Dr. Sinan SARI PORTAL HİPERTANSİYON

Normal Vasküler Anatomi Hepatik ven Koroner ven Sinuzoid Slide 43 NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER The liver has a dual blood supply: portal vein and hepatic artery. The portal vein is formed by the union of the superior mesenteric vein (that collects blood from the bowel) with the splenic vein (that collects blood from the spleen). Normally, blood from the coronary vein drains into the portal system. After progressive ramifications, blood from the portal vein and hepatic artery join at the hepatic sinusoids, a specialized capillary system that is extensively interconnected. Hepatic sinusoidal blood drains into hepatic venules and then into collecting veins that unite to form the hepatic veins through which blood leaves the liver, draining into the vena cava and the right heart. Portal ven Splenik ven Hepatik arter Inferior vena cava SMV IMV

Fizyopatoloji Basınç (P), direnç (R) ve akım (F) ile doğru orantılıdır: P = R x F Portal hipertansiyon: Portal akıma dirençte artış ve/veya Portal venöz akımda artış Slide 44 MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION In fluid mechanics, Ohm’s law states that pressure (P) is dependent upon flow (F) and resistance to flow (R). Therefore, portal hypertension can result from an increase in portal venous inflow, an increase in resistance to portal flow or an increase in both flow and resistance.

Portal kan akımındaki tıkanıklık TANIM Portal kan akımındaki tıkanıklık PV Basıncı ↑ PV Basıncı > 5 mmHg veya PV-HV Basınç Gradiyenti > 10mmHg = Portal HT > 12 mmHg = Portal HT Komplikasyonları Splenik pulpa basıncı > 16 mmHg Since most of the complications of cirrhosis result from portal hypertension, it is important to establish the mechanisms that lead to portal hypertension. MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION Slide 42

Normal Karaciğer Koroner ven Portal ven Splenik ven Hepatik ven Sinuzoid Koroner ven Slide 47 THE NORMAL LIVER OFFERS ALMOST NO RESISTANCE TO FLOW The normal liver can withstand significant increases in flow, without resulting in increases in portal pressure. The normal portal venous system is a low-pressure system and vessels draining the intraabdominal organs, such as the coronary vein, drain into it. Portal ven Splenik ven

Portal Hipertansiyon Prehepatik İntrahepatik Posthepatik Presinuzoidal Sinüzoidal Postsinüzoidal Posthepatik Arterioportal fistül

PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION 1. Pre-Hepatik Portal Hipertansiyon Portosistemik kollateraller Hepatik ven Portal ven trombozu PV kavernamatöz transformasyon Web SV trombozu Dışarıdan bası Splaknik A-V fistül Sinuzoid Trombus Slide 52 PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION In pre-hepatic portal hypertension, the site of increased vascular resistance occurs in any portion of the portal venous system before entering the liver. Sinusoidal pressure in this instance is normal. Examples for pre-hepatic type of portal hypertension are portal vein thrombosis (as depicted in the figure) and splenic vein thrombosis. Portal ven Splenomegali

2A. İntrahepatik: Pre-Sinuzoidal Portal Hipertansiyon Portosistemik kollateraller Konjenital hepatik fibrozis Hepatoportal sklerozis İdiyopatik portal hipertansiyon S. mansoni Entoksikasyon Myeloproliferatif hastalıklar Sarkoidoz, Gaucher Sinuzoid Slide 53 PRE-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION In pre-sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is in the liver at the level of the portal triad. Sinusoidal pressure in this instance is normal. Any disease that affects portal venules in the portal triads (portal-based) will lead to presinusoidal portal hypertension (e.g. primary biliary cirrhosis). A typical example is schistosomiasis where the eggs become trapped in the smallest portal venules. Portal ven Splenomegali

SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION 2B. İntrahepatik: Sinuzoidal Portal Hipertansiyon Porto-sistemik kollateraller Siroz Slide 54 SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION In sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is the hepatic sinusoid. The most common cause of sinusoidal portal hypertension is cirrhosis where fibrous tissue deposition, active vasoconstriction and nodule formation obstruct the sinusoids and the intersinusoidal communications leading to sinusoidal and portal hypertension. Portal ven Splenomegali

POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION 2C. İntrahepatik:Post-Sinuzoidal Portal Hipertansiyon Kollateraller Sinüzoid Sentri- lobular fibrozis Slide 55 POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION In post-sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is in the liver at the level of the central vein. Sinusoidal pressure is increased. Any disease that affects the terminal hepatic venules (central-based) will lead to post-sinusoidal portal hypertension. A typical example is veno-occlusive disease where fibrosis occludes the central veins. Portal ven Veno-okluzif hastalık Splenomegali

POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION 3. Post (Supra)-hepatik Portal Hipertansiyon Trombus Budd-Chiari sendromu VCI web Konstrüktif perikardit Sağ kalp yetmezliği Primer pulmoner HT Sinuzoid Slide 56 POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION In post-hepatic portal hypertension, the site of increased vascular resistance is distal to the liver. Sinusoidal pressure is increased. Typical causes of post-hepatic portal hypertension include hepatic vein thrombosis (depicted in the figure) and right heart failure. Portal ven Splenik Ven

