İstanbul Tıp Fakültesi NÖROPATİLER Yeşim GÜLŞEN-PARMAN İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji AD www.itfnoroloji.org/e-kitap

Polinöropati Periferik sinirlerin aynı nedene ve fizyopatolojik süreçlere bağlı olarak hep birlikte yaygın şekilde hastalanması

Mononöropati/mononöropati multipleks Aynı hastalık sürecinin periferik sinirleri birbirinden ayrı zamanlarda yerleşen multipl odaklar halinde etkilemesi

Epidemiyoloji 40/100 000 Diabet %15-20 etyoloji aydınlatılamaz GBS-CIDP, vaskülit Herediter İlaçlara bağlı Kanserle ilişkili %15-20 etyoloji aydınlatılamaz

Tanı- Klinik belirti ve bulgular Zaaf + duysal defisit *distal ; daha çok alt ekstremitelerde belirgin (daha çok peroneal innervasyonlu kaslar-stepaj) ince işleri yaparken zorlanma (düğme ilikleme) * uyuşma, karıncılaşma, yanma, iğnelenme, zonklama

Nörolojik muayene Güçsüzlük/Atrofi Duyu kaybı KVR Kranyal sinirler eldiven-çorap tarzında vibrasyon duyusunda azalma/bozuk pozisyon duyusu duysal ataksi KVR azalmış/kayıp Kranyal sinirler

Yüzeyel duyu

POLİNÖROPATİLER EDİNSEL Metabolik diabet-üremi-vitamin yetersizlikleri İmmnun kökenli GBS-CIDP-vaskülit Enfeksiyona bağlı herpes zoster-lepra-lyme-HIV Kanserle ilgili lenfoma-miyelom-paraneoplastik-amiloidoz İlaç ve toksinler KT-diğer ilaçlar-ağır metaller-end toksinler Mekanik kompresif radikülopati-mononöropati

POLİNÖROPATİLER HEREDİTER CMT HNPP Ailesel amiloidoz (FAP) Porfiri Diğer (Fabry, metakromatik lökodistrofi, adrenolökodistrofi, Refsum)

Laboratuvar EMG Kan incelemeleri Lomber ponksiyon Sinir biyopsisi

Sinir biyopsisi ile tanı koyulabilen hastalıklar Vaskülit* Sarkoidoz* Amiloidoz* HNPP Tm infiltrasyonu Paraproteinemik NP (anti-MAG IgM) Dev aksonal NP Fabry hastalığı Lepra

Biyopsi duysal sinirden yapılır SURAL SİNİR YÜZEYEL PERONEAL SİNİR

Diabetik nöropatiler- genel bilgiler METABOLİK Diabetin en sık görülen komplikasyonu semptomatik nöropatidir Diabetle birlikte yaşama süresi uzadıkça prevalansı artar Yirmibeş yıllık diabeti olan hastaların yaklaşık yarısında diabetik nöropati gelişir

Simetrik nöropatiler 1. Distal simetrik duysal/duysal-motor + otonomik belirtiler ("length-dependent” DSDP) 2. Diabetik otonomik NP (DONP) 3. Akut ağrılı nöropati (diabetik nöropatik kaşeksi/ insülin nöriti)

DSDP- semptom/bulgular¹ En sık görülen  diabetik nöropati Tip II diabetin ilk klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir Ekstremite distallerinde motor tutulumun geri planda olduğu duysal belirti ve bulgular Mikst tip (ince + kalın lif NP) ince lif: ağrı, yanma, üşüme+(otonomik bulgular) kalın lif: ayaklarda/baldırda ‘sıkışma’ hissi

DSDP- semptom/bulgular² Aşil refleksi kayıp Hastaların % 50 de otonomik bulgular bulunur Hafif derecede distal motor zaaf ve atrofi eklenebilir Polinöropatiye retinopati ve nefropati eşlik eder

Asimetrik nöropatiler 1. Radikülopleksus nöropatileri Lumbosakral Torasik Servikal 2. Tuzak/kompresyon nöropatisi Median, Ulnar, Peroneal 3. Kranyal nöropatiler III, IV, VI, VII. sinirler

