HIV ENFEKSİYONU ve AİDS M.Murat Ozgenc 16.4.13

AİDS, HIV enfeksiyonu sonucu cd4 T lenfositlerin etkilendiği immün yetmezliktir İlk tanı konan vaka 1981 ABD Kaliforniya 2010 yılı itibariyle 34 milyon vaka AİDS hastları geniş bir klinik spektrumla acil servislere başvururlar ABD’de AS’e başvuran hastaların ortalama %10’u HIV ile enfekte

BULAŞ Hastalığın ilk olarak Afrika’da primatlardan insanlara bulaştığı tahmin ediliyor Cinsel yolla, kan yoluyla, materno-fetal yolla nadiren anne sütüyle bulaşabilir Homo-biseksüellik, 1985 öncesi kan transfüzyonu, İV ilaç kullanımı risk faktörleridir

PATOFİZYOLOJİ HIV lentivirüs ailesinden retroviral RNA virüsüdür Antiseptik ve temizleyicilerle kolayca nötralize olur İki alt tipi vardır HIV-1ve HIV-2 HIV-1 yaygın enfeksiyondur, HIV-2 batı afrikada ve nadiren ABD’de görülür

PATOFİZYOLOJİ HIV virüsü başta CD4 T lenfositler olmak üzere tüm immünite hücrelerine saldırır İçerdiği reverstranskriptaz ile konak DNAsına penetre olur ve çoğalır Lenfopeni, CD4 lenfosit disfonksiyonu ve otoimmünite gelişir Zaman içinde fırsatçı enfeksiyonlar ortaya çıkar

KLİNİK SEYİR Akut retroviral sendrom hastların %50-90’da ortaya çıkar çoğunlukla atlanır Bulaştan 2-4 hafta sonra viral üsye tablosu & prodromal semptomlar oluşturur 3-8 hafta içinde antikor oluşmaya başlar Takiben inatçı LAP dönemi başlar AİDS tablosu erişkinde ortalama 8 çocuklarda 2 yılda oturur

KLİNİK SEYİR Tedavi edilmemiş HIV enfeksiyonu prognozunu CD4 lenfosit sayısı belirler AİDS tanısı CD4 sayısı 200 altına düştüğünde ek bir fırsatçı patoloji mevcutsa konur İlerlemiş tabloda CD4 50’nin altına düşer dissemine Mikobakteri ve CMV enfeksiyonları ortaya çıkar

Tanımlayıcı Fırsatçı Patolojiler Özefagial kandida Kriptokokosis Kriptosproidosis CMV retiniti HSV enfeksiyonu Kaposi sarkomu M. Avium kompleksi Yaygın Tbc Pnömosistis karini Servikal kanser Progresif multifokal lökoensefalopsti SSS toksoplazmosis HIV ensefalopatisi HIV tükenmişlik sendromu Histoplazmosis İsosporosis Salmonella sepsisi Tekrarlayan pnömoni

TANI Antijenlerin, nükleik asitlerin saptanması yada virüsün kültürü ile tanı konabilir Rutin olarak ELİSA & Western Blot yöntemleri kullanılır Akut dönemde serokonverisyon oluşmaz DNA polimeraz zincir reaksiyonu HIV RNA yükü P24 antijen testi (kan bankaları)

TANI Erken tanı prognozu iyileştirir Agresif antiretroviral tedavi Yüksek riskli davranışlardan kaçınma Fırsatçı enfeksiyonlardan korunma Vakaların sadece %25’i ABD AS’de erken tanı testleri kullanılır, eğer pozitifse western blot yöntemiyle konfirme edilir

AS İLK DEĞERLENDİRME Geniş klinik spektruma bağlı çok değişik semptomlar yelpazesi En sık ateş, halsizlik, kilo kaybı Öncelikler vital değerlendirme & ABC Olası fırsatçı patojenlere yönelik geniş labratuvar radyolojik mikrobiyolojik testler İleri evre hastalarında klinik silik olabileceğinden ampirik tedavi

