Çocukluk Çağı Cerrahi GİS Kanamaları Prof. Dr. Selami Sözübir

GİS kanamaları her yaşta çocukta sık olarak görülür ve büyük bir bölümü konservatif tedavi ile iyileşir.

Hematemez Melena Hematokezi okült kanama

REKTAL KANAMANIN GERÇEKTEN ANÜSTEN OLUP OLMADIĞI? Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün, hematüri'ye ya da vajen patolojilerine ait olabileceği akılda tutulmalıdır.

GİS kanaması görüntüsü veren ilaç veya besin öyküsü – Fe içeren, – Kırmızı meyan kökü, – çukulata, – Boyalı jelatinler, – Bizmut içeren maddeler

Etyolojiye ait sorular Kanamanın şekli ve yeri: Meckel kanamasının vişne çürüğü renginde ve bol miktarda olması, invajinasyonda çilek jölesi kanama, rektal polipte ağrısız damla damla kanama tipiktir. Kanamanın akut ya da kronik olması Karın ağrısı ve veya travma öyküsü

Ameliyat, burun kanaması anemnezi: Bir gün önce tonsillektomi, adenoidektomi gibi bir ameliyat geçiren veya ciddi burun kanaması olan çocukta ertesi gün melena görülebilir. İlaç anamnezi: Aspirin, steroid ve antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide ve/veya duodenum kanamalarına yol açar. Etyolojiye ait sorular

Enfeksiyon ? Obstrüksiyon ? Tekrarlayan ve şiddetli kusma ? Etyolojiye ait sorular

Altta yatan başka bir patolojiye ait sorular Sarılık, hepatomegali karaciğer hastalıkları Kanama hastalıkları

YAŞ… YENİDOĞAN 1 AY- 1YAŞ 1 YAŞ- 2 YAŞ 2 YAŞ ÜZERİ

Age Group Upper Gastrointestinal Bleeding Lower Gastrointestinal Bleeding Neonates Hemorrhagic disease of the newborn Swallowed maternal blood Stress gastritis Coagulopathy Anal fissure Necrotizing enterocolitis Malrotation with volvulus Infants aged 1 month to 1 year Esophagitis Gastritis Anal fissure Intussusception Gangrenous bowel Milk protein allergy Infants aged 1-2 years Peptic ulcer disease Gastritis Polyps Meckel diverticulum Children older than 2 years Esophageal varices Gastric varices Polyps Inflammatory bowel disease Infectious diarrhea Vascular lesions

YENİDOĞANDA ÜST GİS KANAMASI YENİDOĞANIN HEMORAJİK HASTALIĞI YUTULMUŞ ANNE KANI STRESS GASTRİT SÜT PROTEİNİ ALERJİSİ KOAGÜLOPATİLER

Yenidoğanın hemorajik hastalığı Yenidoğanların % gözlenir Vit.K eksikliğine bağlı olarak hayatın ilk 2-4 günleri arasında, göbekten veya enjeksiyon yerlerinden kanama, epistaksis veya ekimozlarla ortaya çıkabileceği gibi bazan tek belirtisi GİS kanaması olabilir. 1mg/kg K vit. yapılması, gereğinde 24 saat sonra tekrarlanması tedaviyi sağlar. Massif kanamalarda kan transfüzyonu gerekebilir.

Yutulmuş anne kanı Travay sırasında bebeğin yuttuğu kan 12 saat sonra melenaya yolaçabilir. Yutulan 3 ml. kanın bile melenaya yol açtığı saptanmıştır. Nazogastrik sondadan ılık %0,9 NaCl ile irrigasyondan sonra kanamanın devam etmemesi yutulmuş anne kanını düşündürür. Kesin ayırıcı tanı Apt-Downey testi ile konur. – Hematemez veya melena kanı 5 misli sulandırılıp santrfüje edildikten sonra üstte kalan pembe kısma %1'lik NaOH eklendiğinde, kan bebeğe aitse yani fetal hemoglobin ağırlıklı ise renk değişikliği olmaz, ancak kan anneye aitse içindeki erişkin hemoglobini nedeniyle rengi sarı- kahverengine döner (test +)

NICU DA TEDAVİ GÖREN BEBEKLERİN % 20 SİNDE GÖZLENEBİLİR.. – PREMATÜRİTE – YENİDOĞAN STRESİ » uzun süren travay, düşük APGAR, » resüsitasyon – MEKANİK VENTİLASYON Stress gastritis PEPTİK ÜLSER

Birim alana düşen pariyetal hücre sayısı yenidoğanda erişkine göre 2-3 kat daha fazladır. Bu nedenle oluşan yüksek asiditeye, strese bağlı intestinal iskemininde eklenmesi akut ülser oluşumuna ve bunların kanamasına ya da perforasyonuna neden olur. Teşhis: endoskopi Tedavi: Nazogastrik aspirasyon ve ılık serum fizyolojikle irrigasyon, az miktarda antiasid ve 30 mg/kg Cimetidin uygulaması ile bu kanamaların çoğu durur. Cerrahi girişim nadiren gerekir. Stress gastritis PEPTİK ÜLSER

Yenidoğanda alt GİS kanaması Anal fissür Nekrotizan enterokolit Volvulus ve Malrotasyon AV malformasyon Hirschsprung hastalığı Meckel divertiküliti

Nekrotizan enterokolit (NEC) NEC klasik olarak prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin hastalığıdır. Tetiği çeken mekanizma ne olursa olsun hastalık barsak duvarında dolaşım bozukluğu, nekroz ve bakterial invazyonla karakterizedir. Genellikle doğumu izleyen ilk hafta içinde ortaya çıkar.

