HİPERTANSİYON DR.EFE CEM BAYTAR

Hipertansiyon (HTN), oldukça yaygın ve koroner arter hastalığı (KAH), sol ventiriküler hipertrofi (SVH), konjestif kalp yetmezliği (KKY), periferik vasküler hastalık (PVH), inme, ani ölüm, nefropati ve diabetes mellitus (DM) için çok önemli bir risk faktörüdür. Yüksek kan basıncının tedavisi ve kontrolü hem genç, hem de yaşlı hastalarda bu durumun oluşturduğu risklerin anlamlı oranda azalmasını sağlar. Hipertansiyon, yüksek prevalansı, belirti oluşturmaması ve uzun süre boyunca kişiselleştirilmiş bireysel tedavi gerektirmesi gibi birçok faktör nedeni ile aile hekimi için önemli bir sorunu oluşturur. Hekimin bu sağlık sorununu başarı ile yönetmesi, çalıştığı polikliniğin organizasyonunun yanı sıra sahip olduğu klinik karar verme özelliği ve iletişim becerilerine bağlıdır.

Kan basıncı, bireyden bireye ve aynı bireyde günden güne hatta saatten saate değişkenlik gösterebilen fizyolojik bir ölçümdür. Belli bir kan basıncı düzeyinin hipertansiyon ya da normal olarak tanımlanması tamamen keyfidir. Bir toplulukta, kan basınçlarının ölçülmesi sonucunda elde edilen dağılım sürekli ve tek yönlüdür. Kan basıncı düzeyinin birdenbire risk faktörü durumuna geldiği bir değer yoktur. Ölüm riski, düşük kan basıncı değerlerinden yüksek değerlere doğru ilerleyici olarak artar. Diastolik kan basıncının 70mmhg’den 85 mmhg’ye yükselmesi ile risk iki kat artar; 70mmHg ile 115 mmHg arasında ise risk açısından sekiz kat fark vardır.

Bununla birlikte myokard enfarktüsü geçirmiş olan kişilerde eğri ‘J’ şeklindedir. Koroner arter hastalığından ölüm riski, diastolik kan basıncı değeri mmHg aralığına düşene kadar giderek azalır; ancak bu aralığın altına düştükçe yeniden yükselmeye başlar. (D’Agostino, Belanger, ve Kannel,1991) Hipertansiyon genellikle, diastolik kan basıncının sürekli 90mmHg’nin üzerinde ve/veya sistolik kan basıncının sürekli 140mmHg’nin üzerinde seyretmesi olarak tanımlanır. Ölçümler hasta oturur pozisyonda, bacak bacak üstüne atmadan ve kol kalp seviyesinde desteklenerek iki dakika arayla üç kez olacak şekilde yapılır. İlk ölçüm dikkate alınmaz ve diğer iki ölçümün ortalaması alınır.

Ölçümleri 160/100’ün üzerinde olanlara hipertansiyon tanısı üç görüşme sonrasında konabilir /90-99 aralığında ölçümleri olan hastalarda 6 ay içinde beş görüşme önerilir. En güncel rehberler (chobanian ve ark., 2003; Canadian Hypertension Education Program CHEP) 2008), özellikle belirlenen aralığın üst ucunda olup hipertansiyon açısından yüksek risk taşıyan bireyleri saptamak için prehipertansiyon adı verilen yeni bir kategori ( /80-89) tanımlamışlardır. Hastayla tanıyı tartışırken ve tedaviyi planlarken bu tanımın keyfi niteliğini akılda tutmak önemlidir.

Hipertansiyon prevalansı yaşla artar ve etnik köken ile değişkenlik gösterir. Hipertansiyonun doğal gidişi ile ilgili bilgilerimizin çoğunun kaynağı olan Framingham çalışmasında, 30 ila 65 yaşlar arasında sistolik basınçta ortalama olarak 20 mmHg ve diastolik basınçta ise 10mmHg artış saptanmıştır. Bir kişide, uzun dönemde hipertansiyon gelişme riski en iyi şekilde, yaşamın kalan yılları içinde hipertansiyon gelişmesi olasılığı anlamına gelen ‘hayat boyu risk’ kavramı ile ifade edilebilir. Diğer olası ölüm nedenleriyle ilişkili olarak bu istatistiksel kavram düzeltilmiş ya da düzeltilmemiş bir şekilde ifade edilebilir.

