ASM'de gebe takibi; "Ya riskli gebe ise?" Doç. Dr Tevfik Yoldemir Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Sunum Akışı Gebe takibi – Amaçlar – Mevcut çalışmalar /meta-analizler – Ebeveyn Eğitim Programı – Klinik uygulama rehber kitapçıkları RCOG Üsküdar Kaymakamlığı İlçe Sağlık Grup Başkanlığı Doğum öncesi bakım yönetimi rehberi – Doğum öncesi bakım check-list Riskli gebe takibi – Tanım ve klinik durumlar – Klinik uygulamalar

Gebelik Muayenesinden Beklenenler -1 1) Perinatal mortalite ve morbiditenin azaltılması 2) Maternal mortalite ve morbiditenin azaltılması

Gebelik Muayenesinden Beklenenler -2 1) Mevcut durumun/risklerin ortaya konulması 2) Gebeliğin sağlıklı olarak devam ettirilmesi 3) En uygun doğum şeklinin planlanması ve gerçekleştirilmesi 4) Termde sağlıklı bebeğin en uygun şekilde doğurtulması 5) Sonlandırılacak gebeliklerin erkenden tanınıp sonlandırılması

Doğum öncesi bakımın yenidoğan sonuçları üzerine etkisi var mıdır? Düşük doğum ağırlıklı bebekler ve erken doğumlar azalmaktadır (Kogan et al, 1998, Herbst et al, 2003)

Prenatal bakımın mortalite üzerine etkisi var mıdır? Almayanlar14.1 / 1000 Alanlar 2.7 / 1000

Maternal bakımda fakir-zengin eşitsizliği -1

Maternal bakımda fakir-zengin eşitsizliği -2

Maternal bakımda fakir-zengin eşitsizliği -3

Maternal bakımda fakir-zengin eşitsizliği -4

Maternal bakımda fakir-zengin eşitsizliği -5

Az vs standart antenatal bakım -1 Anne ölümleri

Az vs standart antenatal bakım -2 Hipertansif durumlar

Az vs standart antenatal bakım -3 Perinatal ölüm

Az vs standart antenatal bakım -4 Erken Doğum

Az vs standart antenatal bakım -5 Gestasyonel haftaya göre ufak bebek

Az vs standart antenatal bakım -6 Antepartum kanama

Az vs standart antenatal bakım -7 Postpartum kanama

Az vs standart antenatal bakım -8 Sezaryen doğum

Az vs standart antenatal bakım -9 Doğum indüksiyonu

Az vs standart antenatal bakım -10 Düşük doğum kilosu

Az vs standart antenatal bakım -11 Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -1 Erken doğum

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -2 Gebeliğin tetiklediği hipertansiyon

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -3 Preeklampsi

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -4 Sezaryen doğum

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -5 Malprezentasyon

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -6 Antepartum kanama

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -7 Postpartum kanama

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -8 Perinatal mortalite

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -1 Antenatal ziyaret

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -2 Hastaneye yatış

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -3 Antepartum kanama

Ebe gözetiminde vs diğer bakım hafta öncesi fetal kayıp

Ebe gözetiminde vs diğer bakım hafta sonrası fetal kayıp

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -6 Fetal ölüm

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -7 Postpartum kanama

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -8 Düşük doğum kilosu

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -9 Erken doğum

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -10 Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış

Düşük riskli gebelerde gebelik eğitimi Düşük doğum ağırlığı Sezaryen ile doğum Alet yardımıyla doğum azalmaktadır Erken doğuma etkisi yok Bastani et al, 2006

EBEVEYN EGiTiM PROGRAMI

Düşük riskli Gebe Takiplerinde Amaçlar Gebelik değişikliklerinin anlatılması (belirtiler ve yakınmalar) Çiftin risklerinin belirlenmesi Beslenme ve destek tedavileri hakkında bilgi Alışkanlıkların ve çalışma şartlarının gözden geçirilmesi Kontrol zamanlarının ve yapılacak testlerin açıklanması Tedavilerin planlanması Gebelik /gebelik dışı problemlerin erken tanısı ve tedavisi

Bilgilendirme Beklenen adetin gecikmesi Kusma, bulantı, aşerme Vaginal akıntıda artma Deri renginin koyulaşması Göğüslerde dolgunluk ve hassasiyet Sık, idrara çıkma Halsizlik, yorgunluk, uykuya eğilim

