BİREY MERKEZLİ OLGU SUNUMU Araş.Gör.Dr. Zeliha ÜSGÜLOĞLU

E.S. 36 yaşında Erkek Evli Kişisel gelişim evresi : Erken ve orta erişkinlik (kariyer başarısı ve tutkusu) 1 çocuklu (erkek) Satış danışmanı (otomotiv sektöründe) Üniversite mezunu Sosyal sağlık güvencesi SGK+Özel sigorta

BAŞLICA KAYGI ve İSTEĞİ 36 yaşında erkek hasta, polikliniğimize son 3 haftadır devam eden, özellikle egzersiz sırasında ortaya çıkan öksürük, midede yanma ve boğazda rahatsızlık hissi ve zaman zaman ortaya çıkan ses kısıklığıyla başvurdu. Başlıca kaygısı hayatını olumsuz yönde etkileyen bu sorunun ne olduğunu ve egzersiz yapmasına engel bir durum olup olmadığını öğrenmekti. Hastalığının ‘asıl’ sebebinin bulunmasını ve tedavisinin düzenlenmesini istiyor.

ŞU ANA KADAR VERİLEN BİLGİLER DOĞRULTUSUNDA NELER DÜŞÜNÜRSÜNÜZ??

OLASI TANILAR GÖRH Peptik ülser Koroner arter hastalığı Panik atak Özofajit Gastrit Farenjit Larenjit Akut Koroner Sendrom Orofaringeal karsinom Özofagial web Zenker divertükülü Özofagus striktürü Tiroidde nodül Servikal lap SSS Hastalıkları(Nöromuskuler hastalıklar,Beyin sapı tm.Huntington korea...) İskelet kas hastalıkları Kranial sinir hastalıkları

Diffüz özafagus spazmı Malignite Bronşit Hiatal herni İnflamatuar myopatiler ( poliomyozit, skleroderma vs...) Muskuler distrofiler Hipertiroidi Myastenia gravis İlaç ilişkili ağrılı yutma Antibiyotikler Antiviral NSAID Akalazya Diffüz özafagus spazmı Malignite Bronşit Hiatal herni

HASTANIN HASTALIK DENEYİMLERİ Hasta başlangıçta hastalığını hiç önemsememiş. Uzun süredir egzersiz yapmadığı için zorlandığını düşünmüş. Rahatsızlığı günlük hayat kalitesini bozmaya başlayınca polikliniğimize başvurmuş. İnternette problemlerini araştırınca sigara kullanım öyküsü olduğu için kanser habercisi olabileceğinden şüphelenmiş. Sigarayı bırakma girişimleri başarısızlıkla sonuçlanmış. Ancak yaşam kalitesi bozulduğu için bu konuda da destek almak istiyor.

HASTANIN HASTALIK DENEYİMLERİ Öksürük başlayınca egzersizini yarıda kesmesi ve su içmesi gerekiyormuş. İş ortamındayken de yakınmaları ortaya çıkabiliyormuş. Müşterileriyle telefonda ya da yüz yüze görüşme sırasında öksürük atağı ya da ses kısıklığı başlayınca , görüşmeyi yarıda kesmesi gerekiyormuş. Bu durum ciddi anksiyete yaratıyormuş. Satış performansını etkiliyormuş.

ŞİMDİKİ HASTALIĞIN ÖYKÜSÜ-1 Yaklaşık 3 ay önce bir spor salonunda egzersiz yapmaya başlamış. Genelde iş çıkışı yaklaşık 1 saat kadar ağırlıklı olarak makinelerde çalışıyormuş. Egzersiz yapmaya başladıktan kısa bir süre sonra öksürük yakınması başlamış. Egzersiz sonrasında boğazında rahatsızlık hissi oluyormuş. Haftada yaklaşık 1-2 kez midesinde yanma hissi,yutkunurken zorlanma ve ses kısıklığı oluyormuş.

ŞİMDİKİ HASTALIĞIN ÖYKÜSÜ-2 Yaklaşık 2 hafta önce iş yerinde genel sağlık taraması yapılmış. Çekilen akciğer grafisi, EKG ve solunum fonksiyon testleri normalmiş. Düzenli olarak laboratuar tetkikleri yapılıyormuş. Hastanın önceki tetkikleri istendi. Hasta sol kolundan başlayıp sırta yayılan ağrı şikayetiyle acil servise başvurmuş. Yapılan tetkikler normal gelmiş. Poliklinik kontrolü önerilmiş. Polikliniğimize başvurusundan yaklaşık 10 gün önce kardiyoloji uzmanı tarafından değerlendirilmiş. SFT ve akciğer grafileri meslek hastalığı yönünden göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendiriliyormuş. Kurum hekimi tarafından ses kısıklığı ve boğazda takılma hissi, yutkunurken ağrı nedeniyle KBB polikliniğine yönlendirilmiş. Patoloji saptanmamış.

ŞİMDİKİ HASTALIĞIN ÖYKÜSÜ-2 Her gece olmasa da eşi horlamasından yakınıyormuş. Şikayetleri yaşam kalitesini bozmaya başlayınca, eşinin de baskısıyla öncelikle göğüs hastalıkları uzmanına mı yoksa gastroenteroloji uzmanına mı gitmesi gerektiğini öğrenmek amacıyla polikliniğimize başvurmuş.

GEÇMİŞ TIBBİ ÖYKÜ 1987 yılında tonsillektomi. 2005 yılında appendektomi Bilinen kronik bir hastalığı yok Mevsim geçişlerinde özellikle yüz bölgesi ve saçlı deride pullanma ve kızarıklık (ilaç kullanım ihtiyacı duymuyormuş) Ayda 1-2 kez bel,sırt ya da baş ağrısı nedeniyle analjezik kullanımı oluyormuş (egzersize başladıktan sonra sıklığı azalmış) Bilinen bir allerji öyküsü yokmuş? Düzenli olarak kullandığı ilaç yok.

SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ DERİ – SAÇLI DERİ : Cilt rengi doğal Kaşıntı (-) Döküntü (-) Peteşi (-) Purpura (-) Ekimoz (-)

Boyunda hareket kısıtlılığı (-) Ağızda yara (-) Yutma güçlüğü (-) BAŞ – BOYUN : ORAL KAVİTE : Baş ağrısı (-) Boğaz ağrısı (+) Kuruluk (+) Boyunda hareket kısıtlılığı (-) Ağızda yara (-) Yutma güçlüğü (-) Protez (-) Diş çürüğü (+) 2 adet Halitozis (+) Dişeti kanaması (-)

Ağrı (-) Akıntı (-) İşitme kaybı (-) Çınlama (-) Görmede azalma (-) KULAKLAR : GÖZ : Ağrı (-) Akıntı (-) İşitme kaybı (-) Çınlama (-) Görmede azalma (-) Gözlük (+) araç kullanımı sırasında Lens (-) Kaşıntı (-) Sulanma (-) Kızarıklık (-) Ağrı (-) Sararma (-)

Deformite (-) Akıntı (-) Tıkanıklık (-) Kaşıntı (-) BURUN : SOLUNUM : Deformite (-) Akıntı (-) Tıkanıklık (-) Kaşıntı (-) Koku almada azalma (-) Öksürük (+) Balgam çıkarma (-) Hemoptizi (-) Dispne (-) Siyanoz (-)

Çarpıntı (-) Kladikasyo (-) Ortopne (-) PND (-) Flebit (-) Ödem (-) KALP : VASKÜLER : Çarpıntı (-) Ortopne (-) PND (-) Ödem (-) Göğüs ağrısı (-) Senkop (-) Kladikasyo (-) Flebit (-) Ülser (-) Varis (-)

İştahında değişiklik (-) Kilo değişikliği (-) Polidipsi (-) Ateş (-) GASTROİNTESTİNAL SİSTEM : METABOLİZMA VE ENDOKRİN : Bulantı (-) Kusma (-) Hematemez (-) Melena (-) Hematokezya (-) İshal (-) Konstipasyon (-) Karın ağrısı (-) Pirozis (+) İştahında değişiklik (-) Kilo değişikliği (-) Polidipsi (-) Ateş (-) Terleme (-) Soğuk intoleransı (-) Sıcak intoleransı (-)

Koordinasyon kaybı (-) Hafıza iyi KAS İSKELET : SİNİR SİSTEMİ : Travma (-) Ağrı (-) Eklem sertliği (-) Güç kaybı (-) Hareket kısıtlılığı (-) Eklem şişliği (-) Sabah sertliği (-) Bel ağrısı (-) Kramp (-) Senkop (-) Nöbet (-) Baş dönmesi (-) Tremor (-) Duyu kaybı (-) Motor kayıp (-) Koordinasyon kaybı (-) Hafıza iyi

EMOSYONEL : Anksiyöz duygulanım (-) Uyku düzeni iyi değil. Çocuğuyla aynı odada, bazı geceler aynı yatakta yattığını, çocuk uyanınca uyuyamadığını ifade ediyor. Genellikle yorgun uyanıyormuş. Depresif duygu durum (-) İntihar eğilimi (-)

GENİTO – ÜRİNER : Disüri (-) Hematüri (-) İdrar renginde koyulaşma (-) İnkontinans (-) Noktüri (-) Taş (-) Pollaküri (-) Libido kaybı(-) Ağrı(-) Akıntı(-) Kaşıntı(-) Şişlik(-)

HEMATOLOJİ : Kanama (-) Ekimoz (-) PICA (-) Kolay morarma (-) Kanama süresinin uzaması (-)

ALIŞKANLIKLAR Sigara kullanımı: 20 paket yılı Alkol kullanımı: Ayda 1-2 kez (1-2 duble rakı/2- 3 şişe bira) İlaç kullanımı: Ayda 1-2 kez Nsaid Çay: 5-6 çay bardağı/gün Kahve: 1-2 fincan/gün Düzensiz besleniyormuş, yemekleri tuzlu ve daha çok etten zengin yiyormuş. Egzersiz yapıyor. Periyodik muayenelerini yaptırıyor.

FİZİK MUAYENE BULGULARI-1 Boy = 177 cm Kilo = 83 kg VKİ = 26,4 kg / m2 Vücut ısısı = 36.3 C Nabız = 80 / dk/ ritmik T.A. = 120/80 mmHg Bel çevresi = 95 cm

FİZİK MUAYENE BULGULARI-2 Genel durum iyi, şuur açık, koopere Saç, saçlı deri doğal Baş, boyun; tiroid non-palpabl, boyunda lenfadenopati yok. Ağız, boğaz; orofarenks ve tonsiller doğal, diş çürüğü ve ağız kokusu var. Solunum sistemi; her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor, solunum sesleri doğal

FİZİK MUAYENE BULGULARI-3 Kalp sesleri ritmik, ek ses yok, üfürüm yok . Batın sağ alt kadranda geçirilmiş apendektomiye bağlı insizyon skarı Batın serbest, rebound yok, hassasiyet yok, defans yok, organomegali yok, traube açık, kostovertebral açı hassasiyeti ( - / - )

FİZİK MUAYENE BULGULARI-4 Ekstremiteler doğal. Periferik nabazanlar alınıyor. Duyu muayenesi normal. Kas kuvveti 5/5, duyu defisiti yok. Çomak parmak yok, siyanoz yok. Doğal. Ruhsal durum muayenesinde; hastanın özbakımı iyi. Bilinç durumu, oryantasyonu ve hafızası iyi, dikkat ve konsantrasyonu normal.

LABORATUAR Hastadan tanıya yönelik hangi tetkikleri istemeliyiz?

LABORATUAR CBC TFT Gaitada gizli kan Gaitada H.pylori Ag EKG PAAG

İSTENEN TETKİKLER ve SONUÇLARI WBC = 7200/ µ L HGB = 14,5 g/dL HCT = 43% PLT = 232000/µL TSH = 2,38 mIU/ml.  T4 = 7,8 µg/dl Ekg sinüs ritminde, normokardik Eko normal PAAG : normal SFT normal Hp ag : (-) GGK : (-)

HASTA PROFİLİ Geçirdiği en önemli rahatsızlığı appendektomi öncesindeki ağrı süreci olarak tanımlıyor. Çocukluk çağı hastalıklarından kızamık geçirmemiş. Kendi sağlığı açısından çocuğunun kızamık geçirmesinden endişeleniyor.

HASTANIN KENDİ YAŞAMININ DÖNÜM NOKTASI 2,5 yıl önce oğlunun dünyaya gelmesi Hayatta bir amacı olduğunu hissetmiş.

AİLE ÖYKÜSÜ Apartman dairesinde şehir merkezinde otuyorlar. Eşi ve oğluyla birlikte yaşıyorlar. Evleri kendilerine ait. 3 oda, 1 salon 10. katta oturuyorlar. Tüm pencere ve balkonlar demirli. Ev kazalarına karşı önlem almışlar. Tüm odalar güneş görüyor. Kış aylarında kaloriferle ısınıyorlar. Yaz aylarında klima kullanıyorlar. Evcil hayvan beslemiyorlar. Eşi ve kendisi balkonda sigara içiyorlar.