Framingham çalışmasının bulgularına göre 55 ile 64 yaşları arasında hipertansiyonu olmayıp yaşına dek hayatını sürdürenlerde yaşam boyu hipertansiyon gelişme riski %90’dır. (Vasan ve ark, 2002). Bu artış esas olarak sistolik hipertansiyon biçiminde olmaktadır. Kadınlarda seksenli yaşlarda ve erkeklerde de yetmişli yaşlarda ortalama sistolik basınç artmaya devam etmiştir. Diastolik basınç zirveye daha erken ulaşmış ve erkeklerde 55 kadınlarda 60 yaş sonrası inişe geçmiştir. Yaşlılardaki hipertansiyonun %65 ila %75’i izole sistolik hipertansiyondur. (Kannel,1996)(TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI BENZERDİR –PatenT)

Bir zamanlar kardiyovasküler hastalık (KVH) öngörüsü olarak diastolik kan basıncının sistolik olana göre daha fazla anlam taşıdığı düşünülüyordu. Kanıtlar artık bu ayrımı desteklememektedir. Diastolik kan basınçları 90mmHg ve altında olanlarda bile, KVH riski sistolik kan basıncıyla birlikte ilerleyici bir şekilde artar. Sistolik ve diastolik hipertansiyonun bir arada olması izole sistolik hipertansiyona oranla az bir risk artışına neden olur. (Kannel,1996) Bazı aile hekimlerinin yaşlı hastalarda sistolik kan basıncına (SKB) oranla diastolik kan basıncına daha fazla önem atfetmeye eğilimli olduklarına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. ( Berklowitz ve ark., 1998; Hyman, Pavlik, ve Valbona, 2000) Sistolik basınçlar yaşla birlikte ve yaşlanan toplumda arttığına göre kan basıncı tedavisinde öncelikle sistolik kan basıncı hedeflenmelidir.

TÜRKİYE’DE HİPERTANSİYON PREVALANSI Ülkemizde hipertansiyon sıklığını araştıran çalışmalar bölgesel veya daha geniş çapta olmak üzere 1960’lı yıllardan bu yana yapılmaktadır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması veya İngilizce adının kısaltması ile PatenT, PatenT2 (Prevalence, Awareness and Treatment of Hypertension in Turkey) çalışmaları, ülkemizde hipertansiyonun sıklığı, dağılımı, farkındalığı, tedavi ve kontrol oranları konusunda en güncel ve kapsamlı bilgilere erişmek amacıyla gerçekleştirilmiştir. Ülke çapında yapılan bu çalışmada hipertansiyon ile ilişkili demografik veriler, yaşam stili özellikleri, eşlik eden risk faktörleri, hipertansiyonun yarattığı toplumsal yük de araştırılmıştır

HİPERTANSİYON PREVALANSI

YERLEŞİM YERİNE GÖRE HİPERTANSİYON PREVALANSI

YAŞ VE SİSTOLİK KAN BASINCI

YAŞ VE DİASTOLİK KAN BASINCI

YAŞ GRUPLARINDA İZOLE SİSTOLİK HİPERTANSİYON

HİPERTANSİYON FARKINDALIK ORANI

ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KULLANIMI (TEDAVİ ALMA)

ÖZETLE ÜLKEMİZDE, Hipertansiyon oldukça yaygın bir sorundur. Erişkin her 3 kişiden 1’inde hipertansiyon vardır. (%30.3) Kadınlarda hipertansiyon sıklığı erkeklerden daha yüksektir. Türkiye’de hipertansiflerin önemli bir kısmı (% 38.3), ekonomik olarak üretken çağ kabul edilen orta yaş grubundadır. Ülkemizde nüfus yapısının daha çok genç olduğu dikkate alındığında 30 yaş altında görülen hipertansiyon sıklığı da ihmal edilmeyecek düzeydedir. (%5) Altmış yaşından sonra hipertansiyon prevalansı % 60-80’lere kadar yükselmektedir.

