Prof. Dr. Ayşe Rodopman ARMAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Gelişimsel nöropsikiyatrik bir bozukluk  İlkokul çağındaki çocukların % 3-5’inde yani her çocuktan birisinde  Her sınıfta en az 1-2 çocukta  Erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha fazla  Çocukluklarında DEHB bozukluğu olanların %80’i ergenlikte, %30-65’i erişkinlikte de bu belirtileri taşırlar.  Erişkinler arasında %1-2 sıklıkta görüldüğü bildiriliyor. EPİDEMİYOLOJİ

3 Aşırı hareketlilik, Dikkat sorunları, Düşündüğünü hemen yapma (dürtüsellik) belirtileriyle kendini gösteren psikiyatrik bir bozukluktur.

DEHB Tanısı: DSM-5 Kriterleri İşleyişi veya gelişimi bozan kalıcı özellikte dikkat eksikliği ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik Belirtilerin 12 yaşından önce var olması Belirtilerin ≥2 ortamda (ev, iş, okul, vb.) var olması Sosyal, mesleki ve/veya akademik işlevlerin engellenmesi Belirtilerin başka ruhsal bozukluğa bağlı olmaması APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 th Edition, 2013.

DEHB’de Dikkat Eksikliği DSM-5 Belirtileri Gelişim düzeyi ile çelişen derecede ve sosyal ve akademik/mesleki aktiviteleri doğrudan olumsuz etkileyen ≥6 dikkat eksikliği belirtisi ≥6 ay süredir var olmalıdır  Dikkat eksikliği belirtileri Ayrıntılara dikkatini verememek Dikkati koruma güçlüğü Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemez Bir görevi tamamlayamamak Görevleri ve etkinlikleri düzenleme güçlüğü Sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır Görevler veya etkinlikler için gerekli şeyleri sıklıkla kaybeder Dış uyaranlarla kolayca dikkati dağılır Günlük etkinliklerde unutkandır

DEHB’de Hiperaktivite/Dürtüsellik DSM-5 Belirtileri Gelişim düzeyi ile çelişen derecede ve sosyal ve akademik/mesleki aktiviteleri doğrudan olumsuz etkileyen aşağıdaki toplam 9 hiperaktivite/dürtüsellik belirtisinden ≥6 belirti ≥6 ay süredir var olmalıdır. Hiperaktivite belirtileri Kıpırdanma ve/veya kıvranma Oturması gerektiği halde oturamama Çok fazla koşma ve/veya tırmanma Sessizce oynayamama Sürekli hareket Çok fazla konuşma Hiperaktivite belirtileri Kıpırdanma ve/veya kıvranma Oturması gerektiği halde oturamama Çok fazla koşma ve/veya tırmanma Sessizce oynayamama Sürekli hareket Çok fazla konuşma Dürtüsellik belirtileri Düşünmeden cevap verme Sırasını bekleyememe Sıklıkla araya girer veya zorla girer Dürtüsellik belirtileri Düşünmeden cevap verme Sırasını bekleyememe Sıklıkla araya girer veya zorla girer

DEHB Tanısı Alan Çocuklarda Ek Tanılar Larson et al. Pediatrics 2011;127(3): Yalnızca DEHB En az 1 %33 2 %16 N = veya fazla DEHB %31 %18

DEHB ile İlişkili Potansiyel Etyolojik Faktörler DEHB’in büyük olasılıkla genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonunu içeren çok faktörlü bir etyolojisi vardır 1 DEHB etyolojisinin yaklaşık %80’i genetik faktörlerle bağlantılıdır 1 DEHB’in kalıtım yoluyla geçmesi oranı yaklaşık %76’dır. 2 Viral enfeksiyonlar, prematürite ve endokrin bozukluklar gibi çeşitli çevresel faktörlerin ikincil nedenler olarak payı olabilir Millichap. Pediatrics 2008;121(2):e Purper-Ouakil et al. Pediatr Res 2011;69(5 Pt 2):69R-76R. 3. Strang-Karlsson et al. Am J Psychiatry 2008;165(10): Nicolescu et al. Environ Res 2010;110(5): Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52(6): Ellis and Nigg. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48(2):

 Aile Çalışmaları  DEHB olan çocukların anne babalarında benzer belirtiler olma oranı normal çocuklara oranla 2-8 kat fazla.  DEHB olan çocukların kardeşlerinde normal çocuklara oranla 2-3 kat fazla DEHB var.  İkiz çalışmaları  Tek yumurta ikizlerinde eş hastalanım oranı %80-90,  Çift yumurta ikizlerinde %30  Genetik çalışmalar  Sorumlu olduğu düşünülen genler var (DrD 4, DrD 2 ). KALITIM