Etyopatogenez En önemli etiyolojik faktör mezenterik iskemidir. Pre yada postnatal fetal distres gelişen bebeklerde, 3. trimestr kanaması olan ya da diabetik annelerin bebeklerinde daha sık görülür. Hipotermi, mekonyum aspirasyonu, asfiksi öyküsü olan ve respiratuar destek görmüş bebeklerde görülme oranı çok yüksektir.

Bebeklerde yaşam destek araçlarının ve yöntemlerinin son yıllarda giderek gelişmesi ve eskiden yaşatılması mümkün olmayacak kadar ciddi problemli bebeklerin yaşatılması NEC oranını arttırmaktadır.

Patoloji Patolojik olarak olay segmental ve sirkumferensiyaldir. En sık ileumu tutar. Perforasyonlarda sıklıkla terminal ileumda ve anti mezenterik yüzdedir. İzole edilen mikroorganizmalar ise genellikle anaerob clostridium sujlarıdır.

Klinik Abdominal distansiyon, kusma ve rektumdan nekrotik kanama ile başlar, iskemi ilerledikçe barsak gangreni, nekrozu ve perforasyonu ortaya çıkabilir. E Ö

NEC'in ilerlediği karın duvarında hiperemi ve ödemin belirmesi ve ayakta direk karın grafisinde barsak duvarı içinde hava kabarcıklarının (Pneumatosis intesinalis) görülmesiyle anlaşılır.

Tedavi Konservatif tedavide: *oral beslenmenin kesilmesi ve nazogastrik aspirasyon ile barsakların dinlenmeye bırakılması *paranteral sıvı ve elektrolitlerle süportif tedavi *özellikle gram negatif ve anaerobları kapsayan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi *gereğinde kardiovasküler ve respiratuar destek sağlanması, ana noktaları oluşturur. Cerrahi tedavi : Bebeklerin yaklaşık %30-60 ında gerekli olur. Temel cerrahi endikasyonlar 1-pnömoperitomeum 2- + parasentez 3-karında kitle Obstrüksiyon Perforasyon

NEC'in en önemli komplikasyonu « kısa barsak sendromu » Kalan ince barsak parçasının, çocuğun enteral beslenmesini sağlayamayacak kadar kısa olması durumunda, beslenme, yıllar ve bazan ömür boyu total paranteral nütrisyonla sağlanmak zorunda kalınabilir. Barsak uzatma ameliyatları ince barsak transplantasyonu

Malrotasyon ve volvulus Yenidoğanın cerrahi problemleri içinde en acil olanlarından biridir. Önceden bir problemi olmayan bebekte aniden ortaya çıkan melena ve safralı kusma malrotasyon ve volvulusu düşündürmelidir. Karında genellikle distansiyon yoktur. Düğümlenmiş barsaklar kitle halinde ele gelir.

Baryumlu kolon grafisi ile malrotasyon ortaya konabilir. “Gasless abdomen” Volvulus tanısı şüpheli bile olsa acil cerrahi girişim gerekir. Gecikilmesi halinde tüm ince barsaklar kaybedilebilir.

1 ay 1 yaş arası üst GİS kanaması Esofajit Gastrit

Bu yaş dönemi ösofajitin en sık nedeni çocuklarda GER dür..

Anal fissür İnvajinasyon (intusepsiyon) Gangrenöz barsak Süt proteini alerjisi 1 ay 1 yaş arası alt GİS kanaması

Anal fissür Bu yaş dönemindeki en sık kanama sebebidir. Genellikle sert bir kakanın çıkarılması sırasında anüs mukozasında oluşan fissür (çatlak),rektal kanamaya ve defekasyon sırasında çok ciddi ağrıya sebep olur. Kakanın üzerinde çizgi şeklinde ya da defekasyondan sonra damla damla kanama + ağrı tanıda çok önemlidir. Enspeksiyonda fissürün görülmesi ile tanı konur.

Tedavi edilmediğinde; kronik konstipasyon, enkoprezis hatta toksik megakolona kadar ilerleyen olaylar gelişebilir. Bu yaş grubunda, fissür nedeni ile cerrahi girişim yapılmaz.

İnvajinasyon Tipik olarak 4-10 aylar arasında görülür. Belirlenebilir bir sebep olmaksızın, bir barsak segmenti önündeki barsak segmenti içine, teleskop şeklinde girer. Genellikle ileumun çekumun içine girdiği ileo-çekal invajinasyon şeklindedir.

