HİPERTROFİK KMP ANİ KARDİAK ÖLÜM İCD DR.VEYSEL TOSUN PROF DR. A.SELİM YALÇINKAYA

GİRİŞ HKMP yaygın genetik bir kalp hastalığıdır. Global bir hastalık olup dünyada farklı bölgelerde birbirine yakın prevelansa sahiptir. Genel popülasyonun 1:500‘ünde görülür. En sık görülen genetik kardiyovasküler hastalıktır. Atletler dahil gençlerde görülen en sık ani kalp ölümü sebebidir.

TERMİNOLOJİ Yıllardan beri 80 den fazla farklı isimlendirme kullanılmıştır ‘lerde IHSS (idiopathic hypertrophic subaortic stenosis), HOCM (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) gibi LVOT’u tanımlayan terimler kullanılırken hastaların 4’te 1’inde istirahat veya egzersiz ile obstrüksiyon olmadığından dolayı terim olarak yerini HKMP’ye bıraktı. Sol ventrikul kalınlaşması: Hipertrofiye yol açacak başka kardiyak veya sistemik hastalık( AS,HT) olmaksızın, sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonundan bağımsız olarak genişlememiş ve hiperdinamik bir ventrikülün bulunması ile birliktedir.

Eko ile LV duvar kalınlığı >15 mm veya aile öyküsü gibi destekleyici bulgular varlığında mm’lik kalınlaşma da sınırda kabul edilmektedir. LV duvar kalınlığı ölçümünde literatüre göre EKO üzerinde yoğunlaşma olmasına rağmen Kardiak MR kullanımı da artmaktadır.

HCM, sarkomer ve onu oluşturan genlerdeki OD mutasyonlar sonucu oluşur. 8 gen üzerinde >1400 mutasyondan kaynaklanabilir.

Komplikasyon yokken doğal seyir HCM, infantlıktan yaşlılığa kadar farklı klinik seyirle ve çeşitlilikle presente olabilir. Etkilenen bireylerin çoğu disability ve büyük girişim gerekmeden normal yaşantısının sürmektedir. Fakat bazı hastalarda: A) Örneğin genç asemptomatik sporcularda beklenmeden olan ventriküler taşikardilerle B) SR ve korunmuş LV fonksiyonu olup da anjinalı ve anjinasız efor dispnesi ile presente olan KY’ne ilerleyebilir veya LV disfonksiyonunun ve remodellingin eşlik ettiği son dönem KY’ne ilerleyebilir.

C) Ciddi KY’ne eşlik edebilen paroksismal veya kronik AF gelişebilir ve sonrasında fatal-nonfatal iskemik stroklara neden olabilir. HCM’nin doğal seyri birçok terapötik tedavi ile önlenebilir; – Ani ölüm açısından ICD’ler, KY geliştiğinde medikal tedavisi, septal myektomi, alkol ablasyonu, kalp transplantasyonu, AF’nin medikal veya RFA ile tedavisi

PATOFİZYOLOJİ Hastaların çoğu asimetrik septum hipertrofisi ve dilate olmamış sol ve/veya sağ ventrikül hipertrofisi göstermektedir. Septum diffüz olarak hipertrofik veya sadece üst, orta, veya apikal bölümleri hipertrofi olabilir. Birçok hastada hipertrofi LV’nin serbest duvarına yayılmıştır. Azalmış LV kompliyansı ve inkomplet relaksasyon diyastolik dolumu engellemektedir. Hipertrofik SV’nin kontraksiyonu içeriğinin çoğunu sistolun ilk yarısında atmaktadır (“hiperdinamik sistolik fonksiyon”). Mitral kapağın anteriyor yaprakcığı hipertrofik septuma doğru yer değiştirmiştir; mid sistolde LV çıkış yolunda obstrüksiyona sebep olmaktadır. Mitral regürjitasyonu hastalığın obstrüktif fazında herzaman bulunmaktadır(sebepleri; LV çıkış yolundaki ejeksiyon,obstrüksiyon, LA sızıntı). Küçük koroner arter ve arteriyollerde fibrozis oluşabilir(koroner arterler geniş ve açık).

LVOT gradiyenti,SAM ve MY

PATOFİZYOLOJİ Obstrüksiyona bağlı semptomlarla presentasyonun olup olmamasına bağlı olarak tedavi değiştiği için obstrüktif- nonobstrüktif ayrımı yapmak önemlidir.

