ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALASYON TEKNİKLERİ DOÇ. DR. AHMET AKÇAY GAZİANTEP ÇOCUK HASTANESİ ahmetakcay.com

Astım tedavisinin amacı Tedavinin başarısı İlaçların akciğerlere ulaşması Astım tedavisinin amacı astım semptomlarını ve alevlenmelerini en aza indirmek ve inflamasyonu düzeltmektir. Tedavinin başarısı kontrol edici ilaçların akciğerlere ulaşmasıyla sağlanmaktadır. İlaçların akciğerlere ulaşması için ilaçların doğru teknikle kullanılması gereklidir.

Hastaların %4 ile %94 arasında inhalasyonu doğru kullanmıyorlar 6 yaşından küçük ve ciddi obstruksiyonu olan hastalar Bir çok cihaz ve teknik olduğu için hasta ve doktor zorlanmaktadır 6 yaşından küçük ve ciddi obstruksiyonu olan hastalar için yüksek hız ve güç gerektiren cihazların kullanılması çok zordur

İnhalasyonla ilaç kullanımı Avantajları Etki hızlı Teropatik etkinlik ve yan etki riski düşük Dezavantajları Alt havayollarına yetersiz ulaşma El ağız koordinasyonuna ve tekniğe ihtiyaç vardır

Yapılan Yanlışlıklar Uygulama öncesi nefesin boşaltılmaması Yanlışlar % Uygulama öncesi nefesin boşaltılmaması 12-77 İnhalasyonun sonrası nefesin tutulmaması 0-73 Güçlü ve derin çekilmemesi 0-48 Doz yükleme 1-46 İnhaler pozisyonu 0-44 İnhalasyon sonrası nefes verme 2-43 Ağıza yanlış yerleştirme 0-33 En sık yanlışlık (%12-77) (%0-73) (%0-48), Doz yükleme (1-46), Yanlış doz yükleme, klik sesini duymamam (0-45), inhaler pozisyonu (%0-44), (%2-43) (%0-33).

İdeal partikül büyüklüğü Periferik hava yollarına geçen ve en az sistemik emilimle en az yan etki olan partiküldür. B2 mimetikler için İdeal olan partikül büyüklüğü 3-6 mikrondur 2.5 mikrondan küçük partiküller ise alveollerde depolanır hızlıca emilir böylece sistemik yan etki ortaya çıkar. İnhale kortikosteroid için küçük partiküllerin oluşması faydalıdır. B2 mimetikler için ideal olan partikül büyüklüğü 3-6 mikrondur (Büyük hava yollarında depolanr ve bu da B2 mimetikler için en ideal etkiyi sağlar) Ve en az sistemik emilimle en az yan etki olur

Partikül büyüklüğü > 5 1 – 5 < 1 Partikül büyüklüğü (mikron) Bölgesel birikim Etkinlik Güvenlik Ağız / özefagial bölge Klinik etki yok Eğer yutulursa Gİ kanaldan emilim 1 – 5 Üst / santral havayolları Klinik etki Akciğerler den müteakip emilim < 1 Periferal havayolları / alveol Bazı lokal klinik etkiler Yüksek sistemik emilim

İdeal inhaler Kolay ve uyumlu kullanım Öğretmesi ve öğrenip hatırlaması kolay Kontrol mekanizması olmalı; Uygun isnpiratuar basınç ve manevrayla doz tetiklenmeli (Valf sistemi) İnhalasyon manevrasını doğru olmadığında uyarmalı Doğru kullanım sayacı Taşıması kolay, dayanıklı Çevre kirletici gaz içermeyen

İnhalasyon tenikleri Ölçülü doz inhalerler Nebulizötörle kullanım Kuru toz inhalerler

İnhalasyon teknikleri İnhalasyon tekniği Yaş sınırı Nebulizatör ≤2 yaş Ölçülü doz inhaler >5 yaş Hazne-Ölçülü doz inhaler > 4 yaş Maskeli hazne-ölçülü doz inhaler ≤ 4 yaş Kuru toz inhaler ≥5 yaş

Ölçülü doz inhalerler Avantajları Dezavantajları Taşınabilir Tedavi süresi kısa İlaç hazırlanması gerekmez İçeriğin kontamine olması mümkün değil Dozun tekrarlanması uygun Dezavantajları Nefes koordinasyonu ve sıkılmasıyla koordinasyon gerekli Hazne gerekli Faringeal depolanma yüksek Geride kalan dozları tespit etmek zor Kötüye kullanıma uygun Doz sayacı yok

Ölçülü Doz İnhalerler Uygun partiküller yanında oldukça büyük partiküller Doz sayacı yok İnhalasyon kontrol mekanizması yok İtici gaz: Öksük, boğaz irritasyonu ve bazen paradoksal bronkokonstruksiyon yapar. Atmosfere zararlı chlorofluorocarbon Daha sonra çevreye kirletmeyen hidroflorokarbon kullanılmaış

Yeni ÖDI 30 L/dak insp akımla çekildiği zaman dozun salındığı ÖDİ’lerler var.

