Çocukluklarda Uyku Kökenli Solunum Bozuklukları Doç. Dr. Zeynep Tamay Pamukkale Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları

Uyku esnasında alevlenme gösteren bir takım solunum sistemi bozukluklarını içermektedir.

Uyku Kökenli Solunum Bozuklukları Obstrüktif uyku apne sendromu Santral apne Hipoventilasyon Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıkları

Obstrüktif uyku apne sendromu Obstructive sleep apnea syndrome “OSAS” Üst solunum yollarında kısmi daralma veya üst solunum yollarında aralıklı olarak tam kapanma Normal ventilasyonun sağlanamaması Uyku düzeninin bozulması

Prevalans OSAS %2 En sık 2-6 yaş arasında görülür. Primer horlama %3-12 İstanbul’da horlama %7 (Ersu ve ark, Chest 2004) Zonguldak’ta horlama %3.3, OSAS %1.3 (Söğüt ve ark, Pediatr Pulmonol 2005)

Variation in Tonsil Size in 4- to 17-Year-old Schoolchildren Ahmet Akcay, MD, Ciineyt Orhan Kara, MD, Erol Dagdeviren, MD, and Mehmet Zencir, MD Abstract Objective: The purpose of this study was to evaluate the variation in tonsil size and prevalence of asymmetric tonsils in 4- to 17-year-old schoolchildren and the relationships between tonsillar hypertrophy and frequent tonsillitis, frequent fever, and sleep-related symptoms observed by parents. Design: Cross-sectional study. Setting: Six daycare centres, four primary schools, and four high schools. Methods: Questionnaire and physical examination. Main Outcome Measures: The size of the tonsils was evaluated and scored on a 4-point scale. The interrelationships between tonsillar hypertrophy and other studied symptoms were examined. Results: In the study, the parents of 1784 children, consisting of 803 (45%) boys and 981 (55%) girls, completed the questionnaires. The prevalence rates of snoring, habitual snoring, observed apnea, and habitual observed apnea were 24.6%, 4.1%, 3.8%, and 0.9%, respectively. The results of tonsil scoring were grade 1, 62.7%; grade 2, 28.4%; grade 3, 3.3%; and grade 4, 0.1%. The prevalence rate of grade 1 tonsils was increasing, whereas the prevalence rates of grade 2 and 3 tonsils were decreasing with increasing age. Tonsil size peaked in 4- to 8-year-old children. The prevalence rates of tonsillar hypertrophy and asymmetric tonsils were 3.4% and 1.7%, respectively. Tonsillar hypertrophy was found to be significantly associated with male gender, a history of frequent tonsillitis, a history of frequent fever, often or always snoring, and often or always observed apnea. Conclusions: A tonsil size curve was developed in 4- to 17-year-old schoolchildren. Children aged 4- to 8 years with oropharyngeal symptoms and particularly male gender should undergo consultation with otorhinolaryngology and pediatric pulmonology pliysicians for the evalution of adenotonsillar tissue. The Journal of Otolaryngology, Volume 35, Number 4, 2006

Primer OSAS: Adenotonsiller hipertrofi sonucu gelişir Sekonder OSAS: Diğer tıbbi nedenler sonucu gelişir. Tedavi edilmediği taktirde ağır nörolojik ve kardiyopulmoner komplikasyonlar çocuğun sağlığını ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir.

Çocuklarda görülen OSAS erişkinlerde görülenden etyolojik ve klinik olarak belirgin olarak farklıdır.

Terminoloji Obstrüktif apne: İki solunum siklusu arasındaki sürenin normalden daha uzun sürmesi ve solunum eforuna rağmen hava akımının olmamasıdır. Hipopne: Hava akımı amplitütünde %50 ve daha fazla oranda azalma görülmesine denir. Santral apne: Hava akımı ve solunum eforunun 20 sn üzerinde durmasına denir.

Obstrüktif hipoventilasyon: En tidal CO2 konsantrasyonunun >55 olması veya tüm uyku süresinin %60ından fazlasında >45 olmasına denir. Non-obstruktif hipoventilasyon: Santral kemoresöptör fonksiyonunda ve kas gücünde azalmanın görüldüğü nöromuskuler nedenlere bağlı olarak zirve end tidal CO2 konsantrasyonunda artış ve ventilasyon sayısında azalma ve göğüs hareketlerinde azalmaya bağlı olarak (restriktif) dakika ventilasyonunda azalmadır.