PATOFİZYOLOJİ-LVOT Kesin bir mekanik çıkış obstrüksiyonu olmadığı çalışmalarla ispatlanmıştır. Tedavi kararını vermede PGR, MGR’den daha önemlidir. –Hastaların 3 te birine yakını obstrüktif; istirahatte > 30 mmhg gradient, –bir diğeri ve çoğunu oluşturan labil gradient( istirahatte 30 mmhg gradient, –bir diğeri ise nonobstrüktif( istirahatte ve provokasyonla <30 mmhg gradient olanlardan oluşur.

PATOFİZYOLOJİ

LVOT obstrüksiyonu, subaortik veya midventriküler konumda olabilir. Subaortik obstrüksiyon sebebi mitral kapakçıklarda oluşan SAM ve midsistolik ventriküler septal temastır. LV’ün hipertrofi olmuş bazal bölgesinin sistolik kontraksiyon ile LVOT obstrüksiyonu yaptığı düşünülse de hipertrofi sonucunda anormal pozisyon almış mitral kapak aparatlarına karşı olan akım ile bu kapak aparatlarının LV çıkışını tıkadığı çalışmalarla ispatlanmıştır.

PATOFİZYOLOJİ LVOT karakteristik olarak dinamiktir. Myokardial kontraktilitede artış, ventrikül hacminde ve afterload da azalma subaortik obstrüksiyonu artırır. Hastalarda egzersizle, valsalva manevrasıyla veya farmakolojik ilaçlarla obstrüksiyon-gradiyent artırılabilir. Gradiyent ağır yemek veya alkol tüketimi gibi bazı fizyolojik durumlarda bile değişim gösterebilir. Gradienti belirlemek için Kardiak Kataterizasyon da yapılabilir ancak daha çok fiziki bulgular ile EKO arasından uyum olmadığında denenebilir. Katater PGR, doplerdeki PGR ile uyumlu gelmektedir.

SEMPTOMLAR GÖĞÜS AĞRISI: Ety: İskemi, LVOT obstrüksiyonu EFOR DİSPNESİ: Ety: Diyastolik disfonksiyon. AZALMIŞ EFOR KAPASİTESİ: Ety: LVOT obstrüksiyonu, sistolik bozulma, AF; ventrikül hızının kontrol edilememesi. PALPİTASYON: Ety: SVT, AF.Sık VEA, süreğen- olmayan VT. SENKOP/ PRESENKOP: Ety: Supraventriküler aritmi, LVOT obstrüksiyonu, vazo-vagal, VT KARDİYAK ARREST: Ety: VT, supraventriküler aritmi(AF), tetiklenmiş VF, bradiaritmi.

HCM-KLİNİK FİZİK BULGULAR: LV kaldırışı öncesinde palpe edilebilen LA vuru (S4); gradiyen veya üfürüm yokluğunda da meydana gelebilmektedir; Üfürümün tipik özellikleri: Kreşendo- dekreşendo, S1’den sonra başlayıp, S2’den önce sonlanmaktadır. En iyi apeks ile sol sternal kenar arasında duyulmakta, boyuna yayılımı zayıftır. Preloadu düşüren ilaçlar ve manevralar ile şiddetlenmektedir (valsalva, ayakta durmak, amil nitrit). Afterloadun artırılması ile şiddeti düşmektedir (çömelmek, elle sıkıştırmak, fenilefrin). Aort kapak hastalığında ; üfürüm S1’den hemen sonra başlamakta ve boyuna iyi yayılmaktadır. Mitral regürjitasyon u üfürümü; sistolun son yarısında duyulmaktadır, sol koltuk altına yayılmaktadır; çıkış yolu gradiyenti ile birliktedir. Mitral diyastolik gürültü (rumble) saptanabilir. S2 tek veya paradoks çiftleşme gösterebilir.

HCM-AS ayrımında kullanılan farmakolojik girişimler ve manevralar

TANI EKG: –LA,RA genişleme bulguları –İnferolateral derivasyonlarda Q dalgaları –Geniş – prekordial T dalgaları –Sol aks sapması –Kısa PR aralığı

EKG 12 D’lu EKG ilk değerlendirmede yapılmalıdır. HCM hastalarında 24 saatlik holter ilk değerlendirmede VT saptamak ve ICD için aday hastaları belirlemek amaçlı önerilmekte ve çarpıntısı, baş dönmesi olanlara önerilmekte. Semptomlarında ilerleme olan HCM’lilere EKG tekrarlanmalı HCM hastalarının 1.derece, EKO’da hipertrofisi olmayan adölesan akrabalarına ayda bir EKG önerilmektedir.