GENOGRAM Pnömoni 80 88 45 70 70 45 MI 51 Fibromyalji AC zarında kalınlaşma OKB-barsak hastalığı 1920 Pnömoni DM 80 88 45 70 DM 75 70 67 45 MI Kolon Ca 1977 HT OSAS Fibromyalji Op. Total tiroidektomi Seborik dermatit 1950 1954 Seboroik dermatit 2012 Meme ca 51 1984 1980 1952 1958 OA 2011 1981 1978 Fibromyalji Seboroik dermatit Appendektomi 2012

AİLENİN DÖNÜM NOKTALARI Oğullarının dünyaya gelmesi

AİLE DİNAMİKLERİ Eşiyle bir süre arkadaşlık yaptıktan sonra severek evlenmişler. Her ikisi de tam zamanlı işte çalışıyorlar. Eşiyle aralarında ciddi bir problem olmadığını ancak ev işlerinin paylaşımı konusunda zaman zaman tartıştıklarını ifade etti. Çocukları gündüz kreşe gidiyor. Hafta sonları mesaiye kaldıklarında çocuklarıyla babaanne ve dede ilgileniyor. Çocuklarının ayrı odada yatmasını istiyor. Ancak anne iş yoğunluğundan dolayı çocuğun yatağını ayıramıyormuş.

AİLE DİNAMİKLERİ Evde kararlar ortak olarak alınıyormuş. Geniş bir arkadaş ve akraba çevreleri varmış. Diğer aile bireyleri sık sık bir araya geliniyor ve geleneksel yemekler yeniyormuş (hasta bu durumdan bir miktar şikayetçi-beslenmesini düzene girdiremiyormuş). Hastamız işi nedeniyle sık sık karayoluyla şehir dışına yolculuk yapıyormuş. İş ortamı stresliymiş.

DOKTOR HASTA İLİŞKİSİ - 1 Hastayla hastanemiz genel dahiliye polikliniğinde sakin bir ortamda görüşüldü. Sonrasında yakın takibe alındı. Farklı sağlık kuruluşlarına gittikçe gelişmeler takip edildi. Sıkıntılarının yaşam kalitesini ne ölçüde bozduğu konusunda konuşuldu. Hedefler belirlendi.

DOKTOR HASTA İLİŞKİSİ - 2 İlerleyen dönemde güven ortamı oluşmaya başlayınca alışkanlıklarıyla (sigara alışkanlığı) ilgili davranış değişikliği yapabilmesi konusunda daha istekli hale geldi. Sağlıklı beslenme yaklaşımı konusunda bilgi verildi.

PROBLEMLERİN LİSTELENMESİ

PROBLEMLERİN LİSTELENMESİ-1 Öksürük Boğazda rahatsızlık hissi Midede yanma hissi Ses kısıklığı Sigara kullanım öyküsü Düzensiz beslenme Ailede ht öyküsü Ailede erken yaşta MI öyküsü Ailede psikolojik rahatsızlık öyküsü Ailede tiroidektomi öyküsü Ailede kolon ca öyküsü Ailede OSAS öyküsü Horlama Ağız kokusu Diş çürüğü Kızamık?

PROBLEMLERİN LİSTELENMESİ-2 Anksiyete Stresli iş hayatı Sık seyahat öyküsü çay/kahve/alkol tüketimi VKİ’nin yüksek olması Seboreik dermatit Çocuklarının kendi odasında yatmaması Evde sigara kullanımı Ailede görev paylaşımı konusunda eşitlik olmaması

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Bu aşamada hastanın semptomlarının olası nedenleri göz önüne alındığında yaklaşımınız nasıl olur? A) Alerji açısından göğüs hastalıkları uzmanına yönlendirmek B) Uyku apnesi değerlendirmesi için nöroloji/göğüs hastalıkları uzmanına yönlendirmek C) Ampirik PPİ tedavisi başlamak D) Yatak odasını nemlendirme/ havalandırma önermek E) Sigarayı bırakması konusunda bilgilendirme yapıp gerekirse medikal tedavi vermek F) Çay/kahve/ alkol tüketimini azaltmasını önermek

Doğru yaklaşım ampirik ppi tedavisi ve yaşam tarzı değişiklikleri önermek. Öksürüğün altta yatan nedenleri arasından akciğer hastalıkları ekarte edildikten sonra GÖRH düşünmek ve buna yönelik olarak PPI tedavisi vermek kılavuzlara göre uygun olan yaklaşımdır. Hastaya ampirik günlük tek doz PPI tedavisi verildi.

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI-1 Hastanın yakınmaları değerlendirildi. Genel yaşam dinamikleri düşünülerek tedavi planlaması hastayla işbirliği içinde yapıldı. Yaşam tarzı değişikliklerinin ve verilen tedaviye uyumun önemi vurgulandı. Yakın zamanda yapılan tetkiklerinin sonuçları istendi ( SFT-EKO- PAAG-Hepatit markerları-diğer laboratuar sonuçları) Gerekli tetkikler için randevular alındı. Sonuçlarla ilgili diğer uzmanlardan bilgi alındı. Hastanın kilo vermesinin ve sigarayı bırakmasının önemi anlatıldı. Diş hekimi kontrolüne gitmesi önerildi. Periyodik sağlık muayenelerine devam etmesinin olumlu bir yaklaşım olduğu vurgulandı.

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Hastaya öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri anlatıldı. Yatarken yastığını yükseltmesi ve yatmadan 2-3 saat öncesinde bir şey yiyip içmemesi gerektiği anlatıldı. Sigara/alkol/çay/ kahve tüketimini azaltması, özellikle sigarayı mevcut yakınmaları ve yaşam kalitesini yükseltmek açısından bırakması önerildi. Kilo vermesinin önemi vurgulandı. Egzersiz şeklini değiştirmesinin gerekebileceği, ancak tedaviye cevabı beklemesi önerildi. Günde 1 kez sabahları kahvaltı yapmadan en az yarım saat önce kullanılacak şekilde PPI reçete edildi. Normal şartlar altında 2 ay sonra kontrole çağrıldı Randevu verildi. Beklenmedik bir yakınması olursa daha öncesinde gelebileceği anlatıldı.

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Hastanın yakın zamanlı akciğer grafisi, tam kan sayımı , TFT, gaitada h.pylori ag istendi. Yakın zamanda KBB, kardiyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarınca değerlendirildiği ve patolojik bir sonuç elde edilmediği için yakınmaları konusunda yeniden konsültasyon istenmedi (dördüncül koruma). Bu aşamada hastamızın semptomları diğer yaklaşımlara uygun değil. GÖRH’nın tipik semptomları retrosternal yanma ve reflü olmasına rağmen bazı durumlarda hastalar atipik yakınmalarla da başvurabilirler. Bazıları alarm semptomlar olarak nitelendirilebilir.

