ÇÖLYAK HASTALIĞI Çekirge Çocuk Hastalıkları Hastanesi Dr Fatih Ünal Çekirge Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Sağlığı, Hastalıkları, Gastroenteroloji ve Beslenme Uzmanı

Pasta yemeden ömür boyu DİĞER İNSANLARLA BİR ARADA EKMEK YEMEDEN!!! Makarna Pasta yemeden ömür boyu DİĞER İNSANLARLA BİR ARADA YAŞAMAK???

Çölyak Hast-I Buğday, arpa, çavdar, yulaf tüketilmesi ile… İmmün bir olay.. GÜNÜMÜZDE İNSANOĞLUNUN ENSIK GÖRÜLEN GENETİK HASTALIĞI YAŞAM BOYU DEVAM EDEN TEK GIDA ALERJİSİDİR…

ÇÖLYAK HASTALIĞI GİRİŞ -II Beyaz ırk.. 1/100-1/250… Asemptomatik…tanı gecikmesi durumunda ölüme kadar gidebilen bir hastalıktır…

ÇH hastalığı yaşamın herhangi bir döneminde gelişebilir!!!

Birinci derece akrabalarda %2-20 Bizim hasta grubumuzda%10.5.. HLA DQ2 ÇH %80-90 (+), HLA DQ8…

ÇH patogenez; 1.Gluten yapısı ve patogenezdeki rolü 2.Çölyak H genetik yapı 3.Mukazal hasarlanma 4.t-TG 5.İEL’in rolü 6.Antijen sunan h rolü vemukozal hasarlanma

1. Gluten yapısı ve patogen.. Gliadin hastalığı tetikler…( BAÇ) Gluten etonolde prolamin X glutenin(-) Prolamin: glutamin ve prolinden ol.(B,A;Ç) A-gliadin a gliadinin bir fraksiyonu toksiteden sorumlu GLİADİNİN 31-43 VE 44-45

A:alanin, L: lösin, p:prolin, Q:glutamin TAHIL PROLAMİN YAPI TOKSİTE Buğday alfa.glia %36Q,%17-23 P +++ Arpa Hordein %36Q,%17-23P ++ Çavdar secalin %36Q,%17-23 Yulaf avanin Q ↑, P↓ + Mısır zein Q↓ A,L↑ - Pirinç ? ↓Q, ↑A ve L

Gluten ve patogenez Batı diyeti ortalama 13 gr GLUTEN içerir. ÇH için 50(ELLi) mg altında tutulmasının ….

2. Mukozal hasarlanma; Emilen Prot %90 hücre içi.. (lizozim) %10 parasellüler (tj) ÇÖLYAK h. Prot. Toleransı ZONULİN Diğer oto.im hast???

3.Çölyak h. Genetik yapı MHC HLA C-I-II Proteinler peptidlerle birleşirler SONUÇTA İntestinal mukozadaki T hüc res tarafından tanınırlar

4. tTG( doku transglutaminidaz) Kalsiyuma bağımlı int. Cel. Enz 4.tTG( doku transglutaminidaz) Kalsiyuma bağımlı int. Cel. Enz. PROTEİNLER ARASI İRREVERSİBL… tTG enflamasyon ve enfeksiyon durumunda hücre dışına salınır.. tTG gliadini amin parç ayırır HLA DO2 ile bağlantı oluşur Gliadin-gliadin çapr. Veya tTG gliadin… SONUÇ: plazma h IgA salgılar

5.İntraepitelyal lenfositlerin rolü I %90 CD8, %10 CD4 İEL %90α/β %10γ/δ (GSE de artar) γ/δ ; makrofaj Monosit Nötrofil Eozinofiller ile spes. İmmün yanıt sağlayan(T&B lenf) arası bağ….

5.İEL_II γ/δ ayrıca kemokinler ve ıL4 Th2 matürasyonunu… Glutenden oluşan epitop HLA DQ2 sunulduğunda, T lenf tarfından… CD4 gluten sensitif T hücre Aktivasyonu Th1/Th0 tipte yanıt ile MUKOZAL HASAR… γ/δ ıel GLUTEN ile uzun süre karş. (koruyucu)

6. Antijen sunan hücrelerin rolü Gliadin→l.propria (genetik HLA DQ2-DQ8) → Makrofaj, dentritik h→T hüc sunulur Sonuçta: Ab üretimi=Th2 Mukoza onarımı= Th1 (IFNγ,TNF ve diğer proi sitokin →intestinal fibr(MMP-3)→kollajen olmayan matriks komp yıkılır→MMP1 ise fib koll yıkılır doku yeniDEN

ÇH klinik-I Kronik ishalin en sık nedenleri arasında EN … 6-24 AYLIK süt çocuğuna GLUTEN içeren ….Süt Ç ; -kronik ishal (YAĞLI, EKşİ, KÖPÜKLÜ,PİS K) Anoreksi Karında ŞİŞLİK KİLO ALIMDA YETERSİZLİK VE KİLO KAYBI VE KUSMA GECE HUZURSUZLUĞU….davranış değ,,,

Çölyak Hastalığı Klinik-II Ciddi sulu diyare KARINDA ŞİŞLİK DeHidRAtasYoN LetarJİİ HiPOKaLeMi elektrolit değişikliği… ÇÖLYAK KRİZİ..

