APİKAL REZEKSİYON

Apikal Rezeksiyon nedir? Kökün apikal parçasının kesilip alınması ve periapikal iltihabi ve nekrotik dokunun veya ufak çaplı radiküler kistin ortamdan uzaklaştırılması işlemidir.

Endikasyonları Anatomik sorunlar Protetik gereklilikler Horizontal kök kırığı sonrası apikal bölüm nekroze olduysa Yabancı cisimler Kanal tedavisine bağlı sorunlar Kanal tedavisiyle iyileşmeyen veya genişleyen periapikal lezyonlar Hasta vaktinin sınırlı oldugu durumlarda Sinüs ameliyatında veya çene kemiğinin diğer operasyonlarında kök ucu açığa çıkmışsa

Kontrendikasyonlar İdiopatik kanal tedavisi başarısızlıkları Yalnızca kök kanal tedavisiyle sonuç alınabilecekse Anatomik zorluklar Kron kök oranı Rezeksiyon bölgesinde enfeksiyon varsa Periodontal sorunlu lükse dişlerde Travmatik oklüzyonlu dişlerde Kökün 1/3 ünü aşan lezyon varlığında Fraktür apikal üçlüyü aşmışsa apikal üçlünün koronalinde kanal perforasyonu Sistemik sorunlar

Sistemik sorunlar; Akut enfeksiyon varlığı Kontrol edilemeyen iyileşmeyi geciktiren hastalıklar Kan hastalıkları Antikoagülan tedavi gören veya görmüş hastalar Hemanjiom gibi lezyonların o bölgede yer alması Fokal enfeksiyon kaynagı varsa Mental retardasyon

Tek seansta kök kanal tedavisi ve apikal rezeksiyonun yapılması;  Görüş alanı geniş,tek seansta tedavinin sonlanması  Kanama sonucu dişte renklenme,kanal dolgusunun niteliğinin bozulması Kök kanal tedavisi ve apikal rezeksiyonun ayrı seanslarda yapılması  Temiz cerrahi çalışma alanı,duvarlara iyi adaptasyon

TEKNİK Anestezi: Vazokonstrüktörlü anestezik solüsyon kullanılması cerrahi alanda kanamayı azaltır ve anestezi süresini uzatır.

İNSİZYON Dört çeşit insizyon çeşidi vardır. İntrasulkuler insizyon Submarginal insizyon Semilunar insizyon Vertikal insizyon

-kole ile insizyon arasında 5 mm’lik yumuşak doku bandı bırakılmalıdır. -insizyonun yan sınırları rezeksiyon yapılacak diş ile iki taraftaki komşu dişleri içine alacak şekilde planlanmalıdır -kemik teması alınmalı ve mukoza ile periost zedelenmeden kaldırılmalıdır.

KEMİĞİN KALDIRILMASI Mukoperiostal lambo kaldırılır. Kemiğin yumuşak olduğu bölge sondla aranır. Büyük periapikal lezyonlarda kök açığa çıkmış olabilir. Preparasyon yerini saptayamadığımız durumlarda kemik kaldırılır,radyoopak cisim konulur,radyografi alınır. Kemik rond frezlerle fırça darbesi tarzında hareketlerle ve irrigasyon altında kaldırılır.

YUMUŞAK DOKUNUN KALDIRILMASI Periradiküler küretaj düz veya açılı kemik küretleri ya da periodontal küretlerle yapılır. Kök ucunun kesilmesinden önce ya da sonra yapılabilir. Doku örneği formalin çözeltisi ile biopsiye gönderilir. Geniş lezyonlu dişlerin küretajında komşu dişlere ve anatomik oluşumlara dikkat!

KÖK UCUNUN REZEKSİYONU Görüş netliği sağlamak amacıyla kök ucu eğimli kesilmelidir. Ancak kök ucunun çok eğimli kesilmesi daha çok dentin tübülünü açığa çıkarır. Rezeksiyon açısını belirleyen faktörler; kökün eğimi, kurvatürü, kök sayısı, kemiğin kalınlığı, kökün kemik içindeki konumudur.

Kök ucu 2 şekilde rezeke edilir. Birinci yol: Kök ucu açığa çıktıktan sonra mezyodistal yönde frezlenerek kesilir.Apeksten başlayarak koronale doğru devam edilir. İkinci yol: Kesilecek kök ucu miktarına önceden karar verilir.Apikal kısım tek parça halinde çıkarılır.Biyopsi istendiğinde bu yol kullanılır.Anatomik oluşumlara yakın köklerde de bu yöntem uygulanır.Ancak bazen gereğinden fazla madde kaldırılmasına sebep olur.

Bu işlemler yapılırken gözönünde bulundurulması gerekenler Cerrahi alana giriş ve görüş alanı Kökün pozisyonu ve anatomisi İlave kanal varlığı ve pozisyonu,ilave kök bulunması Kesilen kök yüzeyi yapısı,kanal sayısı ve ilişkileri Retrograd kanal doldurmak için gerekli alan Perforasyon varlığı ve lokalizasyonu Alveol içinde kök kırığı varlığı Anatomik faktörler

İrrigasyon altında rezeksiyon yapılmazsa ve tungsten karbid frezler yerine çelik frez kullanılırsa daha kalın bir smear tabakası oluşur.Bu da istenmeyen bir durumdur.

RETROGRAD DOLGU PREPARASYONU Kök kanal dolgusunun kalitesi kanal dolgu patının çözünmesi ya da kanal anostomozlarından dolayı ideal olmayabilir.

Retrograd dolgu, Protetik restorasyonlara zarar verilmesi istenilmeyen durumlarda, Pulpanın kalsifikasyon veya kırık alet vb sebeplerle tıkandığı durumlarda, Dens in dente benzeri anomalilerde, Fosfat siman ile önceden doldurulmuş,boşaltılması durumunda perforasyon olasılığı olan dişlerde yapılır.

