ATOPİK DERMATİT (EKZEMA) Ahmet AKÇAY Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları

Çocuklarda yaygın olarak artan kronik inflamatuar deri hastalığına denir Ailede atopik hastalık öyküsü vardır %85 Ig E seviyesi yüksektir Deri testi pozitiftir AD’in alt grubu vardır ki allerji yoktur

Sıklık %5-20 %60 püberte sonrası devam eder %80’inde allerjik rinit ve astım gelişir Monozigotik ikizlerde atopik dermatit %77, dizogotik ikizlerde %15’dir

Patogenez AD hastalarının kanlarında Th2 sitokinleri (IL-4, IL-13) yüksektir. Bu sitokinler IgE üretimini artırır. İnterferon gama azalır IgE üretimi inhibe olamaz.

Akut safhada, AD’li hastaların eritematoz cilt lezyonlarında T hücre markırları yoğun bir şekilde vardır

IL-4, IL-13 cilde allerjik inflamatuarlar hücreleri (örneğin eusinofil) girişi için gereken endotelyal adezyon molekülünün oluşmasında kritik rol oynar. IL-5 TH2 sitokindir ve AD lezyonları içinde eusinofillerin yaşaması, aktivasyon, kemotaksisi gelişmesini sağlar. Kronik AD de IFN gama oluşumu artmış bulunmaktadır. Böylece akut lezyonda TH2 sitokin (IL-4) üstünlüğü, kronik AD de TH1 sitokin (İFN gama ve IL-12) üstünlüğüyle bifazik model vardır.

AD cildinde allerjeni TH2 ye sunulur. Langerhans hücrelerinde allerjenlerin yakalanmasını kolaylaştıran ve IgE molekülleri bağlayan fazla miktarda IgE için yüksek afineteli resöptörler (FcRI) vardır. AD lezyonlarındaki IgE pozitif epidermal Langerhans hücreleri T hücrelerine ev tozu akar allerjeni sunma kabiliyeti 100-1000 kat daha etkili bulunmuştur.

Allerjenlere ilave olarak süpeantijenik toksinler de AD patogenezinde rol oynar. Bu toksiner AD’li hastaların %90 nun cilt lezyonlarında bulunan S. Aerus tarafından oluşturulur. Bu süperantijenik toksinler nonatopik ADli hastaların cilt inflamasyonuna katkıda bulunabilir. IgE otoantikorlarının mevcudiyeti, AD ptogenezinde IgE otoreaktivitesi için rolü düşünülen AD hastalarında gösterilmiştir.

AD li hastalarda besin allerjenleri veya inhalenler için spesifik ig E antikorlarına sıktır. AD lerde 3-5 yaşlarda remüsyona girme eğilimi vardır. Çoğu vakada hastalık 5 yaşında hafifler.

KLİNİK BULGULAR VE TANI Akut AD lezyonları yoğun kaşıntıi eritamotoz papüller, ciddi eksudayla karekterizeyken, kronik lezyonlar noneritamatoz cilt kalınlaşması ve cizgilenmenin artması (likenifikasyonla) karekterizedir.

Klinik belirtiler yaşla ilişkili olarak değişir İnfantil atopik dermatit (0-2 yaş): Çoğunda ilk 3 ay olmak üzere ilk 6 ayda başlar. Lezyonlar yüz ve kafa derisindedir. 6 aydan sonra başlayanlarda büklüm yereleri ve eller de tutulur. Çocukluk çağı atopik dermatit (2-12 yaş) El ve ayak bilekleri, ekstremite ekstansör ve fleksör yüzeyleri tutulur. Likenifikasyon lezyonları görülebilir. Yaş ilerledikçe fleksör tutulum belirginleşir. Adolesan dönemi atopik dermatit (12-18 yaş) Başlıca fleksör bölgeler (antekubital, diz arkası, el ve ayak bilekleri, boyun, göz çevresi tutulur. Likenifasyon vardır.

Tanı klinik bulgulara göre yapılır. Çok sık kullanılan kriter Hanifin ve Rajka kriterleridir. Bu kriterler birleşik devletleri çalışma grubu tarafından saflaştırılmıştır. Bu saflaştırılmış kriterlerin sensivitesi %85 ve spesifitesi %96 dır.

