TİROİD NODÜLLERİNE YAKLAŞİM Dr. Hasan Aydın Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD

EPİDEMİYOLOJİ Sık rastlanan bir klinik problem Palpabl tiroid nodüllerinin prevalansı % 3-7 USG ile % 20-76 (Kadınlarda, yaşlılarda, iyot eksikliğinde daha sık) %5-10 malign!!! Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: The Whickham survey.Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7:481-493. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351:1764-1771.

EPİDEMİYOLOJİ-Türkiye Goiter prevalence, serum selenium, and urine iodine status in a previously iodine-deficient area in Turkey. Ultrason değerlendirmesinde %12.6 ( 847 çocuk) Assessment of goiter prevalence, iodine status and thyroid functions in school-age children of rural Yusufeli district in eastern Turkey çocuklarda guatr prevalansı 47.6% Turk J Pediatr. 2004; 46(1):16-21 Okul çacuklarında guatr ultrason ile %14.6 palpasyon ile %19.4 (Zonguldak) J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Jan;17(1):73-6

Patogenez Dishormonogenez veya ağır iyot eksiksiliği Bozulmuş hormon sentezi TSH sekresyonunda ikincil artış TSH difüz tiroid hiperplazisine neden olur Takiben fokal hiperplazi, nekroz ve kanama Bir hücre klonu bağımsız olarak çoğalarak nodül gelişimine neden olur

Tiroid Nodülleri-Nedenler Benign nodüler guatr Kronik lenfositik tiroidit Basit veya hemorajik kistler Foliküler adenomlar Subakut tiroidit Primer tiroid kanserler Primer tiroid lenfoması Sarkoma, teratoma, ve diğer tümörler Metastatik tümörler

Değerlendirme Belirtiler Çoğu hasta asemptomatik, çoğu insidental fark edilir Yavaş ama sürekli büyüme (haftalar-aylar) Ca.??? Ani büyüme ve ağrı: Kistik nodül içine kanama? Devam eden ağrılı büyüme: Anaplastik ca., primer tiroid lenfoması??

Çoğunlukla tiroid dışı nedenlere bağlı Değerlendirme Belirtiler Boğulma hissi Boyunda hassasiyet ve ağrı Disfaji Ses kısıklığı Diferansiye tiroid Ca. çoğunlukla asemptomatiktir !!! Çoğunlukla tiroid dışı nedenlere bağlı