İlave beslenme Gebelik öncesi ve ilk 12 hafta folik asit Demir her gebeye önerilmeyebilir A vitamini teratojen olabilir ve sakınılmalıdır ( > 700 microgram) D vitamini günde 10 mikrogram

Besin kaynaklı enfeksiyonlar UHT süt Sert peynir Pişmemiş veya az pişmiş önceden hazırlanmış yiyeceklerden sakınılmalı Çiğ veya rafadan yumurta sakıncalı Mayonez sakıncalı Az veya pişmemiş kanatlı hayvan yemeklerinden kaçınılmalı

Alkol Gebelik planlayanlar ilk üç ayda alkol almamalıdır İçenler haftada bir veya iki kez olmak kaydıyla bir küçük kadeh şarap veya bir şişe bira içebilir Sarhoş olmak bebeğe zarar verebilir

Erken gebelikte Bulantı ve kusma haftaya kadar geriler Zencefil Bileklik Antihistaminikler

Vaginal akıntı Akıntıda artış fizyolojik bir değişikliktir Bir haftalık topikal imidazol etkilidir Oral tedavi verilmemelidir

US fetal anomali taraması 18+0 ile 20+6 arasında US taramasının sınırları belirtilmeli Bilgilendirilmiş onam Fetal echo (4 kadran görüntüsü) rutin yapılmalı Down taraması hakkında bilgi verilmeli – Pozitif ve negatif sonuçlar – Her noktada verilmesi gereken kararlar – Tarama ≠ tanı – KVÖ / AS hakkında bilgi

Enfeksiyon taraması Asemptomatik bakteriüri Asemptomatik BV –rutin tarama gereksiz CMV rutin tarama gereksiz Rubella GBS Sifiliz Toksoplazmozis –rutin tarama gereksiz

Tekiz gebelik- orta trimester & termde anne yaşına bağlı Down & herhangi bir anöploidi riski

Dizygotik ikiz gebelik— orta trimester & termde anne yaşına bağlı Down & herhangi bir anöploidi riski

Down sendromu tarama stratejileri

Fetal büyüme ve iyilik hali -1 Düşük risk grupta fetal büyüklük için US gereksiz Düşük risk grubunda rutin Doppler US gereksiz Fetal prezentasyon abdominal muayene ile değerlendirilmeli (36 hfda) Fetal malprezentasyon US ile doğrulanmalı Bebek hareketlerinin sayılması rutin kullanılmamalı Komplike olmayan gebeliklerde rutin EFKH monitorizasyonu gereksizdir

Fetal büyüme ve iyilik hali hfdan sonra rutin US yapılması için kanıt yoktur 41 hfdan sonra doğum indüksiyonu önerilmeli 42 hfdan sonra yakın takip

10. hf gebelikte bebek nasıl gelişir beslenme ve diyet, vitamin D eklenmesi egzersiz, pelvik taban egzersizleri antenatal tarama, tarama testlerinin riskleri ve yararları gebelik bakım takipleri doğum yeri emzirme antenatal sınıflar annelik faydaları.

10. hf kan grubu ve rhesus D durumu anemi, hepatit B virus, HIV, rubella ve sifiliz için tarama öner asemptomatik bakteriuri için tarama öner 25 yaş altındakiler için yüksek klamidya enfeksiyon prevalansından bahset, Down sendromu için tarama öner Gestasyonel haftanın belirlenmesi için US öner Yapısal anomaliler için US öner

10. hf Boy ve kiloyu ölç ve VKİ hesapla Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak risk faktörlerini kullanarak gestasyonel diabet ve pre- eklampsi taraması öner geçmişteki ve şu andaki ciddi mental hastalık veya psikiyatrik tedavileri öğren muhtemel depresyonu tanımlamak için genel halini sorgula kadının işini sor

16 hf tüm tarama testlerinin sonuçlarını irdele, tartış; gebe için planlanan bakımı tekrar değerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle 11 gr altında HB değeri için araştırma yap ve demir ilavesini düşün kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak rutin anomali taraması hakkında bilgi ver, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.

18-20 hf Eğer kadın isterse yapısal anomalilerin yakalanması için US öner. Plasentanın servikse uzandığı durumlarda 32.haftada US tekrarı yap

25 hf simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.