HANİFİN RAJKA TANI KRİTERLERİ Majör kiterler Kaşıntı Tipik morfoloji ve dağılım; İnfantlarda ve çocuklarda yüz ve ekstansör bölge, yetişkinlerde fleksör bölgeyi etkiliyen dermatit Kronik veya tekrarlayan dermatit Ailede veya hastada atopi öyküsü ( astma, alerjik rinit veya atopik dermatit)

Minör kriterler Atopik yüz bulguları Fasial solukluk veya fasial eritem Hipopigmente lekeler Göz altında Dwennie-Morgan katlantısı (alt göz kapaklarında çift çizgi) Tekrarlayan konjuktivitler Chelitis Atopik dermatit tetikleyicileri Terlediğinde kaşınma Yün ve lipid çözücülere tolerans Besin hipersensitivitesi Çevresel ve emasyonel sitreslerden etkilenme

Denni-Morgan infraorbital kıvrım

Pitriasis alba

Tanı en az 3 major kriter ve en az 3 minör kriter ilavesiyle konur Yenidoğanlarda AD’ in tanısı için modifiye kriterler 3 majör kriter olmalı 1-Ailede atopik hastalık öyküsü 2-yüzde veya ekstansör yüzeylerde eksamatöz veya likenifiye dermatitler 3-Kaşıntının varlığı Ek olarak 3 minör kriter olmalı 1-iktiyozis, avuç içi çizgilerin belirginleşmesi 2-Postaurikuler fissürler 3-Başta kronik pullanma

Atopik dermatit komplikasyonları Kutanöz enfeksiyonlara eğilim (özellikle staf aureus ve HSV), bozulmuş hücresel immünite Deri testinin pozitif olması Serum IgE yüksekliği Antertiör subkabsüler katarakt Nonspesifik el ve ayak dermatitlerine eğilim

Diğerleri İktiyozis, palmar çizgilenmede artış Meme başı egzeması Beyaz dermagrofizm Erken yaşta başlama Cilt kuruluğu

Birleşik Devletleri Çalışma grubu Atopik dermatitin modifiye tanı kriterleri (Williams HC, Burney PG, ve arkadaşları) Kaşıntıya ilave olarak aşağıdaki kriterlerden 3 veya daha fazlasının ilavesi: Fleksör bölgeleri (elbileği, diz arkası veya ayak bileği önü) veya boyun çevresini (ilave olarak veya 10 yaş altında yanakta) içeren kaşıntılı cilt hikayesi Fleksör bölgeleri içeren görülebilir dermatit (ilave olarak veya 4 yaşından küçüklerde yanak/alın ve ekstremitelerin dış yüzeylerinde) 2 yaşın altında cilt lezyonlarının başlaması ( bu kriter sadece 4 yaş veya daha büyük çocuklar için uygulanır). Astma veya allerjik rinitin hastada bulunması (veya 4 yaş altında hastalar için birinci derecede akrabalarda atopik hastalıkların aile hikayesi). Son yılda generalize kuru cilt hikayesi

Ayırıcı tanı Eritem, ödem, eksüdasyon, soyulma ve pullanmayla karekterize eksamatoid deri reaksiyonları atopik dermatite sipesifik değildir.

AD in ayırıcı tanısı Seboreik dermatit, Uyuz, Primer iritan dermatit, İktiyozis,fenilketonüri, Acrodermatitis, enteroheppatika, Histiyositosis x ve İmmün yetmezlik hastalığı (wiskott aldrich sendromu ve x e bağlı agammaglobülinemi) içerir.

Egzematöz lezyonlar Ataksiya telenjektazi Job sendromu Hiper ig E sendromu Biyotidinaz eksikliği

Seboreik dermatit Tipik olarak kafada başlar Sıklıkla deriyle birleşim yeri ve kulaklar tutulur, Burun kanatları tutulur ve göz kapağı ve kaşlar yağlanır, Genellikle infant AD in pullu ve eritematöz lezyonlarından kolay ayrılır. İnfantta daha kısa dönem sürer ve tedaviye daha iyi cevap verir.

Uyuz İnfantta scapies atopik dermatit ile karışabilir ikisinin ayırımında lezyonun yeri önemlidir AD’de el ve ayaklar sık tutulmaz Scapies el ve ayaklardan başlar Vezikülde scapies veya yumurtaları görülebilir

Primer irritan dermatit Çeşitli iritanlar nedeniyle nonallerjik reaksiyondur İnfantlarda en sık bez bölgelerinde ve peri oral bölgede görülür. Lezyonun yeri ve tedaviye hızlı cevabı tanıyı doğrular

Allerjik kontakt dermatit Lezyonları genellikle allerjene maruz kalınan bölgelerle sınırlıdır ve fleksural alanların tutulumu tipik değildir Neomisin , parapenler gibi topikal ajanlarda kimyasal sensitizasyondan sonra AD e kontakt dermatit eklenebilir.