Değerlendirme Aile Öyküsü Ailesel Meduller Tiroid Ca. MEN 2 Ailesel Papiller Tiroid Ca. Ailesel Poliposis Coli Cowden Hastalığı Gardner Sendromu Cowden Hastalığı: Deri, müköz membranlar ve GIS de multipl hamartomatöz polip. Memede %36, tiroitte 512 oranında kanser. Ayrıca lipom, hemanjiom over kistleri ve guatr bulunur. Gardner Sendromu : Ilk defa 1952 yılında Elton Gardner ailevi polipozis koli hastalığı bulunan bir hastada epidermoit kist ve fibromlar tespit etti. Ozamandanberi kolonik olmayan birçok bulgu ve hastalıklar bulundu. Bunlar arasında ince barsak polipleri, desmoit tümörler, fazla sayıda diş, lipomalar, lenfoit hiperplaziler, periampuller karsinoma, ince barsak tümörü, tiroit karsinomasi, renal karsinoma, safra kesesi karsinoması, pankreatitis, over kisti, renal listler ve uterin miyoma olarak bildirilmiştir. Bu sendrom ayrı bir antite olmayıp ailevi adenomatöz polipozisin bir varyantı olarak kabul edilmektedir. AILEVI ADENOMATÖZ POLIPOZIS KOLI Bu sendrom kalıtsal olup sekse bağlı olmayan, otozomal dominant geçen bir hastalıktır. Tüm barsak poliplerle kaplıdır. Rektum daima tutulmaktadır. Penetrasyonu yüksektir ve çocukların %50 sinde görülür. Olguların 1/3 de aile hikayesi yoktur ve bu durumda hastalık spontan mutasyonu temsil eder. Hangi çocukta hastalığın görüleceğini belli eden bir bulgu yoktur. Tüm aile bireylerinin araştırılması en mantıklı yoldur. Bu hastalık 5g kromozomunda lokalize olmuş otozomal dominant geçen genin pleotrophisinden kaynaklanır Bu gene APC (Adenomatöz polipozis koli) geni adı verilir.Bu genin araştırılmasıyla daha erken tanı konabileceği düşünülmektedir. Hastaların çoğunda genin inaktivasyonu saptanabilmektedir. Retinal pigmentasyonu sağlayan epiteliumun da doğumsal hipertrofisi mevcuttur.Tüm kolon Ca ların % 1 ni teşkil eder. 10000 kişide bir kişide tespit edilir Klinik belirtiler: Poliplerin çogu tubüler adenom olmakla birlikte villöz ve tübülovillöz adenomlara da rastlanılır. Polip olmadan semptom ve hastalık olmaz. Rektumdan olan kanama ve diyare en sık rastlanılan semptomlardır. Poliplerin görülme yaşı 10 civarındadır ve aile bireylerinin araştırılması bu sırada başlamalıdır. Semptomlar genellikle 33 yaşında başlar ve kanser tanısı ortalama 36-39 yaşlarında konur. Normalde kolon karsinoması 65 yaşta görülür. Literatürde en genç kanserli hasta 9 yaşındayken tanınmıştır. Kanserli hastanın ortalama 42 yaşında öldüğü ifade edilmektedir. Bu kişilerin % 10 unda midede, % 30 unda duedonumda ve seyrek olarak ince barsaklarda polip bulunur. Kolondan sonra en sıklıkla periampuller bölgede karsinom saptanır. Hayat boyu peri ampuller karsinom riski %4-12 dir. Japonlarda mide Ca fazladır.Rastlanılan diğer tümörler papiller tiroit Ca, ince barsak. Pankreas ve hepatoblastomdur. Polip sayısı 100-5000 arasında ve ortalama 1000 tanedir.Poliple ilgili tümörler %80 sol kolondadır. Senkron tümör hastaların yarısında tespit edilir. Polip varsa 12 yaştan itibaren her yıl sigmoidoskopi yapılmalıdır. Polip yoksa 10-25 yaşlar arasında kolonoskopi her yıl, 26-35 yaş arasında her 2 yılda bir ve 36 yaştan sonra her 3 yılda bir yapılır. Normal mukozada bile bu hastalarda ornitin dekarboksilaz aktivitesi fazladır. Displastik mukozada da displastik olmayan mukozadan fazladır. Tedavi. Tam tedavi tüm kolonun çıkarılması ve kalıcı ileostomidir. Ileostomiden kaçınmak için rektumu yerinde bırakacak şekilde ameliyatlar yapılabilir . Rektum mukazası soyularak veya soyulmaksızın ve yine poşlu veya poşsuz şekilde bu ameliyatlar uygulanabilir. Ameliyatın elektif olarak 25 yaş civarında yapılması önerilmektedir. Anastomoz sonrası karsinom gelişimi rektumdaki polip sayısına, rektumda gelişecek polip sayısına ve çıkarılan spesimende tümör olup olmamasına bağlıdır. Rektum koruyucu ameliyattan sonra kanser gelişimi 5-20 yılda %20 kadarken, 20 yıldan sonra %60 tır. Bu anda 5 yıllık sağkalım da % 25 tir. Rektum yerinde bırakıldığında her 6 ayda bir sigmoidoskopi tavsiye edilir. Rektum koruyucu ameliyatlardan sonra polip gelişimini önlemek veya mevcut poliplerin gerilemesini sağlamak için Sulindac başta olmak üzere nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, aspirin, kalsium antogonistleri, PG inhibitörleri ve Vit C kulanılması tavsiye edilmektedir.Sulindak uzun etkili indometazin analoğudur. Günde 150-200 mg X 2 kez şeklinde kullanılır. Attenüe şeklinde ise 100 kadar polip vardır, Ca e diğer FAP lardan 15 yıl geç rastlanılır. Polipler daha çok proksimal kısımda rastlanılır.