Hipertansiyonun farkında olma (% 54.7) ve tedavi alma (% 47.5) oranları oldukça düşüktür. Hipertansiyon farkındalığının bu denli az olmasının önemli nedenleriniden birisi kan basıncının yeterince ölçülmemesidir. Bütün grupta daha önce hiç kan basıncı ölçtürmemiş kişi oranının % 32.2 olması dikkat çekicidir. Bu oran yaş grubunda % 51.3’e kadar yükselmektedir. Hipertansiyon kontrol oranı, tüm hipertansiflerde %28.7, antihipertansif tedavi alanlarda ise % 53.9’dur. Bu oranların düşüklüğünde, farkında olmanın az olması kadar, hastalara tedavi verilmemesi ya da etkin ve yeterli tedavi verilmemesi de rol oynamaktadır. Tedavi yetersizliğinde önemli noktalardan birisi yaşam stili değişikliklerinin yeterince önerilmemesi ve bu nedenle hastalar tarafından yeterince yapılmamasıdır.

Hipertansiyon ve Atorogenez Hipertansiyon aterosklerotik hastalığın birçok risk faktöründen birisidir ve hipertansiyon hastalarında KVH gelişme riski, diğer ek risk faktörlerinin sayı ve ciddiyeti ile büyük oranda değişkenlik göstermektedir. Eşlik eden risk faktörlerinin dikkate alınması, prognozun öngörülmesi ve tedavi planının oluşturulması için zorunludur. Kan basıncı ve KVH arasındaki ilişki sürekli, istikrarlı ve diğer risk faktörlerinden bağımsız olduğu için, kılavuzlar (CHEP,2008) evre 1 ve evre 2 hipertansiyonu olan tüm bireylerin tedavi edilmesini önermektedir. Eğer diğer risk faktörleri mevcutsa, eklenen her faktör için risk artış gösterir.

Hipertansiyonlu hastalarda inme riski de, risk faktörlerinin sayısı ve ciddiyeti ile bağlantılı olarak değişkenlik gösterir. Bu risk faktörleri atrial fibrilasyon, koroner kalp hastalığı ve kalp yetmezliğidir. Yayınlanmış tablolar yardımıyla Framingham risk skorunun kullanılması hekime, hastaya tedavinin yararlarını gösterme konusunda yardımcı olur.

Hipertansiyon İçin Risk Faktörleri Endüstrileşmiş ülkelerde kişilerin yaşlarına göre kan basıncı artışını göstermeyen gelişmemiş ülkeler vardır. İnsanlar gelişmemiş toplumlardan gelişmiş toplumlara göç ettiklerinde, yeni çevrenin düzenine doğru değişim gösterirler. Kuzey Amerika ve Avrupa’daki toplum tabanlı çalışmalarda, meslek, gelir ve eğitim temelinde tanımlanan sosyal sınıflar arasında kan basınçları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bununla birlikte, hipertansiyona bağlı hastalıkların neden olduğu mortalite açısından durum farklıdır.

Hem Birleşik Devletler hem de İngiltere’de yoksullar ve eğitim seviyesi düşük kişilerde mortalite çok daha yüksektir. Birleşik Devletler’de Afrika kökenli Amerikalılarda beyazlara oranla hipertansiyona bağlı hastalıkların neden olduğu mortalite çok daha yüksektir. Bu farklar, nedenleri belli olmamakla birlikte, aile hekimleri için, özellikle Afrika kökenliler başta olmak üzere düşük gelir grubundaki hastalara özel ilgi gösterilmesi gereğine dikkat çekmektedir. Obezite ve hipertansiyon arasında güçlü bir ilişki vardır. Tüm yaş gruplarında obezlerde, obez olmayanlara oranla, hipertansiyon prevalansı üç kat fazladır.

Prevalans 20 ila 45 yaş arasında 5 kat, 45 ila 74 yaş arasında 2 kat fazladır. Ağırlıktaki her 10 kilogramlık artışa karşılık diastolik basınçta 3mmHg’lik artış olur. Buna karşıt şekilde, obez olan hipertansiyon hastalarında kilo verilmesi, her 5kg’lık kayba karşı diastolik basınçta 5mmHg civarında düşüş sağlar. Bununla birlikte hipertansiyona bağlı hastalık riskinin obezlerde daha düşük olduğuna ilişkin bazı kanıtlar bulunmaktadır????