ATEŞ NEDENLERİ CD4 500 üzeri olanlarda toplumla benzer CD4 200-500 arası bakteriyel ÜSYE CD4 200 altında en sık P. Carini pnömoni SSS enfeksiyonu, MAK, Tbc, CMV, sinüzit Histoplazma, Kriptokok enfeksiyonları HIV virüsünün kendi ateşi IV ilaç kullananlarda endokardit Non enfeksiyöz en sık neden NHL ve ilaç

NÖROLOJİK KOMP. AS’e başvuran HIV hastalarının %10-20 HIV+ ve baş ağrısı olan hastalarda nörogörüntüleme ve LP endikedir CD4 200 altında olanlarda daha agresif yaklaşılmalıdır Ayrıntılı BOS kültür ve incelemeleri Yeni veya değişen nörolojik bulguları olanlar patoloji saptanmasada yatırılmalı

NÖROLOJİK KOMP. AİDS demansı(HIV ensefalopatisi); Yakın hafıza ve diğer kongnitif fonksiyon bozuklukları ile başlar CD4 100 altında olanların %30’nda görülür Depresyon ve yoksunlukla karışabilir Zamanla ilerleyici nörolojik ve psikiyatrik problemler ortaya çıkar Artan BOS proteini ile ilişkilendirilmektedir

NÖROLOJİK KOMP. Toksoplazmosiz; En sık fokal ensefalit nedeni Ateş, baş ağrısı, nörolojik defisit, nöbet BOS’ta T.Gondi antikor (düşük spesifite) BT&MRG ile bazal ganglion lezyonları Ayrıcı tanı; lenfoma, tbc, fungal enfeksiyon Hospitalize tedavi ve ileri inceleme gerekir Falinik asit+primethamin ve sülfadiazin tdv.

NÖROLOJİK KOMP. Kriptokokozis; Fokal veya difüz meningoensefalit Ateş, baş ağrısı, bulantı, nörolojik defisit Bulgular sinsidir meningismus nadirdir Bos’ta kriptokok antijen, kültür, indian ink Bos basıncı 25 mmH20↑ ise drene edilmeli 14 gün oral fluktosin + İV amfo B Takiben 8 hft flukonazol

NÖROLOJİK KOMP. SSS enfeksiyonları; Menenjit, histoplazmosiz, CMV, nörosifiliz, tbc Non-enfeksiyöz nörolojik bozukluklar Lenfoma, SVO, metabolik ensefalopati HIV enfeksiyonuna bağlı periferik nöropati Ayak ağrısı en sık semptomdur HIV kendisine nadiren tedavisine sekonder Nöropati ilaçları aids demansı varlığında deliryuma yol açabilir (narkotik analjezi)

OFTALMOLOJİK KOMP. CMV retiniti; En sık ve ciddi oküler fırsatçı enfeksiyon Asemptomatik başlar, görme keskinlğinde azalma, skotomlar, fotofobi, kızarıklık Total görme kaybına yol açar Oftalmoskopik bakıda spesifik kanamalı kabarık beyaz perivasküler lezyonlar Oral gansiklovir & intraoküler gansiklovir implantları

OFTALMOLOJİK KOMP. Herpes Zoster Oftalmikus; Mandibular oftalmik dal enfeksiyonu Parestezi, ağrı-batma, tipik döküntüler Erken tanı ve tedavi ile düzelebilir Tedavi edilmezse; Konjonktivit, episiklerit, irit, keratit, sekonder glokom, nadiren retinit gelişebilir

PULMONER KOMP. En sık patolojiler; toplum kökenli pnömoni, P.carini pnömonisi, Tbc, CMV, kriptokok, histoplazma ve neoplazmlar En sık pnömoni etkeni S.Pnömoni Tanıda kan gazı, direk radyogram, balgam kültür, gram boyama, asit-fast… Yeni başlayan pulmoner semptomlar ve özellikle hipoksi yatış gerektirir