KLİNİK-III Geç çocukluk döneminde barsak dışı belirtiler belirgin oranda artmaktadır. Kısa boy= %10 jejunal biyopsileri tOtAl villöz atrofi Epilepsi, ataksi, mikrosefali, periferal nöropati, serebral kalsifikasyon ve migren..

ÇH KLİNİK-IV ÇÖLYAK H. DÜŞÜN; Büyüme gelişme geriliği Nedeni bilinmeyen, tekrarlayan karın ağ. 2 haftayı geçen ishal Ağızda iyileşmeyen yaralar Karında şişlik ALT, AST ↑( sebebi bilinmeyen???) Alopesi, dental enamel hipoplazi

Bulgu-belirti n % Aile öyküsü 4 10 BGG 26 66 Karın ağrısı 33 85 Karında şişlik 21 54 İshal Kusma 13 Kabızlık 3 7 iştahsızlık 31 79 Kilo kaybı/alam Epilepsi:2 Asit:2 Cerrahi:1 Pre op:1 Yakın akraba:1

Çölyak Hastalığı-V ÇH proksimal İB tutan bir hastalık bazı kişilerde tüm İB… İB proksimal kısmı: Fe, F.asit, Ca, ADEK vit.( Anemi, KMDA) İshal ÇH en belirgin belirtisi, distal İB tutulumunda olur. Prok. İB tutulmuşsa görülmez….

Çölyak hastalığında Klinik Sınıflandırma 1.Semptomatik aktif form; klinik(+) İB mukozası hasta(+) Tipik (klasik) GİS bulguları ile… GİS dışı belirtiler ile….

ÇH Klinik Sınıflandırma-II 2.Sessiz form(; klinik(+)/(-),İB mukozası hasta GİS dışı bulgular ile… Hiçbir yakınması olmayanlar 3.Latent form; klinik(-), mukoza normal .. İlerisi için riskli

Büyük ÇOCuklarda; Başlangıç her hangi bir yaşta.. Bazen GLUTEN ALIMI İLE HASTALIK BaşLANGıç belirtileri arası periyodu 11 yıl.. İshal, bulantı, kusma karın ağrısı, KONSTİPASYON

ÇH İle Kesin İlgili Hastalıklar-II Dermatitis H IgA eks TipI DM, puberte gecikmesi Oto im Tiroid H RA Down S IgA nefropatisi

ÇH İle bulunması olası Hast-II Konj kalp H, perikardit Kistik fibrozis, Sarkoidoz İBH PBS _AddisonH Vaskülit- SLE- Myestenia gravis- pulmoner hemosiderozis

Çölyak Hastalığı Tanı Anamnez Fizik muayene Lab (anemi, trombositoz, ALT ve AST ↑ yük, Fe↓, Çinko↓ Folikasit ↓, Vit B12 ↓ Ny(-), YA(++++) İM(-+),asit

N % Anemi 26 66 Trombositoz 10 Megaloblastik a. 4 11 F asit eks Zn 7 18 ALT/ AST yük 14 36 AGA IgA 46 EMA IgA 16 41

Tdv edilmemiş ÇH serolojik testler Sensitivite (%) Spesifite (%) EMA 57-100 97-100 t-gpTG(ELİSA) 95-98 92-95 t-hTG(Dot blot test) 96-100 97-99 AGA IgA 75-94 82-100 AGA IgG 69-95.5 73-97.8

AGA-IgG ÖZEFAJİT GASTRİT CF İNEK SÜTÜ ALL.. CROHN H

ÇH Endoskopik görünüm

ENDOSKOPİ ÇÖLYAK

Marsh I İEL( intraepitelyal lenfosit infiltrasyonu) 100 enterosite karşılık > 30 lenf. İS, giard… Gerekirse tek bp

Marsh II Lenfositik enterit+ kript hiperplazisi+ Villuslar kısalmış ve künteşmiş Seroloji Bp tek.

Marsh tip IIIa Parsiyel villöz atrofi

Marsh III b SUBTOTAL VİLLÖZ ATROFİ

Total viLLÖZ ATROFİ (MARSH IIIC)

!!! ÇH histopatolojik değişimler İB ta diffüz yayılım göstermez????