BEDEN KİTLE ENDEKSİ VE HİPERTANSİYON SIKLIĞI

Sigara içme hipertansyion için bir risk faktörü değildir, ancak hipertansiyona bağlı hastalıkların gelişmesiyle önemli oranda ilişkilidir. Hafif hipertansiyonu olan bireylerin plasebo ve tedavi kollarına ayrılarak birkaç yıl boyunca izlendiği bir MRC (Medical Research Counsil- Tıbbi Araştırmalar Konseyi) çalışmasında (1985), her iki kolda da morbidite ve mortalite hızlarının sigara içenlerde içmeyenlere oranla daha yüksek olduğu görülmüştür. İnme ve tüm kardiyovasküler olaylar açısından sigara içenler ve içmeyenlerdeki hızlar arası farkın, ilaç tedavisinin etkisinden daha büyük olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, hafif hipertansiyon için sigara içimine son verilmesi en önemli tedavi stratejisi olabilir.

Alkol alımı bir etyolojik etken olarak yeterince tanımlanmamaktadır. Fazla alkol alanların kan basıncı, daha az alkol alan ve almayanlara oranla daha yüksektir. Etki ortalama günlük yaklaşık dört içkide başlar ve sekiz içkiden yukarıya doğrusal olarak artar. (alkol alımı erkeklerde iki içki, kadınlarda 1 içki ile sınırlandırılmalı) A tipi olarak adlandırılan kişiliğin de yüksek kan basıncı ile ilişkisi vardır. Tuz alımının hipertansiyon oluşumuna katkıda bulunduğu açıktır. İntersalt çalışması orta yaşlı kentlilerde gözlenen hipertansiyon artışının tuz alımına bağlı olduğunu açık bir şekilde göstermiştir. (İntersalt Eşgüdümsel Araştırma Grubu,1988 ;Eliot ve ark. 1996)

Bu güçlü kanıtın ağırlığı, Birleşik Devletler İçin Diyet Kılavuzu’nda yer alan genel popülasyonda diyetteki sodyumun orta derecede azaltılması önerisini desteklemektedir. (Birleşik Devletler Tarım Bakanlığı, Birleşik Devletler Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı, 1995; Lenfant, 1996) Diyetteki sodyumun kısıtlanması hipertansif hastalarda kan basıncını düşürür, bu etki yaşlı bireylerde daha fazladır (Midgley, Mattew, Greenwood ve Logan, 1996) (<2,4 Gr Na, <6gr NaCl)

DASH Hipertansiyonu durdurmak için gereken beslenme yaklaşımları( Dietary Approches to Stop Hypertension), özellikle Na alımını azaltarak hipertansiyonu durdurmak için yapılan beslenme şeklidir. FDA tarafından desteklenen, kolesterol ve yağ bakımından düşük, daha çok balık eti tüketilerek kırmızı etten fakir, hayvansal yağların oldukça az, bol meyve ve sebze, liften zengin, tam tahıllı karbonhidratları, yağsız süt ve süt ürünlerini içeren, ve günlük Na alımının<2.4 gr olduğu, K, Mg, Ca, protein ve lif içeriğinin zengin olduğu bir beslenme programıdır. Uygulanan DASH ve aerobik egzersiz, ilaçsız hedef kan basıncı değerlerine inmede oldukça etkilidir

KAN BASINCININ ÖLÇÜLMESİ Çalışmalar hekimler ve eğitilmiş gözlemcilerin kan basıncı okumaları arasında dikkate değer farklılıklar olduğunu göstermiştir. Hemşireler ve eğitimli gözlemciler arasında da daha küçük olmakla birlikte benzer bir fark saptanmıştır. Kan basıncı ölçümü ile bir hastanın hipertansif olarak sınıflanıp sınıflanmayacağına karar verilebileceği için 4mmHg’lik bir hata bile ciddi sonuçlar doğurabilir. Yanlış ölçüm, aletlerdeki ya da ölçüm tekniğindeki hatalara bağlı olabilir. Civanın insan sağlığı ve çevre üzerine etkileri konusundaki kaygılar nedeniyle genellikle civalı tansiyon ölçüm aletlerinin yerini ölçüm güvenilirliği açısından düzenli kontrol edilmeleri gereken aneroid olanlar ve elekrikli monitörler almıştır.

