GLİKOKORTİKOİDLER AHMET AKÇAY.

... konulu sunumlar: "GLİKOKORTİKOİDLER AHMET AKÇAY."— Sunum transkripti:

1 GLİKOKORTİKOİDLER AHMET AKÇAY

2 Adrenal korteksten sentez edilen analoglardır
Kortizol (Hidrokortizon) Kortizon Kortikosteron

3 4 halkalı 21 karbonludur

4 Metabolizma ve atılım Dolaşımdaki kortizolün %90’dan fazlası plasma proteinlerine bağlanır. Kortizol: Kortikosteroid bağlayan globulin transkortine yüksek afineteyle bağlanırken albumine düşük oranda bağlanır İdrarla atılmadan önce %98 den fazlası karaciğerden oksidasyon ve glikuronil transferaz ile metabolize olur

5 Uygulama yolu ve emilim
Hem doğal hem sentetik steroidler lipofilik bileşiklerdir Oral, IV, SC ve topikal uygulama ile emilim olur

6 İnhale steroidlerin lokal ve sistemik aktivitesi
Oral steroidlere göre inhale steroidlerin mukozal steroid resöptörlerine bağlanma kapasitesi daha yüksektir Plasma yarılanma ömrü önemlidir DPI yolu (Diskus) MDI (Basınçlı ölçülü doz, inhaler) ye göre daha etkilidir

7 MDI formu Yarıdan fazlası ağız ve farinkste depolanır Akciğerlere %10-20’si ulaşır

8 Metod Spaser ve ağız çalkalanmayla inhale steroidlerin oral depolanması %90’a kadar azalır

9 Oral bioyararlanım Budesonid 6-11 2.7-4.3 12.5 3 saat Flutikozon
Volüm dağılım L/kg Etki gücü Yarı ömür Budesonid 6-11 12.5 3 saat Flutikozon <%1 3.7 4000 14 saat Mometozon < %1 4.5 4.5 saat

10 Moleküler biyoloji Serbest steroid plasma membranını geçer ve steroid resöpterlerine bağlanır Steroid resöptörleri nükleer resöptör ailesi (österojen, testeron ve progesteron bağlayan) üyesidir. Steroidin resöptörle ilişkisinden sonra steroid resöptör kompleksinden sıcak şok proteinlerinin (Heat shock protein) ayrılmasıyla steroid resöptör kompleksi ortaya çıkar. Bu steroid resöptör kompleksi nükleusa ilerler

11 Bu kompleks fosforilasyona uğrar ve nükleus içine transloke olur ve çeşitli genlerin aktivasyonuna neden olur Spesifik glikokortikoid cevap elementine (Glikokortikoid responce element, GRE) dimerle bağlanarak reseptörü işgal eder Bu dimerler Zn ile ilişkili yapısal elementlerdir Glikokortikoid cevap elementine glikokortikoid resöptör kompleksinin bağlanması RNA polimeraz aktivasyonu yapar Ortaya çıkan kopyadan (transkript) yeni protein oluşur Steroid reseptörleri yeniden oluşur

12

13 Steroidlerin gen düzenlenmesinde moleküler mekanizmalar
Steroid resöptör kompleksi direkt ve indirekt olarak gen transkripsiyonunu düzenler Glikokortikoid cevap elementine bağlanmayla transaktivasyon olur ve gen ekspresyonunu etkiler İnflamatuar genlerin ekspresyonunun süpresyonu birkaç mekanizmayla olur Direkt olarak inflamasyon yapan hedef genin süpresyonu İndirek mekanizmasıyla gen ekspresyon süpresyonu

14 Direkt etkiyle inflamatuar gen baskılanması
GRE (glikokortikoid cevap elementi) glikokortikoid-reseptör kompleksinin bağlanması hedef genin promoterlerinde GRE’in negatif etkisiyle inflamatuar gen ekspresyonu süprese olur

15 Direkt negatif etki

16 İndirekt GR-glikokortikoid kompleksi çeşitli traskripsiyonu aktive eden faktörlere (Aktivatör protein-1, AP-1, cevap elementini bağlayan protein (CREP) octamer bağlayan protein-1, OCT-1, nükleer faktör İL-6 (NF-IL-6), transkripsiyon aktivatör protein (STAT)) bağlanarak transkripsiyonu engeller

17 Transkripsiyonu aktive eden faktörlere bağlanarak bloke eder ve inflamatuar gen transkripsiyonunu engeller ve steroidlerin indirekt inhibitör etkisi ortaya çıkar.

