Araş.Gör.Dr. Ahmet Gültekin Yrd.Doç.Dr. Alkin Çolak Hipertonik Salin ve Mannitol Tedavisinin İntrakranial Basınçı Artmış Çocuklardaki Yönetimindeki Rolü: Bir Randomize Karşılaştırmalı Çalışma 2010 / 5 / journal of pediatric neurosciences Araş.Gör.Dr. Ahmet Gültekin Yrd.Doç.Dr. Alkin Çolak

Giriş Hiperosmolar tedavi beyin ödemi tedavisinde önemli bir tedavi seçeneği olup 1960 yılların başından beri kullanılmaktadır. İlk yıllarda üre, gliserol ve mannitol kullanılmış ancak üre ve gliserol düşük etkinliği nedeniyle terk edilmiştir. Mannitol hala yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. Serum elektrolit dengesizliği ve hipovolemi gibi rebound etkisi nedeniyle yeni osmotik aktif maddelerin araştırılmasına yol açmıştır. Bunlardan bir tanesi de hipertonik salindir.

Giriş Amaç ve hedefler: Çocuklarda intrakranial basınç artışı tedavisinde mannitole göre hipertonik salin etkinliğinin incelenmesi. Hipertonik salinin intrakranial basınç tedavisinde (varsa) yan etkilerinin incelenmesi.

Gereç ve Yöntem Çalışma tasarımı: Prospektif randomize karşılaştırmalı çalışma Yeri: Pediatrik yoğun bakım ünitesi (PICU) Dahil edilme kriterleri: 15 Ocak 2007 ve 31 Mayıs 2008 arasında intrakranial basınç artışı klinik belirti ve bulguları olan 2-18 yaş arası ile Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisine başvuran 200 çocuk.

Gereç ve Yöntem Dışlama kriterleri: Hastalarda; Böbrek fonksiyonları tehlikeye girmiş olan (Serum kreatinin artmış) Hepatik ensfalopati Serum Na (>150meq/l) Diyabetik ketoasidoz Serebral malaria

Gereç ve Yöntem Gruplar ve randomizasyon yöntemi A grubu (Çarşamba, Perşembe, Cuma, n = 98 kişi): mannitol ile tedavi edilen B grubu (Pazartesi, Salı, Cumartesi, n = 100 kiş):% 3 hipertonik salin ile tedavi edilen. C grubu (n = 2) sonradan yapılmıştır ve A grubunda serum osmolalitesi artışı 320 mOsm/kg geçen daha sonra tedavisine %3 hipertonik salin ile devam edilen hastalardan oluşur.

Gereç ve Yöntem Müdahale protokolü: İki gün boyunca her iki gruba da 5ml/kg yükleme dozundan sonra her 6 saatte 2ml/kg idame dozu verilmiş (mannitol ve %3 hipertonik salinin osmolaritesi yakındır, sırasıyla 1100mOsm/l ve 1098mOsm/l )

Gereç ve Yöntem Hasta takipleri: Kan basıncı: NIBP şeklinde ilaç tedavisi öncesi ve sonrası her 6 saatte bir takip edilmiş. (%3 hipertonik salin ve mannitol tedavisi öncesi sonrası 30 dakika içinde) Serum kreatinin: Tedavi öncesi ve sonrası 48 saat boyunca Kan üresi ve nitrojen: Tedavi öncesi ve sonrası 48 saat boyunca Serum elektrolitleri: Tedavi başlangıcından itibaren 12 saatte bir AKG : Tedavi başlangıcından itibaren 12,24,36 ve 48 saatte

Gereç ve Yöntem Beyin BT (veya gerekli durum da MRG) İntrakranial basınç azalmasını karşılaştırılması amacıyla ortalama kan basıncındaki azalmaya göre 6 saatte bir değerlendirilmiş. Serebral perfüzyon basıncı (CPP)= ortalama arter basıncı (MAP) – intrakranial basınç (ICP) yani MAP = CPP+ ICP (CPP sabit olmasından) MAP ICP i gösterir.