Fundus – Pubis yüksekliği

Gebelikte Fundus Yüksekliği 4.Aydan sonra pubis üzerinde yükselmeye başlar 5.Ayda umbilikus ile symfisis pubis arasındadır 6.Ayda umbilikus seviyesinde 7.Ayda umbilikus ile sternum arasındadır 8.Ayda sternumun 4 parmak altındadır 9.Ayda sternuma dayanır 10.Ayda sternumun 2 parmak altındadır

Fetal kalp sesleri Şunu bir saniyeliğine verir misin ? ÇIK İÇİMDEN

Fundus - Pubis yüksekliği haftalar arası gebelik haftası ± 3 cm FP mesafesi büyük ○ polihidramnios ○ polihidramnios ○ makrozomi ○ makrozomi ○ çoğul gebelik ○ çoğul gebelik ○ yanlış GH ○ yanlış GH FP mesafesi küçük ○ oligohidramnios ○ oligohidramnios ○ IUGG ○ IUGG ○ yanlış GH ○ yanlış GH

28 hf anemi taraması yap 11 gr altında HB değeri için araştırma yap ve demir ilavesini düşün Rh negatif kadın için anti-D profilaksisi yap Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.

31 hf Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle 28.haftada yapılan tüm tarama testlerinin sonuçlarını irdele, tartış; gebe için planlanan bakımı tekrar değerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle.

34 hf Rh negatif kadın için ikinci doz anti-D profilaksisi öner Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle 28.haftada yapılan tüm tarama testlerinin sonuçlarını irdele, tartış; gebe için planlanan bakımı tekrar değerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle.

36 hf Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle bebeğin pozisyonunu kontrol et

Leopold Manevraları 1.Leopold manevrası –fundus yüksekliği 2.Leopold manevrası -duruş

3.Leopold manevrası Önde gelen kısım 4.Leoplod manevrası Pelvisle ilişki

38 hf Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle. Uzamış gebeliğin yönetimi hakkında bilgi ver

40 hf Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle. Uzamış gebeliğin yönetimi hakkında bilgi ver

41 hf zarların süpürülmesini öner doğum indüksiyonu öner Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.

Birinci izlem (ilk 14 hafta içerisinde)

İkinci İzlem (Gebeliğin hf)

Üçüncü izlem (Gebeliğin hf)

Dördüncü izlem (Gebeliğin hf)

İlave bakım gerektiren durumlar-1 kardiak hastalık, HT renal hastalık endokrin bozukluklar veya insülin gerektiren diabet psikiyatrik bozukluklar (ilaç kullanan) hematolojik bozukluklar otoimmun bozukluklar epilepsi malign hastalık ciddi astım

İlave bakım gerektiren durumlar-2 eroin, kokain ve ekstasy kullanımı HIV veya HBV enfeksiyonu obesite (VKİ 30 kg/m2 veya üstü) veya düşük kilo (VKİ 18 kg/m2 altı) 40 yaş üzeri kadın, sigara içen kadın ergen hastalar veya sosyal desteği olmayanlar.

Önceki gebeliklerinde aşağıdakilerden birisini yaşayanlar -1 tekrarlayan gebelik kaybı erken doğum şiddetli pre-eklampsi, (H) hemolitik anemi, (EL) artmış karaciğer enzimleri, ve (LP) düşük platelet sayısı (HELLP sendromu) veya eklampsi rhesus isoimmunizasyonu

Önceki gebeliklerinde aşağıdakilerden birisini yaşayanlar -2 uterin cerrahi antenatal veya postpartum kanama 2 kez puerperal psikoz grand multiparite (6dan fazla gebelik) ölü doğum veya neonatal ölüm SGA bebek(5 persentil altı) LGA bebek (95 persentil üstü) 2.5 kg altı veya 4.5 kg üzerinde bebek konjenital anormallik olan bebek (yapısal veya kromozomal).

Fetal elektrokardiotokografi Senin burda zeki biri var ! Sinirli ama zeki ! Çıkarın beni burdan

Yüksek riskli Gebe takibinde -1

Bu kadar inleme ne için? Kafası pelviste olan benim !

Yüksek riskli Gebe takibinde -2

Yüksek riskli Gebe takibinde -3

Yüksek riskli Gebe takibinde -4

Sabrınız için teşekkür ederim. Soru ve katkılarınızı bekliyorum.