EKG Önceden VT si olmayan HCM hastalarına ve ICD’ye aday olabilecek hastalara 1-2 yılda bir holter EKG uygundur. Asemptomatik AF gibi bir ritm değişikliği olan ve klinik olarak stabil hastalarda yıllık EKG uygundur. 24 saatlik holter HCM’li yetişkinlerde asemptomatik PAF/A.flatter belirlemek için düşünülebilir. Hastaların %75-95 inde ST-T değişiklikleri ve LVH gibi EKG değişikliği vardır. Holterle de malign taşiaritmiler tespit edilebilir.

TANI:Genetik tanı-ailesel tarama Ailesel kalıtım belirlenmesi ve genetik danışma HCM hastalarının değerlendirilmesinde tavsiye edilmektedir. Ayrıca KVH ve bu hastalığın sonuçları hakkında bilgi verilmelidir. 1. derece akrabalara tarama önerilmekte HCM nin atipik presentasyonu olduğunda ve tanıdan şüphelenilirse genetik tanı önerilmekte Genetik testler 1. derece akrabalardan risk altındakileri belirlemek açısından uygun olabilir. Ani kardiak ölüm riskini belirlemekte faydası kesin değildir. Hastada genetik mutasyon yoksa yakınları taranmamalıdır.

HCM sarkomer ve sarkomerle ilişkili proteinleri kodlayan genlerdeki OD mutasyonlarla ilişkilidir. Bu genlerin çoğundaki mutasyonlar tek bir aa üzerinden olmaktadır. Klinik çalışmalarla aile öyküsü + olan bireyler tarandığında %60-70 inde patojenik mutasyon tespit edilmiştir. Aile öyküsü olmayanlarda ise %10-50 ye kadar mutasyon saptanmıştır.

Sağda: Mikroskopta hücreler disorganize ve düzensiz görülmektedir. Solda; organize ve birbirine paralel normal hücre dizilişi. Düzensizlik elektriki uyarının seyrini etkilemektedir ve ventriküler aritmilerin oluşumunu kolaylaştırmaktadır.

HCM hastalarında kanıtlanmış mutasyonu olanlarda yükselmiş kardiak olay riski vardır. Birden fazla sarkomer gen mutasyonu olanlarda hastalık çok daha ağır seyretmektedir. Bu nedenle mutasyon saptananlar FM, EKG ve EKO ile değerlendirilmelidir. HCM saptanırsa bu hastalara risk sınıflaması yapılmalıdır.

Genotip+/fenotip- hastalarda çocuklarda ay erişkinde 5 yılda bir olmak üzere FM, EKG ve TTE ile tarama önerilmektedir. Ani kardiak ölüm açısından AÖ şiddetli pozitif ise bu hastalar holter veya egzersiz stres test ile de taranmalıdır.

TANI 2D EKO ve Kardiak MR: Başka bir sistemik veya kardiak hastalığın bulunmadığı hipertrofik ve nondilate LV morfolojisini görmeye dayanır.

EKO BULGULARI Orantısız septal kalınlaşma: Septumun posteriyor duvara oranı: >1.5. LV miyokardiyal segment kalınlığı:>1.5 cm. Septal kontraksiyonun iyi olmaması, Hiperkontraktil posteriyor duvar. Çıkış yolu gradiyenti > 30 mmHg olduğunda Mitral kapağın sistolik anteriyor hareketi. Aortik kapağın mid-sistolik kapanması. Küçük LV kavitesi. Sıklıkla mitral regürjitasyon bulunmaktadır. Yaklaşık %35 hastada istirahatte LV çıkış yolunda gradiyent +

EKOKARDİOGRAFİ HCM şüphesi olan hastalara ilk değerlendirmede TTE önerilir. HCM mutasyonu olan ailelerde genotipleri negatif olsa da tarama algoritmasında TTE vardır. Ailede AKÖ varlığında, yoğun spora başlayacak olan adölesana, veya HCM hastalarına ayda bir TTE önerilmekte Kliniği değişen veya kardiak bir olay gelişen hastalara yapılmalıdır. Cerrahi myektomi yapılırken intraoperatif TEE yapılması önerilir. Alkol ile septal ablasyon yapılırken intrakoroner contrast verildiğinde TTE veya TEE önerilir. TTE obstrüktif HKM için cerrahi miyektomi veya alkol septal ablasyon etkilerini değerlendirmek için kullanılmalıdır.