Alarm semptomlar Gastrointestinal kan kaybı Kilo kaybı Disfaji Anemi Epigastrik rahatsızlık hissi

Alarm bulgular GÖRH‘ün komplikasyonlarından şüphelenmemizi sağlayacağı gibi bizi başka nedenlere de ulaştırabilir. Bu bulgulardan bir ya da daha fazlası varsa kesin tanıya yönelik tetkikler yapılmalı. Bu tür durumlarda ampirik PPI tedavisi verilmemeli. Göğüs ağrısı varsa GÖRH düşünülmeden önce hasta kardiyak açıdan değerlendirilmeli. Disfaji varlığında komplike olmamış GÖRH düşünülebilir. Ancak motilite bozukluğu, özofagial darlık, halka, malignite ekarte edilmeli. Odinofaji, kilo kaybı, kanama ya da anemi belirtileri mevcutsa GÖRH dışındaki nedenler öncelikli olarak düşünülmeli.

American College of Gastroenterology (ACG) GÖRH teşhis ve yönetim kılavuzunda tipik semptomları olan hastalara ampirik PPI tedavisi önerilmektedir. GÖRH, hastanın yakınmalarının altında yatan neden olsa da bu yaklaşıma alınan cevabın da belirli sınırları mevcuttur. 1) GÖRH olmayan kişiler 2) PPI tedavisine yanıt alınamayan GÖRH olan kişiler

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Hastamız 8 hafta PPI kullanımı sonrasında kontrole geldi. Sigarayı bırakmıştı. Çay, kahve ve alkol tüketimini azaltmış. Gece yatarken yastığını yükseltmiş Egzersizlerine devam ediyor. Şikayetlerinde bir miktar azalma olduğunu, ancak öksürük şikayetinin devam ettiğini belirtti. Hastaya mevcut durumundan memnun olup olmadığını sordum. Şikayetlerinin 1/3 ününü gerilediğini belirtti. İlaç kullanım şeklini sorguladım. Reçeteme uygun şekilde sabahları kahvaltıdan en az yarım saat önce günde 1 kez kullandığını belirtti.

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Bu bilgiler ışığında 8 haftalık PPI tedavisine kısmi yanıt veren hasta için yaklaşımınız ne olurdu? A) PPI ajanını değiştirmek B) Mevcut ajanı 2x1 olarak önermek C) Başka bir PPI ajanını 2x1 önermek D) İleri teşhis ve tedavi için gastroentroloji uzmanına sevk etmek E) Diğer

Doğru yanıt gastroenteroloji konsültasyonu istemek. Eğer hastanın şikayetlerinde anlamlı bir gerileme olsaydı, mevcut PPI dozunu artırmak kabul edilebilir yaklaşım olacaktı. Aynı şekilde mevcut PPI ajanı da değiştirilebilirdi. Hastamız şikayetlerinde %50’den daha az rahatlama tariflediği için uygun yaklaşım gastroenteroloji uzmanına yönlendirmek olacaktır. Bu aşamada hastanın yakınmalarının devam etmesi üzerine gastroenteroloji konsültasyonu istendi.

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Güncel kılavuzlara göre kesin tanı için bir sonraki aşamada ne yapılmalı? A) Üst GİS endoskopi B) Özofagial manometri C) pH impedans ölçümü D) Özofagial pH testi

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Doğru yaklaşım: Üst GİS Endoskopi ACG ve ASGE kılavuzlarının her ikisi de tipik semptomları olan ve PPI tedavisine yeterli yanıtın alınamadığı hastalar için üst GİS endoskopi önermekte. Hastamızın en çok rahatsız olduğu konu öksürüktü. Belirgin yanma hissi ve ses kısıklığı düzelmişti. GÖRH semptomlarıyla başvuran hastaların çok az bir kısmında anormal endoskopi bulgularına rastlanmıştır. Gastroenteroloji tarafından değerlendirilen hastaya üst gis endoskopi uygulandı.

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Üst GİS endoskopi, PPI tedavisi sonrası yeterli iyileşme görülmeyen hastalarda ilk aşamada uygulanması gereken tanı yöntemidir. Bu aşamada sorulması gereken soru hastanın inatçı GÖRH mı var, yoksa şikayetlerin sebebi GÖRH dışında başka bir nedenden mi kaynaklanıyor. Hastanın üst gis endoskopi sonucu normal olarak değerlendirildi.

AMAÇLANAN YÖNETİM PLANI Hastamızın üst gis endoskopi sonucunda öksürük ya da mide yanmasını açıklayacak eroziv gastrit, hiatal herni ya da anatomik bir patolojiye rastlanmadı. Bu aşamada yaklaşımınız nasıl olurdu? A) PPI tedavisi altında 24 saatlik pH monitorizasyon B) PPI tedavisi kesilerek 48/96 saatlik pH monitorizasyon C) PPI tedavisi kesilerek 24 saatlik özofagial pH impedans ölçümü D) PPI tedavisi kesilerek 48-96 saatlik özofagial pH impedans ölçümü

Doğru yaklaşım PPI tedavisi kesilerek 48/96 saatlik pH monitorizasyon. Ancak ülkemizde henüz kapsül yardımıyla pH monitorizasyon yöntemi yaygınlaşmadığı için, gastroenteroloji uzmanı tarafından hastamıza 24 saatlik pH monitorizasyon önerildi . Hastanın öksürük yakınması genellikle egzersiz sırasında oluyordu. Bu nedenle şikayeti olduğu zamanlarda aktivite halindeyse not alması istendi. Hastanın iki kez şiddetli öksürük atağı olmuş. Öğle yemeğinden yaklaşık 1 saat sonra ve iş çıkışı spor yaparken reflü ve öksürük atakları olmuş. Kayıtlarla karşılaştırıldı. Reflü atakları olduğu doğrulandı. Hastanın uyku sırasındaki asit maruziyetinde anormallik raporlanmadı.

GÖRH‘nı değerlendirmede en yaygın olarak kullanılan tetkikler özofagustaki asit içeriğinin pH monitorizasyonla ölçümü ve özofagus kaslarının kasılma gücü ve patternini değerlendirmek amacıyla yapılan özofagial manometrik ölçümler. ACG kılavuzlarına göre özofagial manometrinin tanıda yeri oldukça sınırlı. Çünkü sfinkter basıncındaki düşüş ya da motilitedeki anormallik GÖRH teşhisi için yeterli değil.

