tamponad (Kardiyak) Tansiyon Pnömotoraks Toksin/ilaç aşırı dozu Tromboemboli (pulmoner) Travma

SVT

SVT’nin Tedavisi (Perfüzyon yeterli ise) Vagal manevra, yüze buz uygulama, ıkınma, balon şişirme * Çocuklarda karotis masajından ve oküler basıdan kaçının

Bebeklerde Vagal Manevra

SVT’nin Tedavisi (Perfüzyon yeterli ise) Konsultasyonu düşün Adenozin 0,1 mg/kg İV (ilk doz en fazla 6 mg) ve hızlı bolus şeklinde (etki görülmezse doz 2 katına çıkılır) Eğer başarılı olunamazsa, senkronize kardiyoversiyon uygula Eğer yine başarılı olunamazsa, digoksin, -blokörler, Ca+2 kanal blokörler, (* bebeklerde verapamil kontrendike)

SVT’in adenozin ile tedavisi

Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF Olası Ventriküler Taşikardi YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF Normal (≤0.08) Uzun (>0.08) Ritmi değerlendir QRS süresi ? Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi 5H,5T düşün Alternatif İlaçları Düşün Amiodarone 20-60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV Vagal uyarıyı düşün Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV (Bir kezde maksimum doz: 6 mg) Bir kez daha tekrarlanabilir ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir (0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg) Hızlı bolus olarak ver Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir) Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula 12 derivasyonlu EKG

SVT’nin Tedavisi (Perfüzyon yetersiz ise) Acil kardiyoversiyon veya Adenozin (İV/İO)

Olası Ventriküler Taşikardi YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF Semptomlar devam ediyor Dar QRS (<0.08) Geniş QRS (>0.08) 12 derivasyonda EKG/monitör QRS süresi Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi Acil kardiyoversiyon 0,5-1,0 J/kg 0.5-1 J/kg, etkili değilse 2 J/kg’a çık, mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme Eğer KV’u geciktirmiyorsa adenozin uygulanabilir Nedene yönelik tdv Vagal uyarıyı düşün KV’u GECİKTİRME Uzman konsültasyonu iste Amiodaron 20-60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV IV yol mevcut ise, IV Adenozin  Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı) İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg) Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan VEYA Acil Kardiyoversiyon  0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)  Eğer mümkünse sedasyon uygula  Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme

Ventriküler Taşikardi Geniş QRS, açıklanana dek VT kabul edilmelidir Çocukluk yaş grubunda nadirdir Genellikle altta yatan bir kalp hastalığı vardır Kalp atım hızı >120/dk’dır

Ventriküler Taşikardi

VT’nin Tedavisi (Perfüzyon yeterli ise) Olası nedenleri (5H, 5T) tedavi et İlaç uygula: Amiodaron 5 mg/kg İV 20-60 dk.da Prokainamid 15 mg/kg İV 30-60 dk.da Gerekirse sedasyonla kardiyoversiyon (0,5 J/kg-2 J/kg)

Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF Olası Ventriküler Taşikardi YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF Normal (≤0.08) Uzun (>0.08) Ritmi değerlendir QRS süresi ? Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi Alternatif İlaçları Düşün Amiodarone 20-60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV Vagal uyarıyı düşün Kardiyoversiyonu geciktirme! Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV (Bir kezde maksimum doz: 6 mg) Bir kez daha tekrarlanabilir ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir (0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg) Hızlı bolus olarak ver Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir) Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula 12 derivasyonlu EKG

VT’nin Tedavisi (Nabız var, perfüzyon yetersiz ise) ACİL senkronize kardiyoversiyon (0,5 J/kg-2 J/kg) CEVAP ALINAMAZSA İlaç tedavisi: Amiodaron 5 mg/kg İV 20-60 dk.da Prokainamid 15 mg/kg İV 30-60 dk.da Amiodaron ve prokainamidin ikisini birlikte rutin olarak kullanma