Kök ucunun retrograd yoldan doldurulabilmesi için yapılan preparasyonda özel dizayn edilmiş ultrasonik aletler kullanılabilir. Küçük,açılı tipleri bu işlem için uygundur. Kolay şekillendirme ve irrigasyon sayesinde etkin temizlik sağlarlar. Ancak bazı araştırmalar kök ucunda mikroçatlaklar oluşturabileceğini göstermiştir.

Kök ucu serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra kurulanır Kök ucu serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra kurulanır.Kurulamadan önce kök ucunun sitrik asitle yıkanması tartışmalıdır.

KÖK UCUNUN DOLDURULMASI Doldurmaya başlamadan önce kavite izolasyonu sağlanmalıdır.Bunun için; Vazokonstrüktörler Bone wax(kemik mumu) Kollagen bazlı ürünler:CollaCote,Avitene,SuperStat Kollagen bazlı olmayan ürünler:Surgicel,Oxygel,Gelfoam Ferrik sülfat içerenler:Asrigedent,Cut-Trol,ViscoStat.

İdeal bir kök ucu dolgu materyali; Biyouyumlu olmalı Radyoopak olmalı Adeziv olmalı Çözünürlüğü az olmalı Kullanımı kolay olmalı Antibakteriyel olmalı

KÖK UCU DOLGU MATERYALLERİ AMALGAM(zinc-free) SUPER EBA IRM CIS DENTİN BONDLU KOMPOZİT REZİN DIAKET MTA

AMALGAM Amalgamın geç donma süresi kontaminasyonuna izin verir. Korozyon oluşur. Dokular için steril olmayan civa ortama girmiş olur. Bu sebeplerden dolayı alternatif yöntemler geliştirilmiştir.

SUPER EBA Yüksek sıkıştırma ve gerilme kuvveti Nötral Ph Düşük çözünürlük Kan kontaminasyonundan minimal düzeyde etkilenir.

IRM ZOE simanın rezinle desteklenmiş halidir. Yüksek toz/likit oranında hazırlanırsa retrograd dolgu materyali olarak kullanılabilir.Bu durumda; Yerleştirme zamanı kısalır. Doku sıvılarındaki çözünürlük ve toksisitesi azalır.

CIS Kimyasal bağlanırlar. Biyouyumluluğu iyi. Antibakteriyel özelliktedir. .

DENTİN BONDLU KOMPOZİT REZİN Minimal toksisite Nemsiz ortamda kullanılmalı. Araştırmalarda amalgamdan daha iyi olduğu bulunmuş.

DİAKET Örtüleme kapasitesi yüksek Kök ucu dolgu maddesi olarak kullanılan diaketin kanal patı olarak kullanılan diaketin toz/likit oranından fazla olmalı

MTA(MİNERAL TRİOXİDE AGGREGATE) Biyouyumluluğu iyi Örtücü özelliği iyi Kan kontaminasyonundan etkilenmez

OPERE YERİN KAPATILMASI Doku flebinin repozisyonundan önce aksettirilen dokunun altı,çevreleyen kemik ve periradiküler kemik kavitesinde debris varlığı kontrol edilmeli,MTA’nın kök ucu dolgusu olarak kullanıldığı yerler hariç operasyon yeri serum fizyolojikle yıkanmalı Sonra doku repoze edilip primer iyileşme için dikiş atılır.

Dikiş atmadan önce flep yerleştilerek parmak basıncı uygulanması önerilir. Bu şekilde kan pıhtısının kalınlığı azalır,fibrin formasyonu başlar ve kaldırılan doku ile altta kalan doku arasında bağlantı sağlanmaya başlanmış olur.

POST OPERATİF RADYOLOJİK İYİLEŞME Operasyon bölgesi kapanmadan bir film alınır. Filmde dikkat edilmesi gereken noktalar: Geriye kalan rezeksiyona uğramamış kök yapısı var mı? Kök uçları doğru olarak doldurulmuş mu? Operasyon bölgesinde yayılmış radyopak materyal var mı? Kök ucu dolgu materyali maxsiller sinüsün ya da mandibular kanalın içine itilmiş mi? Klinik olarak görülmeyen bir kırık var mı?

Apikal rezeksiyon uygulanan hastalar belli aralıklarla kontrol edilir Apikal rezeksiyon uygulanan hastalar belli aralıklarla kontrol edilir.Bir hafta sonra dikişler alınır ve hemen post operatif dönemde 3,6,12 ve 24. aylarda filmler alınır.Bu filmler ile kemikleşme hızı kontrol edilir.Ameliyattan sonra iki yıl bulgu vermeyen semptomsuz dişler başarılı kabul edilir.

Apikal rezeksiyonun başarılı olabilmesi için kanal tedavisinin iyi yapılması,kök ucu patolojisinin iyi temizlenmesi,dişe okluzal travma gelmemesi ve komşu dişlerin zarar görmemesi gerekir!!!

Apikal rezeksiyonun başarısına kısa dönemde radyografiyle karar vermek yanlış olur.Kemikleşmenin radyolojik görüntüsü 6-12 ay süresinde tamamlanır.Hatta büyük lezyonlardan geriye kalan kavitelerde sağlıklı skar dokusu uzun süreli radyolusent görüntü verebilir.Bunun için apikal rezeksiyonun başarısına daha çok klinik bulgulara göre karar verilmelidir.

Apeks civarında şişlik,ağrı,pü akıntısı lezyonun tekrarladığının habercisidir. Başarısız apikal rezeksiyon vakalarında yeniden periapikal küretaj uygulanır.