Apne indeksi: Uyku sırasında bir saatte görülen obstrüktif veya santral apne sayısıdır. Hipopne indeksi: Uyku sırasında 1 saatte görülen hipopne sayısıdır. Apne/hipopne sayısı: Apne ve hipopne indeksinin toplamıdır. Primer horlama: Alışkanlık horlamasına denir ve apne, hipoventilasyon ve yoğun uykudan uyanmaların görülmediği horlama tipidir. Üst havayolları direnç sendromu: Uyku bölünmesi ve uyanmalara bağlı olarak gündüzleri aşırı derecede uykuya eğilim yaratan, horlamanın birlikte görüldüğü solunumsal uyku bozukluğudur.

Patofizyoloji Adenotonsiller hipertrofi (mekanik daralma) + Üst havayollarının nöromotor tonusunda azalma

Hazırlayıcı faktörler Yumuşak doku lezyonları Adenotonsiller hipertrofi Nazal polip Septal deviasyon Laringomalazi Hemanjiyom İskelet anomalileri Kraniyofasiyel anomaliler (maksiller/mandibuler hipoplazi) (Pierre-Robin sendromu) Nörolojik bozukluklar Nöromotor gelişme geriliği Serebral palsi Progressif dejeneratif hastalıklar Diğer nedenler Down (küçük farenks, hipotoni, relatif makroglossi, obezite) MPS, akondroplazi

OSAS için risk faktörleri Adenotonsiller hipertrofi Nöromüsküler hastalıklar (hipotoni/hipertoni) Şişmanlık Genetik sendromlar (Down, Pierre-Robin) Anatomik faktörler; midfasial anamoli, mandibuler hioplazi, makroglossi, adenotonsiller hipertrofi, laringotrakeal anomoliler, obesite) Postadenotonsillektomi Postoperatif %20 görülmektedir. Yüksek AHI olan ve ilave risk faktörü olanlarda operasyondan 2-3 ay sonra polisomnografi tekrarlanır.

OSAS için risk faktörleri Adenotonsiller hipertrofi Nöromüsküler hastalıklar (hipotoni/hipertoni) Şişmanlık Genetik sendromlar (Down, Pierre-Robin) Laringomalazi Farengeal cerrahi girişim Orak hücreli anemi Beyin sapının yapısal bozuklukları Bazı metabolik ve genetik hastalıklar

Semptomlar Gece semptomları Gündüz semptomları

Gece semptomları Uyku esnasında solunum Ailelerin horlama ve zor nefes alma şikayeti en sık yakınmadır (%96): 1 yaşından küçüklerde horlama duyulmayabilir ve solunum eforu artmıştır. Uykuda siyanoz Uyku şekilleri Uyku sırasında huzursuzdurlar, uyku sırasında çok hareketlidirler, anormal uyku pozisyonları olur Gece terlemeleri Solunum eforu artmasından dolayı % 96 gece terlemesi görülür. Enüresiz nokturna Plazma Atrial natriüretik hormon ve katekolamin seviyesinin artmasına bağlı olabilir.

Gündüz semptomları Ağızdan nefes alma Sık üst solunum yolu enfeksiyonu Tekrarlayan otit Duyma ve konuşma sorunları Yutma problemleri Bulantı ve kusma Hiperaktivite ve davranış bozukluğu, çekingenlik ve içine kapanma Baş ağrısı (İntrakraniyal basıncı artırarak olur ve ilerleyen saatlerde düzelir) Erişkinlerdekinin aksine uyku hali pek görülmez

Fizik muayene Normal Adenoid yüz görünümü Hiponazal konuşma Kraniyofasiyal anomaliler Dil ve yumuşak damak anomalisi Büyüme gelişme geriliği Şişmanlık Laringomalazi Hipertansiyon İkinci kalp sesinde sertleşme

Kesin tanı Polisomnografi (Altın standart)

Havayolu kanülü Vücut pozisyonu Kablolar EEG, EMG, EKG elektrodları Solunum hareketleri Horlama probu SpO2 probu

Çocuklarda ve erişkinlerde OSAS için polisomnografi kriterleri KriterErişkinÇocuk (1-12 yaş) AHI>5/saat>1/saat Minimum O2 %<85<92

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark)

ANKET (Brouilette ve ark, 1984) OSAS skoru= 1.42D A S –3.83 D: uykuda zorlanma (difficulty during sleep) A:uykuda apne (apnea observed during sleep) S: horlama ( snoring) 0= hiçbir zaman, 1= ara sıra, 2= sıklıkla, 3= her zaman OSAS var >3.5OSAS yok < -1 Yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik YÜKSEK

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark)

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark) Ses kaydı (audiotaping)

Sensitivite = %71 Spesifisite = %29 PPV = %50-75 NPV = %73-88 Sonuç pozitifse anlamlı!

