GEBELİĞİN FİZYOLOJİSİ Arş. Gör. Kevser İLÇİOĞLU

EMBRİO/FETÜSÜN BÜYÜME VE GELİŞMESİ Ovulasyon, fertilizasyon ve implantasyon olaylarından sonra başlayan intrauterin devre ikiye ayrılır: Embriyonel devre Fetal devre

EMBRİYONEL DEVRE İmplantasyondan sonra ilk iki aylık, ya da ilk 8 haftalık devredir. Bu devrede hücrelerin hızla artışıyla organlar ve sistemler oluşmaya başlar. Bu nedenle bu devreye organogenezis devresi de denir.

FETAL DEVRE Bu iki devre arasında kesin bir sınır olmamakla birlikte, embrio 12. haftadan sonra fetus ismini alır. Organ ve sistemlerin oluşumuna ek olarak bu devrede fonksiyonlar da başlar. Fetus dış ortama uyum sağlayacak şekilde gelişmesini gebeliğin 36.-40. haftaları arasında tamamlar.

İlk İki Hafta: Embrioda iki germ yaprağı şekillenmiştir İlk İki Hafta: Embrioda iki germ yaprağı şekillenmiştir. Endoderm ve ektoderm olan bu hücre dizileri, primitif amniotik kavite ile yolk-sak kavitesi arasında uzanır.

Üçüncü Hafta: Üçüncü germ yaprağı olan mezoderm, endoderm ve ektoderm arasında farklanır ve blastosist gastrula adını alır.

Ekdoderm’den; Epidermis, saç ve tırnaklar, iç ve dış kulağın, nazal kavitenin, ağız ve anüsün örtücü epiteli, sinir sistemi ve glandlar oluşur. Mezoderm'den; Kaslar, bağ dokusu, kemik iliği, lenfoid doku, kan damarlarının, lenfatiklerin, vücut kavitesinin, böbreklerin ve gonadların epitel dokusu oluşur. Endoderm'den; Farinks, dil, tonsil, tiroid, paratiroidin epitel dokusu, larinks, trakea ve akciğerler, gastrointestinal sistem, mesane, karaciğer ve pankreas gelişir.

Dördüncü Hafta: Bu haftanın özelliği embrionun ölçülerinde hızlı bir büyüme gözlenmesidir. 24. günde kalp atımı ile koryonik villiler ve embriyo arasında kan dolaşımı başlar. 3. haftada gelişmeye başlayan nöral tübün anterior ucundan beyin, posterior ucundan spinal kord şekillenir, özefogo-trakeal septum gelişir. Bu haftada birçok anomalinin gelişme riski vardır.

İkinci Ay: Bu ayda beyin gelişir. Baş vücuda göre daha büyük bir görünüm kazanır. Daha önce diğer memelilerin embriolarından farkı olmayan embrionun, ikinci ayın sonunda insan embriosu olduğu ayırt edilir. İç ve dış yapıların hızla geliştiği bu dönem, yapısal anormalliklerin ortaya çıktığı bir dönemdir. Omfolosel (abdominal duvarda defekt), gastrosis (umblikal kord tabanında defekt), yarık damak ve yarık dudakta bu haftalarda ortaya çıkar. Kalp kapak ve septaların geliştiği bu ayda kalp defektleri de gelişebilir.

5. haftada böbrekler şekillenmeye başlar 5. haftada böbrekler şekillenmeye başlar. İmperfore anüs, ürorektal septumdaki bir anormallik ile ilişkili olan bu haftalarda ortaya çıkan bir diğer anormalliktir. Dış genitallerin, ilkel biçimde kol ve bacakların, göz, burun ve kulakların belirlenmeye başladığı bu ayın sonunda fetüsun boyu 4 cm kadardır.

Üçüncü Ay (6-12 Haftalık): Bu ayda embriyonel devre biter fetal devre başlar. Fetüs artık bir insan şeklini almıştır. Embrionel hayatta oluşan vücut yapıları, fetal hayatta büyümeye ve olgunlaşmaya başlar. Bundan dolayı fetüs birçok teratojene karşı embriodan daha az risk altındadır. Dış genitaller erkek ve dişiliğe farklanmıştır. Fetal hareketler başlar. Kemikleşme görülür. 12 haftalık fetüsün boyu 9 cm dir. Baş vücudun 1/3'ini oluşturur.

Dördüncü Ay (13-16 Haftalık): Fetal hareketler anne tarafından hissedilir. Bu periodda beyinde çok sayıda sinir hücresi hızla artar. Bu nedenle bu period önemlidir. Bir teratojen (örn: Rubella) bu periodda sinir hücrelerindeki gelişmeyi durdurarak zihinsel kapasiteye zarar verebilir. Kemikleşme yaygınlaşır, barsaklarda mekonyum, vücutta lanuga, başta saç gürülür. Fetüs dördüncü ayın sonunda 16 cm uzunluğundadır.