Bu sonuçlar ışığında hasta için bir sonraki aşamada yaklaşımınız ne olur? A) Günlük tek doz PPI + öksürük şikayeti nedeniyle GÖRH dışında başka bir neden aramak B) Mevcut PPI ajanını değiştirmek( ph monitorizasyon sonucunda öksürük ve reflü ilişkili bulundu) C) PPI dozunu 2x1 olarak değiştirmek D) Mevcut tedaviye H2R antagonisti ekleyerek asit salgısını baskılamak

Güncel kılavuzlara göre uygun yaklaşım PPI dozunun arttırılmasıdır. Hastamızın tetkik sonuçlarında öksürüğün reflü ile ilişkili olduğu görülmüştür. Klinik deneyimlerde birçok hastanın reflünün atipik şikayetleri nedeniyle hekime başvurduğu görülmektedir. Hasta ilerleyen zamandaki kontrollerde şikayetlerinin tamamına yakınının gerilediğini belirtti.

24 Saatlik pH monitörizasyonu işlemi aşamaları nelerdir? 24 saatlik pH monitörizasyonu, burundan lokal anestezi ile uygulanır Çoğu hasta işlem süresince sıkıntı yaşamaz. Mide fonksiyonunu etkileyebilecek ilaçlar kullanılıyorsa kullanılan ilaç grubuna göre ilaç kullanımına ara vermek gerekir. İşlemden 1 gün önce kesilecek ilaçlar: antiasit ilaçlar İşlemden 3 gün önce kesilecek ilaçlar: H2 reseptör blokörleri İşlemden 7 gün önce kesilecek ilaçlar: proton pompa inhibitörleri İşlemden en az 6 saat önce katı ve sıvı gıda alınmamalıdır.

Ölçüm süresi boyunca dikkat edilmesi gerekenler 24 saat boyunca günlük aktivitelere devam edilmesi istenir . Hasta gün boyu dik pozisyonda kalmalıdır. Yalnızca gece uyku için yatmalıdır. Banyo yapmamalıdır. Asitli, karbonatlı içecekler ve alkol tüketilmemelidir. Asit baskılayıcı ilaç, laksatif, antiasit, salisilik asit veya non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanılmamalıdır. 24 saat tamamlandıktan sonra kateter çıkartılır.

Eğer reflü atağı sonrasında 2 dakika içinde yakınmalar oluyorsa, bu durumda semptomların reflü kaynaklı olduğu doğrulanabilir. Özofagial pH ölçümü sayesinde hasta günlük hayatına devam ederken şikayetlerinin reflü ilişkili olup olmadığı sonucuna ulaşılabiliyor. Bu testin uygulandığı hastaların bir kısmı hafif bir yabancı cisim hissinden bahsederken, bir kısmı yemek yerken göğüs ağrısı tariflemiş. Ancak bu şikayetler çok nadir olarak testin tamamlanmasına engel olacak kadar ciddi boyutlara ulaşmaktadır.

Eğer reflü atağı sonrasında 2 dakika içinde şikayetler oluyorsa, bu durumda semptomların reflü kaynaklı olduğu doğrulanabilir.

Ne zaman manometri? pH impedans ölçümü öncesinde Antireflü cerrahide akalazya gibi ciddi motilite bozukluklarını ekarte etmek amacıyla Özofagus asit maruziyet derecesinin belirlenmesi için uzun süredir özofagial pH monitorizasyonu kullanılmaktadır. Bu sayede reflü tanısı konulabileceği gibi, klinik yakınmalarla reflü atakları arasındaki ilişki de açığa çıkarılabilir.

Özofagial impedans testi sayesinde GÖRH klasik reflü (pH<4) ya da non-asit reflü (pH>4) olarak sınıflanmış oluyor. Önemli soru hastamıza bu tetkikler yapılırken nasıl bir bilgilendirme yapmalıyız? Hastaların en sık sordukları sorulardan birisi PPI tedavisine devam ederek mi yoksa tedaviyi keserek mi bu testin yapılacağıdır. Bu durumda uygun yaklaşım tedavinin kesilmesidir. Ancak GÖRH teşhisinin doğrulandığı ama PPI tedavisinin etkisiz kaldığı hastalarda PPI tedavisine devam edilirken testin uygulanması uygun yaklaşım olacaktır.

TIBBİ LİTERATÜR

TIBBİ LİTERATÜR Mide içeriğinin retrograd olarak özofagusa geçmesine gastroözofagiyal reflü (GÖR) denir. Yaşam kalitesini olumsuz etkileyecek şekilde haftada iki ya da daha fazla gün retrosternal yanma veya endoskopide mukozal kayıp (erozyon veya ülser) ‘Gastroözofagiyal Reflü Hastalığı (GÖRH) olarak kabul edilir. Özofagusta endoskopik olarak mukozal kayıp olan GÖRH eroziv reflü hastalığı (ERH), mukozal kayıp olmayan GÖRH non-eroziv reflü hastalığı (NERH) olarak adlandırılır . Bütün insanlarda gün boyunca özellikle de yemeklerden sonra reflü olmaktadır. Ancak normalde özofagusun korunma mekanizmaları sayesinde belirti veya komplikasyonlara yol açmaz.

REFLÜ OLUŞUMUNDA ETKİSİ OLANLAR Sigara Alkol Çok sıcak içecekler Tuz ve baharat içeren hipertonik gıdalar Tetrasiklin, doksisiklin C vitamini Bifosfonatlar (alendronate) KCl gibi ilaçlar özefagus mukozasının aside direncini azaltabilirler Diafram ve hiatus hernisi Özofagial klirens Mukoza direnci Mide boşalım hızı Reflü materyalinin toksisitesi Helicobacter pylori (Hp)

Gastroözefagiyal reflü fizyolojik olarak da oluşmakta olup GÖRH ile birbirinden kesin sınırlarla ayırmak güçtür. Ancak fizyolojik reflü genellikle postprandial dönemde oluşur ve uykuda nadiren görülür. Kısa süreli ve asemptomatiktir. Patolojik reflü atakları ise yakınmalara neden olur ve/veya mukozal zedelenme ya da komplikasyonlarla ilişkilidir. Fizyolojik reflünün aksine uykuda da ortaya çıkar.

Özet olarak klinik belirti veya komplikasyonlara yol açtığı zaman gastroözofageal reflü hastalığından (GÖRH) bahsedilir. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), toplumda çok yaygın olarak görülen bir hastalıktır. GÖRH her yaşta görülebilir. GÖR alt özofagus sfinkterinin bozukluğu, anatomik defektler ve mide basıncının arttığı obezite, hamilelik gibi durumlarda da ortaya çıkabilmektedir.

Son yıllarda anlayış birliği oluşturmak amacıyla yeni GÖRH tanımlamaları yapılmıştır. Bunlardan American College of Gastroenterology tarafından 2005 yılında yayınlanan kılavuzda GÖRH, gastrik içeriğin özofagusa anormal reflüsü sonucunda ortaya çıkan tüm belirtiler ve komplikasyonlar olarak tanımlanmıştır.