Aneroid ve elektronik tansiyon aletleri güvenli olmayabilir. Uygun bir nesne etrafına yerleştrilmiş manşona her iki aletin bir Y tüpü aracılığıyla bağlanması suretiyle yılda iki kez civalı bir tansiyon aleti ile standardize edilmeleri gerekir. Aneroid modeller doktor çantası için uygun ve duyarlılığın o kadar da önemli olmadığı bazı amaçlar için yeterli olmasına karşın, hekimin ofisinde ve hipertansiyondan kuşkulanılan her durumda civalı tansiyon ölçüm aletleri kullanılmalıdır. Civalı tansiyon aletlerinin bakım görmesi gereken tek durum ortadaki sıvı sütununun net bir şekilde görülemediği durumdur.

Şişman bir kişinin kolunda standart erişkin manşonu kullanılması basıncın yüksek ölçülmesine yol açar. Üst kol ortasının çevresi 33cm’yi aştığında geniş erişkin manşonu kullanılmalıdır. Eğer kol çevresi 44cm’yi aşarsa uyluk manşonu kullanılmalıdır. Çocuklar veya kol çevresi 24cm’den az olanlar pediatrik manşon kullanmalıdır. Hastanelerde yatan hastalar arasında yapılan bir çalışma, hekimlerin vizitleri sırasında hastaların kalp hızı ve kan basıncının, anlamlı oranda arttığını ortaya koymuştur. (Mancia ve ark. 1983) Ortalama artış sistolik kan basıncında 27mmHg ve diastolik kan basıncında ise 15mmHg olmakla birlikte büyük kişisel farklılıklar gösterdiği gözlemlenmiştir.

Hastaların tanıdıkları bir aile hekimi tarafından görülmeleri ise daha az şiddette bir tepkiye neden olmaktadır. Bizim gözlemimiz de hastaları sevk ettiğimiz konsültan hekimler tarafından bildirilen kan basıncı değerlerinin tekrar bizi görmeye geldiklerinde kaydettiğimiz değerlerden sıklıkla daha yüksek olduğu şeklindedir. Bununla birlikte, tanıdık aile hekimi ile yapılan görüşmeye bile genellikle anksiyete eşlik eder. Bu nedenle hastaya 5 dakikalık bir gevşeme zamanı verildikten sonra kan basıncının ölçülmesi daha doğrudur.

Bir alternatif olarak, bazı ölçümler evde, ya ziyaret eden hemşire ya da hastanın kendisi tarafından ev tipi kan basıncı monitörü kullanarak yapılabilir. Evde ve iş yerinde ölçülen kan basıncının komplikasyonlar ve kalp büyümesini hekimin ofisindeki ölçümlere göre daha iyi öngördüğüne ilişkin iyi kanıtlar bulunmaktadır. (Kanada Koalisyonu, 1988) Kol iyi desteklenmiş ve çıplak olmalı, kolu sıkan bir giysi olmamalıdır. Manşonun şişen parçası brakiyal arter üzerine yerleştirilmeli, manşonun alt ucu dirsek katlanma çizgisinden 3cm. yukarıda olmalıdır. Manşon basınç 200 mmHg üzerinde olacak şekilde ya da radial nabzın palpe edilemedği düzeyin 30 mm Hg üzerine kadar şişirilmelidir. Sonra, civa sutunu saniyede 2 mmHg’den fazla olmayarak inecek şekilde, yavaşça söndürülmelidir.

Seslerin ilk duyulmaya başlandığı nokta (Korotkoff faz 1) sistolik basınç ve seslerin tamamen kaybolduğu nokta (faz 5) diastolik basınçtır. Eğer sesler sıfır noktasına kadar duyulmaya devam ederse, seslerin boğuk gelmeye başladığı nokta (faz 4) diastolik basınç olarak kabul edilmelidir.