Değerlendirme FİZİK MUAYENE Nodul boyutu, yerleşimi, kıvamı; boyun ağrısı/hassasiyeti; Servikal LAP ? Vokal kord paralizisi İpsilateral servikal LAP Nodülün çevre dokulara fikse olması : Malign ???

Laboratuvar Testleri ve Görüntüleme Tiroid nodülü olan her hastada TSH ölçülmeli (uzman görüşü=C)

Laboratuvar Testleri ve Görüntüleme TSH baskılı ise sintigrafi (fonksiyone izofonksiyone, nonfonksiyone) Fonksiyone ise sitoloji gerekmez

Laboratuvar Testleri ve Görüntüleme SERUM TİROGLOBULİN DÜZEYİ Pek çok durumda yükselir ilk değerlendirmede rutin tiroglobulin ölçümü önerilmemektedir (F=faydası yok)

Laboratuvar Testleri ve Görüntüleme SERUM KALSİTONİN ÖLÇÜMÜ: C hücre hiperplazisi ve erken evre MTC saptayabilir (>100 pg/ml) Sensitivite, spesifite, cost effectiveness? Çalışmalar pengastrin ile Rutin ölçümünün aleyhinde veya lehinde öneride bulunulmuyor (I)

Guatr Yapısal Fonksiyonel Malignansi Riski - Difüz - Ötiroid - Nodüler - Hipertiroid - Hipotiroid Malignansi Riski

Nodüler Guatr: Malignite Riski Yüksek Risk Orta Risk Ailede medüller tiroid ca ve MEN sendromu öyküsü Tümör boyutunda hızlı büyüme Palpasyonda sert, soliter, diğer tiroid dokusundan farklı Çevre dokulara fikse nodül Vokal kord paralizisi Bölgesel LAP Uzak metastaz 20 yaş altı veya 70 yaş üstü Erkek cinsiyet Baş boyun bölgesine radyasyon öyküsü 4 cm üzerinde nodül Parsiyel kistik nodül Disfaji, disfoni, ses kısıklığı veya öksürük gibi bası semptomları AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)

Nodüler Guatr: Düşük Risk Benign Ailede benign guatr öyküsü Endemik guatr bölgesi Yaşlı kadın Yumuşak kıvam Multinodüler guatr Yüksek tiroid antikor titresi Sıcak nodül Saf kistik nodül Sitolojide benign özellik

USG Malignite Özellikleri Bulgular Hipoekojenite Mikrokalsifikasyonlar Düzensiz sınırlı nodüller Doppler incelemede nodül içi vaskülarizasyon artışı İnvazyon bulguları Bölgesel LAP varlığı

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) En kesin ve “ucuz“ yöntem Tiroid nodül değerlendirilmesinde tercih edilecek yöntem (A)

Figure 1. FNA biopsy equipment is simple and inexpensive Figure 1. FNA biopsy equipment is simple and inexpensive. It includes an alcohol wipe, 4 x 4 gauze pads, 10-mL plastic syringes, 25-gauge 1 ½-inch stiff noncutting, bevel-edged needles, glass slides, alcohol bottles, and a pistol-grip mechanical syringe holder.

Figure 2. A, Position of patient during FNA Figure 2. A, Position of patient during FNA. Note: supine position and pillow under patient’s shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B, Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operator’s "nonaspirating" hand. The operator stands on the side of the patient opposite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn.