Bundan bir yıl sonra 2006’da yapılan konsensus toplantısı sonucunda yayınlanan MONTREAL TANIMLAMA VE SINIFLAMASINDA GÖRH, mide içeriğinin reflüsü sonucunda oluşan sıkıntı verici belirti ve/veya komplikasyonlar olarak tanımlanmıştır. Montreal tanımlamasında kullanılan “sıkıntı verici” tanımlaması ile araştırmalar ve günlük tıp uygulamaları için farklı durumlar kastedilmektedir. Günlük pratikte, hasta reflü ile ilişkilendirilebilen belirtilerle tedavi olmak için başvurmuşsa, bu belirtilerin sıkıntı verici olduğu ve hastanın da reflü hastası olduğu kabul edilir. Bilimsel araştırmalarda dahil edilen hastaların standardizasyonu açısından sayısal bazı kriterler getirilmiştir.

Buna göre haftada iki yada daha fazla sayıda hafif şiddette belirtileri olan hastalar veya haftada bir ya da daha sık orta - ağır şiddette belirtisi olanlar GÖRH kabul edilerek çalışmalara alınabilir. Pirozis ve regürjitasyon GÖRH’nın tipik belirtileridir. Toplumun yaklaşık yarısında hekime başvuruyu veya düzenli ilaç kullanımını gerektirmeyen, yaşam kalitesi üzerine fazlaca bir etkisi olmayan semptomlar seyrek olarak görülebilir. Basit tedbirlerle geçen bu gibi durumlar önemli bir sorun oluşturmazken, tedavi almayan reflü hastasının yaşam kalitesi miyokard infarktüslü, konjestif kalp yetmezlikli, diabetes mellituslu, hipertansif ve peptik ülserli hastaların yaşam kalitesi kadar düşük olarak bulunmuştur. (Borgaonkar MR, Irvine EJ. Quality of life measurement in gastrointestinal and liver disorders. Gut 2000;47:444-54)

GÖRH klinik olarak Montreal sınıflamasında özofageal sendromlar ve ekstraözofageal sendromlar olarak ikiye ayrılmıştır.

EPİDEMİYOLOJİ Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) toplumda oldukça sık görülen önemli bir sağlık sorunudur. Birinci basamak hekimlerinin, dahiliye uzmanlarının ve gastroenterologların karşılaştıkları hastaların önemli bir kısmını GÖR hastaları oluşturur.

GÖRH‘nın toplumdaki sıklığı ile konusunda yapılmış çalışmaların derlendiği yeni bir meta analizde haftada en az bir kez pirozis ve/veya regürjitasyonu olan hastalar dikkate alındığında batı ülkelerinde GÖRH prevalansı %10-20 arasında bulunurken, Asya ülkelerinde %5’in altında olduğu bildirilmektedir. Aynı çalışmada Kuzey Amerika’da GÖRH sıklığının Avrupa’ya göre daha yüksek olduğu, kuzey bölgelerde de güney bölgelere göre daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır. Ülkemizde de GÖRH sıklığı batıya yakın düzeydedir.

Ege bölgesinde yapılan bir prevalans çalışmasında haftalık pirozis ve/veya regürjitasyon yakınması olan hasta sıklığı %20 bulunmuştur. GÖRH insidansı ile ilgili yapılmış az sayıda araştırma vardır. Bunlar yıllık GÖRH insidansını 5/1000 olarak bildirmişlerdir. Bu oran düşük gibi görülse de hastalığın kronik olması nedeniyle zaman içinde oluşan birikim, prevalansın yüksek olmasına neden olmaktadır.

Epidemiyolojik araştırmalarda GÖRH açısından en net belirlenen risk faktörleri OBEZİTE VE İLERİ YAŞTIR. Amerika’da GÖRH prevalansı yüksekliğinin obezite yaygınlığı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Genetik faktörlerin de önemli rolü olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur. Endoskopik prevalans çalışmasında semptomsuz gönüllülerde %8 oranında özofajit saptanmış olması dikkat çekicidir.

Özellikle Kuzey Amerika ve Avrupa’da GÖRH prevalansının son 20 yıl içerisinde artış gösterdiği gözlemlenmektedir. Toplum yapısında yaşlı nüfus oranının artışının Obezite sıklığının artmasının Diyet ve yaşam tarzı değişikliklerinin H. Pylori sıklığının azalmasının GÖRH prevalansındaki bu artışta önemli rolleri olan faktörler oldukları ileri sürülmektedir

GÖRH hastalığının en önemli iki bulgusu pirozis (retrosternal yanma, heartburn) ve regürjitasyondur. Bu tipik belirtilerin olduğu hastalarda klinik tanıya ulaşmak kolaydır ve detaylı testlerin yapılması gerekmez. Günlük klinik pratikte hastaların çoğu bu tipik belirtilerle başvurduğu için GÖR hastalarının büyük kısmının birinci basamak sağlık hizmetlerinde tanı ve tedavisi mümkündür. Ancak pirozis semptomunun halkın kullandığı günlük dilde tam bir karşılığı bulunmadığı için kimi zaman tanısal zorluklarla da karşılaşılmaktadır.

“heartburn” Dillimizde bu semptoma tam olarak karşılık gelen ve halk arasında kullanılan özel bir kelime olmadığı için hastalar tarafından farklı ifadeler kullanılabilmekte ve hekimin hastaya bu belirtiyi tarif ederek sorması gerekmektedir. Pirozis; mide üzerinde, ksifoid civarından başlayıp retrosternal olarak yukarı doğru yayılan yanma tarzında hissedilen semptomdur. Boğaza ve sırta doğru yayılım da gösterebilir. Genellikle yemek sonrası dönemde olur. Pirozis semptomu tanıda değerli olsa da bu semptomun şiddeti özofajit varlığı ve şiddetiyle orantılı değildir. Acı, ekşi mide içeriğinin kendiliğinden, bulantı ve kusma olmaksızın ağıza, boğaza gelmesi regürjitasyon semptomudur

Regürjitasyon semptomu bazen RUMİNASYON ile karışmaktadır. Ruminasyon ise yine bulantı veya kusma olmaksızın bir süre önce yenilmiş besinlerin ağıza gelmesi ve sonra tekrar yutulması durumudur. GÖRH’e bağlı regürjitasyon ile akalazya gibi özofagusta obstrüksiyon yapan durumlardaki regürjitasyon, anamnez ile ayırt edilebilir. Akalazyada tükrük ve diğer sekresyonlardan oluşan özofagus içeriği regürjite olur ve mide içeriğinden farklı olarak acı-ekşi tat hissedilmez.