18 Gen transkripsiyonunda steroidlerin indirekt inhibitör etkisi nükleer faktör kappa B (NfkB) indüksiyonuyla sonuçlanır) Gen transkripsiyonuna steroidlerin indirekt inhibitör etkisi hedef gen mRNA destabilizasyonuyla sonuçlanır

19

20 Transkripsiyon steroidlerin bazı yan etkilerinden sorumlu olabilir

21

22

23 Glikokortikoid rezistansı
Steroidler için resöptör afinitesi Glikokortikoid resöptör elementine bağlanma Transkripsiyon faktörüyle veya posttranskripsiyon bulgular ile steroid resöptör kompleksiyle etkileşimi Steroidlere bağlı cevabın sitokinlerle inhibisyonu

24 Arişidonik asit metabolizması
Yağ asididir Fosfolipid membranlarda depolanır Lökotrien ve fosfolipid prekürsörüdür Antiinflamatuarlar arişidonik asit metobolitlerini inhibe eder Siklooksikenez inhibisyonu yapar

25 B2 agonistlere etki B2 agonistlerin devamlı kullanılması taşiflaksi; dezentizasyon yapar Steroidler B2 resöptör sayısını ve bağlama kabiliyetini artırır Dramatik olarak B2 cevabı artar B2 adenoresöptör gen transkripsiyonu ve B2 adrenoresöptör promoterinde steroid cevap elementine bağlanmayı artırır

26

27 HÜCRESEL VE MOLEKÜLER MEKANİZMALAR

28 İnflamatuar hücrelerin üretimine glikokortikoidlerin etkileri
Bazofil, eozinofil ve monositlerin dolaşımdaki sayılarını %20 azaltır CD4 azaltır CD8 sayısını değiştirmez Akut steroid uygulanması NK sayısını değiştirmez Lökosit sayısındaki değişiklikler 4-6 saat içinde başlar ve saat devam eder

29 Nötrofiller Dolaşımda nötrofil sayısını artırır
Yaşam sürelerini uzatır Kemik iliğinde nötrofil sayılarını artırır

30 Eozinofiller IL-5 önemli eozinofilik faktördür ve kemik iliğinden eozinofil yapılmasını artırır Glikokortikoid akciğerlerden salınan IL-5 salınımını azaltır İnhale steroidler akciğere eozinofil göçünü önler, antijenle karşılaşmayla dolaşımda eozinofil artışını engeller

31 İntranazal glikokortikoidler allerjik rinitli hastalarda allerjen mevsimi sırasında eozinoillerin kanda artışını inhibe eder, kemik iliği eozinofil cevabını azaltır Eozinofil yaşam süresini artıran IL-3, IL-5 ve GM-CSF oluşumunu inhibe ederler Çalışmalarda steroidler allerjik reaksiyonlarda ortaya çıkan sitokin artışını inhibe eder

32 Bazofiller Bazofillerde azaltıcı etki eozinofillere benzer
Astım ve kollojen vasküler hastalıklarda dolaşımdaki bazofil sayısında azaltıcı etki kronik olarak devam etmez

33 Mast hücreleri ACTH veya kortizon konnektif doku mast hücre sayısını azaltır Bazı çalışmalarda oral steroidlerin ciltteki mast hücrelerini değiştirmediğini göstermiştir İnhale steroidler bronşial biobsi ve BAL da mast hücre sayısını azaltabilir Nazal steroidlerin 1-4 hafta kullanılması nazal biobside mast hücre sayısını azaltmadığı ancak 1 haftalık tedavi ile bile mast hücre histamin içeriğinin azaldığı gösterilmiştir

