Kanserde Anemi Tedavisi Uzm. Dr.Keramettin ŞAR

Kanserli hastalarda anemi insidansı yüksektir. Anemi  kansere bağlı tedaviye başlamadan önce vardır yada  tedaviye bağlı olarak gelişmektedir. Prospektif klinik çalışlarda, kemoterapi ve/veya radyoterapi gören kanserli hastaların %75’inde hafif-orta derecede anemi (Hb:8- 12g/dL) görülmektedir.

Başka bir çalışmada kemoterapi görmüş kanserli hastadan %33’üne en az bir defa kan transfuzyonu yapılmış Meme kanseri olanlarda bu oran %19 iken, AC kanseri olanlarda %43 olarak tespit edilmiş.

European Cancer Anemia Survey (ECAS)* 24 Avrupa ülkesinde 748 kanser merkezinde doktorun katıldığı hasta Ocak- Haziran 2001 arası * Ludwig GB Barret, Lee P,....Prevalance and management of anemia in patients with menatologic malignancies and solid tumors. Blood 2002;100:234a-235a

Hematolojik Maligniteler Solid Tümorler Tedavi öncesi anemi % 50 (n=3.010) % 41 (n=11.453) Tedaviye bağlı anemi % 72 (n=2.780) % 66 (n=10.067) European Cancer Anemia Survey (ECAS)* (Hb<12g/dL) * Ludwig GB Barret, Lee P,....Prevalance and management of anemia in patients with menatologic malignancies and solid tumors. Blood 2002;100:234a-235a

Başka çalışmalarda bu oranlar kaç? Tcekmedyain (Hb<12g/dL) bazal anemi. %37 tedavi sırasında %41 Harrison ve ark : radyoterapi gören kolorektal, akciğer ve cervical ca hastalarda anemi oranı %67 -%63 - %82 Shasha ve ark: tedavi gören hematolojik malignitesi olan hastalrada %61 anemi tespit etmiş.

Kanser TürüAnemi Prevalansı (Hb<12g/dL) Hematolojik maligniteler% 72 Solid tumörler% 66 Kolorektal kanser% 67 Akciğer kanseri% 63 Cervikal kanser% 82 Kanser türlerine göre anemi prevalansı nedir? (Kemoterapi gören hastalar)

ECAS’a göre Anemisi olan kanserli hastaların çoğu düzgün tedavi edilmiyor  hematolojik malignitesi olanların % 47’si (Hb< 8.8g/dL)  solid tümorü olanların % 36’sı (Hb<9.6g/dL) tedavi edilmektedir ABD’de, Hb’ni 12g/dL’nin altına düşen kanserli hastaların yalınız % 26’sına anemi tedavisi yapılmaktadır * * Tchekmedyian NS. Oncology 2002;16 (supl 10):17-24

SEBEPLER:  kanama,  Kİ’nin malign hücrelerle invazyonu,  tedaviye bağlı Kİ hasarı,  hemoliz,  beslenme bozukluğu,  nefrotoksisite,  kemoterapi ve radyoterapiye bağlı miyelosüpresyon:

Anemi, tümör hücreleri ile hastanın immün sistemi arasında gelişen interaksiyona bağlıdır

KLİNİK  halsizlik, yorgunluk  dispne  göğüs ağrısı, çarpıntı, kalp yetmezliği  anoreksi, bulantı  kognitif disfonksiyon dikkat, öğrenmek konuşma akıcılığı, muhakeme karar verme ve hedef tespiti

TEDAVİ  Beslenme  Demir tedavisi  Eritrosit Transfusion  Eritropoez Stimulasyon Tedavisi

1980’li yıllarda kansere bağlı anemilerin tedavisi kan tranfuzyonu ile yapılmıştır. Transfuzyona bağlı-infeksiyon hastalıkların bulaşması, -alerjik reaksiyonlar, -alloimmunizasyon, -hipervolemi.... Bunun için kan transfuzyonu yalınız ağır anemilerde uygulanmalı (Hb:<=8gr/dL) 1990’lı yıllarda epoetin alfa tedavisi başlandı. çalışmalarla HK(QOL)’ni artırdığı belirlendi Ancak evidence-based guidline’lara ihtiyaç vardır

Eritropoez Stimulasyon Tedavisi: Eritropoetin rHuEPO 1986’den beri KBY tedavisinde kullanılmaktadır. Son yıllarda Kanserli hastalarda da kullanılmaya başlandı. Darbopoetin alfa Eylül 2001’de, FDA tarafından anemisi olan KBY olan hastalarda onaylanmıştır.

ERYTHROPOIETIN Recombinant human erythropoietin ( rHuEPO) EPREX flakon: U/mL kullanıma hazır şırınga: U/mL NEORECORMON U/mL EPOETIN ALFA Mol ağırlığı 30,000 dalton Etkisini göstermek için demirin normal olması lazım Demiri normal olanların %20’inde de cevap alınmayabilir 200–975 mg/gün ferrous sulfate (40–195 mg demir) verilmeli Yan etkileri: flu-like reaksiyon,ürperti,titreme,kas ağrıları,kemik ağrısı...