Oluşum şekline göre iki tipe ayrılır. 1- Klasik invajinasyonda belirgin bir etyolojik faktör yoktur ve buna idiopatik invajinasyon (% 85) 2- Sürükleyici noktalı invajinasyon

– Sürükleyici noktalı envajinasyon: Bu ikinci tip envajinasyon herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Peristaltik hareketlerin düzenini bozan ve barsak tarafından gıda olarak algılanan, barsak duvarında yerleşmiş herhangi bir kitle dir. Meckel divertikülü, lenfoma, polip, Henoch-Schönlein purpurasındaki barsak duvarı hematomu vb.. olabilir.

klinik 1/Kolik ağrı: 2/Karında kitle: 3/Çilek jölesi kaka: Karında distansiyon, safralı kusma gibi diğer intestinal obstrüksiyon bulguları da tabloya eklenir.

klinik Target Sign Psödokidney

Baryumlu kolon grafisi, hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılabilir. Tedavi amacıyla kullanılacağı zaman baryum 90 cm. yükseklikten verilerek hidrostatik basınçla redüksiyon sağlanmaya çalışılır.

Bu şekilde dezenvajinasyon mümkün laparatomi yapılarak elle redüksiyon denenir. Redüksiyon ameliyatla da başarılamazsa rezeksiyon + anostomoz yapılır.

Polipler İki yaş üstündeki çocukların tartışmasız en sık görülen rektal kanama nedeni poliplerdir.

Jüvenil polip: Çocuklarda tüm poliplerin %90'ı jüvenil poliptir. Bunlar üzerleri kolon mukozası ile örtülü, 1-2 cm çapında, çoğunlukla saplı, hamartom yapısında oluşumlardır. Prekanseröz özellik taşımazlar. Hastaların 3/4'ünde tek polip vardır. En sık 3-7 yaşları arasında görülür, 3/4'ünün rektal yerleşimli olması rektal tuşede kolaylıkla tanınmalarını sağlar. Tedavide, genel anestezi altında rektal yolla polip bulunur, sapından bağlanarak kesilir ve çıkarılır. Başka poliplerin bulunup bulunmadığı rektoskop ile araştırılır.

Adenomatöz polip: Çocuk yaş gurubunda çok nadir görülür. Sayıları genellikle birden fazladır Prekanseröz özellikleri nedeniyle rastlandıklarında kolonoskopi ile tüm kolon incelenmelidir.

Familyal juvenil poliposis : Selim tabiatlı tüm kolonu kaplatabilir anemi ve şiddetli diare Familyal adenomatöz polipozis: Anüsten çekuma kadar tüm kolonda binlerce adenomatöz polip vardır. Diare, karın ağrısı, tenesmus ve rektal kanama sık görülür. Tanı konulduğunda ailenin tüm bireyleri mutlaka araştırılmalıdır. Tedavi edilmezlerse erken orta yaş döneminde mültisantrik kolon karsinomlarına yol açarlar. Bu nedenle tüm kolon rektumla birlikte çıkarılmalıdır (Totol proktokolektomi).

Gardner sendromu – Polpilerle birlikte multpl osteomalar ve epidermoid kiste ve fibromalar vardır Turcot sendromu – Kolon polipleri beyin tümörleri ile beraberdir. Cronkhide- Canada Sendromu – Poliposis, alopesi ve kutanöz hiperpigmentasyon Peutz jeghers sendromu – Tüm barsaklar, mukokütanöz lezyonlarla beraber, otozomal dominant.

Meckel Divertikülü Rektal kanama Meckel divertikülünün üç önemli komplikasyonundan biridir (diğer ikisi; divertikülit ve entestinal obstrüksiyondur).

Divertikül içindeki ektopik mide mukozasından salgılanan asidin komşu ileumda oluşturduğu ülsere bağlı olarak ortaya çıkan kanama; parlak kırmızı renkte, bol miktarda ve ağrısızdır. Tedavi cerrahi olarak, divertikülü ve ülseri içine alan bir rezeksiyon ve anastomozdur.

Tanıda en güvenilir yöntem technetium99 (99m Tc sodium pertechentate) ile yapılan sintigrafidir. Mide mukozasına affinitesi olan bu maddenin Meckel divertikülü içindeki ektopik mide mukozası tarafından tutulması tanıyı koydurur.

Varis kanamaları Portal hipertansiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar ve çocuk yaş gurubunun en abondan kanama sebebini oluştururlar. Portal hipertansiyon: ekstrahepatik (yenidoğan döneminde geçirilmiş omfalit veya kan transfüzyonuna bağlı vena porta trombozu) veya intrahepatik (siroz) nedenlerle gelişebilir.

Varis kanamasının tedavisi endoskopik yolla varislerin içine sklerozan madde enjekte edilmesidir. Akut kanamanın önlenmesinde Sengstaken- Blakemore tübü hayat kurtarıcıdır.