İnfeksiyoz egzematöz dermatit Kulak veya diğer enfeksiyon alanlarından drenajdan pürülan matertalin boşaltılmasını takiben oluşabilir Lezyonun tipik lokalizasyonu ve destekleyici tedaviye cevabı tanıyı destekler

İktiyozis vulgariste Derinin kuruluğu AD ile karışmasına yol açabilir, fakat iktiyozisin pulları AD inkinden büyüktür ve iktiyozisin kaşıntısı genellikle hafiftir. İki bozukluk birlikte olabilir.

Tedavisiz fenilketonüri Çocuk ve infantlarda eksematöz dermatit gelişir ve sıklıkla düşük fenilaleninli diyete iyi cevap verir.

Histoisitosis X ve acrodermatitis enteroıhepatika Hayatın erken döneminde ciddi sistemik hastalık oluşur. Gelişme geriliği belirgindir. Histiyosis X in eksematöz erüpsiyonunda hemorajik manifestasyonlar sıktır. Akrodermatitiste, oral, nazal, genitoüriner ve rektal orifis çevresinde deri tutulumu tipiktir

DEĞERLENDİRME AD ciddiyetin derecesi etkilenen bölge büyüklüğü, kaşıntı yoğunluğu, ve cilt lezyonları görünümüne göredir. 1. basamak tedaviye cevap vermeyen cilt tutulumu %20 den fazla olması (veya göz kapakları, el veya intertriginüs bölgeleri içeren bölgeler etkilenmişse, %10 cilt tutulumu) ciddi AD olduğunu düşündürebilir.

AD ciddiyetine katkıda bulunan faktörler Kronik olarak yüksek etkili topikal veya sistemik steroid ihtiyacı olan hastalar AD tedavisi için hospitalizasyon gereken veya AD nedeniyle cilt enfeksiyonu Keratokonjiktivit gibi göz komplikasyonları olan hastalar AD nedeniyle gelişim veya psikolojik, önemli uyku bozulması

Besin allerjisi İnfant ve genç çocuklarda AD in önemli tetikleyicisidir Orta-ciddi AD li çocuklarda besin allerjisi prevelansı çeşitli çalışmalarda %33-39 dur. İlave olarak Ad ciddiyeti besin allerjisi mevcudiyetiyle direkt olarak koreledir. AD li çocukları değerlendirmede mantıklı yaklaşım, besin allerjileri çok sık suçlanan besinler (yumurta, süt, soya, buğday, balık, yer fıstığı, ceviz) ve hikayeden şüphelenilen besinler içeren cilt prick testi yapılmasıdır. Negatif olması %95 den fazla güvenlidir. Diğer taraftan pozitif test %50 den az değerlidir.

İnhalan allerjenler (ev tozu akarı, hayvan tüyleri) AD in potansiyel tetikcileridir. Ev tozu akarından sakınma AD in iyileştiğini gösterdi. Cilt yarasından antibiotik duyarlılığı ile birlikte bakteriyel kültür yapılarak staf cilt lezyonlarının klinik bulguları (sulu, sızıntılı lezyon) olan hastalarda dirrkt antibiotik seçilir. Enfekte AD lezyonları sistemik antibiotiklere 48 saatte cevap vermezse veya veziküler rash mevcutsa HSV şüphesi artmalıdır. Tzank smear ve viral kültür tanı koymada yapılmalıdır. Mantar AD patogenezinde suçlanmaktadır ve baş ve boyunu tutan AD in varyant formu fungal kolonizasyonla ilişkili olmaktadır. Bu hastalar antifunfal tedaviye cevap verir.

1. BASAMAK TEDAVİ Tetikleyicilerden kaçınma Cilt hidrasyonu Topikal steroidler ve kaşıntı kontrolüdür. Yünlü kıyafetler, sert sabun, ısı artışı, kimyasallar, sigara gibi irritanlardan kaçınılır. Besinallerjisi tanısı alan hastalar için suçlanan besin dietten çıkarılır. Dietisyan konsultasyonu besin allerjenlerin eliminasyonunda, dengeli besin diyetiyle birlikte yapılmalıdır. Ev toz akarına allerjik AD li hastalar için kılıflar, sık halı vakumlanması tüylü yumuşak oyuncaklardan kaçınma. Ev içi hayvanlarına duyarlı hastalar için ev içinden uzaklaştırılmalıdır.

