Epileptik nöbetler beyindeki nöronların anormal ve yoğun deşarjları sonucunda ortaya çıkan, şuur değişiklikleri ile birlikte olan yada olmayan motor duysal, otonomik yada psişik semptomlarla karakterize bir durumdur. Epileptik atak bir hastalık olmayıp farklı etkenlere bağlı bir semptomdur. (Hipoglisemi, elektrolit bozuklukları, ilaç kullanımı gibi)

Epilepsi herhangi bir provokatif faktörün eşlik etmediği 2 yada daha fazla sayıda tekrarlayan nöbetlerle karakterize tablodur. 24 saat içerisinde görülen multipl nöbetler tek nöbet olarak isimlendirilir.

Klinik ve elektriksel bulgular olayın başladığı ve yayıldığı lokalizasyona göre ayrıcalık gösterir. Nöbet sırasında bilinç kaybı, anormal sensoryel veya motor aktivite (tonik veya klonik kontraksiyon), entellektüel veya davranışta fonksiyon bozukluğu gibi durumlar ortaya çıkabilir. Bu nöbetler tekrarlayıcı nitelikte ise epilepsi deyimi kullanılır

KONVÜLZİYON: Epileptik atak sırasında jeneralize ve yaygın, istemsiz, şiddetli, anormal motor aktivite sıklıkla gözlenir. Her konvulziyon epilepsi olmadığı gibi epileptik atakların bir kısmı da konvülziyon ile seyretmeyebilir.

SENKOP: Kardiyak aritmilere bağlı geçici global serebral iskemi senkopa neden olur Non-spesifik öncü belirtiler olabilir: baş dönmesi, görme bozuklukları, uyuşukluklar gibi Senkopta kas tonusu kaybolur ancak iskemi uzun sürerse tonik postür ve düzensiz sıçrama hareketleri olabilir ve nöbetlerle karışabilir. Aort darlığı, sol atrial tümör veya trombüs, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon, kronik sinoatrial hastalık, hasta sinüs sendromu, paroksismal taşikardi diğer senkop nedenleridir

En sık vazovagal senkop görülür. Beyin anoksisi uzun sürerse olay konvülziyona dönüşebilir (konvulzif senkop). HAVALE: Yenidoğan ve infantil dönemde genellikle ateşe bağlı bilinç kaybı ile beraber tonik- klonik konvülziyonlara denir.

Epilepsi insidansı herhangi bir provakan faktörün eşlik etmediği nöbetler için gelişmiş ülkelerde /100000’dir. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksektir. Doğumdan sonraki ilk birkaç ayda insidans en yüksektir, erişkin yaşta azalır, yaşlanma ile yeniden artar. Epilepsilerin %60’ı 16 yaşından önce başlar. Populasyonun yaklaşık %6-9’u yaşamlarının bir döneminde en azından bir kez nöbet geçirirler. Epilepsili hastalarda kafa travması, inme, SSS enfeksiyonları sıklıkla tespit edilen durumlardır.

Nöbet sınıflaması: 1. Parsiyel nöbetler (fokal başlangıçlı nöbetler) A) Basit parsiyel nöbetler (şuurda bozulma yok) motor belirtiler duysal belirtiler otonomik belirti ya da bulgular (yüzde kızarma, kan basıncı değişiklikleri,terleme, solukluk, pupilla değişiklikleri, epigastrik duyular) psişik bulgular (ajitasyon, deja vu, korku,vb)

B) Kompleks parsiyel nöbetler (şuurda bozulma ile birlikte) a-Basit parsiyel olarak başlayanlar -otomatizma olmaksızın -otomatizma ile (ağız şapırdatma, yalanma, çiğneme, elleri ve parmakları ile oynama, arama) b-Başlangıçtan itibaren şuur bozukluğu ile birlikte -otomatizma olmaksızın sadece şuurda bozulma -otomatizma ile C) Parsiyel başlayıp sekonder jeneralize olan nöbetler

 2. Jeneralize nöbetler  Absans nöbetler (dalma nöbetleri)  Myoklonik nöbetler(sıçrama nöbetleri)  Klonik nöbetler  Tonik nöbetler  Tonik-klonik nöbetler  Atonik nöbetler 3. Klasifiye edilemeyen nöbetler

Nöbetler beyinle ilgili yapısal bozukluklar, tümörler, bazı genetik nedenler, SVO sonrası beyindeki hasara bağlı olabileceği gibi, metabolik nedenler örneğin; böbrek hastalarında üremik ensefalopatide, karaciğer hastalarında, hepatik ensefalopatide, yada hipoglisemiye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bunun yanısıra gösterilebilir hiçbir neden olmaksızın da epileptik nöbet görülebilir.