Klinik Bulgular Siroz (kronik karaciğer hastalığı) bulguları GIS kanaması Splenomegali Asit Pulmoner hipertansiyon Hepatopulmoner sendrom Portal biliopati Diğer: Kaput meduza Hipersplenizm

Tanı Öykü Fizik muayene İntrahepatik nedenler: KCFT, Bx... US Doppler US Endoskopi Anjiyografi

Tedavi Varis kanaması tedavisi Hipersplenizm Asit tedavisi Akut varis kanaması tedavisi Hemodinaminin sağlanması İlaç tedavisi: Somatostatin, vazopressin Balon tamponad Endoskopik tedaviler TIPS Primer koruma: ilk kanamanın önlenmesi İkincil koruma: tekrarlayan varis kanaması Hipersplenizm Asit tedavisi

Belirtiler: Solukluk, Terleme, Restlessness, Letarji, Karın ağrısı Hemodinami stabil mi? Hayır Evet Belirtiler: Solukluk, Terleme, Restlessness, Letarji, Karın ağrısı Bulgular: Taşıkardi, Hipotansiyon, Bilinç değişikliği, Uzamış kapiller dolum Ortostatik değişiklikler: Yatar pozisyondan oturur pozisyona geçildiğinde KTA: >20/dk ↑ Sistolik Kan Basıncı >10mmHg ↓ ABC O2 ve Pozisyon 2 büyük çaplı damaryolu Acil tetkikler Kan grubu Cross-match CBC PT, PTT Kan gazı (Şok tablosu) IV tedavi Sıvı Kristaloid: RL, SF Kolloid: Albumin, Plazma, Hetastarch Kan Mesane kateterizasyonu Resusitasyon

Kanamadan Koruma Primer proflaksi: B bloker±EBL Sekonder proflaksi: Endoskopik band ligasyonu (EBL) Endoskopik sklerozan madde enjeksiyonu TIPS Cerrahi Şant cerrahisi Karaciğer nakli

Endikasyon Etki Mekanizması Dozaj Yan Etkiler Mide Asidi İnhibisyonu Ranitidin H2RB Devamlı infüzyon: 1mg/kg yükleme 2-4mg/kg/g infüzyon Bolus infüzyon: 3-5mg/kg/gün 3 doz Pantoprazole PPI 0.5-1mg/kg/gün 1x1 (Maks. 40mg/gün) IV Vazoaktif Ajanlar Octreotide Somatostatin Analoğu 1mcg/kg IV bolus (Maks. 50mcg) 1mcg/kg/sa IV infüzyon İnfüzyon hızı her 8 saatte bir artırılabilir (Saatlik maks. 4mcg/kg) (Maksimum doz 8 saat için 250mcg) Kanama kontrol altına alındığında her 12 saatte bir %50 azalt Başlangıç dozun %25’ine ulaştığında kes Hiperglisemi Vazopressin ADH 0.002-0.005 U/kg/dk×12 saat 24-48 saatten daha uzun sürede azaltarak kes (Maksimum 0.2 U/dakika) Renal yetmezlik Periferik VK Varis Kanaması Proflaksi Propranolol β-bloker 1mg/kg/g 2-4× Bazal kalp tepe atımını %25 azaltan doz bulunana kadar her 3-7 günde bir 8mg/kg/g kadar artırılabilir

FC, 5 yaş, kız Yakınma ve öykü: Kanlı kusma Ek yakınma yok. Akrabalık (+) FM: KC MCH 2 cm, ksifoidde 3-4 cm, dalak 3-4 cm palpe edildi. Lab: ALT:32IU/L Alb:3.1 BUN:35 Kre:1.9 PT: 13.6 Hb: 6.7 Trb:112000 BK:3200 US: HSM. KC ekojenitesi artmış. Bilateral böbrekler heterojen. Kortikomeduller ayrım kaybolmuş. Endoskopi: Varis Biyopsi: TANI: KONJENİTAL HEPATİK FİBROZİS CAROLİ SENDROMU

KD, 12 yaş, kız Yakınma ve öykü: Karın ağrısı, ateş. FM: Batın bombe. Karın venleri belirgin. KC 2-3 cm, dalak 3-4 cm palpe edildi. Asit (+) Lab: AST:85 IU/L ALT:92IU/L Alb:3.2 PT: 15.6 Hb: 8.2 Trb:138000 BK:5200 Doppler US: HSM. KC ekojenitesi artmış. Asit (+) Orta ve sağ hepatik ven izlenemedi. Endoskopi: Varis. Biyopsi Anjiyografi TANI: BUDD- CHİARİ SENDROMU