DSDP’ye oranla daha nadir (Tip II de % 1.1, tip I de % 0.3) Diabetik lumbosakral radikülopleksus nöropatisi ¹ Bruns-Garland Send./Femoral NP/Proksimal diabetik NP DSDP’ye oranla daha nadir (Tip II de % 1.1, tip I de %  0.3) Yaşlı erkek+kilo kaybı ile birlikte Kalça ve uyluk üzerinde şiddetli ağrı Femoral sinir ya da üst lumbosakral pleksusu ilgilendiren alanda hipoestezi, kök kaslarında zaaf, atrofi, patella refleksinin kaybı

Diabetik lumbosakral radikülopleksus nöropatisi² Semptomlar aynı ekstremitede dizaltında, siyatik sinirin motor ve duysal dallarını ilgilendiren alana da uzanır Karşı ekstremitede de benzer belirti ve bulgular gelişebilir Ayırıcı tanı: Kompressif lumbosakral radikülopati BT/MR da hafif diskopati bulguları olan hastalara bu disklere yönelik gereksiz cerrahi girişimler yapılabilir

Diabetik lumbosakral radikülopleksus nöropatisi³ DSDP eşlik edebilir Etyopatogenez: mikrovaskülit (G. Said et. al 1994/1998, Ann. Neurol.) İmmunsup/immunomodulatuvar tedavi (KS, IVIg) Spontan düzelme

Tedavi Kan şekeri kontrolü! Ağrı kontrolü Aldoz redukdaz inhibitörleri (sorbitol) Antioksidanlar (alfa-lipoik asid) AGEI (Aminoguanidine) Esansiyel yağ asidleri- (G-linolenik asid) Büyüme faktörleri (NGF)

İmmun kökenli nöropatiler İmmun kökenli nöropatiler immunsüpresif ve immunmodulatuvar tedavilere yanıt veren hastalıklardır İmmun atak periferik sinirin herhangi bir komponentine yönelik olabilir (Schwann hücresi/ miyelin, akson, damar)

GBS-genel bilgiler En sık akut jeneralize felce yol açan hastalık Her yaşta, ♀=♂ ÜSYE/gastroenterit/nonspesifik ateşli hastalık/ diğer provokan faktörler Campylobacter jejuni 32%, Cytomegalovirus 13%, Epstein-Barr virus 10%, Mycoplasma pneumoniae 5% Hastalık progresyonu 4 hafta

TANI KRİTERLERİ Kol ve bacaklarda ilerleyici zaaf+arefleksi Destekleyen bulgular: Simetrik Kranyal sinir tutulumu (fasyal dipleji/bulber tutulum) Otonomik disfonksiyon Albumino-sitolojik disosiasyon Tipik EMG bulguları Klinik progresyonun ardından 2-4 hafta içinde düzelme

GBS Kötüleşme: %50’de 2 haftada-%90’da 4 haftada Yürüyememe: %80 Ağrı: %50 Mekanik ventilasyon: %30 Otonomik belirtiler: %50 Mortalite: %5 (MV’da %20) Dizabilite/sakatlık: %20-30 (çocuklarda daha nadir) “Fatigue”/yorgunluk: %60-70

GBS ve benzeri sendromlar Akut İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati AIDP Akut Motor Aksonal Nöropati AMAN Akut Motor-Duysal Nöropati AMSAN Miller-Fisher sendromu MFS Diğer (bölgesel varyantlar)

TEDAVİ Gözlem ve destekleyici tedavi • Zaaf progresyonu yoğun gözetim • Solunum mekanik ventilasyon * FVC ≤ 20 mL/kg * vital kapasitede 4-6 saat içinde düşme eğilimi * ilk hafta içinde fasyal tutulum, öksürme güçlüğü, boyun fleksiyon zaafı, atelektazi * daha sık enfeksiyon riski * süre 2-6 hafta, trakeostomi zamanlaması önemli