Olası Ventriküler Taşikardi YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF Semptomlar devam ediyor Dar QRS (<0.08) Geniş QRS (>0.08) 12 derivasyonda EKG/monitör QRS süresi Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi Acil kardiyoversiyon 0,5-1,0 J/kg 0.5-1 J/kg, etkili değilse 2 J/kg’a çık, mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme Eğer KV’u geciktirmiyorsa adenozin uygulanabilir Nedene yönelik tdv Vagal uyarıyı düşün (gecikme!) Uzman konsültasyonu iste Amiodaron 20-60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV IV yol mevcut ise, IV Adenozin  Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı) İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg) Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan VEYA Acil Kardiyoversiyon  0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)  Eğer mümkünse sedasyon uygula  Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme

Nabızsız arrest 1. Asistol 2. Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) 3. VF/VT

VF/VT Asistol/NEA NABIZSIZ AREST Evet Ritmi kontrol et: TYD, KPR, Oksijen, Monitöirize et/defibrilatöre bağla Evet Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Hayır VF/VT Asistol/NEA 1 kez Şok ver: Manuel: 2 J/kg AED: > 1 yaş (1-8 yaş için pediatrik) KPR başla ve 5 döngü devam Hemen KPR devam et Adrenalin -IV/IO : 0.01 mg/ kg (1:10 000’den 0.1 ml/kg) -ETT: O.1 mg/kg (1:1000’den 0.1 ml/kg) 3-5 dk. bir tekrarla Hayır Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Evet Defibrilatör şarj olurken KPR devam et. 1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg AED: > 1yaş ise Hemen KPR devam et Adrenalin - IV/IO : 0.01 mg/ kg (1:10 000’den 0.1 ml/kg) ETT: O.1 mg/kg Her 3-5 dk da bir tekrarla 5 döngü KPR yap Hayır Nabız varsa postresüsitasyon bakım Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Hayır Evet Ritim var nabız yoksa (NEA) Veya asistol varsa VF/VT yaklaşımı Hayır Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Evet Defibrilatör şarj olurken KPR devam et. 1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg AED: > 1yaş ise Hemen KPR devam et Antiaritmik başla; -Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus - Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus - Magnezyum:25-50 mg/kg IV/IO torsades de pointes tedavisinde Maksimum 2 gr 5 döngü KPR yap

Asistol

Asistolün Tedavisi Epinefrin 1:10.000 solüsyondan 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) İV/İO her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir

Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA) Nabız alınamaz ancak EKG’de elektriksel aktivite gözlenir

NEA’nin Tedavisi Asistole benzer şekilde tedavi edilir Hipoksi Hipovolemi Hipotermi Hiper/hipokalemi veya diğer metabolik durumlar Hidrojen iyonları (asidoz) Tamponad (Kardiyak) Tansiyon Pnömotoraks Toksin/ilaç aşırı dozu Tromboemboli (pulmoner) Travma

Ventriküler Fibrilasyon

Ventriküler Fibrilasyon

Torsades de pointes 25-50 mg/kg (en fazla 2 gr) magnezyum sulfat İ.V.birkaç dakika içinde verilir

Otomatik Eksternal Defibrilatör (AED) Hastane dışında, nabız alınamayan aritmilerde ve erişkinlerde kullanılır

Otomatik Eksternal Defibrilatör (AED) Kullanımı Erişkinlerde hastane öncesi kullanımı defibrilasyon süresini kısaltıyor ve yaşam süresini belirgin olarak iyileştiriyor 2000 < 8 yaş: önerilmiyor > 8 yaş: ritim tesbiti için > 8 yaş: defibrilasyon (VF/nabızsız VT) 2002 (ILCOR)-2005 PALS 1-8 yaş nabızsız hastalarda kullanılabilir. İdeal olarak çocuk dozu (50 J) oluşturan cihazlar kullanılmalı (Sınıf IIb) < 1 yaş kullanımı için yeterli veri yok (VF/VT ile sinüs taşikardisini ayırd etmez)

Sorular