Tanı EEG epilepsi tanısını desteklemek, nöbetleri klasifiye etmek, özellikle de epilepsi cerrahisi yapılacak hastalarda epileptik odağın belirlenmesinde, antiepileptik tedavi başlanması ve sonlandırılmasında gerekli olan nörofizyolojik yöntemdir. Epilepsisi olmayanlarda da %2-3 oranında EEG patolojileri görülebilir (migren,vb) BBT ve beyin MRI epilepside odak oluşturabilecek yapısal anomalilerin tespitinde yardımcıdır.

Epilepsi Tedavisi İlk kez AEİ kullanacak hastalarda tedaviye tek ilaç ile başlamak kuraldır. Monoterapinin yeterli olmadığı durumlarda politerapi uygulanır. Bu durumda hastalar iki veya daha fazla sayıda ilacı bir arada kullanırlar.

Tedaviye Hangi İlaç ile Başlanmalı? Nöbet tipi yada epileptik sendromun tanısı Yaş Eşlik eden diğer medikal sorunlar Ekonomik durum Yaşam tarzı

İlaç seçerken bilinmesi gerekenler Etki spektrumu Titrasyon şekli Uzun ve kısa dönem yan etki profili Doz şeması Üreme siklusu üzerine etkileri Hastaya ait özelliklerle ilişkili yönleri kadın, çocuk, yaşlı, komorbid durumu olması yeni, ilk nöbetli hasta gibi

Yeni başlayan epilepsi Çoğu hasta için ilk ilaç tek ilaç olarak kalacaktır ve yıllar boyu kullanılacaktır Kronik yan etki ilk andan düşünülmeli Her hastaya aynı ilaç yerine hastanın gereksinimlerine göre hedeflenmiş seçim yapılmalı Nöbet sınıflanamamışsa geniş spektrumlu ilaç tercih edilmeli

Antiepileptik İlaç Tedavisi  Monoterapi Çok az yan etki İlaç etkileşimi yok Düşük maliyet Teratojenik etki  Daha iyi uyum Yaşam kalitesinde 

Tedaviye başlarken: Hastalara ilacı nasıl alacakları, riskleri, uyumsuzluk yaşayabilecekleri durumlar hakkında bilgi verilmeli Tedavi öncesinde KC, renal fonksiyonlar ve hematolojik parametrelerle ilgili tetkikler yapılmalı Yan etki ya da allerjik reaksiyon gelişirse hasta hekime başvurmalıdır.

İlaç dozu ve doz aralıkları Tedaviye küçük dozlar ile başlanmalı, birkaç haftalık süre içinde hastanın ihtiyacına göre doz yükseltilmelidir. İlacın kararlı durum plazma konsantrasyonuna ulaştıktan sonra serum düzeyi tayini yapılmalıdır.

Başlangıç monoterapinin yetersizse Nöbet tipine uygun olmayan ilaç seçimi Uygun olmayan ilaç dozları Uygun olmayan doz aralıkları Tedaviye yeterli uyum olmaması Teşhiste yanlışlık

Polifarmasi uygulaması Uygun dozda monoterapiye cevap yetersiz ise Farklı ilaçlara cevap verebileceği düşünülen farklı nöbetlerde polifarmasi uygulanır. Toksisite profilleri çakışan ilaçlarla kombinasyonlara ve potansiyel ilaç etkileşimlerine DİKKAT! Gerekirse ilaç düzeylerini monitorize edilmelidir.

Tetkik İlaç kan düzeyleri Kan biyokimyası Tam kan sayımı, gerekirse kanama, pıhtılaşma testleri

Kadın ve epilepsi Hormonal denge etkilenebilir, infertilite olabilir Polikistik over send: Örn:VPA Oral kontraseptifler etkilenebilir Teratojenite riski ! Nöbetler ve gebelik sırasında monitorizasyon (kan düzeyi değişmeleri ve bebeğin izlenmesi..)

Gebelikte AEİ tedavisi Nöbet tipine uygun AEİ’a etkili olan en düşük dozda devam edilmeli Politerapiden kaçınılmalı Düzenli olarak AEİ serum konsantrasyonuna bakılmalı İlk trimesterde 2-4 mg/gün Folik Asit verilmeli AEİ tedavisine doğum sırasında da devam edilmeli

Antiepileptik ila ç lar ve teratojenite Gebelik ve Epilepsi Konjenital malformasyon riski Normal populasyonda % 2-3 AEİ almayan epilepsi olgularında 1-2 kat fazla AEİ alan epilepsi olgularında 2-3 kat fazla

Epileptik kadın % 90 normal çocuk doğurur Anomali riski gebeliğin aylarında yüksek Politerapi ve AEİ serum konsantrasyonunun yüksek olması malformasyon riskini artırır

Doğum Epilepsi hastasının normal vajinal doğum yapmasında sakınca yoktur. Kullandığı antiepileptik ilaca düzenli olarak devam etmelidir. Doğumda nöbet riski %1-2, takip eden 24 saatte de %1- 2’dir. Doğumda nöbet olursa benzodiazepinler ve fenitoin kullanılabilir.