Sonuçlar %3 Hipertonik salin tedavisi ilk 12 saatte bile mannitol tedavisinden etkili olup tedavi boyunca devam etmiş. Komada kalış süresindeki azalış %3 hipertonik salin ile tedavi edilen grupta önemli bir ek bulguymuş. (Grup B)  Grup B deki biyokimyasal değerlerin kabul edilebilir sınırlar içinde olduğunu tablo 1, tablo 2, tablo 3, tablo 4, tablo 5’te gösterilmiş.

Tablo 1

Tablo 2

Tablo 3

Tablo 4

Tablo 5

Tartışma HS’nin hayvan deneylerinde beyin hacminde değişiklik oluşturduğu ilk defa 1919 yılında Weed ve McKibben tarafından gösterilmiştir 1980’lerin başında HS’nin hemorajik şok hastalarındaki tedavide olumlu etkileri gösterilmiştir. Daha sonra travmatik beyin ödemli hayvan çalışmalarında intrakranial basınç (ICP) ve beyin sıvı içeriğin azaltılmasında mannitolden üstün olduğu bildirilmiştir.

Tartışma Wortley ve arkadaşları mannitol tedavisine dirençli iki travmatik hastada tek doz verilen %30 saline (SF) ile ICP de azalma artmış sistemik perfüzyonu göstermişlerdir. Aynı şekilde,birkaç kontrolsüz çalışmada HS‘nin kafa travması sonrasında ICP’yi % 3-23,4 azalttığı gösterilmiştir.

Tartışma Mannitolun yoğun kullanıldığı dönemde serum osmolaritesinin 320 mOsm/l altında olmasından gelişen akut tubuler nekroz ve böbrek yetmezliği nedeniyle tavsiye edildi. Ancak, daha sonra bu komplikasyonların dehidratasyon ve hipovolemi sonucu geliştiği anlaşılmıştır. Çocukların HS nedeniyle oluşan yüksek serum osmolaritesini iyi tolere ettiği gösterilmiştir (365mOsm/l).

Tartışma Mannitolun diüretik etkisinin oluşturduğu hipovolemi sonucu oluşabilecek ATN riski HS’den çok daha yüksektir. Mannitol ile karşılaşmalı çalışmalar yayınlanmıştır. Vialet ve arkadaşlarının yaptığı prospektif ve randomize kontrollü çalışmada, %7,5 HS’den bolus uygulanan (2ml/kg) travmalı hastaların ICP azalması %20 mannitolden daha etkili olduğu bildirilmiştir.

Tartışma Horn ve ark. tarafından yürütülen başka bir prospektif çalışmada, %7,5 saline infüzyon uygulanan travmaya bağlı olan ve olmayan ICP yüksek hastalarda tedaviye yanıt olarak ICP ve CPP’nin azalmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Peterson ve ark. standart tedaviye cevap vermeyen ICP’i 20mmHg’nın altına indirmek için 68 travmalı çocukta %3 salin infüzyonu kullanılmıştır.

Tartışma Sonuçta serum Na konsantrasyonu 150-170mEq/L ve serum osmolaritesi 300-330 mOsm arasında olan vakaların prognozu daha iyi olduğu gösterilmiş. Bu çalışma prospektif analiz şeklinde olup, çocuklardan oluşan hasta popülasyonu ile bir buçuk yıl sürmüştür.

Tartışma Olgular ve etyolojik faktörler diğer çalışmalardan farklıdır. Bu çalışmanın etiyolojik faktörleri enfeksiyon, kanama, anoksi ve travmadır. Çalışmada ICP ölçülemiyor ancak klinik iyileşme elde edilene kadar tedaviye serum Na konsantrasyonu ve osmolarite göz önünde bulundurularak tedaviye devam edilmiş. Daha iyi sonuç veren Grup B ve Grup C de önemli bir yan etki gözlemlenmemiştir.