Hazne Kullanımı Dezavantajları Avantajları Hasta koordinasyonunu azaltır Faringeal depolanmayı azaltır Dezavantajları Pahalı Taşınması zor Doğal kullanıma göre aerosol içeriği değişebilir 6 yaşın altındakilerin çoğu ağızlıkla kullanılabilir. Yüz maskesi nadiren fasil paralizi yapabilir. Etkili hazne en az 100 ml olamalıdır Turbuhaler ile hazneli ÖDI kullanımıyla oral kandida gelişme riski aynıdır.

Valfli hazneler için nefes tutmak gerekmez Yetişkinler için 4 defa nefes alıp verilmesi gerekirken çocuklar için 6 defa nefes alıp verilmesi gerekir.

İdeal hazne 2-4 yaş için optichamber ve aerochamber diğer haznelere göre daha iyi bulunmuştur. Klinik pratikte güvenliğini tahmin etmek zordur. Diğer bir in vitro çalışmada çeşitli haznelerle ölçülü doz inahalerlerin ilaçların ulaştığı total doz ve partikül büyüklükleri incelenmiştir. Önemli farklılıklar görülmüştür. Nebuchamber babyhaler ve aerochambera göre daha yüksek dozlara ulaşmıştır. Kayıplarda elektrostatik etkileşim, ölü boşluk, inhalasyon sırasında havanın sürüklenmesinin katkısı vardır. Hazne kalitesi etkinlikte önemlidir En az 100 ml olmalıdır

Ölçülü doz inhalerler nasıl kullanılır?

Hazne ile inhaler kullanımı Maskeli hazne Ağızlıklı hazne Büyük volümlü hazne ile başarı %25-30 artar. B agonist haznesiz de etkili olabilir ancak hazneye atkinlik artar. Soğuz gazın etkisi bronkospazm engellenir

Maskeli hazne ile inhaler kullanımı

Ağızlıklı hazne kullanımı

Jet hazne ile inhaler nasıl kullanılır?

Pet şişeden hazne yapılması Astımlı çocukların bu hazneleri kullanılmasını destekleyen kuvvetli bulgular olmasına rağmen bu cihazların fiyatlarının pahalı olması kısıtlama getirmektedir.

Pet hazne ile inhaler kullanılması

Hazne yıkanması hazneye ilaç yapışmaması için bulaşık sabunuyla yıkanıp durulanmalıdır.

Jet nebulizötörler Avantajları Dezavantajları Hasta koordinasyonu gerekmiyor Normal nefes alıp vermeye etkili Doz ayarlaması yapılabilir Oksijen ilavesiyle verilebilir Kombinasyon tedavileri yapılabilir Dezavantajları Taşıması zor Basınç oluşturacak kaynak gerekir Tedavi süresi uzun Temizlik gerekir Kontaminasyon mümkün Tüm ilaçların nebul formu mevcut değil Performansı değişken Pahalı Elektrik kaynağı gerekir Cihazın hazırlanması gerekir

Jet nebulizatör nasıl kullanılır?

Kuru Toz İnhalerler İlaçlar kuvvetli çekilmelidir Kuru toz araçlar akıma bağlıdır. Bu ilaçların etkili olması doğru teknikle yapılmasına bağlıdır. Kuru toz ve ölçülü dozların akciğere ulaşması farklıdır. Bu özellik yan etki açısından önemlidir. Kuru toz olarak beklemetazon uygulanması hazne ile aynı dozda ölçülü doz uygulanmasına göre daha fazla kortizol süpresyonu yapmaktadır. Daha büyük hazne ile ölçülü doz kullanıldığı zaman kortizol süpresyonu daha azdır. İtici gaz gerekmediği için çevre dostudsur.

Kuru Toz İnhalerler Avantajları Dezavantajları Nefes almaya ilaç alınır Hasta koordinasyon gerekliliği daha azdır İtici gaz gerekmez Küçük ve taşınması kolaydır Kısa sürede tedavi olur Doz sayacı vardır Dezavantajları Yüksek dereceli akımla çekmek gerek Bazıları tek dozludur Yüksek faringeal depolanma yapar Tüm ilaçlar için uygun değildir.

