Akut ve Kronik Kolesistit Prof. Dr. Metin KAPAN İstanbul Üniversitesi, Cerrahpasa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Hepatopankreatobilier Cerrahi Ünitesi

Kronik Kolesistit Safra kesesinin tekrarlayan ya da süregiden inflamatuvar süreci %90 olguda safra taşları sorumludur Rekküren sistik kanal obstrüksiyonu ile gelişir Tekrarlayan bu ataklarla safra kesesinde skar oluşumu ve fonksiyon kaybı gelişir Histopatolojik olarak subepiteliyal ve subserozal fibrozis artışı ve mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterizedir

Klinik tablo Semptomatik kolelitiasis’in primer semptomu bilier koliktir Bilier kolik ile taşlara bağlı intermittan ve spazmodik bir ağrı kastedilir ancak çoğu kez devamlı ve sabit tarzdadır Ağrı genellikle karında sağ üst kadran ve/veya epigastriumda Sıklıkla sağ üst sırt bölgesine, sağ skapulaya ya da skapulalar arası alana yayılım gösterir Klasik olarak bilier kolik ağır bir yemeği takiben gelişir (%50 ?) Ağrının tipik süresi 1-5 saattir, 24 saati geçen ağrı durumunda akut kolesistit geliştiği düşülmelidir %60-70 olguda bulantı ve kusma, %50’sinde şişkinlik ve geğirme

Fizik Muayene ve labaratuvar Kronik kolesistitli olguların ağrısız periodlarında fizik muayene normaldir Bilier kolik atağı sırasında karın sağ üst kadranında orta derecede bir hassasiyet Komplikasyona yol açmamış safra taşlarında laboratuar bulguları da normaldir Lökosit, serum bilirübin, transaminazlar, alkali fosfataz değerleri normaldir

Kronik Kolesistitte Tanı Semptomatik kolelitiasis ya da kronik kalkülöz kolesistitin tanısı için 2 bulgu gereklidir 1) bilier kolik 2) safra taşları Semptomların (ağrının) olması taşların tedavisini gerekli hale getirir Semptomatik olmayan safra taşlarının (ki yaklaşık olguların 2/3’ü asemptomatiktir) çoğunda tedavi gereksizdir.

Görüntüleme Yöntemleri Safra taşlarının varlığının gösterilmesinde US oldukça sensitiftir (%95-98) Ayrıca sadece taşları göstermekle kalmaz; poliplerin varlığı, koledok çapı, hepatik parankim anormallikleri gibi ilave anatomik bilgilerde US yeterlidir Safra taşları nadiren direkt karın grafisinde (%15) ya da BT incelemesinde de (%50) -yeterince kalsiyum içeriyorlarsa- görüntülenebilir

Ayırıcı Tanı Özellikle episodik karakterde olmayan (bilier kolik için karakteristik özelliktir) ağrı olması durumunda diğer akut üst abdominal ağrıya yol açan hastalıklar düşünülmelidir 1. gastroözofageal reflü hastalığı 2. akut pankreatit 3. peptik ülser hastalığı 4. irritabl barsak sendromu Bu durumda ilave klinik, labaratuvar ve görüntüleme yöntemlerini içeren incelemeler yapılmalıdır

Tedavi Semptomatik safra taşları için laparoskopik kolesistektomi (LK) tercih edilmelidir, mortalite ve morbidite oranları açık kolesistektomi ile birbirine yakındır LK mortalite oranları %0,1 civarındadır (KVS sebepler ön planda) LK’nin en ciddi komplikasyonu safra yolu ve damar yaralanmalarıdır Kronik kolesistit için yapılan LK’nin yaklaşık %5’inde açığa geçmek gerekli olabilir (yaşlı, obez ve erkeklerde daha sık) LK’nin uzun dönem sonuçları mükemmeldir, olguların %90’nında semptomlar kaybolur Ancak atipik semptomatolojisi olan ya da ağrısız dispepsisi (yağlı yiyecek intoleransı, gerginlik, şişkinlik, geğirme) olan olgularda semptomlar devam edebilir