TEDAVİ Otonomik belirtiler * kardiyak ritm bozuklukları (taşikardi) * hipertansiyon-sistolik/hipotansiyon-postural * üriner retansiyon * gastrointestinal motilite değişiklikleri DVT profilaksisi Ağrı (sırt, alt ekstremite)- pregabalin, pregabalin karbamazepin, narkotikler Fizyoterapi

TEDAVİ * Plazmaferez (PE): 200-250mL/kg : 1-2 hf. 2. İmmunoterapi Yürüyemeyen hastalarda ilk 4 haftada Yürüyebilen hastalar ilk 2 haftada PE uygulananların çoğunun 1 yıl sonraki kas gücü tam Hafif olgularda (yürüyor-koşamıyor) 2 PE, 0’ dan iyi Orta derecede (yürüyemiyor)/ağır olgularda (MV) 4 PE, 2’ den iyi (6 daha iyi değil) PE grubunda daha çok komplikasyon

TEDAVİ * İntravenöz immunglobulin (IVIg) PE ile aynı etkinlik Yardımla yürüyen hastalarda ilk 2-4 hafta içinde uygulandığında yararlı PE ile aynı etkinlik Uygulama kolaylığı Toplam 2gr/kg (0.4gr/kg/gün X 5 gün) Ağır yan etkiler nadir (mutlak kontrendikasyon IgA eksikliği)

Vaskülit-PAN, RA, SLE ¹ En sık PAN (sistemik/PSS’ne lokalize) PAN’ lı hastaların %60 da NP Mononevritis multipleks (Peroneal, Ulnar) %75 hastada ağrılı dizestezi/yanma Distal simetrik NP EMG, sinir + kas biyopsisi gerekli

Vaskülit-PAN, RA, SLE ² Nekrotizan tipte vaskülite bağlı PNP uzun süreli RA’li hastalarda PAN’ a benzer: mononevritis multipleks SLE’da PSS tutulumu %10: mononevritis multipleks/ağrılı distal simetrik duysal-motor NP/ağrılı trigeminal nöropati veya CIDP

VASKÜLİT

VASKÜLİT

HMSN CMT 1982 den itibaren yeni genlerin belirlenmesi HEREDİTER 1982 den itibaren yeni genlerin belirlenmesi (Değişik fenotipe yol açan 150’ye yakın gen) Genetik defektlerin tanımlanmasıyla periferik sinir biyolojisinin ve patofizyolojisinin anlaşılması tedavi yaklaşımları?

CMT – CHARCOT-MARIE-TOOTH HASTALIĞI En sık görülen herediter nöromüsküler hastalık (17-40/100 000) Klinik oldukça homojen/genetik olarak çok heterojen Aynı ailede/tek yumurta ikizlerinde değişken klinik tablo Çeşitli işlevleri olan değişik genler benzer fenotipe yol açar (miyelin/akson yapısında bulunan proteinler, sinyal proteinleri, trankskripsiyon faktörleri)

Charcot-Marie-Tooth Hastalığı¹ İlk dekadlarda başlar, genellikle yavaş gidişlidir En sık peroneal kompartmanı tutan distal simetrik zaaf ve atrofi görülür Refleksler azalmış veya kayıptır Subjektif duysal yakınmalar geri planda, derin duyu kaybı daha belirgindir

Charcot-Marie-Tooth Hastalığı² Çocukluk çağında başlayan fenotipe DSS denir Skeletal deformitelere rastlanır (Pes kavus, çekiç parmak, skolyoz) HNPP’de ağrısız, tekrarlayıcı ve geçici motor- duysal defisitle giden akut mononevrit tablosu görülür CMTX de klinik tablo erkeklerde daha ağırdır %70-95

38 m/s > Median sinir MİH > 38 m/s Elektrofizyoloji Demiyelinizan Aksonal CMT 1 CMT 2 38 m/s > Median sinir MİH > 38 m/s 10 m/s > Median DSS HNPP ileti bloğu CMT X D-int

Kalıtım Şekli Demiyelinizan Aksonal OD OR X’e bağlı CMT 2 CMT 1- HNPP OR-CMT 2 X’e bağlı CMT X