KTİ ÇALIŞMA PRENSİBİ Türbülan enerji Energy Input Energy Carrier Process Result Dozun solunabilir partiküllere ayrılması İnspiratuvar Güç Akım & Basınç İnce partikül kütlesi İlaç Her ne kadar DPI’lar nefesle harekete geçiriliyorsa da, cihazın içerisindeki inhale ürün fomülasyonunu ihhalasyon esnasında ince partiküllere parçalayabilecek, böylece hastanın akciğerlerde birikme olasılığı olan partikülleri almasını sağlayacak, enerjiyi üretmek için hastanın inhalasyon hızına bağımlıdırlar.15 Laktoz Hastanın inspirtatuar çabasıyla yaratılan hava akımı

Türbülan enerjinin yaratılması √P = Türbulan enerji Q = inhalasyon akımı R = İnhaler iç direnci Gereken türbülan enerji 4kPa Gereken türbülan enerji 4kPa ise düşük iç direnci olan bir inhaler için çok yüksek inhalasyon hızı gerekirken, daha yüksek iç direnç için düşük bir inhalasyon hızı gerekecektir. 4kPa ‘OPTİMAL ENERJİ’dir.

Kuru toz inhalerlerin iç direnci 12 10 8 6 4 2 Easyhaler Turbuhlaer Diskus Aerolizer Basınç azalması (kPa) 0 20 40 60 80 100 120 İnhalasyon akımı (L/dk) Assi & Chrystyn Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: pp443.

İnhalerin uygun partikül için gerekli olan inhalasyon akımları 100 75 50 25 İnhalasyon Akımı (L/dk) 30-60 L/dk AEROLIZER DISKUS TURBUHALER EASYHALER Chrystyn RDD Europe 2009

Akciğer depolanması Ölçülü doz inhaler İlaç Akciğer depolanması (%) Kaynaklar ÖDI Terbutalin 8.2-16.7 Borgstrom and Nilsson ÖDİ 8.2-15 Thorsson et al. Kuru toz inhalerler İlaç PIF (L/dak) Akciğer depolanması Kaynak Rotahaler Salbutamol 9.1 Vidgren et al Easyhaler 24 Diskhaler 11.4 Melchor et al Turbuhaler Tebutalin 57 58 26,9 19-22 Borgstrom et al Novolizer Budesonid 45 60 90 19.9 25 32.1 Newman et al ÖDİ lerin %8-16 sı akciğerlerde depolanmaktadır. ÖDI ların bronşial ağaca ulaşması için doz sıkılması ve inhalasyon arasında koordinasyon sağlanmalıdır. En büyük hata koordinasyondaki hatadır. ÖDİ için uygun insp akım, fonksiyonel rezidülel kapasiden inspirasyon ve en az 6 saniye nefes tutulması gerekir. Hastanın eğitilmesi ve kontrollerde eğitim kontrolü gereklidir. Çalkalanması önemlidir. Hastaların %90 kadarı doğru kullanmamaktadır. Doz yükleme öncesi nefes boşaltma, nefes tutma doğru yapılmaz.

İnsp akım hızı ölçülmeli uygunsa kuru toz yazılmalı Yetersiz olanlara hazne-MDI veya nebulizatör kullanmaı tavsiye edilmeli

KTİ Tipleri Tek doz içeren kapsüller Aerolizer , Handihaler Çoklu doz – fabrikada hazırlanmış şeritlere doldurulmuş tek dozlar Diskus Çok doz – depolu (hazneli) Easyhaler, Turbuhaler, Novolizer Thorrson ve ark turbuhalerle budesonidin akciğer depolanmasını ÖDI lere göre 2 kat daha yüksek bulmuştur. Agertoff ve Pedersen KTI lerin astım tedavisinde ÖDI lere göre daha etkili olduğunu bildirmiş. Nubuhalere göre turbuhaler yarı dozda aynı klinik etki sağlamıştır. Kuru toz soğuk hassasiyeti ve ozon tabakasına zarar vermez. Hastalar KTI daha çok tercih eder. Sistemik emilim daha azdır. Akciğerde depolanma daha fazladır.

Turbuhaler İç direnci yüksektir Uygun ilaç alınması için 60 L/dak akım gereklidir. Çocuk ve yaşlılada başarılması zordur. Partikül büyüküğü hastanın insp akım hızına bağlıdır ve nemlendiği zaman cihazdan ilaç salınımı azalır. Tadı yoktur. İdeal bronkodilatasyon için gerekli insp akım: 15 L/dak Terbutalin b agonistle bronkodilatasyon oluşması için gerekli en az insp akım 15L/dakikadır. Acilde akut astı tağında bu akımla etkili olabilir. Turbuhaler %70 nemli ortamda 2 saat kalınca doz salımı azalmaya başlar ve bu nazlam 4 güne kadar devam eder.