Tartışma Çalışmanın en önemli dezavantajı direkt ICP ölçümü yapılmamasıdır. Ancak mannitol ile karşılaştıldığında klinik etkinlik mortalite sonuçlarına göre teyit edilmiştir. Hipertonik salin travma, intraserebral kanama, yanık ve inme hastalarında daha sık kullanılmaktadır. Çalışmadaki beyin ödeminin etiyolojisi farklıdır.

Tartışma Mannitol ve HS kullanılan hem travmatik hem de travmatik olmayan beyin ödeminin etyolojisinde vazojenik mekanizma vardır. Ayrıca, HS mannitolden daha etkin ve daha güvenlidir. Mannitole göre HS’nin daha etkin olması, bu ajanların farklı yansıma katsayılarından kaynaklanabilir. Çünkü Na ve Cl için yansıma katsayısı 1.0, bunun sonucunda salinli tedavide yan etki beklenmemektedir. Bilindiği kadarıyla literatürde HS’li tedavi ile rapor edilen anoksik ve enfeksiyon kaynaklı ödem yoktur.

Tartışma Beyin ödeminde serum fizyolojik tedavinin etkinliği ve yan etki profili açısından optimum serum Na konsantrasyonu ve osmolarite bilinmemektedir. Peterson ve ark. retrospektif karşılaştırması olmayan bir çalışmasında, serum konsantrasyonu 150-170 mEq/l ve serum osmolaritesi 300-340mOsm aralığında hastaların daha iyi prognoza sahip olduklarını göstermişlerdir. Ayrıca, bazı çalışmalarda serum Na konsantrasyonu ve ICP arasında ters bir ilişki rapor edilmiştir.

Tartışma Na konsantrasyonunun 150-160 ve 160-170mEq/l arasında koma süreleri ve mortalite açısından fark yoktur. Hiperosmolar tedavi sırasında osmotik dengeyi korumak için oluşan durum 72-96 saat içinde gerçekleşir. HS tedavisi sonlandırılmasından sonra, NA konsantrasyonu 2 günden uzun sürede azaltılmalıdır.

Tartışma Hipertonik salin potansiyel yan etkileri bildirilmiştir: miyelinolizis, akut tübüler nekroz ve böbrek yetmezliği, subdural hematom veya effüzyon, kalp yetmezliği, pulmoner ödem, hipokalemi, hiperkloremik metabolik asidoz, koagülopati, intravasküler hemoliz ve rebound serebral ödem oluşabilir. Myelinolizis daha sık olarak hızlı bir şekilde hiponatremiden hipernatremiye geçilmesi sonucu oluşur. Miyelinolizis oluşması için, 35-40 mEq / l günlük serum Na konsantrasyonu yüklenmesi yeterlidir.

Tartışma MRI’da beyaz cevherde görünen santral pontin miyelinolizis sonucunda kuadripleji/parezi gelişebilir. Çalışmada tedavi sonrasında akut flask paralizi/pleji görülmemiş. Özellikle serebral hasarı olan hastalarda mental durumun baskılanmış olmasından dolayı muhtemelen tespit edilememiştir.

Tartışma Çalışmada tedavi sonrasında akut flask paralizi/pleji görülmemiş. Özellikle serebral hasarı olan hastalarda mental durumun baskılanmış olmasından dolayı muhtemelen tespit edilememiştir. Böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem, hipokalemi ve flebit çalışmadaki hastaların hiçbirinde görülmemiş. Hematokritteki akut düşüklüğü hemoliz ve hemoraji ile ilişkilendirebilen anlamlı bir durum görülmemiştir.

Tartışma Sonuç olarak, anoksik, hemorajik enfeksiyöz ve travmatik kökenli beyin ödemi tedavisinde, HS yönetimi muhtemelen mannitol tedavisinden daha etkili ve daha güvenlidir. Ancak, intrakranial basınç takibinde, tedaviye başlama zamanı, tedavinin süresi, hedef Na konsantrasyonu belirlemek gerekir. Bu durumu belirlemek için ileri çalışmalar yapılmalıdır.

TEŞEKKÜRLER…