Orta-ciddi AD li hastalar Cilt hidrasyonu günde 2 kez 15-20 dakika için ılık-sıcak bonya yapılır. Yağlı sabunlar cilt kuruluğunu önlemeye yardım edebilir. Banyo sonrası etkilenmemiş bölgelerin nemlendirilmesi, etkilenen böleye steroid uygulanmalıdır. Nemlendirici kremler (vanicream) nemli durumlarda merhemlerden daha iyidir çünkü kremler daha az emilir ve folikülite neden olabilen terde daha az tulur. Diğer taraftan merhemler buharlaşmayı önlemede çok etkilidir ve böyleve kuru yara durumlarında kullanum için çok uygundur.

Hafif AD’li hastalar %1, %2.5 hidrokortizon gibi düşük etkili topikal steroidler günde 2 kez etkilenmiş cilt bölgelrine kullanılabilir (banyo sonrası). Düşük etkili steroidler cevap vermeyen hastalarda %0.01 triamcinolone gibi orta etkili steroidler göğüs ve ektremidede etkilenmiş lezyonlara kullanılabilir. Hidrokortizon %2.5 merhem yüzde etkilenmiş bölgelere ve intertriginöz bölgelere kullanılabilir. Banyo sonrası kullanılan steroidlerin merhem formları hafif kurutucu etkisi vardır. Böylece, kuru hava durumlarında fazla terlemeyen hastalarda tercih edilir.

Topikal steroidlerin potansiyel yan etkileri Cilt atrofisi, Stria, Adrenal süpresyon. Bu yan etkiler steroidlerin kuvvetiyle, uygulanan alana, kullanım süresiyle ilişkilidir. Yüksek etkili topikal steroidler sadece ciddi AD li hastalar için saklanmalıdır ve 1 haftadan daha fazla kullanmamalıdır.

Lokalize yüzeysel staf cilt infeksiyonları Mupirocin (Bactroban) gibi antibiotiklerle tedabvi edilebilir. Topikal teadviye cevap vermeyenlerde veya geniş yayılımlı Staf cilt enfeksiyonlarında azitromisin, cephaleksin gibi sistemik antibiotikler yardımcı olabilir.

AD de HSV infeksiyonu hayatuı tehtit eden yaylıma neden olabilir, sistemik asiklovir infekte AD li hastalarda düşünülmelidir, özellikle infantlar, immunyetmezlikli kişiler ve geniş yayılımlı AD liler. AD l hastaların tırnakları kısa tutulmalıdır cilt travmalarını ve kaşıntıdan enfeksiyondan azaltabilir.

Antihistaminikler 1. jenerasyon antihistaminikler, difenhidramin ve hidroksizin onların sedasyon etkileri nedeniyle bazı AD li hastalarda kaşıntıyı rahatlamada yardımvu olabilir. Böylece bu ilaçlar, uyku zamanında kullanılır. 2. jenerasyon nonsedadif antihistaminikler farklı sonuçlar oluşturur.

Topikal doksepin krem ve topikal steroid kombinasyonu bazlı AD li hastalarda kaşıntıyı kontrol etmede etkili bulunmuştur fakat doksepinin topikal kullanımına kontakt duyarlılık artmıştır. Katran şampuanlar veya düşük etkili topikal steroid losyonları saçlı deri kaşıntısını kontrol etmede yardımcı olabilir.

CİDDİ AD TEDAVİSİ Bu hastalar için ıslak kıyafetler yadımcıdır. Bu tedavi hidrasyonu artırır, topikal steroidlerin emilmesi ve kaşıntı kontrolü ve böylece lezyonların hızlı iyileşmesi gerçekleşir. Bununla birlikte ıslak elbiselerin fazla kullanımı üşemeye, cilt maserasyonu, ve sekonder enfeksiyona neden olabilir. Böylece ıslak elbise tedavisi dikkatli bir şekilde tecrübeli doktorlar tarafından moniterize edilmeli, günlük hastane programında uygun şartlarda uygulanmalıdır. Islak kıyafet tedavisne ilavede sonraki değerlendirmeye hastayı hazırlamak için geçici diet uygulaması ve çevresel sınırlamalar gerekli olabilir. Böylece ayaktan tedavi yetersiz hastalar çevre kontrolü için hastaneye yatırılması gerekebilir.

Kloral hidrat gibi sedatifler kaşıntıyı kontrol etmede kullanılabilir. Bununla birlikte sedatiflerin yan etkileri (solunum depresyonu gibi) dikkatli bir şekilde izlenmelidir.