34 Allerjenle maruziyet sonrası mast hücre sayısı 50 kat artar
Allerjen mevsimi öncesi ve sırasında steroid tedavisi ile mast hücre sayısının artışı inhibe olur Allerjenle mast hücre göçünü baskılar

35 3 haftalık lokal olarak cilde uygulanan steroid mast hücre sayısını azaltmamıştır ve içindeki histamin miktarına etkisi de azdır Ciltte lokal steroide bağlı mast hücre sayısı azalması ve histamin içeriği azalması steroidn toksik etkisine bağlıdır Yüksek doz steroidler ürtikeria pigmentozada gibi mast hücre disfonksiyonuyla giden hastalıklarda başarılı sonuçlarından dolayı kötüye kullanılmaktadır Uzun oral steroid tedavi bile allerjene cilt testini bile etkilemediğinden yüksek etkili topikal steroid kullanımını kısıtlamaktadır.

36 Allerjik inflamasyondaki steroidlerin etkisi
Mukozal mast hücrelerinin azaltılması allerjene akut cevabı azaltabilir Mast hücre degranülasyonu insanlarda steroidlerle inhibe edilemez Steroidlerin akut fazda etkili olamamasının nedenini açıklayabilir

37 Bazofiller Bazofillerin Ig E’ye bağlı degranülasyonu steroidlere duyarlıdır Kronik steroid alımında bu inhibitör etkiye rezistans gelişir

38 Eozinofillerin apoptozisine neden olarak yaşam sürelerini kısaltarak allerjik inflamasyonda eozinofillerde azalmasından sorumlu olabilir Steroidler eozinofil kemotaksisi, adezyonu ve degranülasyonu inhibe edemez

39 Lenfositler Dolaşan lenfosit sayısını azaltır
Ig seviyelerine etkisi hafiftir B hücre aktivasyonunu inhibe eder Yüksek doz steroidler Ig G ve Ig M seviyesini azaltırken IgE seviyesini hafif artırır Rinitli hastaların tedavisinde mevsimsel IgE artışını inhibe eder IgE ve IgG resöptörlerini inhibe eder

40 Monosit, Makrofaj ve Dendritik hücreler
Makrofajlar inflamatuar mediatörleri salar (Lizozim, kollejenaz, elastaz, plasminojen aktiatör) Kanda monosit sayısını azaltır, monositler üzerindeki Fc resöptörlerini azaltır Fagositik hücreler üzerinde stimilatör etki yapar Steroidler apoptozise ugramış eozinofiller ve nötrofillerin fagositozunu artırır APC sayısını azaltabilir

41 Endotel adezyon ve Transendotelyal migrasyon
Çeşitli adezyon molekülleri lökositlerin toplanmasını sağlar ve bunlar selektin ve integrinlerdir İntegrinler lökosit adezyonu sağlar İntegrinler eozinofil ve lenfositlerin bağlanmasından sorumludur ve steroidlerle inhibe olur

42 Mukozal yüzeyde Lökositlerin Lokalizasyonu
Eozinofil ve bazofil yaşam sürelerini azaltırlar

43 Kan damarları Astmatiklerde permaibilite artışını azaltır
Damarlardaki endotel histamin resöptörlerini azaltır Endotel nitrik asit oksidaz ekspresyonu azaltır

44 Havayolu epiteli Havayolu epiteli çevresel stimuluslara karşı bariyer oluşturur, ion transportu ve havayolu sekresyonunu hareket ettirir Epitel hücrelerinden oluşturulan sitokinler ve faktörler (IL-1,6,8,11, TNF-alfa, GM-CSF ve kemokinler Epitel sitokin üretiminin inhibisyonu ile inflamatuar hücre aktivasyonu ve inflamatuar mediatör oluşumunu engeller Astım atağı sırasında bronkore ve mukus sekresyonu süpresyonu olur. Havayolu sekresyon artışı kısmen az bilinir

45 Doku tamiri Uzun süreli steroid uygulanması yara iyileşmesini geciktirir ve yara komplikasyonlarına neden olabilir Steroid etki bölgeleri Eksudasyon ve hücre toplanma fazı Toplanan hücrelerin aktivasyonu ve proliferasyonu Anjiogenezis Fibroplasia ve tamir oluşumu