Ambulatuar kan basıncı izlemi ( AKBİ) giderek daha kolay erişilen bir teknoloji olup bireyin bir günün seyri süresindeki kan basıncı değerlerine ait yararlı bilgiler sağlar. Bu cihazlar hastaya uygun biçimde yerleştirildiklerinde 24 saat boyunca değişken aralıklarla kan basıncını kaydederler. Bu teknik özellikle beyaz önlük hipertansiyonundan kuşkulanılan olgularda, kan basıncı tedaviye yanıt vermiyor göründüğünde, kan basıncı ilaçlarına ve otonomik disfonksiyona bağlı hipotansif atakları olan olgularda değerli bilgiler verir.

Hipertansiyonu olanlarda gün boyu ölçümler tipik olarak 135/85 mmHg’den yukarı ve uykuda 120/75 mmHg’den yukarıdır. AKBİ ölçümleri ofis ölçümlerine kıyasla hedef organ hasarı ile daha iyi korelasyon göstermektedir. Ofis kan basıncı ölçümleri inip çıkan, dalgalanma gösteren olgularda, hipotansiyonu düşündüren belirtiler varlığında, uygun antihipertansif tedaviye rağmen hedef kan basıncı düzeylerine ulaşılamaması durumunda endikedir.

JNC 8 JNC 7, hipertansiyon yönetimiyle ilgili birçok soruya yanıt aramaya çalışan ve yaklaşık 100 sayfayı bulan ayrıntılı bir kılavuzdu. Bu kılavuzda; hipertansiyonun genetik kökeninden başlayarak özel popülasyonların da dahil olduğu geniş bir havuzda, daha çok konsensüse dayalı görüşler yer almaktaydı. JNC 8 ise daha çok sorular üzerinden cevaplar bulmaya çalışarak, hipertansiyon yönetimiyle ilgili biraz daha net ve anlaşılır öneriler getiriyor. JNC 7 ile karşılaştırıldığında, aslında önceki kılavuzu “reddeden” değil, onu bütünleyen ve özellikle birinci basamak için daha uygulanabilir ve anlaşılabilir hale sokan bir kılavuz olduğu görülüyor.

JNC 8 Kanıt ve öneri düzeyleri üzerinden giderek hipertansiyon yönetimiyle ilgili 9 öneri başlığı sunmaktadır. Öneri Düzeyi (Grade): A (Güçlü öneri), B (Orta Düzeyde öneri), C (Zayıf Düzeyde öneri), D (Yapılmaması yönünde öneri), E (Expert opinion, Uzman görüşü) N (Destekleyen veya karşı görüş yok)

JNC 8- ÖNERİ 1 60 yaş üzerindeki genel popülasyonda, kan basıncı değeri olarak 150/90 mmHg’nin altı hedeflenmelidir (Grade A). (Bazı otörler, kanıt düzeyi çok güçlü olmasına rağmen SKB’nın JNC 7’deki gibi 140 mmHg’nın altına inmesini savunmaktadırlar.) 60 yaş üzerindeki genel populasyonda, farmakolojik tedaviyle birlikte kan basıncı hedef değerlerinin altına ulaşılabildiyse ve yan etki gözlenmediyse, tedavi değişimine gerek yoktur (Grade E).

ÖNERİ 2 60 yaş altındaki genel popülasyonda, DKB<90 mmHg olacak şekilde tedavi hedeflenmeli, bu değerin üstünde de tedavi başlanmalıdır ( yaş grubu için Grade A, yaş grubu için Grade E). 30 yaş altında kalan kişilerde önerinin otör görüşü düzeyinde kalmasının nedeni bu konuda yeterli RKÇ(randomize kontrollü çalışma) bulunmamasıdır.

ÖNERİ 3 60 yaş altındaki genel popülasyonda, SKB<140 mmHg olacak şekilde tedavi hedeflenmeli, bu değerin üstünde de tedavi başlanmalıdır (Grade E). Bu öneri, diğer önerilerle uyumluluk sağlaması ve SKB hedefiyle ilgili uygun kalitede RKÇ bulunmaması nedeniyle getirilmiştir.