Akut Kalkülöz Kolesistit

Fizyopatoloji Olguların %90-95’inde AK safra taşlarına bağlıdır Sistik kanalın safra taşı ile obstrüksiyonu bilier kolik Sistik kanal tıkanması devam eder safra kesesi distansiyonu Safra kesesi duvarı ödematöz ve inflame hale gelir Klinik tablonun şiddetli olduğu olgularda (%5-18), bu süreç safra kesesi duvarında iskemiye ve nekroza yol açabilir Ama çoğu kez safra taşının geri düşmesi ile inflamasyon giderek geriler

Akut kolesistit başlangıçta inflamatuvar bir süreçtir (lisolesitin, safra tuzu tarafından tetiklenir) Tablonun devamı durumunda sekonder bakteriyel enfeksiyon ilave olur Bu durumda akut kolesistite bağlı komplikasyonlar gelişir Klinik tablonun şiddetli olduğu olgularda jeneralize sepsis tablosu görülebilir

Klinik Tablo Akut kolesistitte en sık yakınma karın sağ üst kadran ağrısıdır Ağrı bilier kolik episodlarına benzer ancak çok daha uzun sürer Diğer sık görülen semptomlar bulantı, kusma ve ateştir Fizik muayenede; sağ üst kadranda lokal hassasiyet ve defans Sağ üst kadranda kütle palpe edilebilir (safra kesesi ve ona yapışan omentum) Murphy belirtisi saptanır Labaratuvar: Genellikle orta derecede lökositoz ( / mm3) vardır. Hafif derecede serum bilüribin (>4mg/dL), alkali fosfataz, transaminaz ve amiaz seviyelerinde yükselme saptanabilir

Tanı US ile: Safra kesesinde taş ve akut kolesistitin diğer bulguları saptanır Safra kesesi duvarının kalınlaşması ->4mm-, Perikolesistik sıvı varlığı Sonografik Murphy belirtisi olması US’nin akut kolesistit tanısında ki sensitivitesi ve spesifitesi sırayla %85 ve %95’tir Radyonüklid sintigrafiler günümüzde çok daha az kullanılıyor 99Tc-HIDA incelemesi; safra kesesinin dolmaması = sistik kanal obstrüksiyonu Doğru klinik şartlarda yapılmışsa akut kolesistit için yüksek oranda sensitif (%95) ve spesifiktir (%95).

Tedavi Tanı konulduğunda öncelikle hastanın oral alımı kesilir ve intravenöz antibiotik tedavisi başlanır Akut kolesistitte safra yolları patojenlerine uygun antibotikler seçilmelidir Gram negatif aeroblar ve anaeroblar genellikle rol oynar 3. kuşak sefalosporin ya da 2. kuşak sefalosporin + metranidazol Parenteral analjezik verilir Narkotikler bilier basıncı arttırır Nonsteroid analjezikler prostoglandin inhibisyonu ile safra kesesi duvarından musin yapımını azaltır

Akut Kolesistitin definitif tedavisi için kolesistektomi gereklidir 2 temel problem vardır 1) Konvansiyonel cerrahi/ Laparoskopik cerrahi 2) Erken ameliyatmı? (ilk saat) Geç Ameliyat mı? Erken medikal tedavi –soğutma- sonrası 6 hafta geçince

Akut kolesistit için standart tedavi açık kolesistektomi Günümüzde LK deneyimi çok arttığından tercih edilir olmuştur Akut kolesistit te LK’nin morbidite oranları, hastanede yatış süresi ve işe dönüş süreleri anlamlı olarak düşüktür Ancak açığa dönme oranları daha yüksektir (%5-35) Ameliyat zamanlaması Erken LK yapılan olgularda hastanede kalış süresi ve tedavi maliyetleri anlamlı ölçüde düşüktür Buna karşılık açığa geçme oranları yüksektir Geç ameliyatta ise 6 hafta içinde rekküren atak riski vardır Buna nedenle akut kolesistitte ilk saatte LK yapılmalıdır