Myokard hipertrofisini, fonksiyonunu ve dinamik obstrüksiyonu belirlemek amaçlı stabil HCM hastalarında 1-2 yılda bir kontrol TTE yapılabilir. İstirahatte olmayan LVOT’u provake etmek amaçlı stres ekokardiyografi yapılması uygundur. Eğer TTE medikal tedavi yada myektomiye karar vermede, mitral kapak aparatlarında yapısal anomalilere sekonder MY belirlemede, alkol septal ablasyonu uygunluğunu belirlemede yetersizse TEE yapılabilir. İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu ile kombine TTE, kardiak MR’a ulaşılamadığında veya MR kontrendike olduğunda, apikal HCM, apikal enfarkt, hipertrofi derinliği tanısında makuldur. Genetik durumu bilinmeyen 1. derece akrabalarına seri TTE yapılması uygundur.(çocuk ve adölesanda ay, erişkinde 5 yılda bir)

TTE, yıllık taramalarda değişiklik saptanmayan hastalarda gerekli olmaktan çıkar. TTE ile HCM tanısı belliyse, sabit obstrüksiyon ve mitral kapak patolojisi belliyse stres EKO ve TEE yapılması gerekmez. Etkilenen bireylerde duvar kalınlığı>15 mm olması gerekse de bazı hastalarda mutasyon olsa bile hipertrofi olmayabilir. Apikal hipertrofi, septal hipertrofi, ters veya nötr eğriliği veya sigmoid şeklinde gibi hipertrofinin şeklini tanımlamak önemlidir. Ancak bu paternler ile klinik kardiak sonuçlar arasında ilişki saptanmamış. Maximal duvar kalınlığı ile ani ölüm arasında lineer bir ilişki bulunmaktadır. >30 mm kalınlık çok risklidir.

Eko sırasında provokatif amaçlı valsalva manevrası, amil nitrit inhalasyonu veya provokatif egzersiz kullanılabilir. HCM’li hastaların genelinde sistolik fonksiyonların korunduğu görülür. Ancak eğer disfonksiyon gelişirse ilerleyici ve ağır KY’nin habercisidir. Bazı hastalarda EKO görüntü kalitesi nedeniyle net fikir vermeyince kardiak MR gibi başka tetkikler yapılmalıdır. TEE sabit bir obstrüksiyona neden olan subaortik membran varlığını daha iyi gösterir ve MY sebebini ve derecesini kesin olarak belirler. Apikal hipertrofi TTE ile hastaların % 10 unda tanınamaz ve bunlarda Kardiak MR çekilmelidir. Ayrıca normal koronerleri olup da apikal anevrizması olan hastalarda Kardiak MR faydalı olabilir.

Egzersiz Testleri Stres testi modaliteleri olarak bisiklet, Bruce protokolü kullanılarak koşu bandı veya kardiyopulmoner test kulanılabİlir. Treadmill egzersiz testi HKM'li hastalarda fonksiyonel kapasite ve tedaviye yanıtı belirlemek için makuldür. Treadmill testi sırasında EKG ve KB monitörizasyonu HKM'li hastalarda AKÖ risk sınıflaması için makuldur. KB’da 20 mmHg düşüş veya <20 mmhg yükseliş AKÖ için bir risk faktörüdür. > 50 mm PGR olmayan HCM hastalarında egzersiz ekokardiyografi LVOT ortaya çıkarmak ve gradient ölçümü için makuldur.

Kardiak MR HCM tanısında TTE yeterli olmadığında, tedaviyi belirlemek amaçlı, invaziv tedavi kararı vermek için, EKO ile net seçilemeyen mitral kapak apratlarını, papilla kas anatomisini görmek amaçlı kardiak MR önerilir. Tanı ve fenotip açısından detaylı bilgi sağlar. Apikal anevrizma ve apikal hipertrofide EKO’ya üstünlüğü gösterildiğinden dolayı, daha iyi vizualize edildiğinden bunları tanımlamak için uygundur. Bazı seçilmiş HCM hastalarında AKÖ riskini belirlemek amaçlı godalinyumlu MR faydalı olabilir. Geç hiperenhancement(LGE) skar bulgusudur. LVH’si olan hastalarda kardiak amiloidoz, fabry hastalığı gibi diğer hipertrofi nedenlerinden ayırmak için faydalı olabilir. CMR’ın çalışmalarla anlamlı olarak faydalı olduğu ortaya çıkmış olup kullanımı da artmaktadır.