Regürjitasyon semptomu dominant olan, aşağı eğilme gibi pozisyon değişiklikleriyle regürjitasyon olan ve yüksek volümlü regürjitasyon yaşayan hastalarda genellikle alt özofagus sfinkter basıncı daha düşük ve hastalık daha şiddetli, tıbbi tedavisi de daha zor olabilir. GÖRH’te pirozis ve regürjitasyon dışında hastalar disfaji, göğüs ağrısı, globus hissi, geğirme ve öksürük gibi belirtilerle de başvurabilirler.

Disfaji GÖRH’ün bir başka önemli komplikasyonudur Disfaji GÖRH’ün bir başka önemli komplikasyonudur. Uzun süredir reflüsü olanlarda özellikle şiddetli eroziv özofajiti olanlarda disfaji de bulunabilir. Bu durum genellikle tıbbi tedavi ile düzelir. Tedavi ile düzelmeyen uzun süredir devam eden ve progresif olarak şiddetlenen disfaji, striktürün habercisidir. Bir başka önemli progresif disfaji nedeni ise kanserdir. Bu nedenle disfajisi olan hastalar mutlaka endoskopik olarak incelenmelidir. Reflüye bağlı ülser olması durumunda yutma ağrılı olabilir.

DİSFAJİ ALGORİTMASI

GÖRH’te anjina pektorise benzeyen baskı tarzında boyuna, çeneye ve sol kola yayılım gösteren göğüs ağrısı da bulunabilir. Göğüs ağrısı olan hasta da tipik reflü semptomlarının bulunması tanıda yardımcı olabilir. Göğüs ağrısının postprandial oluşu ve antiasitlerle rahatlama sağlanması ayırıcı tanıda yararlıdır. Bunların dışında GÖRH’e bağlı olarak globus, hipersalivasyon, bulantı gibi semptomlar da ortaya çıkabilir. Globus: Boğazda takılma hissi Odinofaji: Ağrılı yutma Pirozis: Retrosternal yanma Disfaji: Yutma güçlüğü

GÖRH’e ait özofagus kaynaklı semptomları olan,endoskopisinde mukozal lezyon bulunmayan olgular semptomatik sendromlar, Endoskopisinde lezyon bulunan olgular ise özofageal hasarlı sendrom olarak adlandırılmıştır. Özofageal semptomatik sendromlularda pirozis ve regürjitasyonu olanlar tipik semptomatik sendrom, göğüs ağrısı olanlar ise reflü göğüs ağrısı sendromu olarak adlandırılır. Özofagusta hasara yol açan durumlar ise reflü özofajiti, striktür, Barrett özofagus ve adenokarsinomdur. Özofagus dışı semptomlara yol açtığında ekstraözofageal sendromlar olarak adlandırılır. Mevcut çalışmalarla reflü ile ilişkisi iyi bir şekilde ortaya konmuş ekstraözofageal sendromlar arasında reflü öksürük sendromu, reflü larenjit sendromu, reflü astım sendromu ve reflü diş erozyonu sendromu mevcuttur.

Gastroözofagial reflü hastalığının oluşmasına yol açan sebepler nelerdir? Bugünkü bilgilerimize göre GÖRH nın patogenezinde birden fazla faktör rol oynamaktadır. Patolojik gastroözofagial reflünün meydana gelmesinden reflüye karşı koruyucu ve reflüyü kolaylaştırıcı mekanizmalar arasındaki dengenin bozulması sorumlu tutulur.

1. Özofagiyal erozyonlar ve ülserler 2. Kanama 3. Özofagiyal striktür GÖRH’ün Extraözofagiyal komplikasyonları PULMONER GÖRH’ün özofagiyal komplikasyonları DİĞER OTOLARİNOJİK KOAH Astım Öksürük Rekürrent pnömoni AC absesi Kr Bronşit Uyku apnesi Pulmoner fibrozis Ses kısıklığı Vokal kord ülserasyonu Larenjit Sinüzit Vazomotor rinit Larinks Ca Otalji Otitis media Göğüs ağrısı Uyku bozukluğu Dental erozyon Ağız kokusu 1. Özofagiyal erozyonlar ve ülserler 2. Kanama 3. Özofagiyal striktür 4. Barrett özofagus 5. Adenokarsinom 6. İnflamatuar polipler

GÖRH TANISI-ACG 2013-Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease-Philip O. Katz, MD, FACG-Mart 2013 Heartburn ve regurjitasyondan oluşan tipik semptomlar varlığında GÖRH olasılığı düşünülmelidir.Bu aşamada ampirik ppi tedavisi önerilir (öneri düzeyi yüksek-kanıt düzeyi moderate-orta). Non-kardiyak göğüs ağrısı olan hastalar tedavi öncesinde değerlendirilmelidir (duruma yönelik öneri-kanıt düzeyi orta). Gastroenterolojik açıdan değerlendirme öncesi kardiyak nedenler dışlanmalıdır (öneri düzeyi yüksek- düşük kanıt düzeyi). Baryumlu grafiler GÖRH teşhisinde kullanılmamalıdır (öneri düzeyi güçlü- kanıt düzeyi yüksek). Tipik GÖRH semptomları varlığında üst gis endoskopiye gerek yoktur. Alarm semptomlar varsa ya da komplikasyonlar açısından yüksek risk altındaki hastalar için endoskopi önerilir. Barrett özofagusu olan hastalarda yeni semptom yoksa tekrarlayan endoskopiler önerilmez (öneri düzeyi güçlü-kanıt düzeyi orta). GÖRH tanısı için distal özofagustan rutin biyopsi önerilmez (öneri düzeyi güçlü-kanıt düzeyi orta).

Özofagial manometrik görüntülemeler cerrahi öncesi değerlendirme için kullanılabilir. Ancak GÖRH tanısında rolü yoktur (öneri düzeyi yüksek- kanıt düzeyi düşük). Ambulatuar özofagial reflü görüntülemesi endoskopik ya da cerrahi tedavi planlanan non-eroziv hastalığı olanlarda, ppi tedavisine dirençli olguların değerlendirilmesinde ve GÖRH tanısında şüpheye düşüldüğünde uygulanabilir (öneri düzeyi güçlü-kanıt düzeyi düşük). Ambulatuar reflü görüntülemesi, uzun ya da kısa segment barrett özofagusu zemininde GÖRH tanısı koymak için gerekli değildir (öneri düzeyi güçlü-kanıt düzeyi orta). GÖR hastalarında H.pylori enfeksiyonu araştırılması önerilmemektedir. H.pylori enfeksiyonun tedavisi antireflü tedavisinin rutin bir parçası değildir (öneri düzeyi güçlü-kanıt düzeyi düşük).