46 Antijen sunumu Oral steroidler akut faz cevabında mediatörlerin ortaya çıkmasını özellikle mast hücre mediatörleri histamin ve PGD2 inhibe etmede yetersizdir Ancak geç faz mediatörlerini inhibe eder Topikal steroidlerin 1 hafta veya daha fazla sürede kullanılması akut faz cevabını inhibe eder

47 KLİNİK BİLİM

48 AKUT ASTIMDA KULLANIMI
Oral veya İV steroid kullanımıyla Akciğer fonksiyonlarını iyileştirir PaO2 seviyesi artması Hışıltıyı azaltır Relapsları azaltır

49 Astım şiddetine göre uygulama yolu ve dozu ampirik olarak başlanır
0.5,1,2 mg prednizolon ile aynı etki görülmüştür Tavsiye edilen prednizon, prednizolon ve metilprednizolon 1 MG/KG/doz 6 saatte bir 48 saat ve daha sonra 1-2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/gün) 2 dozda PEF en yi beklenen PEF değeri %70 oluncaya kadar verilmesi tavsiye edilir

50 ORAL-IV Oral ve İV steroid tedavisi arasında fark yoktur
Hipoksi nedeniyle yüksek akımlı oksijen gereken ciddi resp distresli hastalarda İV steroid tedavisine adaydır İV tedavide metilprednizolon tercih edilir çünkü hidrokortikozonun daha az minerokortikoid etkisi vardır Eğer klinik indikasyon varsa tedaviyi kesmeden önce 2-4 gün sabah tek doz 1 mg/kg dozunda devam edilebilir

51 Çocuklar için tablet içemeyenlere likid formu (Prelone, Pediapred, orapred) mevcuttur
Hızlı emilir ve likid formu 1 saatte tablet formu 2 satte serum pik seviyesine ulaşır

52 Ciddi Persistan Astımda Oral Tedavi Etkinliği
Bir grup ciddi persistan astımlı hastaya kronik steroid gerekir ve steroide bağımlı astmatik hasta adı verilir Bu tür hastalara 48 saatte bir sabah tek doz steroid tedavisi çok etkilidir

53 SİSTEMİK STEROİDLERİN FARMAKOKİNETİĞİ
Absorbsiyon, distrübisyon ve eliminasyonunu içeren steroidlerin farmokokinetikleri etkinin süresi ve önemine katkıda bulunur

54 Yüksek lipofiliktir ve GIS’den emilimi çok iyidir
Prednizon ve prednizolon oral alımdan 1-2 saat sonra pik plasma konsantrasyonu görülür Yaş artmasıyla metabolizma azalır Etnik grup ve cinsiyet ile etkilenmez Prednizone hızla prednizolona transforme olur ve prednizon/prednizolon oranı 1/5-10 olur

55 Dolaşımdaki prednizolonun %90dan fazlası primer olarak transkortin, albumin ve alfa asid glikoproteine bağlanır Metilprednizolon daha yavaş emilir MP metil grubundan dolayı daha az transkortine bağlanır ve primer olarak albumine bağlanır Daha yüksek oranda akciğer dokusuna ulaşır ve astım ve diğer akciğer hastalarında daha avantajlıdır

56 Çeşitli durumlarda ilaç etkileşimi ve steroid metabolizması değişmesi
Steroid biotransformasyonunda oksidasyon ve glikuronil transferaz önemlidir Biokimysal ve fizyolojik etkiler serbest kortizol ile geliştiği için plasma proteinleri etkileyen hastalıklar önemlidir Hipertroiidide klirens artar İnflamatuar barsak hastalarında, kronik KC hastalarında biyoyararlanım azalır

57 Oral kontraseptiklerle prednizolon eliminasyonu %50 azalır
Antiasidlerle birlikte kullanılması etkiyi %25-47 azaltır

58 STEROİD METABOLİZMASINI ETKİLEYEN İLAÇLAR
Metabolizmasını azaltanlar Metabolizmasını artıran Prednizolon- Metilprednizolon Rifampin Karbamazepin Fenobarbital Fenitoin Antiasid Ketokonozol Oral kontraseptikler Metilprednizolon Ketokonozol Oral kontraseptikler Eritromiisin Klaritromisin