Kardiak MR Bir çalışmada EKO ile saptanamayan ancak CMR ile saptanan hipertrofi (özellikle anteroseptal) oranı %6 olarak belirtilmiştir. Tedavi yönetimi açısından da önemli bilgiler verir. Örneğin apikal anevrizma nedeniyle oluşan trombüs varsa antikoagülan tedavi, ICD gereksinimi hakkında fikir verebilir.

EŞLİK EDEN KAH KAH olması tedavi stratejisini etkleyebileceği zaman, göğüs ağrısı olan yüksek riskli HCM hastalarında koroner anjiografi endikasyonu vardır. Çünkü advers kardiovasküler olay riski yüksektir. Düşük risk faktörü olanlarda da CT anjio uygun olabilir. SPECT veya PET ile de bu hastalarda iskemi araştırılması düşünülebilir. Rutin SPECT yada stres EKO asemptomatik HCM hastalarında sessiz iskemi araştırmak için yapılma endikasyonu yoktur.

EŞLİK EDEN KAH Myokardial bridge HCM’li hastalarda olabilen koroner stenoz olmaksızın olan myokard iskemisi durumudur. Yeni bir çalışmada otopsi serilerinde HCM lilerde % 40 oranında saptanmış ( anjiografik olarak ise % 15 oranında saptanmış). Ani ölüm riskini artırdığından dolayı saptanması önemlidir. Bu hastalarda semptomları kontrol etmede B blokerler kullanılabilir. Etkisiz olduğunda supraarteryel myotomi yapılabilir.

EŞLİK EDEN KAH: KAG-KATATER Ventrikül içi sistolik basınç gradiyenti ölçümü için kullanılabilir. Sağ ve sol ventrikül diastol sonu basınçların yükseldiği ölçülebilir. LVH, SAM ve eşlik eden MY, sistol sonu LVOT obstrüksiyonu görülebilir. Yine eşlik eden KAH tanısı için CT anjio, spect myokard P. Sintigrafisi, PET, stres EKO yapılabilir.

HCM YÖNETİMİ ASEMPTOMATİK HASTALAR HCM hastalarının komorbid hastalıkları (HT, DM, HPL) kılavuzlara uygun olarak tedavi edilmelidir. Çünkü AKÖ riskini artırmaktadırlar. Asemptomatik hastalar için düşük yoğunlukta aerobik egzersiz uygundur. Obstrüktif olan yada olmayan HCM’li asemptomatik hastaya B bloker veya CaKB vermenin kesin faydalı olduğu kanıtlanmamıştır. Septal redüksiyon tedavisi asemptomatik erişkin veya çocuk hastalara obstrüksiyon ağırlığı ne olursa olsun uygulanmamalıdır. HCM’li istirahat veya provokasyon ile obstrüksiyon tetiklenen hastalara semptomu ne olursa olsun direk vazodilatatörler veya yüksek doz diüretik verilmemelidir.

HCM hastalarının geniş popülasyonu asemptomatiktir ve normal yaşantısını sürmektedir. Bu hastaların 1. derece akrabaları taranmalı ve yorucu atletik hareketlerden kaçınmaları gerektiği eğitilmelidir.

Semptomatik Hastalar FARMAKOLOJİK TEDAVİ: İleti yolu hastalıklarında ve sinüs bradikardisinde dikkatli olmak üzere B blokerler dispne ve anjina semptomlarını tedavi etmekte önerilmektedir. Düşük doz B blokerler semptomları kontrol etmede yetersiz gelirse kalp hızını 60-65/dk da tutacak şekilde max doza çıkılabilir. Verapamil tedavisi, B blokere yanıt yoksa, kontraendikasyon varsa, yan etki gelişmişse günde max 480 mg olacak şekilde verilebilir. Gradienti yüksek, ağır KY veya sinüs bradikardisi gelişenlerde dikkatli olunmalıdır. Obstrüktif HCM’de akut hipotansiyon durumunda IV Fenilefrin tedavisi önerilir.