Yetişkin hastaların %4 ile 94’ü doğru kullanmıyor. En sık yapılan yanlışlık inhalasyon önce nefes boşlatılması ve 2. sıklıkta yanlışlık ise inhalerin yanlış pozisyonda uygulanmasıdır.

Diskus Yetişkinlerin %4 ile %68’i doğru kullanmıyor En sık yapılan yanlışlık uygulama öncesi nefes boşaltma ve 2. sıklıkta doz yüklemededir. Her biri ayrı küçük jelatin kapsüller içinde çoklu dozlar vardır. Dizaynı karışık ve ağız yapısına çok uygun değildir.

Aerolizer Yetişkinlerin %6 ile %54’ü doğru kullanmıyor En sık yapılan yanlışlık nefes boşaltamama ve 2. sıklıkta nefes tutmada Her seferinde kapsül yerleştirilmelidir. Yüksek insp akım gereklidir Yüksek ısıda yumuşayarak delinmesi zorlaşabilir.

Easyhaler nasıl kullanılır?

Novolizer Çok dozludur Nefesle doz alınır Gaz içirmez Partikül büyüklüğü inspirasyon akım hızına çok bağımlı değildir Yeterli inhalasyon olursa doz salınır. Kontrol sistemi vardır. Tat gelir ve doğru kullanıldığında görsel ve işitsel belli olur. Valf sistemi vardır ve 35 L/dak akımla valf açılır ve doz verilir. Turbuhalare göre daha çok akciğer depolanması ve daha az orofaringeal depolanma sağlar Dozlar sıcak ve nemden etkilenmeyen kartuj sistemi vardır. Turbuhaler %70 nemli ortamda 2 saat kalınca doz salımı azalmaya başlar ve bu nazlam 4 güne kadar devam eder. Düşük-orta havayolu direnci ve yğksek minsp akımla ilaç salınmasıyla cihazın kullanılması ve akciğerde depolanma artar. 60l/dak akımla novolizere göre turbuhalerde 2.5 kat yüksek dirençö gelişir. 60l/dak akım altınfa turbuhaler oral ve akciğer depolanması yüksek olr. 1 yıla kadar dayanıklıdır. Akım hzından kısmı olarak bağımsız partikül büyüklüğü oluşur. Düşük cihaz direnci Ciddi havayolu obst hastalarda tercih edilibelir İdeal bir sistemdir. Tekrar doldurulabilir özelliği vardır.

NOVOLİZER

30-60 L/min (bazıları için daha yavaş) KTİ YAPABİLDİĞİNİZ KADAR HIZLI İNHALE EDİN Doğru inhalasyon hızı nedir ? 30-60 L/min (bazıları için daha yavaş) ÖDİ YAVAŞÇA VE DERİN İNHALASYON YAPIN 30 L/min (bazıları için daha yavaş) Bu sunum neden ÖDİ’ların yavaş ve KTİ’ların hızlı inhale edilmesi gerektiğini vurgulayarak, ilacın akciğerin terapötik bölgelerine ulaşmasını etkileyen hasta ve cihaz karakteristiklerinin entegrasyonuna odaklanacaktır.

Dikkat edilmesi gerekenler Oral kandida enfeksiyonu: Ağzın suyla çalkalanması önemlidir. Laringeal obstruksiyon: İnahaler kapakları ve valflerin aspirasyon

Poliklinik hastalarında inhalasyon tekniği seçimi B2 aganist MDI (Hazneli ve haznesiz (12 YAŞ ÜSTÜ)) ve DPI kullanımı İnhale steroid ÖDİ-hazne ve KTİ her ikisi de ÖDİ haznesiz kullanılmaz Seçimde hastanın cihazı kullanma kabiliyeti, yaşı, tercihi, zamanı ve fiyatı önemlidir.

Sonuç Sık sık doğru kullanım kontrol edilmeli, eğitim hemşiresi ve ya teknisyene yönlendirilmelidir. Cihazın basit ve güvenli olanı seçilerek uyum artırılabilir. Sonuç Hangi cihaz seöilirse seçilsin hastanın eğitimi ve kullanabilmesi önemlidir. İnhalasyon tekniği değerlendirilmesi her muayenede değerlendirşlmelidir. Tercih Hastanın yaşı, hastalığın şiddeti, maliyeti, ilaç kombinasyonunun mevcudiuyeti, hasta ve doktorun tercihi önemlidir.

TEŞEKKÜRLER

L/dak Turbuhaler 55 Easyhaler 28 ÖDİ 30