Epoetin alfa dozuHb ort artışYanıt oranı 150 mcg/kg 3x/h1.8 g/dL%53 (n=2.019) Ü 3x/h2.0 g/dL%61 (n=2.237) Ü/h1.8 g/dL%63 (n=2.964) Ü/h1.9 g/dL%67 (n=2.44) Ü/h. ardından Ü 3h bir2.4 g/dL%80 (n=n=20) Ü/h2.0 g/dL%65 (n=619) Epoetin alfa, Hb’i g/dL için arttırmakta

DARBEPOETIN ALFA INJECTION Darbepoetin-alfa, eritropoietinden daha uzun etkiye sahip bir proteindir ( yarılanma ömrü: 25.3 vs 8.5 hrs klirens: 4.0 vs 1.6 ml/h/kg) Hb üzerine etkisi ve yan etkileri hemen hemen aynıdır. Mol ağırlığı 38,000 Yan etkileri infeksiyon(%27), hipertansiyon(%23), hipotansiyon (%22), miyalji (%21), baş ağrısı(16), ve ishal (%16)

Darbepoetin alfa Vs Epoetin alfa: fark var mı? Darbepoetin 2- 3 mcg/kg 2 haftada bir_ epoetin Ü/h ilk grupta %66 ikinci grupta %63 oranında cevap alınmış. Oncology 2002;16(suppl):23-29 Darbepoetin alfa 4.5mc/kg/h-4hf_ idame:1.5 mc/kg/hf1.35 g/dL Eritropoetin alfa Ü/h_6 hf sonra Ü/hf1.30 g/dL Cancer2003;97:

Kanserli hastalarda anemi tedavisi ile: Yorgunluk (halsizlik) (asteni) azalır Hayat kalitesi (HK_QOL) artar Kognitiv bozukluklar düzelir. Sürvi artar

Kanserli hastalarda anemi tedavisi ile: Hb artışı Enerji artışı Aktivite artışı HK(QOL)artışı (g/dL)(%) (%) (%) J.Glaspy1.6*43*36*26* G.Demetri2.0*34*34*26* J.Gabrilowe2.1*32*29*23* * p<= vs baseline Demetri (2002) J Clin Oncology

Anemiye bağlı yorgunluk (asteni) tespiti ve takibi için FACT-An (Functional Assessment of Cancer Therapy–Anemia) Kognitiv foksiyonları için: EXIT 25 Hayat Kalitesi (QOL) için: LASA(Linear Analog Scale Assessment) skala sistemleri belirlenmiştir.

Kanserli hastalarda anemi tedavisi sürviyi olumlu etkilemektedir.

TM’un kemoterapiye olan yanıtından bağımsız olarak Hb artışına bağlı HK’nde düzelme olmaktadır. Demetri et al JCO1998:16:

Kanserli hastalarda anemi tedavisi ile kognitiv fonksiyonları düzelmektedir. Kemoterapi gören kanserli hastaların % 31’inde konsantrasyon kaybı (kontrol:%6) % 21’inde ise memori bozukluğu (kontrol:%3) görülmektedir. Kemoterapi gören, stage I-III meme kanseri olan 94 hastaya 3 ay boyunca epoetin alfa IU sc verilmiş. Kognitiv bozuklukları EXIT 25 sitemi ile takip edilmiş. Hb düzeyi ile kognitiv bozukluklar arasında korelasyon tespit edişlmiş (p.02)

375 hasta solid tm veya non miyeloid hematolojik malignite (Hb:<10 g/dL ) 251’i mg 3 defa haftada epoetin 124’ü ise plasebo almış. Epoetin alfa alan hastalarda Hb artışı ve HK düzelmesiyle birlikte: -transfuzyon sayısı azalmış (p=0.0057) Bu hastaların transfuzyon ihtiyacı %20-25’ten %5-10’lara düşmektedir.

TEDAVİ STRATEJİLERİ: ASCO/ASH GUIDELINES Tavsiye 1: - Kemoterapiye bağlı Hb<=10g/dL ise epoetin tedavisi uygulanır. - Er transfuzyonu opsiyonel, anemi derinliğine ve kliniğine bağlı Tavsiye 2: - Anemi daha hafif ise; Hb<12g/dL (hiç 10g/dL’in altına inmemiş) epoetin tedavi ya hemen uygulanır yada şikayetleri artınca. - Er transfuzyonu opsiyonel, anemi derinliğine ve kliniğine bağlı yapılır

Tavsiye 3: Epoetin sc haftada 3 defa uygulanır. başlangıç dozu: 150 Ü/kg 3xhf _ 4 hf süreyle cevap alınamayanlarda 300Ü/kg 3xhf _ 4-8 hf Ü/hf şeklinde de uygulanabilir Tavsiye 4: hf süren epoetin tedavisine yanıt (Hb:1-2g/dL’lik artış) alınamadığı zaman tedavi kesilire - tümör progresyonu veya demir eksikliği ile ilgili tetkik yapılır

Tavsiye 5: Hb düzeyi 12g/dl’ye çıkınca, o düzeyde tutacak şekilde tedaviye devam edilir yada 10g/dL’ye düşünceye kadar ara verilir. Tavsiye 6: Serum Fe, TDBK, trnasferin saturasyonu ve ferritin değerlerine tedaviye başlamadan önce ve arada bakılmalı

NCCN * GUIDELINE: STANDARD TAVSİYELER 1:  Beslenme bozukluğu, kan kaybı, hemoliz, infeksiyon, ilaç, Kİ tutulumu gibi anemi sebepleri ekarte edilmeli  Hb düzeyi 10g/dL’ye düşünce epoetin tedavisine başlanmalı  Başlangıç dozu 150 Ü/kg sc haftada 3 defa  4 haftada Hb 1-2 g/dL kadar artmaz ise, dozu 300Ü/kg sc haftada 3 defaya çıkılmalı *National Comprehentive Cancer Network

NCCN GUIDELINE: STANDARD TAVSİYELER 2:  Hb istediğimiz düzeye çıkarsa ya dozu azaltarak yada sıklığını azaltarak idame tedavisine geçilmeli  Serum ferritin <20 ng/mL ise demir verilmeli  Eritropoetin düzeyine bakmak anlamlı değildir. (miyelodisplazili hastalr hariç; eritropoetin >200mU/mL ise tedaviye yanıt yoktur demektir.)