11 DEHB KALITSALDIR

DEHB ile İlişkili Potansiyel Etyolojik Faktörler Etyolojik Faktörler Genetik Örn. dopamin reseptörü ve dopamin taşıyıcı genlerde mutasyonlar 1 Çevresel Prenatal Gelişimsel serebral anomali, kromozom anomalisi, virüs, anemi, hipotiroidizm, iyot eksikliği, kötüye kullanım maddelerine maruziyet (örn. nikotin) 1 Perinatal Prematürite, düşük doğum ağırlığı, anoksik-iskemik ensefalopati, menenjit, ensefalit, 1 düşük intrauterin büyüme geriliği 3 Postnatal Viral menenjit, ensefalit, serebral travma, tiroid disfonksiyonu, kurşun maruziyeti, 4 psikososyal güçlük, aile çatışmaları 5,6

13 Caudat Nukleus Prefrontal korteks Serebellum Dopamin üreten sinir hücresi Dopamin reseptörü Sinaps Serebellar vermis Beyinde dikkat ve davranış kontrolünü sağlayan sistemde sorun vardır.

14  Dopamin, noradrenalin sisteminde bozukluk Arnsten AF. J Psychopharmacol 1997;11:151-62; Madras BK, et al. Behav Brain Res 2002;130:57-63; Russell VA. Behav Brain Res 2002;130:191-6; Solanto MV. Behav Brain Res 2002;130: DEHB Nedenleri

Hangi işlevler etkilenmiştir? Önem/değer verme, eş zamanlı yürütülen işler, öncelik belirleme durumlarında… Kendini tutma, frenleme, bekletme becerileri, Dış etkilere ve uyaranlara bağımlı olma, kendini dış etkilere “kapatamama” durumu…

Amaca yönelik davranışlar Hedefe yönelik yaklaşma/uzaklaşma davranışları Hedef nedir? DEHB’de hedef zevkli/keyif verici olduğunda dikkat sorunları daha az yaşanıyor!

17 DEHB basit bir sorun değildir Davranışsal Hiperaktivite Dürtüsellik Bilişsel Dikkat Sorunları Bellek Sosyal İlişkilerde sorunlar Dışlanma Yalnızlık Duygusal Ani parlamalar Ani iniş çıkışlar Depresyon

Dehb: alerjik olmayan aşırı duyarlılık bozukluğu: Bir hipotez?? Pelsser LM, Buitelaar JK, Savelkoul HF: ADHD as a (non) allergic hypersensitivity disorder: A hypothesis. Pediatr Allergy Immunol 2009,20: Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Guite J, Warburton R: Associations between childhood asthma and ADHD: issues of psychiatric comorbidity and familiality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994, 33:

Atopik dermatit-DEHB ilişkisi DEHB- AD bağımsız ilişkisi (Schmitt et al., 2010, Rosenkranz et al., 2005; Verne et al., 2003). AD olgularında 1.5 kat DEHB riski ve olguların %10’u AD ile açıklanabiliyor (Romanos et al., 2010; Rosner, 2000; Schmitt et al., 2009b). Enflamatuar sitokinler……nöroimmün mekanizmalar Alerjen maruziyeti…….limbik alanlar…..artmış kaygı ve azalmış sosyal davranışlar (Basso et al., 2003; Costa-Pinto et al., 2005, 2007) ASK ve PFA (beyinde) kronik alerjik yanıtta fMRI bulguları Sitokinler……..HPA ekseni………GK salınımında artış…….KRH’un ASK ve PKA üzerine etkileri (Arnsten, 2009a).

Buske-Kirschbaum A, Schmitt J, Plessow F, et al. Psychoendocrine and psychoneuroimmunological mechanisms in the comorbidity of atopic eczema and attention deficit/hyperactivity disorder. Psychoneuroendocrinology (2013) 38, 12—23

Buske-Kirschbaum A, Schmitt J, Plessow F, et al. Psychoendocrine and psychoneuroimmunological mechanisms in the comorbidity of atopic eczema and attention deficit/hyperactivity disorder. Psychoneuroendocrinology (2013) 38, 12—23

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar Allerjiler: % Her türlü uyarana alerjik olunabilir. Besin allerjileri Herkesin alerjene yanıtı farklıdır. Ör: Gıda boyaları, inek sütü, yumurta,fıstık, soya, çikolata, tahıllar vb.) Gıda boyaları-dehb-allerji ilişkisi (IgE bağlantılı olmayan histaminerjik yanıtlar-beyinde H3 reseptörleri!)

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar 2147 çocuk, 5-13 yaş aralığında; uyku ile ilişkili solunum sorunları Kronik horlama %4.2 Kronik horlaması olan çocuklarda ; Gündüz okulda uyuklama (%12.2 vs. %5.6, p=0.05) Artmış hareketlilik (%28.7 vs. %19.1 p=0.001), Dikkatsizlik (%15.9 vs. % 10.1, p=0.02) Karşı gelme davranışı (%72.2 vs. %20 p<0.0001). Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in Istanbul (Ersu R, Rodopman Arman A, Save D, et al 2004)