59 Teropatik etkiyi artırma stratijeleri
Etkileşimm gösteren ilaçların kesilmeye çalışılması Metilprednizolon antikonvulzanlarla çok etkileştiği için prednol ve ya prednizolona geçilmesi Sabah 2/3 ve akşam 1/3 doz şeması kullanılması

60 Sistemik glikokortikoidlerin farmokodinamikleri
İlaçların etkilerini inceler Etki başlaması, pik etki, etki süresi, etkinin sonlanması ölçülebilir Glikokortikoidler emilince glikokortikoid resöptörlerine bağlanır ve gen transkripsiyonu düzenlenmesi steroidlerin biyolojik etkisi için gerekliidir Akciğer fonksiyonlarını düzeltir Maksimal etki 3 saatte başlar ve 9-12 saat sürer ve 36 saatte tamamen biter

61 SİSTEMİK STEROİD YAN ETKİLERİ
Metabolik Hipokalemi Hiperglisemi Hiperlipidemi Endokronolojik Adrenal süpresyon Büyüme süpresyonu ve gecikmiş seksüel maturasyon Kilo alma ve cushingoid görünüm İmmulojik Ig G seviyesi azalması Gecikmiş tipte hipersensivite kaybı Fırsatçı enfeksiyon ve ciddi suçiçeği enfeksiyonu risk artışı

62 Dermatolojik Kas-iskelet sistemi Göz
Cilt incelmesi ve cilt hasarına eğilim Sitria Akne Hirsutizm Gecikmiş yara iyileşmesi Kas-iskelet sistemi Osteoporoz ve vertebral kompresyon kırığı Kemiğim aseptik nekrozu Myopati Göz Katarakt Glokom

63 Psikolojik-Nörolojik
Kardiyovasküler Hipertansiyon Aterosklerozis Hematolojik Lenfopeni Eozinopeni Nötrofili Psikolojik-Nörolojik Ruhsal sarsıntı İrritabilite Depresyon Steroid çekilme sendromu Psödotümör sendromu Psikoz

64 Büyüme süpresyonu Büyüme süpresyonu yapabilir
Alterne gün rejimlerinde de süprese olabilir Ciddi astmatiklerde inhale steroid alanlarda büyüme baskılanması sık sık kısa süreli steroid kullanmaya bağlı olabilir Astım kontrol altında tutulmazsa hastalığın kendisinden dolayı büyüme etkilenebilir Eğer kronik olarak steroid kullanmak zorunda olan hastalarda önemli büyüme süpresyonu olursa BH başlanabilir

65 Osteoprozis Oral veya yüksek doz inhale steroid alan hastalarda ostepeni ilişkili faktörler İnaktif veya Yetersiz Ca alımı Osteoporoz için risk yapan faktörler İnaktivite Sex hormon eksikliği Diette Ca eksikliği Diğer ilaçların kullanılması (Furasemid veya antikonvulzanlar, fazla tiroid hormonu)

66 Tanı Çok fazla kemik mineral dansitesi azalmadıkça normal radyografi ile tanı konulmaz En iyi tanı dansimetre iledir Oral steroide bağımlı astım, ciddi astımlı ve yüksek doz inhale steroid alan hastalar kemik mineral dansitesi belir aralıklarla yapılmalıdır Steroide bağımlı astmalı hastaların değerlendirilmesinde steroide bağlı Ca kaybı hakkında bilgi sağlamak için 24 saatlik idrar Ca bakılmalıdır

67 Tedavi Oral steroid azaltılmalı Günlük Ca alımı: 1000-15000 mg
D vitamini: 400 U/gün Yaşa bağlı fiiziksel aktivite Aerobik, fotbol, ağır ekzersizler fraktür riski yaptığı için tavsiye edilmez Hiperkalsiüri varsa hidroklorotiazid tek başına veya K tutucu diüretiklerle kombine kullanılır Bifosfanatlar