PULMONER KOMP. P.Carini (P.Jiroveci) Pnömonisi; AİDS hastalarında en sık görülen fırsatçı enfeksiyondur (%70’nde görülür) Hastalığın en yaygın ciddi komplikasyonu AİDS’te mortalitenin en sık nedenidir En sık AS başvuru semptomları; Ateş, non-prodüktif öksürük, başlangıçta eforla zamanla istirahatte nefes darlığı

PULMONER KOMP. P.Carini (P.Jiroveci) Pnömonisi; Radyolojik olarak difüz interstisiyel infiltrasyonlar görülür (%20 normal) LDH yükselir, hipoksi saptanır Tanıda bronkoskopi ile lavaj, kültür ve Monoklonal antikorlar Tedavide 3hft IV TMP-SMX ya da pentamidin, hipoksi varlığında steroid

PULMONER KOMP. Tüberküloz; AİDS hastalarında normal popülasyona göre daha sık ve atipik görülür CD4 sayısı 200-500 arası olanlarda En sık semptomları; Öksürük, hemoptizi, gece terlemesi, uzamış ateş, kilo kaybı Klasik üst lob kaviter lezyonu nadirdir

PULMONER KOMP. Tüberküloz; Tanıda balgam boyama, kültür, bronkoskopik biopsi gerekebilir AS takibinde izolasyona önem verilmeli Tedavide İzoniazid+Pridoksin 9-12 ay yada 4 ay rifampin ya da ribabutin Aktif Tbc teması olan HIV+ kişilere ampirik tedavi verilmeli

PULMONER KOMP. Bakteriyel Pnömoni; En sık pulmoner enfeksiyon Prodüktif öksürük, lökositoz, fokal infiltrasyon S.Pnömoni, H.İnfluenza, S.Aureus Tedavide ampirik antibiyoterapi başlanıp, spesifik gram boyama ve kültür sonucuna göre uygun ab rejimi ile devam edilir

PULMONER KOMP. İlerlemiş hastalık durumunda; Aspergillus ve C.Neoformansa bağlı fungal pnömoniler ortaya çıkar Non-enfeksiyoz patolojiler Kaposi sarkom, lenfositik interstisiyel pnömoni CD4 50 altına düştüğünde CMV, MAK pnömonileri ortaya çıkar

KARDİYOVASKÜLER KOMP. Fırsatçı enfeksiyonlar & ilaç toksisitesi IV madde kullananlarda infektif endokardit Sık pulmoner patolojiye sekonder pulmoner hipertansiyon Ayrıca; Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği, perikardiyel efüzyon, aritmiler gelişebilir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Oral kandidiasiz; Dil ve bukkal mukozada eritamatöz zemin üzerinde beyaz plaklar şeklindedir Lökoplaki ile karışır AİDS vakalarında %80 görülür ve kötü prognoza işaret eder Tanı; K-OH yaymasını direk inceleme Tedavi oral&susp. klotrimazol veya nistatin

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Diğer oral lezyonlar; saçsı lökoplaki, HSV enfeksiyonu ve Kaposi sarkomudur HSV enfeksiyonunda tipik veziküler lezyonlar görülür Tanı; multinükleer dev hücrelerin gösterilmesi Asiklovir hem lökoplakiyi hem de HSV’yi tedavi eder Kaposi sarkomu ağrısız kabarık menekşe renkli lezyonlar şeklindedir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Özefagus lezyonları; Kandida, HSV, CMV enfeksiyonları Disfaji, odinofaji, kilo kaybı Özefagial kandida; oral kandidası olup CD4 sayısı 100’ün altına düşenlerde olur Tanı klinik ile konup oral flukonazol yada ketokonazol başlanabilir Dirençli olgular endoskopik biopsi ile değerlendirilmelidir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Diyare; En sık gastrointestinal semptomdur Bakteriyel; Salmonella, şigella, E.coli, Campylobacter, E.histolitica, MAK, C.difficle Parazit; Giardia, kriptosporidyum, İs. Belli Virüs; CMV, HSV, HIV Çoğu vakada etken bulunamaz İlaç ilişkili olabilir (nelfinavir, ritonavir) AS de gaita kültür- parazit incelemesi