Symptoms Never Snored, % (n = 1,253) High-Risk Snorer, % (n = 26) OR (95% CI)p Value Frequent tonsillitis (5.4–25.8)< Maternal smoking (1.5–7.5)0.003 Paternal smoking (1.3–9.2)0.007 Hay fever (1.4–13.1)0.02 Asthma (1.7–13.1)0.01 Hyperactivity (1.2–6.2)0.01 Nightmares (1.5–8.2)0.003 Bruxism (0.6–3.8)0.2 Sleepwalking (0.4–8.0)0.3 Nocturnal enuresis (0.5–5.2)0.3 Restless sleep (6.2–52.3)< Prevalence of Symptoms Related to Sleep-Disordered Breathing in Children Who Never Snore and Habitual Snorers With Apnea and Difficulty Breathing During Sleep (High-Risk Snorers)

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar Toksin maruziyeti: Çocuklar, yetişkinlere göre daha hassas ve yatkın Pestisidler, herbisidler, gazyağı dumanı, dezenfektanlar, mobilya cilaları, aeresol oda kokuları Toksinler hiperaktivite, dikkat eksikliği, huzursuzluk ve öğrenme güçlükleri ile ilişkili

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar Demir eksikliği: Yetersiz alım ya da emilim, kan kaybı, kurşun zehirlenmesine dikkat! B vitamini eksikliği: Neurotransmitter sentezinde majör etki (vit B6) B12, folik asit!! Unutkanlık, kıpır kıpırlık, dikkatsizlik, uyku sorunları

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar Merkezi İşitsel İşlemleme Bozukluğu Sık orta kulak enfeksiyonu ve/veya tüp varlığı Kolay uyarılabilirlik, bir dizi sözel uyaranı takipte güçlük, «orada değilmiş» görüntüsü Öğrenme güçlüğüne benzer bir tablo Sosyal ilişkilenme güçlükleri beraberinde

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar Parazitler (Kılkurdu): Anal bölgede konumlanan yumurtalar nedeniyle özellikle gece uykuya dalarken sıkıntı ve kaşıntı şikayetleri Eozinofili Gündüz uyuklamalar ve sinirlilik, kabuslar Okul öncesi daha yaygın Bağırsak parazitleri; huzursuzluk, dikkat sorunları, öğrenme güçlükleri, depresif şikayetler

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar Allerji, astım veya rinit için sürekli alınan tıbbi tedaviler Bilişsel beceriler ve dikkat üzerine olumsuz etkileri

Dehb’yi taklit eden ve çoğu kez göz ardı edilen durumlar Candida Albicans enfeksiyonu (Nadir) Çocuklarda hiperaktivite Bağışıklık sistemi bozukluklarında

DEHB-reaktif hava yolları-alerji aşırı duyarlı dopaminerjik sistem ile kaygı-serotoninerjik bağlantı Bronşial duyusal sinirlerde dopaminerjik innervasyon varlığı Astım atağı sırasında dopamin inhalasyonu sonucunda bronkodilatasyon cevabı Dopaminerjik donanım ve ilişkili sistemler Birrell MA, Crispino N, Hele DJ, et al. Effect of dopamine receptor agonists on sensory nerve activity: possible therapeutic targets for the treatment of asthma and COPD. Br J Pharmacol 2002, 136: Cabezas GA, Lezama Y, Velasco M: Dopaminergic modulation of human bronchial tone. Arch Med Res 2001, 32:

Dehb-allerji-astım sigara ilişkisi Ortak risk etkenleri In utero maruziyet Dopaminerjik-histaminik sistem gelişimi üzerine etkileri McClernon FJ, Kollins SH: ADHD and smoking: from genes to brain to behavior. Ann N Y Acad Sci 2008, 1141: Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E: Asthma and cigarette smoking. Eur Resp J 2004, 24: Stoddard JJ, Gray B: Maternal smoking and medical expenditures for childhood respiratory illness. Am J Public Health 1997, 87: Braun JM, Kahn RS, Froehlich T, Auinger P, Lanphear BP: Exposures to environmental toxicants and attention deficit hyperactivity disorder in U.S. children. Environ Health Perspect 2006, 114:

Özetle… DEHB ile alerjik hastalıklar arasında özgül olmayan bir bağlantı vardır ve her iki durumda da birlikte görülme sıklığı artmıştır. DEHB tanısı almış çocuklarda solunum, deri ve alerjik belirtiler varlığında daha duyarlı olup, ileri testlerin yapılması faydalı olacaktır. Sonuçta DEHB tedavisine verilen yanıt kalitesi artacaktır. Hafif-orta şiddette alerjik ve reaktif hava yolu hastalıkları uyku sorunlarını da beraberinde getirir. Bu durum ise var olan DEHB tablosunu daha da ağır hale getirebilir. Uyku ile ilişkili solunum sorunları da DEHB ile ilişkili olup, tabloyu ağırlaştırabilir. Bazı alerji ilaçlarının yan etkileri ve ilaç etkileşimleri, DEHB tablosunu olumsuz etkileyebilir (Ör: Pesudoephedrine/ titreme, ajitasyon, huzursuzluk, palpitasyon, uykusuzluk) Stimülanlarla kullanıma dikkat!.

Te ş ekkürler