68 Katarakt Posterior subkapsüler katarakt
Kronik oral steroid doz ve süresi ile ilişki vardır Uzun süre steroid kullananlarda yıllık göz muayenesi yapılmalıdır Erken tanınırsa geri dönüşümlü olabilir

69 Myopati İki tiptir Akut myopati Proksimal kas atrofisi Nadirdir
Entubasyon, mekanik ventilasyon, yüksek doz parenteral steroid tedavisi ile görülebilir CPK yükselmiştir ve diffuz nekroz vardır Steroid kesilince 6 ay içinde düzelir Proksimal kas atrofisi Kronik oral tedavi alanlarda görülür Kalça fleksör testi çok duyarlı bir tanı yöntemidir CPK, aldolaz, LDH genelde yükselmez Kas biobsisinde nekrozdan daha çok atrofi görülür Steroide bağlı myopatide steroid kesilmelidir ve 6 aydan fazla rehabilitasyon gerekir

70 Adrenal süpresyon Yüksek doz steroid alanlarda
Kronik oral steroid alanlarda adrenal süpresyon görülebilir Akut adrenal kriz hızlı tanı ve tedavi gerektirir Hidrokortizon IV 2 mg/kg başlanıp 1.5 mg/kg/6saat stabilizasyon sağlanıncaya kadar verilip oral tedaviye geçilir Cerrahi işlemler zamanında 1-2 mg/kg ve saat boyunca her 6 saatte bir verilip orali tolere edinceye kadar devam edilir Kronik oral steroid kullananlarda adrenal aksın normale gelmesi 6 ay-1 yılı bulabilir

71 Diğer Yan etkiler Ig G seviyesi fonksiyonel antikor cevabı değişmeden azalır

72 Astım Tedavisinde İnhale steroidler
Akciğere ulaşması gerekir 3 türdür Basınçlı ölçülü doz inhaler (MDI) Kuru toz inhaler (DPI) Nebulizasyon

73 Biyoyararlanım İnhale steroidlerin GIS den ve akciğerden emilimin toplamı sistemik bioyararlanımdır Flutikozon %2, triamsinolon astet %23 emilir Akciğerden biyoyararlanım akciğerden emilim ile olur Flutikazon emildikten sonra %99’u metabolize olur ve akciğerden emilim sonucu sistemik biyoyararlanım nerdeyse yok sayılabilir ve BDP ve Triamsinolon akciğer ve oral emilim sonrası çok az metobolize olur.

74 Klirens, volüm dağılımelimasyon yarı ömrü
Flutikozon çok lipofilik steroidler arasındadır Dağılım volümü yüksektir İnhale steroidlerin eliminasyon yarılanma ömrü hem volüm dağılımı hem de sistemik klirens oranına bağlıdır Fk volüm dağılımı yüksek olduğu için eliminasyon yarılanma ömrü uzundur (7-8 saat) BDP yarılanma ömrü saat BUD: 2.8 saat

75 Fk büyük volüm dağılımı ve uzun yarılanma ömrü HPA süpresyonu kabilitenin yüksek olmasını açıklayabilir Büyük volüm dağılımı sistemik yan etki olacağı anlamına gelmez çünkü steroidlerin proteine bağlı formu inaktiftir Fk kortizol süpresyonunun diğerlerine göre yüksek olmasının bir diğer nedeni de steroid resöptörlerine afinitesinin yüksek olmasıdır

76 Akciğerde kalma yeteneği
Akciğerde kalma yetneği yüksek olması inflamasyonu inhibe etme kabiliyetinin yüksek olması anlamına gelir Daha fazla lipofilik steroidler akciğerde daha fazla kalır BUD Fk dan daha az lipofilik olmasına rağmen FK kadar uzun veya daha uzun akciğerde kalır

77 Steroid reseptörlerine bağlanma afinitesi
Fk ve mometozon steroid resöptörlerine bağlanma kabiliyeti daha yüksektir

78 Çocuk ve Yetişkinlerde Etkinlik
Akciğer fonksiyonlarını düzeltir Bronşial hiperreaktiiviteyi azaltır B2 agonist ihtiyacını azaltır