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Diyare; Bakteriyel enfeksiyonlar akut ve fulminan seyirlidir (ampirik siprofloksasin) İs. Belli enfestasyonu TMP-SMX ile tedavi edilebilir Kriptosporiodosiz dirençlidir; konsültasyon ve yatış Viral nedenler son evrede ortaya çıkar biopsi ile tanı konabilir Sıvı kaybını önlemek için antimotilite ajanları ve somatostatin analogları (octreotid) kullanılabilir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. AİDS hastalarının %50’nde hepatomegali ALP artmıştır ikter nadirdir HBV&HCV koenfeksiyonu IV bağımlılarda Fırsatçı patojenlerle Hepatit gelişebilir CMV, MAK, M.Tbc, Kriptoporidium CBY suşları ile anorektal proktit görülür Ağrılı defekasyon, akıntı, tenesmus Multibakteriyel proktokolit oluşabilir Diyare semptomları& anoskopi-kültür

RENAL KOMP. Prerenal azotemi, ilaç nefropatisi ya da HIV nefropatisine sekonder oluşur Renal tübüler asidoz görülür Hiperkloremik metabolik asidoz İndanavir tedavsine sekonder nefrolitiazis gelişebilir

KUTANÖZ KOMP. Fırsatçı enfeksiyonlar öncesinde cilt kuruluğu ve kaşıntı sık görülür Yumuşatıcı, topikal steroid, yulaf unu banyosu S.Aureus enfeksiyonu sık görülür Büllöz impetigo, ektima, follikülit MRSA düşük CD4 sayısı ile ilişkilidir P.aeruginosa enf. kronik ülserasyon ve maserasyonlara yol açar

KUTANÖZ KOMP. Kaposi sarkomu; Homoseksüel erkeklerde sıktır Ciltte ağrısız, kabarık, kahve-mor renkli papüller ve nodüller Nadiren difüz iç organ tutulumu olabilir Prognozu göstermez kozmetik açıdan kriyoterapi& ablasyonla tedavi edilebilir Diffüz tutulum vinkristin,vinblastin,doksurobsin

KUTANÖZ KOMP. HSV; Lokalize yada sistemik olarak görülebilir İlerleyen vakalarda kronik ülseratif mukokutanöz lezyonlar ortaya çıkar Tanısı sürüntü ya da kültürde enfekte multinükleer dev hücrelerin görülmesi Yaygın HSV tablosu IV asiklovir ile tedavi edilir

KUTANÖZ KOMP. Herpes zoster reaktivasyonu normal popülasyondan sıktır Kliniği daha uzun sürer kompikasyon sıktır Oral tedavi yeterlidir ama dirençli tabloda ve oftalmik VZV’de IV asiklovir kullanılır İntertriginöz kandida ve trikofitonda sık rastlanır K-OHle mikroskopik incelemede tanı konur Topikal imidazol kremlerle tedavi

KUTANÖZ KOMP. Skabiyez; AİDS vakalarının %20’nde görülür Pullanma ve persistan kaşıntılı döküntü Topikal permethrin, ivermektin, krotamiton Norveç uyuzunda hiperkeratoz, eller ayaklar ve skalpte pullanma görülür Kaşıntı azdır, bulaştırıcılık fazladır ve tedaviye dirençlidir

KUTANÖZ KOMP. HPV lezyonlarınında sıklığı artmıştır Kozmetik açıdan tedavi edilir Psöriazis, atopik dermatit, alopeside sıklığı artan dermatolojik patolojilerdir Çoklu ilaç medikasyonlarına bağlı olarak; ürtiker, makülopapüler döküntüler, Stevens-Johnson sendromu görülebilir

PSİKİYATRİK SORUNLAR HIV vakalarında daha fazla psikososyal risk faktörü mevcuttur Psikoz ve deliryum vakalarında organik sebepler agresif şekilde araştırılıp ekarte edilirse AİDS psikozu tanısı konabilir %20 vakada major depresyon gelişir İleri evrelerde mani görülebilir Demansla ilişkilidir ve kötü prognostiktir