İİAB Değerlendirmesi

İİAB Sonuçları Malign----> Cerrahi Benign----> Aralıklı muayene ve USG ile izlem Şüpheli----> Yapılmadı ise sintigrafi: soğuk ise cerrahi sıcak ise gözlem Yetersiz materyal (nondiagnostik)----> İİAB tekrarı

Uzun Dönem Takip %5 yanlış negatif İİABtakip!! Büyüme malignite işareti değil ancak biyopsi tekrarı gerektirir. Palpasyonla İİAB yanlış (-):%1-3, USG İİAB yanlış (-): %0.6

Uzun Dönem Takip Seri USG ile takip Volümde %50 artış ‘’ 2 veya daha fazla boyutta en az 2 mm artış ile birlikte nodül çapında %20 artış’’

Uzun Dönem Takip Kolay palpe edilen benign nodüllerin USG takibi gerekmez, ancak 6-18 ay ara ile klinik takip gerekir. Diğer tüm benign nodüller İİAB’den 6-18 ay sonra seri USG ile takip edilmelidir. Eğer stabil ise klinik veya USG ile takip aralığı açılabilir (B)

Uzun Dönem Takip Palpasyon veya sonografik olarak nodülde büyüme varsa İİAB, tercihen USG eşliğinde tekrarlanmalıdır (B)

VAKALAR

İnsİdental Tİroİd Nodüllerİ

Z.T., 44 y, K Mayıs 2006  Baş dönmesi için yapılan karotis doppler incelemede tiroidde nodül tespit edilmiş

USG (2006) BİYOPSİ- BNG FOLİKÜLER EPİTEL HÜCRELERİ, KOLLOİDAL MATERYAL, MAKROFAJLAR

ZT 2007 2008 2011

B.Z.C. 58y K 2007 Boyun ağrısı nedeniyle çekilen MRI da tiroidde nodüller görülmesi sebebiyle başvurdu FMTiroid nonpalpabl TSH-1,24, T3-1,3, T4-10,12, TPO-5,67, ATG-<10

2007 SİNTİGRAFİ Normoaktif İİAB- KİSTİK DEJENERE NODÜL

2008 2010

Semptomatİk nodüller

S.E.B., 32 y K 3 aylık gebe 2 aydır boyun sağ tarafında sert şişlik

S.E.B.

S.E.B. Sağ tiroid lobu yerleşimli hipoaktif nodül; İİAB: Çoğu alanda gruplar ve tabakalar oluşturan, yer yer diskohezyon gösteren, nukleuslarında çoğu alanda nükleer çentiklenmeler seyrek intranükleer psödoinkluzyonlar gözlenen, çekirdekleri iri, nükleer membranları düzensiz atipik tiroid epitel hücreleri. Zeminde kolloidal materyal ve birkaç adet multinükleer dev hücre. Juguler zincir lenf düğümü; İİAB: Çoğu alanda gruplar ve tabakalar oluşturan, yer yer diskohezyon gösteren, nukleuslarında nükleer çentiklenmeler gösteren, çekirdekleri iri, nükleer membranları düzensiz atipik tiroid epitel hücreleri. Zeminde kolloidal materyal ve kan elemanları. PAPİLLER TİROİD CA HASTA İLE KONUŞULDU. DURUM HAKKINDA BİLGİ VERİLDİ., ÖNCELİKLE MEDİKAL ABORTUS YAPILMASINA ARDINDAN TOTAL TİROİDEKTOMİ VE RADYOİYOT TEDAVİSİNE KARAR VERİLDİ.