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark) Ses kaydı (audiotaping)

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark) Ses kaydı (audiotaping) Görüntü kaydı (videotaping)

Görüntü kaydı (videotaping) Sensitivite = %94 Spesifisite = %80 PPV = %83 NPV = %73-88 Sonuç pozitifse anlamlı!

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark) Ses kaydı (audiotaping) Görüntü kaydı (videotaping)

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark) Ses kaydı (audiotaping) Görüntü kaydı (videotaping) Nabız oksimetresi

Nabız Oksimetresi (SpO2) Gece boyunca SpO2 takibi PPV = % 97 NPV = % 53 Tarama testi olarak kullanılabilir !

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark) Ses kaydı (audiotaping) Görüntü kaydı (videotaping) Nabız oksimetresi

Diğer tanı yöntemleri Anket (Brouilette ve ark) Ses kaydı (audiotaping) Görüntü kaydı (videotaping) Nabız oksimetresi Kısa polisomnografi

Kısa polisomnografi (“Nap polysomnography”) Gündüz uykusunda kısa süreli polisomnografi PPV = % NPV = % Bulgular gece polisomnografisine göre daha hafif

Polisomnografi endikasyonları Uyku bozukluğu olan çocuklar Gün içinde uyuklayan çocuklar Açıklanamayan kor pulmonale Açıklanamayan büyüme gelişme geriliği (BGG) Açıklanamayan polisitemi Uykuda solunum zorlanması Adenotonsiller hipertrofi için cerrahi endikasyon Adenotonsillektomi sonrası yoğun bakım gereksinimi olabilecekleri belirlemede Laringomalazisi olup uykuda şikayetleri artan/BGG olan çocuklar

OSAS FİZYOLOJİK SONUÇLARI Hipoksemi Arteriyel oksijen saturasyonunun %90-92 altına inmesidir. Apne indeksi normal olan çocuklarda da hipoksi görülebilir. Hiperkarbi Hipoksemi kadar sıktır. OSAS ve Down sendromu birlikteliğinde sıktır. Uyku durumu Uyku etkilenmektedir. Hareket/Uyanma Motor aktivite sıklıkla artar

Komplikasyonları Davranışsal ve nörokognitif belirtiler Kardiyovasküler komplikasyonlar Büyüme geriliği

Davranışsal ve nörokognitif belirtiler İrritabilite, anksiyete, agresyon ve depresyon Gündüz uyku hali nadirdir. Sabah baş ağrısı En sık davranış problemi hiperaktivitedir. Çğrenme güçlüğü Konuşmada gecikme Yetersiz okul performansı Mental retardasyon

Kardiyovasküler komplikasyonlar Aritmi AV bloklar Erişkinlerde iskemik kalp hastalıkları ve serabral inme riski artmıştır Sağ ve sol ventrikül hipertrofisi Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma Asemptomatik pulmoner hipertansiyon Sistemik hipertansiyon Kor pulmonele Ciddi OSAS’lı çocuklarda (apne indeksi >10/saat ve SpO2 <70 olanlarda) operasyon öncesi ve sonrası kalp fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Büyüme geriliği %50 büyüme geriliği Büyüme hormonunun anormal salgılanması? Yetersiz kalori alımı (iştahsızlık, yutma güçlüğü, bulantı ve kusma) Enerji tüketiminde artma  Uyku sırasında artmış solunum yükü %10 şişmanlık

Tedavi Adenotonsillektomi

ADT sonrası komplikasyon gelişme riski olan çocuklar  3 yaştan küçükse  Polisomnografide ciddi OSAS bulguları varsa  AHI>10/saat  SaO2>%70  Sağ ventrikül hipertrofisi, kor pulmonale  BGG  Kronik akciğer hastalığı  Şişmanlık  Prematüre  Nöromüsküler hastalık  Yüzde orta hat defektleri

Diğer tedavi seçenekleri CPAP ( Continous positive airway pressure BIPAP (Bilevel positive airway pressure

Anamnez OSAS’ı düşündürüyor mu? FM’de adenotonsiller hipertofi var mı? KBB’ye sevk EVETHAYIR Kraniyofasiyal sendrom? Nöromüsküler hastalık? Metabolik, kardiyopulmoner hastalık? Şişmanlık? KBB’ye üst havayollarının değerlendirilmesi için sevk EVET HAYIR PSG PozitifNegatif Göğüs Hastalıkları /KBB’ye yolla (CPAP, şişmanlık, allerji...)

SONUÇ Sağlam çocuk muayenesinin bir parçası olarak “horlama ” sorulmalı Horlaması olan çocuklar OSAS açısından daha detaylı sorgulanmalı

SONUÇ En sık neden: adenotonsiller hipertrofi Kesin tanı: polisomnografi Tedavi: adenotonsillektomi