CYBH Herpes, sifiliz, şankroid gibi genital ülsere yol açan enfeksiyonlar HIV geçişine vasküler yolak sağlamaktadır Herhangi bir CYBH saptanan kişi HIV dahil diğer CYBH açısından araştırılmalıdır

İMMÜNİZASYON Canlı aşılar yapılmamalıdır İstisna kızamık-kızamıkçık-kabakulak Diğer ölü aşılar tehlike arzetmez fakat aşı yanıtı suboptimal olduğundan erken dönemde yapılmalıdır

ANTİ-RETROVİRAL TDV. CD4 sayısı 350 altında veya tanımlayıcı patoloji varlığında başlanır Gebelik, HIV ilişkili nefropati, HBV koenfeksiyonunda da tedavi verilmelidir Nükleosid transkriptaz inhibitörleri Non- nükleosid transkriptaz inhibitörleri Proteaz inhibitörleri 3-4 lü tedavi (YAART)

ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ Mesleki önlemler; Tüm kan ve vücut sıvılarıyla temaslar potansiyel enfekte kabul edilmelidir İnvaziv girişimlerde önlük, maske, eldiven, göz koruyucu kullanılmalıdır Paranteral maruziyet sonrası bulaş %0.32 Mukozal maruziyet sonrası bulaş %0.09

ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ Mesleki önlemler; Bulaş açısından riskli durumlar Derin yaralanma Alet üzerinde görülebilir kan Kaynak hastanın ven ve arterine girişim İleri evre hasta Temas sonrası profilaksi 1-2 saat içinde başlanmalıdır, Azidotimin, lamivudin, indinavir, nelfinavir

ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ Toplumsal profilaksi; HIV olduğu bilinen kaynakla riskli temas sonrası ilk 72 saatte başvuranlara 28 günlük YAART tedavsi 72 saati geçen yüksek riskli temaslarda profilaksi klinisyenin kararına bırakılmış Bulaş riski ile AS başvuran kişilerin ilk tetkikleri istenip takipleri sağlanmalı ßhcg, HBV, HCV, CYBH

TÜRKİYEDE 1985: İlk AIDS vakası 1985: HIV/AIDS bildirimi zorunlu hastalık kapsamında 1986: Kan ve kan ürünlerinin HIV yönünden taranması 1987: Kan/Organ/Doku donörlerinde, genelev kadınlarında ve büyük ameliyatlar öncesinde serolojik testler uygulanması

TÜRKİYEDE 1994: HIV/AIDS kodlu bildirim uygulanması 1995: Yeşil kart uygulamasının başlaması 1996: Antiretroviral tedavi geri ödemesine geçilmesi 1996: Ulusal AIDS Komisyonunun kurulması 2006-07: Küresel Fon Çalışmaları

TÜRKİYEDE Türkiye’de HIV/AIDS prevalansı düşük olmasına karşın insidans yıllar içinde artmaktadır. Vakalar daha çok 25-49 yaş erkekler arasında (%82 E, %18 K) Vakaların yarısından fazlasında bildirilen olası bulaş yolu: Heteroseksuel cinsel ilişki Bayanlara çoğunlukla kocasından bulaş

VAKA BİLDİRİMİ D-86 Formu klinisyen tarafından doldurulur Uluslararası kodlu bildirime uygun kodlama yapılır Klinisyen → İl Sağlık Müdürlüğü → Sağlık Bakanlığı Formun doldurulması ve ilgili birimlere iletimi sırasında, hasta mahremiyeti ve gizlilik esaslarına titizlikle uyulmalıdır

Tintinalli 7. baskı (Türkçe Çeviri) Tintinalli 7.edition (Original) http://www.hatam.hacettepe.edu.tr/aids_2011_smp_foto/bahadir_sucakli.pdf Profi le of HIV/AIDS Patients in a Tertiary Hospital in Istanbul, Turkey Hayat Kumbasar Karaosmanoglu,1 Ozlem Altuntas Aydin,1 and Ozcan Nazlican1 Harrison Online Lecture Notes Chp.189 acsessmedicine