Beşinci Ay (17-20 Haftalık): Fetal hareketler kuvvetlenmiştir. Kemik iliği artar. Fetüsun karaciğeri Fe depolamaya başlar. Bebek doğduktan sonra ilk yılında bu Fe deposunu kullanır. Bu nedenle anneye gebeliğin ikinci yarısında Fe preparatları verilmelidir. Tüm vucutta verniks kazeoza şekillenir. Bu madde; beyaz, yağlı, peynirimsi görünümdedir. Bu ayda fetüs ortalama 25 cm boyunda 500 gr. ağırlığındadır.

Altıncı Ay (21-24 Haftalık): Akcigerdeki alveolar hücreler surfaktan maddesini yapmaya başlarlar. Fetüs bu ayda doğarsa nefes alır, ancak uzun süre yaşayamaz. Anneden geçen imminoglobilin düzeyi yükselir, böylece fetus ve yenidoğan hastalıklardan korunmuş olur. Kapiller sistem geliştiği için derinin rengi pembedir. Deri altı yağ dokusu gelişmeye başlar ve cilt kırışıktır. Fetüs altıncı ayda ortalama 30 cm uzunluğunda, 700 gr. ağrlığındadır.

Yedinci Ay (25-28 Haftalık): Bu ayda akciğerlerde oksijen ve karbondioksit değişimi mümkündür. Çünkü alveoller ve alveol etrafında kapiller gelişmiştir. Surfaktan yapımı artmıştır. Bu ayda doğan fetuslar, özel ortamda yaşatılabilir. Ancak yaşama şansı 1/10 dur. Beyin gelişiminin ikinci devresi 28'inci haftada başlar ve doğumu izleyen yıllarda da devam eder. 28 haftalık (yedi aylık), fetus yaklaşık 35 cm boyunda, 1000 gr. ağırlığındadır.

Sekizinci Ay (29-32 Haftalık): Deri kırmızı ve kırışıktır. 40 cm uzunluğunda 1700 gr. ağırlığındadır. Doğarsa yaşama şansı 1/3'tür. Dokuzuncu Ay (33-36 Haftalık): Doğarsa yaşar. 45 cm uzunluğunda, 2500 gr. ağırlığındadır. Deri altı yağ dokusu artmıştır. Yüzde kırışıklık ve vücutta lanuga azalmıştır. Testisler iner. Kas tonüsü gelişmiştir.

Onuncu Ay (37-40 haftalık): Fetus tam olarak gelişmiştir. Bu ayda doğan bebekler yenidoğan olarak tanımlanır. Yenidoğan Bebek: Olgun bir yenidoğan ortalama 50 cm boyunda, 3200- 3300 gr. ağırlığındadır. Deri düzgün ve parlaktır. Lanuga, omuzlar hariç görülmez. Verniks kazeoza tüm vücudu kaplamıştır. Burun ve kulak kıkırdakları ve tırnaklar gelişmiştir. Erkek bebeklerde testisler skrotum içine inmiştir.

FETÜSÜN FİZYOLOJİSİ Fetüsün Beslenmesi Fetüs besin maddelerini anneden alır. İmplantasyondan birkaç gün sonraya kadar ovum, desiduada bulunan glandların sekresyonu ile beslenir Daha sonraki haftalarda trofoblastlar ile desidua arasında gelişen intervilloz aralık anne kanı ile dolar. Koryonik villiler bu aralıktaki anne kanından besin maddelerini osmosis yolu ile doğrudan embrioya taşırlar. 4. haftada umblikal kord içinde, umblikal arter ve venalar oluşur. Bu damarlar koryonik damar yatağı ile embrionun dolaşım sistemini birleştirir. Böylece plasenta ile fetus arasındaki ilişki gerçekleşmiş olur.

Fetüsün Dolaşım Sistemi İntrauterin hayatta fetüsün solunum sistemi fonksiyonel olmadığı için, kanın oksijenlenmesi plasenta aracılığı ile olur.

Fetal sirkülasyonda 4 geçici yapı vardır. Bunlar; Duktus Venosis Foramen Ovale Duktus Arteriozus Hipogastrik Arterler

Duktus Venozis: Umblikal venden, vena kava inferiora açılır. Böylece plasentada oksijenlenmiş kanın, fetus dolaşımına girmesini sağlar.

Foramen Ovale: Kanın sağ atriumdan, direk sol atriuma geçmesini sağlayan bir açıklıktır. Böylece sağ ventrikule daha az kan gider.

Duktus Arteriozus: Pulmoner arter ile aortanın inen kolu arasında bir kanaldır. Böylece kanın akciğerler yerine aortaya geçmesi sağlanır.

Hipogastrik Arterler: İki tanedir. Her iki internal iliak arterden dallanırlar ve umblikal korda girerek umblikal arteri oluştururlar. Plasentaya kirli kan taşırlar.

Fetal Sirkülasyonun Mekanizması Oksijenlenmiş kan fetusa, umblikal ven aracılığı ile girer. Umblikal venin küçük bir kolu doğrudan karaciğere giderken, büyük kolu duktus venozis vasıtası ile vena kava inferiora dökülür. Karaciğere geçen kan, vena hepatika yolu ile vena kava inferiora ulaşır.