ÖNERİ 4 18 yaş üzerinde kronik böbrek hastalığı olan kişilerde tedavi hedefi <140/90 mmHg’dır (Grade E). JNC-7 bu popülasyonda kan basıncı hedefini <130/80 olarak tutmaktaydı.

ÖNERİ 5 18 yaş üzerinde diabeti olan kişilerde tedavi hedefi <140/90 mmHg’dır (Grade E). Diabet ve hipertansiyonu olan erişkin hastalarda SKB için konulan tedavi hedefi genellikle <130 mmHg (JNC-7de kan basıncı hedefi), fakat bununla ilgili yapılmış RKÇ yok. SKB tedavi hedefini karşılaştıran ACCORD-BP çalışmasının sonuçlarına göre, primer sonlanım açısından (kardiyovasküler ölüm, nonfatal stroke-MI) diabetik hastalarda SKB <120 ile <140 mmHg arasında anlamlı fark saptanmamış.

ÖNERİ 6 İçinde diabetlilerin de bulunduğu siyahi olmayan popülasyonda, başlangıç antihipertansif ilaç seçimleri: Tiazid diüretikler, Ca kanal blokerleri, ACE inhibitörleri ve ARB’ler olmalı (Grade B). (JNC-7 benzeri şekilde) Başlangıç ilaç seçimi için beta-blokerler önerilmiyor (ARB ile karşılaştırılan bir RKÇ’de artmış kardiyovasküler ölüm, MI ve stroke). Başlangıç ilaç seçimi için alfa-blokerler önerilmiyor (diüretik tedaviyle karşılaştırıldığında daha kötü kardiyovasküler sonlanım). Karvedilol, nebivolol, klonidin, hidralazin, spironolakton, rezerpin ve furosemid’in başlangıç tedavisinde kullanılması önerilmiyor (yeterli ve uygun kalitede RKÇ yok). Yukarıdaki önerilerin hepsi diabetik hastaları da kapsıyor.

ÖNERİ 7 İçinde diabetlilerin de bulunduğu genel siyahi popülasyonda, başlangıç antihipertansif tedavi tiazid diüretik veya Ca kanal blokerini kapsamalıdır (Genel siyahi popülasyon: Grade B, Diabetik siyahi popülasyon: Grade C).

ÖNERİ 8 18 yaş ve üstünde kronik böbrek hastalığı olan kişilerde, başlangıç veya sonradan eklenen antihipertansif ilaç seçimi ACE inhibitörü veya ARB’yi içermelidir (Grade B). Bu durum ırk ve diabet varlığından bağımsızdır. (JNC-7 ile benzer şekilde)

ÖNERİ 9 Kan basıncında tedavi hedefine ilk bir ay içinde ulaşılamadıysa, ilk başlanan ilacın dozunun artırılması veya ikinci bir ilaç eklenmesi yoluna gidilmelidir. Eklenen ilaç Öneri 6’daki ilaçlardan olmalıdır (Grade E). Eğer uygun bir zaman sonra ikili ilaç tedavisiyle hedef kan basıncına ulaşılamadıysa, üçüncü bir ilacın başlanması düşünülmelidir. Hastaya ACE inhibitörü ve ARB aynı anda başlanmamalıdır. (Bu ilaçlar aynı tedavi rejiminde birlikte bulunmamalıdır) 6.önerideki ilaçların kontrendikasyonları ya da hedef kan basıncına ulaşmak için 3 ilaçtan fazla ilaç gerektiğinde diğer sınıflardan antihipertansif ilaç kullanılabilir. Yukardaki ilaç stratejilerine rağmen hedef kan basıncı değerine ulaşılamıyorsa, ek klinik problemleri ve konsültasyon ihtiyacı olan hastaların varlığında, hasta bir hipertansiyon uzmanına refere edilmelidir.

ÖZETLE JNC 8; 60 yaş üstünde, diabeti ve kronik böbrek hastalığı olmayan kişilerde kan basıncı hedefi <150/90 mmHg’dır. Popülasyonun geri kalanında, altta yatan hastalık ve yaş gözetilmeksizin kan basıncı hedefi <140/90 mmHg’dır.