Patoloji N:38 % II (lenf ent+ kript hiprt) 4 10 IIIa (parsiyel villöz atr) 17 45 IIIb (subtotal vil. Atr.) 16 42 IIIc (total villöz) 1 3

SEROLOJİK TETKİKLERİN NEGATİFLEŞMESİ TANIYI KESİNLEŞTİRİR… GLUTENSİZ DİYET’e uyum ve yakınmaların azalması SEROLOJİK TETKİKLERİN NEGATİFLEŞMESİ TANIYI KESİNLEŞTİRİR…

Çölyak H.da görülen enteropati….. Gastroent.&postent Giardiasis Geçici gluten int. İS.sens .entreropat. Soya prot. Oto.im.enteropat Geçici hipogamaglob PEM Tropikal

HASTALIK Bulgular CF İneks, soya prot. Aller. Tropikal sprue Ter testi İneks, soya prot. Aller. Bp. eozinofil Tropikal sprue Mukozada bakteriler Giardiasis( IgA eks hast) Dışkıda giard, elekt. Mik gardia mukozada görülür İB lenfoma Karakterize hücreler İmmün yetm (konj veya adult) Serum Ig, ve cilt t, HIV Bakteriyek over growth İB iç. Kült, Nefes H testi Crohn’s h Villus nadiren ,perianal ,sacromicer cerevisesia Oto imm. enteropati Antienterosit antikor(+)

HER TANI KONULAN ÇÖLYAK HASTASINA KARŞILIK 6 TANI ALMAMIŞ ÇÖLYAK HASTASI OLDUĞUNU UNUTMA!!!!

ÇÖLYAK hASTalıĞI SAdECE ÇoCUkluk Hastalığı DEĞİLDİR……

Amerikan pediatri akademisi 2005: ÇH şu an için tek tdv GLUTENSİZ DİYET olduğunu….

GLUTEnSİZ olarak kabul edilmektedir::: CODEX ELİMENTARİUS GUİDELİNES?? KİLOGRAMINDA 20 mg az GlUTen içeren gıdalar GLUTEnSİZ olarak kabul edilmektedir:::

Çölyak hastalığının tek tedavisi ÖMÜR BOYU GLUTENSİZ DİYET UYGULANMASIDIR… Bir kereden bir şey olmaz ÇÖLYAK için geçersiz???

GLUTENSİZ DİYET-I !!!!!Biyopsi yapılmadan ASLA GLUTENSİZ diyete başlanmamalıdır. Buğday, arpa ve çavdar yulaf’a göre prolaminden zengin ..

II-Glutensiz diyet kimlere uygulanmalıdır??? -I Çölyak hast bulguları gösteren Özellikle BGG+ kr ishal bulguları ve Karakteristik İB bulguları taşıyan …ÇOcuKLaR…

GlutenSİZ DİYet kimlere??? RiSKLİ gruptan Asemptomatik ancak karakteristik inCE BARsak biyopsi bulguları OLANLAR DİYETE alınmalıdır… İlk bir ay laktaz ↓ bu sebepten laktozsuz diyet

GLUTENSİZ DİYET-III Glutensiz diyete başlandıktan iki hafta içinde %70 hastada belirtiler… 6 ay içinde serolojik testler düzelmesi diyete uyumu ve düzelmeyi gösterir…. Histolojik düzelme tam olarak 6 ayda olur….

Glutensiz Diyet -IV ÇOCUKLARDA diYEte uyum %41-82 arası değişmektedir. DİYETE UYUMSUZLUK Adelosanlarda sıKTIR, SONUÇTA; büyüme yavaşlatmakta, ergenlik gecikMEKTEDİR…. Boy ve tartı İZLEMİ yıllarca devam etmeli… Çölyak krizinde sıvı ve elektrolit tdv+ cs tdv

Glutensiz diyet UYGUN DİYETE RAĞMEN YAKINMALAR GEÇMEMİŞSE immün yetm irritable barsak h lenfoma, laktoz intoleransı, pankreatik yetmezliK…

Diyete uyumsuzluk ÖZEFAGUS, MİDE, İNTESTİNAL LENFOMA RİSKİ 10-15 KAT artmaktadır ???? OTOİMMÜN TİROİDİT, HEPATİT, DİABET !!!!

Çölyak yaşam biçimidir.. ÖNCE hastalığı kabullenmeyiş…. ÇH;etiket okuma Hastanın yakınları yanında sınıf arkadaşları, öğretmenleri… (Okulda kaçakları önlenmeli) Restoranda yemek pişirenler ve garsonlar hangi gıdalar içinde koruyucu olarak gluten bulunduğu… Rafta satılan ürünlerin GLUTEN içerip- içermediğinin ürün sorumluları….

Glutensiz ürünlere; Daha kolay Daha ucuz Ürünlerin etiketlendirilmesi Kamu oyunda hastalığın önemini vurgulamak Hastaların birbirleriyle tanışmaları için ÇÖLYAKLA YAŞAM DERNEĞİ KURMAK GEREKLİDİR????

GENETİK YATKINLIĞI OLANLARDA tTG ile gliadin deaminasyonu …. HLA DQ2-DQ8 T hücresi GLİadin peptidleri tanınması artar Sitokinler ve ve matriks proteinleri mukozal yıkım..otoimmün reaksiyondur