Vena kava inferior, fetusun alt kısımlarından gelen kirli kanı taşır. Bu nedenle fetusun vücuduna giren temiz kan, kirli kanla karışır. (Bu durumla başetmek için fetüsun hemoglobin konsantrasyonu yüksektir). Vena kava inferiordaki kirli kanla karışmış olan temiz kan sağ atriuma dökülür.

Sağ atriumdaki kanın büyük bir kısmı foramen ovale yolu ile sol atriuma geçerken, bir kısmı da sağ ventrikule ve oradan pulmoner artere geçer. Sol atriumdan, sol ventrikule geçen kan, oradan aortaya geçer. Kanın bir kısmı, beyin ve üst ekstemiteleri beslemek üzere aortanın kollarına geçerken, diğer bir kısmı da vücudun alt kısımlarını beslemek üzere dessending aortaya geçer. Böylece iyi oksijenlenmiş kan baş, boyun ve üst ekstremiteleri besler.

Fetusta dolaşan kan hiçbir zaman tam olarak ne arter, ne de ven kanıdır. Vena kava inferior ile sağ kalbe dönen kanın O2 konsantrasyonu daha yüksektir. Fetusun doğumu ile beraber fetal dolaşımdaki duktus venosus, duktus arteriozus, foramen ovale, hipogastrik arterler ve umblikal kord devre dışı kalır ve geriler. Bu oluşumların kapanması fetusun doğduktan sonra ilk solunumu ile başlar.

Solunum sonucu akciğerler genişler ve arteriyo pulmonalisten akciğerlere daha fazla kan emilir. Duktus arteriyozus yolu ile aortaya geçen kan azalır, duktus giderek fonksionunu kaybeder ve bağ dokusu haline dönüşür. Akciğerlerden sol atriuma gelen kanın miktarı artar. Umblikal kordun kesilmesine bağlı vena kava inferiordan sağ kalbe dönen kan miktarı ise azalır. Böylece sol atriumdaki basınç fazlalığı nedeni ile foramen ovale kapanır. Umblikal arterlerin fonksiyonu bittiği için hipogastrik arterlerin distal uçları atrofiye uğrarlar.

Fetal Kan Akımı Fetüsun dolaşımdaki O2 satürasyonu düşüktür. Bunun yanında fetus kilo başına dakikada 4 cm3 oksijen kullanmaktadır. Bu da istirahatteki erişkinin oksijen ihtiyacı ile aynıdır. Fetus bu O2 açığını şu mekanizmalar ile kapatır; Fetusun total kardiak atım hacmi dakikada kilogram başına 2Oml. dir. Bu rakam erişkinin istirahattaki atım hacminden 3 kez fazladır. Bunun yanında fetal kalp hızı da 120-140/dk. Fetal eritrositlerin O2 bağlama kapasiteleri yüksektir.

Gastrointestinal Sistem 3. ayda fetus amniotik sıvıyı yutmaya başlar. 4. ayda barsaklarda mekonyum görülür. Mekonyum, epitel hücreleri, mükus, safra, verniks kazeoza ve lanuga içerir. Normalde mekonyum amniotik maiye boşalmaz. Ancak fetusta hipoksi varsa amniyotik mayide mekonyum görülür. Çünkü fetusun dolaşımında CO2 yükselmesi, anal sfinkterin gevşemesine neden olur.

Üriner Sistem 2 . ayın sonunda böbreklerin fonksiyonları başlar. 3. ayda mesanede idrar vardır. Amniotik maiyi sürekli yutan fetüsun, idrarı da amniotik maiye karışır. Renal agenezis olduğunda veya uriner sistemde başka anomaliler olduğunda amniyotik mayi miktarı azalır (oligohidroamniyos). Ancak plasenta böbrek fonksiyonu yaptığı için prenatal periyodda böbrek anomalilerin tesbiti güçtür.

Sinir Sistemi Sinir sistemi 4. haftadan itibaren gelişmeye başlar ve hızlı bir gelişme gösterir. 8. gebelik haftasında nöromüsküler mekanizma uyarılara cevap verir. Yutma, solunum, defekasyon, ürinasyon, emme, tutma refleksleri doğumdan önce vardır. Işığa reaksiyon ve tat duyusu 7. ayda gelişir.

Solunum Sistemi Akciğerler 5. gebelik haftasında gelişmeye başlar, 24.-25. gebelik haftasına kadar gelişmesine devam eder. Fonksiyonel gelişmesi ise doğum sonuna kadar sürer. Akciğerler intrauterin hayatta fonksiyon görmez. Doğumu izleyen bir dakika içinde bebek ilk solunum hareketini yapar ve ağlar. İlk solunumla beraber negatif bir intratorasik basınç gelisir. Emilen havanın yarısı residuel pulmoner volümü oluşturur. Diğer solunumlardan sonra akciğerler normal çalışmaya başlar.