HCM’li dispne ve anjinası olan, sadece B bloker veya Verapamil vermekten kaçınılması gerektiğinde Disopramid’e B bloker veya Verapamil eklenmesi uygundur. Verapamil, B bloker veya diğer kombinasypnlara rağmen dispne semptomu olan nonobstrüktif HCM’li hastalara oral diüretik eklenmesi uygundur. B blokerler çocuk ve adölesan hastalarda dispne ve anjina semptomlarını tedavi etmede faydalı olabilir. Ancak bu hastalar yakın takip edilmelidir.

Obstrüktif HCM’de dikkatli olarak, B bloker, Verapamil veya onların kombinasyonlarını kullanmalarına rağmen konjestif semptomları olanlara oral diüretik eklemek uygun olabilir. Korunmuş sistolik fonksiyonu olup istirahat ve provokasyonla LVOT olan hastalarda ACEİ veya ARB ler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Verapamil tolere edemeyenlerde veya KE ise diltiazem düşünülebilir.

LVOT olan hastalarda Nifedipin yada diğer Dihidropiridin grubu ilaçlar semptomları tedavi etmede zararlıdır. Sistemik hipotansiyonu olan, istirahatte dispnesi olan hastalarda Verapamil potensiyel olarak zararlıdır. Digitaller de dispne tedavisinde zararlıdır. Verapamil yada B bloker eklenmeden yalnız kullanılan Disopramid de AF’li HCM hastalarında zararlıdır. Ventrikül hızını artırır, AF epizod sıklığını artırır. Dopamin, Dobutamin, NA ve diğer + inotropik ilaçlar obstrüktif HCM’de akut hipotansiyonda zararlıdır.

HCM hastalarında B blokerler ilk seçilecek ilaçtır. Çünkü adrenerjik bağımlı taşikardiyi azaltırlar ve negatif inotropik etkileri vardır. Myokarda O2 sunumu artar. Azalmış kalp hızı ile diastolik doluş artar ve hipertrofik myokard kontraktil proteinlerinde inaktivasyona neden olur. Verapamil ve Diltiazem ağır çıkış obstrüksiyonu olan hastalarda, PKWB yüksek olanlarda, düşük sistemik KB olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Disopramid QT uzaması açısından, potansiyel aritmiler açısından hastanede kardiak monitörizasyon altında verilmelidir.

HCM-FARMAKOLOJİK TEDAVİ

İNVAZİV TEDAVİLER SEPTAL REDÜKSİYON –Tecrübeli merkezler tarafından farmakolojik tedaviye dirençli semptomları( NYHA class 3-4, senkop, nearsenkop, optimal tedaviye rağmen günlük aktiviteleri kısıtlı) ve LVOT obstrüksiyonu olan hastalara yapılmalıdır.

Cerrahi Tedavi Çıkış yolu obstrüksiyonunun giderilmesinde ventriküler septal miyektomi (Marrow işlemi olarak da bilinir) faydası kanıtlanmış bir yaklaşım olarak kabul edilmiştir ve obstrüktif HKM’si olan ve ilaçlara cevap vermeyen erişkin ve çocuklarda standart tedavi seçeneği ve altın standart olmuştur. Mortalite oranları %1-2 dir. Şu anda 3 cm lik uzun rezeksiyon, 7 cm lik genişlemiş myektomi şeklinde yapılmaktadır. Septal myektomi genellikle genişlemiş myektomi olarak adlandırılır. Septal myotomi ile semptomlarda iyileşme, egzersiz kapasitesinde artma ve senkop sıklığında azalma görülür. Myektomi ile LA küçüldüğünden AF riski de azalır. Septal myotomi sonrası yaşam süresi normal ile aynıdır ve AKÖ sıklığı, myektomi sonrası İCD şoklama sıklığı da normal ile aynıdır.

Septal Miyektomi: Hipertrofik bazal septum; sistol başında anterior mitral yaprakcığı öne çekmesi; çıkış yolunun obstrüksiyonu artmakta +MY gelişmekte.

Alkol Septal Ablasyonu İlk olarak 1995 te, LAD septal perforatör dalına Etanol verilerek bazal septumda infarkt sağlamaktır. Bu sayede septal kalınlık azalır. LVOT genişler, SAM ve MY azalır. İşlem sonrası cerrahidekine benzer semptomatik iyileşme ve egzersiz kapasitesinde artış saptanır. Ayrıca 2 çalışmada gradientlerin de benzer oranda azaldığı saptanmıştır. İşlem sırasında RV’e geçici PM takılır çünkü tam bloklar gelişebilmektedir ve %5-30 oranında kalıcı da olabilmektedir.