Komplikasyonlar Antibiotik tedavisine rağmen akut kolesistitte klinik tablonun ilerlemesi ile komplikasyonlar gelişebilir Bu komplikasyonlar; 1) safra kesesi ampiyemi 2) anfizematöz kolesistit 3) safra kesesi perforasyonu Bunların tümünde hasta anestezi alabiliyorsa kolesistektomi yapılmalıdır

Safra kesesi ampiyemi Ampiyem sistik kanal tıkanması sonucu safra kesesinde bakteriyel proliferasyon sonucu gelişir Safra kesesi içi pü ile dolar Hasta da toksik/septik bir tablo gelişir Ateş ve lökositoz çok ciddidir Tedavisinde kolesistektomi gereklidir, bu olgularda LK yapılabilirse de açığa geçme oranları yüksektir.

Anfizematöz safra kesesi Daha çok erkeklerde ve diabetes mellituslu olgularda görülür Hastalarda sıklıkla ciddi karın sağ üst kadran ağrısı ve jeneralize sepsis tablosu vardır Abdominal grafilerde ya da BT incelemelerinde safra kesesi içinde yada duvarında hava tespit edilir Sık görülen bilier patojenlere etkin (E. Coli, enterokoklar, Klebsiella) ve Clostiridium türlerini kapsayacak yoğun antibiotik tedavisi ve acil kolesistektomi uygulanmalıdır

Safra kesesi perforasyonu Akut kolesistit olgularının %10’unda görülür Safra kesesi duvarındaki iskemi ve gangren sonucu gerçekleşir Perforasyon sıklıkla omentum, duodenum, karaciğer ve hepatik fleksura tarafından sarılarak subhepatik alanda sınırlanır, ve bu bölgede lokalize abse gelişir Daha nadiren safra kesesi komşu bir organa (duodenum, kolon) perfore olabilir, bu durumda kolesistoenterik fistül gelişir Nadiren de safra kesesi peritoneal kavite içine serbest perforasyon gösterir ve bu durumda da jeneralize peritonit tablosu ortaya çıkar Abdominal hassasiyet, ateş ve lökositoz çok daha şiddetlenmiştir Lokalize sağ üst kadran ağrı ve hassasiyeti yayılarak generalize hale gelir IV sıvı-elektrolit, antibiotik uygulaması yanında acil kolesistektomi

Akut Akalkülöz Kolesistit –AAK- Akut kolesistit olgularının yaklaşık %5-10’u Akut kalkülöz kolesistite göre çok daha fulminan seyirlidir ve genellikle komplikasyon ile sonuçlanır (mortalite <%40) Sıklıkla genel durumu bozuk, travma, yanık, uzun süreli parenteral beslenme alan, abdominal anevrizma tamiri ya da kardiopulmoner bypass ameliyatları geçirmiş, ağır hastalığı olan olgularda gelişir Tam olarak sebebi bilinmiyor; safra kesesi stazı ve iskemi Semptom ve bulguları akut kalkülöz kolesistitte benzer, ancak asıl klinik tablo, AAK bulgularını gizleyebilir US ve BT incelemelerinde aynı bulgular saptanır (taş yoktur) Tanı konduğunda acil kolesistektomi yapılmalıdır

Kolesistektomi Teknikleri Açık kolesistektomi Mini laparotomi ile kolesistektomi Laparoskopik kolesistektomi SILS kolesistektomi (single incision laparoscopic surgery) NOTES (natural orifice translüminal endoscopic surgery)

Kolesistektomi Komplikasyonları Safra yolu yaralanmaları Majör damar yaralanmaları Kanama Enfeksiyon Safra kaçağı Kesi yeri fıtığı oluşumu Postkolesistektomi ağrısı Açığa geçiş (?)