HG, 11 yaş, kız Yakınma ve öykü: Karında şişlik. 10 gün önce preop değerlendirmede transaminaz yüksekliği saptanmış. Ek yakınma yok. Akrabalık (+) FM: KC 3-4 cm, dalak palpe edilemedi. Asit (+) Lab: AST: 163 ALT: 159 ALP: 1251 T. Bil: 1.73 D. Bil: 0.38 Alb:3 PT: 24 Hb: 12 Trb:142000 BK:8290 US: HSM. KC ekojenitesi artmış. Asit (+) Endoskopi: Varis. Doppler US: PV, VCI, HV patent. Bx: Siroz, KC doku bakır düzeyi: 507 ug/gr TANI: SİROZ, WİLSON HASTALIĞI 63

EM, 13 yaş, E Yakınma ve öykü: 6 ay önce ekimozlar, burun ve diş eti kanaması, 3 ay önce ellerinde ara ara kasılması olmuş. Tetkik edilmiş. 1 aydır tüm extremiteleri kas katı kesilmiş. Konuşamaz hale gelmiş. Akrabalık yok Amca 45 yaşında siroz ex FM: Dalak 5-6 cm palpe edildi Lab: AST: 53 ALT: 39 ALP: 125 T.Bil:1.73 D.Bil: 0.38 Alb:4 PT: 18 INR: 1.6 Hb:8 Trb:44000 BK:2450 MR: Bazal ganglion tutulumu Doppler US: Heterojen görünümde karaciğer, splenomegali, PV geniş Seruloplazmin düşük, idrar Cu artmış TANI: SİROZ, WİLSON HASTALIĞI 64

EŞ, 2 yaş-kız Yakınma ve öykü: Ağızdan ve rektal kanama Akrabalık yok. FM: Dalak 7-8 cm palpe edildi. Lab: AST:35 IU/L ALT:28IU/L Alb:3.2 PT: 13.6 Hb: 6.7 Trb:67000 BK:2900 US: Splenomegali. KC normal. Endoskopi: Varis Doppler ve BT anjiyografi: TANI: PV Kavernomatöz transformasyon-PV tromboz

ŞE, 4 yaş-Erkek Yakınma ve öykü: Ağızdan ve rektal kanama Akrabalık yok. FM: Soluk, taşıkardik, hipotansiyonu var Organomegali saptanmadı Lab: AST:35 IU/L ALT:28IU/L Alb:3.1 PT: 15.6 Hb: 4.7 Trb:67000 BK:2900 Endoskopi: Varis US: Splenomegali. KC normal. Doppler ve BT anjiyografi: TANI: PV Kavernomatöz transformasyon-PV tromboz

AŞE, 5 yaş-Erkek Yakınma ve öykü: Ağızdan ve rektal kanama Akrabalık yok. FM: Soluk, taşıkardik, hipotansiyonu var Lab: AST:35 IU/L ALT:28IU/L Alb:3.1 PT: 15.6 Hb: 4.7 Trb:168000 BK:8900 US: Normal Endoskopi: TANI: Duodenumda ülser ve “visible vessel”

ML, 5 yaş, erkek, Yakınma: Diz ağrısı Öykü:Dış merkezde 8 ay önce HSM nedeni ile görülmüş. EBV enfeksiyonu nedeni ile izlenmiş. Akrabalık (+) Benzer kardeş öyküsü (+) FM: Ağırlığı ve Boy <%5 Batın distansiyonu (+) KC MCH 1cm, dalak 7 cm ele geliyor Lab: BK:9.900/mm3; Hgb:10.5 g/dL Trombosit:166.000/mm3 ALP:277U/L AST:51 IU/L ALT: 42 IU/L Viral incelemeler: Negatif Doppler US: Belirgin splenomegali Kemik iliği TANI: GAUCHER HASTALIĞI

BE, 4.5 yaş, erkek Yakınma ve öykü: Tesadüfen KC ve dalak büyüklüğü saptanmış. Akrabalık (+) FM: KC 1-2 cm, dalak 4-5 cm palpe edildi. Lab: AST:31IU/L ALT:43IU/L Alb:5 PT: 13.6 Hb: 10.8 Trb:155000 BK:14900 US: HSM. KC ekojenitesi normal. Doppler US: PV, VCI, HV açık. Endoskopi: Varis. Biyopsi: Mikroanatomi korunmuş. Sinüzoidal dilatasyon. Portal alanlarda bağ doku ve vasküler elemanlarda artış izlendi. TANI: HEPATOPORTAL SKLEROZ

AE, 11 yaş, erkek Öykü: Burun kanaması nedeni ile doktora götürülmüş FM: KC palpe edilemiyor, dalak 5 cm palpe edildi. Lab: AST:45 IU/L ALT:41 IU/L Alb:3,2 PT: 19.6 INR:2 Hb: 10.8 Trb:88 000 BK:4500 US: KC heterojen ekoda, splenomegali (+) Doppler US: PV, VCI, HV açık. Endoskopi: Varis Biyopsi: Tanı: SİROZ-ALFA 1 ANTİTRİPSİN EKSİKLİĞİ