R.İ. 72 y K 2007 İshal nedeniyle başvurduğunda yapılan tetkiklerde TSH yüksek çıkması sebebiyle başvurdu FM Sağda şüpheli nodül

BİYOPSİ- BNG SİTOLOJİ-KOLLOİDAL NODÜL R.İ. 2007 BİYOPSİ- BNG SİTOLOJİ-KOLLOİDAL NODÜL

R.İ. 2008-2011 psödonodüler

E.A. 49 y, K 2008 Yorgunluk nedeniyle başvurdu FM solda 1,5 cm nodül aynı tarafta 1 cm servikal LN

E.A. 2008 İİAB- KOLLOİDAL NODÜL İLE UYUMLU

E.A., 18 ay sonra

H.E., 31y K 2008 Check-up sırasında TSH yüksekliği FM tiroidde hiperplazi

H.E. -2008 tiroidit zemininde soliter nodül İİAB- KOLLOİDAL NODÜL

2009 2011

D.E. 37y K 2008 1 aydır olan boyun şişliği FM solda 2,5 cm nodül TSH-0,63, ST4-1,29, ST4-1,29

D.E. 2008 30X20 MM

İİAB Sağ lob kistik komponentli nodül: Benign tiroid follikül epitel hücreleri, makrofajlar, kolloidal materyal (kistik degenere benign kolloidal nodül ile uyumlu bulgular). Sağ lob inferior yerleşimli küçük nodül: Az sayıda benign tiroid follikül epitel hücreleri, kolloidal materyal. Sol lob küçük nodül: Benign tiroid follikül epitel hücreleri, makrofajlar, kolloidal materyal (Benign kolloidal nodül ile uyumlu bulgular).

2010 50X50X40 MM

D.E. Cerrahi patolojisi Tiroid, bilateral total tiroidektomi: -Tümör: Papiller tipte tiroid karsinomu (okült), 2 odak. - Lokalizasyon: Sağ ve sol tiroid lobları -Tümör boyutları : Sağ lob: 0.4 cm Sol lob: 0.2 cm

D.E. postop rezidü

H.P. 39, K 1999 sağda hipopaktif nodül Sağ hemitiroidektomi, bng kolloidal nodül 2003 tiroidde nüks nodül 2007 hipotiroidi ile başvuruyor

H.P. 2007 İİAB- KOLLOİDAL NODÜL.

H.P. 2010

A.Ö. 54 y, K 2010 Omuz ağrısı ilke başvuru Fmorta hatta 2 cm nodül palpabl

A.Ö. BİLATERAL TOTAL TİROİDEKTOMİ MATERYALİ: TÜMÖR: Papiller tiroid karsinomu, makrofolliküler varyant. -Tümör boyutları: 2.5x1x1 cm

H.Ç. 40 y, K İlk kez 2005 yılında NG tanısı 2005 USG- SAĞDA 28X17,5X18,5 MM NODÜL İİAB- KOLLOİDAL NODÜL 12/2009 TSH-8,51Tiroksin replasmanı

Ocak 2010 USG- Sağda 24x33 mm, solda 12x9 mm düzensiz sınırlı heterojen hipoekoik nodüller (soldaki nodül önceki incelemede yok)

H.Ç.

İİAB Sağ lob, sol lob nodul: Çok sayıda grup ve folliküler patern oluşturan tiroid follikül epitel hücreleri, hücrelerin bazıları Hurthle hücre özelliğindedir, nükleuslarında yer yer çentiklenme izlenmiştir. Seyrek kolloidal materyal. (ŞÜPHELİ)

Tiroidektomi patolojisi Sol tiroid lobu: Papiller tiroid karsiomu, folliküler varyant. - Tümör boyutları: 1.5x0.8x0.6 cm Sağ tiroid lobu : Folliküler adenom

Tiroid US- Mg risk değerlendirmesi TSH&FT4 Kalsitonin? Öykü&Fizik Muayene Tiroid US- Mg risk değerlendirmesi TSH&FT4 Kalsitonin? Nodül çapı<1 cm Öykü/USG şüphe yok Nodül çapı>1 cm veya <1 cm +Öykü veya USG şüpheli Normal TSH ↓TSH veya Iyot eksikliğinde MNG Klinik veya USG şüpheli Sintigrafide normofonksiyonel veya soğuk nodül Klinik İzlem Hayır Evet Benign İİAB Foliküler lezyon Şüpheli Malign Hücreler Cerrahi AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)