HCM: Septal ablasyon ( saf etanol ile)

Septal ablasyon sonucu kaybolmuş LVOT gradiyenti

Farmakolojik tedaviyle ağır semptomları olan hastalarda septal myektomi ve alkol septal ablasyonu uygundur ve bu hastalarda septal myektomi ilk olarak düşünülebilir. Semptomatik çocuklarda istirahatte obstrüksiyon >50 mmhg olan, medikal tedavinin işe yaramadığı durumlarda septal myektomi uygundur. Cerrahi kontraendike ise, riski yüksekse, ileri yaş veya komorbid durum fazlaysa alkol septal ablasyonu tecrübeli merkezlerde uygulanabilir. Alkol septal ablasyonu, ilaç tedavisine dirençli, ağır semptomlar olan, LVOT obstrüksiyonu olan ve hasta da tercih ettiğinde cerrahi tedaviye alternatif olabilir. Alkol septal ablasyon etkinliği (> 30 mm) septal hipertrofisi olan hastalarda kesin değildir ve bu nedenle genellikle bu hastalarda önerilmez.

Minimal yada optimal medikal tedavi ile kontrol altında olan, egzersiz toleransı normal olan, veya asemptomatik olan hastalarda septal myektomi uygulanmamalı, LVOT azaltılması için MVR operasyonu septal myektomi seçeneği olan HCM hastalarında uygulanmamalıdır. Cerrahi olarak düzeltilmesi gereken ek patoloji varlığında (CABG, corda rüptüründe mitral kapak onarımı gibi) alkol septal ablasyonu yapılmamalıdır.

Genç yaş, büyük septal kalınlık ve bağımsız cerrahi düzeltme gerektiren eşlik eden kardiyak hastalığı olanlarda cerrahiye daha uygun hastalardır.

İki Odacıklı PM Semptomlarda iyileşme ve LVOT obstrüksiyonunda azalma amaçlı iki odacıklı PM denenmesi uygundur. Septal myektomi için suboptimal olan ilaçlara dirençli semptomatik obstrüktif HCM hastalarına kalıcı PM düşünülebilir. Semptomları medikal tedavi ile kontrol edilebilen asemptomatik hastalara gradienti azaltmak amacıyla kalıcı PM endikasyonu yoktur. Kalıcı PM, septal myektomi için aday olan ilaca dirençli semptomatik hastalarda semptomları hafifletmek için bir ilk basamak tedavi olarak yapılmamalıdır. PM ile ilgili RKÇ da uzun dönemde sadece küçük bir grupta faydalı sonuçlar elde edilmiştir.

ANİ KARDİAK ÖLÜM Hastaların yıllık olarak % 1 ‘inde görülür. Bir hastanın AKÖ için yüksek riskli olduğunun anlaşılması ve uzun dönem etkisi belirlenmemiş olan Amiodaron/ICD-Kalıcı PM implantasyonu gibi koruyucu tedavilerin hemen uygulanabilmesi için pozitif prediktif değeri olan risk faktörlerinin belirlenmesi gereklidir.

Ani kardiyak ölümü önleme Tüm HCM’li hastalar başlangıç risk değerlendirmesinde aşağıdaki bulgular açısından değerlendirmeli: –HCM hastasında VF, sust. VT, veya ventriküler taşiaritmiler,eski kardiak arrest olması –Ailede  ani kardiyak ölüm,ventriküler taşiaritmiler açısından öykü olması –Açıklanamayan senkop ( özellikle egzersizle oluyorsa) –Holterde NSVT olması (dk’da 120 ve üzeri atımda 3 veya daha fazla atım olması) –(Sust VT AKÖ ile açıkça ile ilişkili olmasına rağmen NSVT için veriler daha az güçlüdür. 5 çalışmanın sadece 1’inde holterde NSVT ile AKÖ arasında ilişki gösterilmiş) –LV maximum duvar kalınlığı 30mm veya daha üzeri olması

HCM’li hastalarda AKÖ riskini belirlemek için egzersiz sırasında kan basıncı yanıtını değerlendirme uygulanabilir. HCM’li fakat ICD implantasyonu yapılmamış hastaların her 12 ila 24 ayda bir risk tespiti için değerlendirilmesi uygundur. AKÖ riskini belirlemek amaçlı invaziv EP çalışmaların yapılması önerilmemektedir.