Emzirme dönemi Epileptik annenin emzirmesinde herhangi bir sakınca yoktur. Fenobarbital ve primidon kullanan annelerin bebeklerinde; sedatif yan etkiler, beslenme güçlükleri, irritabilite ortaya çıkarsa emzirme kesilmelidir

Nöbet Tedavisi Nöbetle gelen bir hastada ilk yapılması gereken şey ilk olarak hava yolu açıldıktan sonra hipoglisemi sık olarak nöbet etkeni olabileceği için damar yolu açılarak %5 dekstroz verilmeli ve yine alkol kesilmesi durumunda ortaya çıkabilecek nöbetlerde akılda tutularak B vit. damar yolundan verilmelidir

Nöbetler devam ediyorsa IV diazem verilmeli, eğer durmuyorsa bir kez daha IV diazem verilmeli bir yandan da yine damar yolundan fenitoin (epdantoin) yüklenmelidir. Epdantoine rağmen nöbetler durdurulamadıysa fenobarbital verilmeli eğer yine durmuyorsa bu kez hasta entübe edilerek (solunum yoluna tüp takılarak) genel anestezi verilmelidir.

Bu arada hastanın kanı alınarak rutin labaratuar tetkikleri yapılmalı ve nöbete neden olabilecek faktörler taranmalı, eğer hasta bilinen epileptik hasta ise ve ilaç kullanıyorsa kan ilaç düzeyi ölçülmelidir. Status epileptikus; en az 30 dakika süren ve nöbetler arasında bilincin düzelmediği tekrarlayan yada uzamış konvulziyonlarla karekterize bir durumdur.

En sık görülen nedeni epileptik hastanın kullandığı ilacı kendiliğinden kesmesi ya da ilacı düzensiz kullanmasıdır. Tekrarlayıcı nöbetlerde nöbet tipine uygun olarak antiepileptik ilaç başlanmalı, ve hasta; ilaç kan düzeyi ve yan etkileri açısından (özellikle kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri) monitörize edilmelidir.

FEBRİL KONVULZİYONLAR 6 ay-5 yaş arası çocuklarda santral sinir sistemi enfeksiyonu veya başka bir etken bulunmaması koşulu ile ateş sırasında ortaya çıkan konvulziyonlar febril konvulziyon olarak adlandırılır. Çocukluk döneminde en sık gözlenen konvulziyon etkenidir. Etiyopatogenezi çok açık değildir

Bazı çocuklarda konvulziyon eşiğinin düşük olduğu düşünülmektedir. Özelliklerine göre başlıca iki grup altında toplanırlar: Basit tip febril konvulziyonlar: Nöbetler jeneralizedir 15 dakikadan az sürelidir Aynı gün içinde tekrarlamaz Ailede febril konvulziyon öyküsü vardır Ateş 38 derecenin üstündedir.

Komplike tip febril konvulziyonlar Ateş hafif yüksekken konvulziyon ortaya çıkar Nöbet süresi 15 dakikadan uzundur Fokal nöbet veya nöbet sonrası nörolojik defisit görülür 24 saat içinde birden fazla nöbet tekrarı olabilir 6 aydan küçük, 6 yaşından büyük çocuklarda ortaya çıkabilir.

Febril konvulziyon geçiren bir çocukta ikinci tekrar %50 oranında ilk 6 ay içinde olmaktadır. %75 ilk bir yıl, %90 ilk iki yıl içinde tekrar eder Küçük yaşta ortaya çıkmışsa tekrarlama ihtimali artar. İlk nöbet 1 yaşın altında ortaya çıkmışsa tekrar riski %50 nin üstüne çıkmaktadır.

Febril konvulziyonun epilepsiye dönüş riski en fazla tartışılan ve takip edilen konuların başındadır. Risk faktörü taşımayan grupta yani ilk nöbet komplike değilse, önceden bir nörolojik bozukluk bulunmuyorsa, ailede epilepsi yoksa epilepsi riski %2 olarak bulunmuştur.

İki veya daha fazla risk taşıyan grupta ise bu oran %10 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda epilepsi gelişecekse ortalama iki yıl içerisinde ateşsiz nöbetlerin ortaya çıkması beklenmektedir.

Acil tedavisi diğer konvulziyonlar gibidir. Solunum yolu açık tutulur, oksijen verilir. IV diazepam uygulanabilir Hastanın ateşi düşürülmelidir Bunun için ılık su ile yıkama gereklidir. Ateş düşürücü olarakda asetaminofen tavsiye edilmektedir

Ağızdan bol sıvı alması sağlanmalıdır (nöbet kontrol altına alındıktan sonra). Uzun dönemde tedavi ya profilaktik antiepileptik ilaç başlanması yada özellikle enfeksiyon ve ateşli dönemlerde ateş düşürücü ile beraber rektal diazem verilmesi şeklindedir.