79 Nebulize steroid Budesenid 6 aydan büyük çocuklarda etkili bulunmuştur
Günde 2 doz tek doz kullanıma göre daha etkili bulunmuştur Etki 2 hafta kullanımdan sonra başlar

80 Bir görüşe göre tüm persistan astımlılarda kullanılması diğer bir görüşe göre ise potansiyel yan etkilerinden dolayı orta ve ciddi astımlılarda kullanılmasıdır

81 İNHALE GLİKOKORTİKOİDLERİN YAN ETKİLERİ
Sistemik kullanıma göre yan etkileri az olsa da sistemik yan etki gelişme riski vardır İnhale glikokortikoidlerin sistemik etkileri doz, farmokokinetik profil ve hastalar arasındaki steroid duyarlılığındaki kişisel farklara göre değişir

82 Büyüme süpresyonu Kısa süreli tedavi (6-7 aylık süre) büyüme süpresyonu yapar ve 4 ay sonrasında catc-up yapamaz (4 farklı çift kör pleseb kontrollü) Uzun süreli tedavi (4-5 yıl) ile ilk 1 yılda büyümede gerileme yapmasına rağmen uzun süre sonra catch-up yaparak nihai boy aynı kalır HPA aks inhibisyonu yapmaz

83 BDP 800 ug/güne kadar kemik mineral dansitesini etkilemez
FP ug/gün veya BDP ug/gün osteoporozu artırmıştır Osteoporoz gelişmesinde glikokortikoid dozu, uygulama sıklığı, süresi ve yeterli Ca alınıp alınmaması gibi bir çok faktör katkıda bulunur

84 Katarakt ve glokom Yetişkinlerde yapılmış 2 çalışmada kronik inale glikokortikoid kullanımı ile katarakt gelişimi arasında ilişki bulunmuştur Çocuklarda uzun süreli inhale GK tedavisinde katarakt nadir bir komplikasyondur

85 Adrenal süpresyon Doz, sıklık, tedavi süresine göre HPA aks süpresyona uğrayabilir Birçok çalışmada 400 ug/günden daha küçük dozlarda HPA etkilenmez 1000 ug/gün den daha yüksek dozlar (Özellikle FP) HPA’ı etkiler

86 Diğer Sistemik Etkiler
Hipoglisemi (surrenal yetm) Cushinhoid Fırsatçı enfeksiyon Cilt incelmesi Psikoz Yukardaki etkilerin çoğu vaka raporlarıyla sınırlıdır veya birkaç çalışmayla sınırlıdır

87 Allerjik rinitte nazal steroidler
İnflamatuar hücrelerin aktivasyonu ve girişini inhibe eder, Proinflmatuar sitokinlerin ekspresyonunu inhibe eder Nazal nitrik oksid oluşumunu inhibe eder Allerjene spesifik IgE üretimini inhibe eder

88 NAZAL GLİKOKORTİKOİDLERİN YAN ETKİLERİ
Nazal steroidlerin kullanılması ilk 1 yılda büyüme süpresyonu yapabilir (BDP) Uzun süreli sonuçlar henüz tespit edilmemiştir

89 Adrenal süpresyon Nazal steroidlerin yüksek biyoyararlanımı
Fazla lipofilik olması Nazal mukozanın zengin vasküleritesi Nedeniyle yüksek biyoyararlanımla HPA aks etkilenebilir Yapılan çalışmalarda uygun dozlarda kan eozinofili, kemik metabolizması ve adrenal fonksiyonlara etkisi yoktur Yan etki kullanılan nazal steroid uygulama şekli veya formulasyonuna göre değişebilir Aquos nazal spreyler daha fazla mukozaya ulaşır

90 Lokal yan etki Baş ağrısı Burunda kuruluk Burunda irritasyon
Burunda hassasiyet Burun kanaması Bulantı-kusma Öksürük Astım semptomları Viral enfeksiyon

91 ÜSYE Faranjit Otit Konjunktivit Sinüzit Kulak çınlaması Dispepsi Septal perfarosyon

92 Nadir yan etkiler Karın ağrısı Diare Ateş Dismenore Baş dönmesi
Grip benzeri semptomlar Bronşit