AKÖ RİSK FAKTÖRLERİ Önceden VF, AKÖ, sustained VT öyküsü olması: En riskli grup olup % 10 unda yıllık ölümcül aritmiler görülmektedir. Ailede AKÖ öyküsü Rekürren Senkop Nonsustained VT: özellikle genç hastalarda Maximum LV duvar kalınlığı: >30 mm olunca anlamlı risk artışı mevcuttur. Egzersize anormal KB yanıtı: hastaların 3’te 1’inde görülür. Egzersiz sırasında 20 mmhg dan daha az yükselme olması veya 20 mmhg dan fazla düşmesi olarak tanımlanır. LVOT obstrüksiyonu: istirahatteki gradient >30 mmhg olduğunda AKÖ ile ilişkisi vardır. Kardiak MR da LGE: LGE bulgusu myokardial fibrozisi belirtir ve bu da NSVT ve ventriküler ektopi ile iişkilidir. LV apikal anevrizma Genetik mutasyonlar

ICD Medikal tedavi ile AKÖ’ ün önlenebildiği gösterilememiştir. ICD ile hayatı tehdit edici ventriküler aritmilerin sonlandırıldığı, hastalığın doğal seyrini değiştirip yaşam süresini uzattığı kanıtlanmıştır.

ICD uygulanması gereken durumlar

HCM hastalarında yıllık AKÖ oranı %1 olmasına rağmen profilaktik ICD endikasyonu olan yüksek riskli gruplar vardır. Bunlara kar- zarar oranı değerlendirilerek ICD implantasyonu yapılır. Kardiak arrest veya NSVT nedeniyle ICD tedavisi yapılan hastalarda yıllık ICD şoklaması oranı %10 dur. Birincil koruma amaçlı ICD takılanlarda ise bu oran yıllık %4 tür.

ICD TİPİ SEÇİMİ Atrial ve ventriküler pacing’e ihtiyacı olmayan genç hastalarda tek odacıklı ICD uygundur. Sinüs bradikardisi ve/veya PAF olan hastalarda çift odacıklı ICD uygundur. İstirahatte LVOT gradienti >50 mmhg olan genelde yaş >65, RV pacing’ten fayda görebilecek anlamlı KY semptomları olan hastalarda çift odacıklı ICD uygundur.

Spor ve Fiziksel Aktivite Katılımı HCM’li hastalar için golf bowling gibi düşük yoğunlukta sporlara katılmak uygundur. HCM’li hastalar yaş, cinsiyet, spor ne olursa olsun, LVOT olsun-olmasın, öncesinde septal redüksiyon tedavisi yoksa, yüksek risk durumu için bir ICD implantasyonu yoksa  yoğun tempolu sporlara katılmamalıdır.

HCM Hastalarında AF AF hastaların % 10’unda oluşur ve önemli bir mortalite, morbidite nedenidir. Oluşmasını etkileyen risk faktörleri: Yaş, KKY, LA fonksiyonu, çapı ve volümüdür. AF diastolik doluş zamanını azaltır,atrial sistol olmaz ve akut hemodinamik yetmezlik, pulmoner ödem oluşur. Hastalara antikoagülan tedavi başlanmalı ve sinüs ritmi sağlayıp idame etmek için agresif tedavi verilmelidir.

Paroksismal, persistan ya da kronik AF de warfarin ile antikoagülasyon yapılmalıdır. Dabigatran gibi direk trombin inhibitörleri de kullanılabilirse de HCM hastalarında yapılmış bir çalışma yoktur. Hızlı ventriküler yanıtta hız kontrolü sağlanmalıdır. Yüksek doz B bloker ve nondihidropiridin grubu CaKB kullanılabilir. Disopramid ve amiodaron hız kısıtlayıcı ajanla birlikte kullanıldığında HCM hastalarında uygun antiaritmiklerdir. Dirençli semptomları olanlarda veya antiaritmik kullanılamadığı durumlarda RFA yapılabilir. Sotalol, dofetilid ve dronedaron alternatif antiaritmik ajanlar olarak düşünülebilir (özellikle ICD’si olanlarda). Fakat klinik tecrübeler yeterli değildir.

TEŞEKKÜRLER