Sistemik steroidler topikal steroidlere zayıf cevap veren ciddi AD li hastalarda nadiren gerekir. Sistemik steroid alan hastalar ilacın kesilmesi sonrası dermetitler rebound kötüleşir. Böylece kısa süreli sistemik steroidler reboun alevlenmeyi süprese etmek için azaltma peryodu sırasında topikal steroid tedavisi ve yoğun cilt hidrasyonu yapılmalıdır. Sistemik steroidlerin potansiyel yan etkileri nedeniyle (çocuklarda büyüme süpresyonu ve osteoporoz), diğer alternatif tedaviler sistemik steroidin multipli tedavileri gereken AD li hastalarda düşünülmelidir.

Sistemik antifungal tedavi 1 Sistemik antifungal tedavi 1. basanak tedaviye cevap vermeyen AD li hastalarda düşünülmelidir ve cilt lezyonları fungusla kolanizedir. Bununla birlikte KC fonksiyon testleri bu antifungal verilecek hastalarda izlenmelidir.

Yüksek doz ultraviyele A1 (UVA1) ciddi AD tedavisinde etkili bulunmuştur.

ALTERNATİF TEDAVİLER Recombinant interferon gama İnterferon gama IL-4 ve IgE üretimini süprese ettiği gösterilmektedir. IVIG Fosfodiesteraz inhibitörleri Siklosporin

Tacrolimus FK 506 olarak da bilinir, kuvvetli immunsüpresan ajandır. Etkisi siklosporininkine benzer. T hücreleri tarafından üretilen inflamatuar sitokinleri inhibe eder. Siklosporine göre onun küçük moleküler büyüklüğü nedeniyle cilde daha iyi penetre olur, tocrolimus topikal form inflamatuar cilt hastalığı tedavisi için geliştirilmiştir. %0.03 ve %0.1 lik topikal formun 3 hafta uygulanmasıyla orta-ciddi AD li hastalarda iyi sonuçlar alınmıştır . AD semptom ve bulguları, eritem ve kaşıntıyı içeren, tacrolimus tedavisiyle azalmıştır. Bunun yanında %0.1 ve %0.3 merhem yüz ve boyundaki AD tedavisinde %0.01 merheme göre daha etkili bulnmuştur. İki çalışmada da yan etki görülmemiştir. Sadece önemli yan etki tacrolimus uygulanan bölgeye lokal yanma duyusu vardır. Antilökotrien ajanlar: İyi sonuçlar alınmıştır

ÖZET VE SONUÇLAR AD çocukların sık cilt hastalığıdır. Etkilenmiş çocukların önemli kısmı püberte sonrası AD devam eder ve allerjik rinit ve astımdan oluşan solunumsal allerjilerin gelişmesi için risk altındadır. AD patogenezi son yıllarda tam anlaşılamamıştır fakat genetik faktör, immun sistem, çevresel faktörlerin etkileşimi ile oluşur. AD li hastaların çoğu artmış total IgE seviyesi ve besin ve inhalanlara pozitif deri testiyle atopiktir. Bununla birlikte AD nin nonatopik alt grubu vardır, ve inflamasyon allerjik olmayan mekanizmayla olur. İlave olarak, S aerusun oluşturduğu süper antijenler ADli hastaların %90 nin cilt lezyonlarında bulunmuştur, IgE aracılığı ve IgE aracılığı olmayan mekanizmalarla inflamasyona katkıda bulunabilir. Tanı klinik kriterlerle olur.

AD tedavisi Potansiyel etkilerden kaçınmadır. Böyleve başlangıç değerlendirmesinde besin hassasiyeti (özellikle çocuklarda) ve inhalan allerjenler dışlanmalıdır. Diğer 1. basamak önlemler ve semptomatik tedavi yeterli cilt hidrasyonu, topikal steroidler, yatmadan önce 1. jenerasyon antihistaminiklerden oluşur. Sekonder bakteriyel, viral, veya fungal infeksiyon uygun antimikrobial ajanlarla tedavi edilmelidir. Ciddi AD li hastalar için, alternatif tedaviler steroidlerin yan etkileri nedeniyle düşünülmelidir. Son yıllarda AD için çok umut verici alternatif antiinflamatuar tedavi tacrolimus veya SDZ ASM 981 gibi immunmodilatör topikal makrobaktamlardır. Bunlar inflamatuar sitokin oluşumunu süprese eder. Bu topikal ilaçlar önemli yan etki olmaksızın mükemmel klinik etkileri olduğu görülmüştür.