Ekstraözofagial Semptomlu GÖRH(Astım, kronik öksürük, larenjit) Bu hasta gruplarında GÖRH potansiyel kofaktör olarak düşünülebilir. Tipik semptomlarla birlikte Ekstraözofagial GÖRH semptomları olan hastalarda ppi tedavisi denenmelidir. Tipik semptomların eşlik etmediği hastalarda, özofagial reflü görüntülemesi yapılmadan ppi tedavisi verilmemelidir.

Ppi Tedavisi ile İlişkili Potensiyel Riskler 1. Switching PPIs can be considered in the setting of side-effects. (Conditional recommendation, low level of evidence) 2. Patients with known osteoporosis can remain on PPI therapy. Concern for hip fractures and osteoporosis should not affect the decision to use PPI long-term except in patients with other risk factors for hip fracture. (Conditional recommendation, moderate level of evidence) 3. PPI therapy can be a risk factor for Clostridium difficile infection, and should be used with care in patients at risk. (Moderate recommendation, moderate level of evidence) 4. Short-term PPI usage may increase the risk of community-acquired pneumonia. The risk does not appear elevated in long-term users. (Conditional recommendation, moderate level of evidence) 5. PPI therapy does not need to be altered in concomitant clopidogrel users as there does not appear to be an increased risk for adverse cardiovascular events. (Strong recommendation, high level of evidence)

PPI Tedavisine Dirençli Olgulara Yaklaşım Dirençli olgularda ilk aşamada yapılması gereken, tedavinin uygun şekilde uygulanmasını sağlamaktır. Tipik semptomları olan ya da dispeptik yakınmaları olan tedaviye dirençli olgularda GÖRH dışındaki nedenleri dışlamak amacıyla üst gis endoskopi uygulanmalıdır. PPI tedavisine uygun şekilde devam ettiği halde ekstraözofagial semptomları gerilemeyen hastalar, KBB, Göğüs Hastalıkları ve Allerji uzmanlarınca değerlendirilmelidir. Üst gis endoskopi sonucu patoloji saptanmayan tipik semptomu olan hastalarla, ekstraözofagial semptomları diğer uzmanlar tarafından değerlendirilerek patoloji saptanmayan hastalara, ambulatuar reflü görüntülemesi uygulanmalıdır.

GÖRH YÖNETİM PLANI-ACG-2013 Yakın zamanda vücut ağırlığında artış olan ve yüksek kilolu GÖRH hastalarının kilo vermesi önerilmelidir (koşula bağlı öneri- orta kanıt düzeyi). Nokturnal reflü yakınması olan hastalarda yatak başını yükseltmek ve yatmadan 2-3 saat öncesinde gıda alımından kaçınma önerilmelidir (koşula yönelik öneri-düşük kanıt düzeyi). GÖRH tedavisinde reflü oluşumunu tetikleyen gıdaların tüketiminin terk edilmesi önerilmemektedir. (Çikolata,kafein,alkol, asit ya da baharat içerenler dahil) (koşula yönelik öneri-düşük kanıt düzeyi). Semptomların hafiflemesi ve eroziv gastrit tedavisi açısından 8 haftalık ppi tedavisi uygulanmalıdır. Farklı PPI ajanları arasında efikasite açısından önemli fark yoktur (öneri düzeyi yüksek-kanıt düzeyi güçlü).

Klasik gecikmiş salınımlı PPI ajanları maksimim pH kontolü açısından öğünlerden 30 ile 60 dk önce kullanılmalıdır (öneri düzeyi yüksek-kanıt düzeyi orta). Yeni kuşak PPI ajanları öğün zamanıyla ilişki esneklik sağlayabilir (koşula yönelik öneri-orta kanıt düzeyi) PPI tedavisi günde bir kez günün ilk öğününde önce alınmalıdır. Günlük tek doz tedaviye kısmi yanıt alınan, gece semptomları olan, vardiyalı çalışan ve /veya uyku bozukluğu olan hastalarda kişiye yönelik doz zamanlaması ve/veya günde 2 kez kullanım planlanmalıdır (öneri düzeyi güçlü-kanıt düzeyi düşük). PPI tedavisine yanıt alınamayan hastalar ileri değerlendirme için yönlendirilmelidir (koşula bağlı öneri-düşük kanıt düzeyi). PPI tedavisine kısmi yanıt alınan hastalarda mevcut ajanı günde 2 kez olacak şekilde arttırmak ya da başka bir PPI ajanına geçmek semptomlarda ilave gerileme sağlayabilir (koşula bağlı öneri-düşük kanıt düzeyi).

PPI tedavisi kesildikten sonra semptomları devam eden veya eroziv gastrit ve barrett’s özafagusun da dahil olduğu komplikasyonları olan hastalarda idame PPI tedavisine geçilmelidir (öneri düzeyi güçlü-kanıt düzeyi orta). Uzun süreli PPI tedavisi gereken hastalarda en düşük efektif doz ayarlanmalı. H2RA’ler midede yanma (heartburn) şikayetinde azalma görülen eroziv hastalığı olmayan kişilerde idame tedavisinde bir seçenek olarak kullanılabilir ( koşula yönelik öneri –kanıt düzeyi orta). Uyku sırasında reflüsü olduğu kanıtlanmış seçilmiş hasta gruplarında ihtiyaç halinde gece yatmadan önce H2RA, günlük PPI tedavisine eklenebilir. Ancak bu durum uzun süreli kullanım sonrası taşiflaksi gelişmesi ile ilişkili olabilir (koşula yönelik öneri-kanıt düzeyi düşük).

GÖRH olanlarda kesin teşhise yönelik değerlendirme yapılmadan asit salınımını baskılama dışındaki prokinetik tedavi ve/veya baklofen dahil diğer yöntemler kullanılmamalıdır (koşula yönelik öneri-kanıt düzeyi orta). Sükralfat kullanımının gebe olmayan GÖRH olanlarda yeri yoktur (koşula yönelik öneri-kanıt düzeyi orta) Gebelikte klinik olarak gerekli durumlarda PPI kullanımı güvenlidir (koşula yönelik öneri- kanıt düzeyi orta).

GÖRH tanısında kullanılan tanı yöntemleri

H.Pylori’yi GÖRH açısından eradike etmeli miyiz?

H.Pylori’yi GÖRH açısından eradike etmeli miyiz? 2-Hp enfeksiyonunu GÖRH oluşumunu kolaylaştırıcı etkileri: 1- Hp enfeksiyonunun GÖRH gelişimine karşı koruyucu etkileri Mide asit sekresyonunun azalması Mide asidinin nötralizasyonu; Bakteri tarafından sentezlenen amonyak asidi nötralize ederek mide içi pH’ı yükseltir AÖS istirahat basıncında artış Hipergastrinemi ve asit sekresyonunun artması Mide boşalımında gecikme Özofagus mukozasında hasarlanma ve mukozanın aside duyarlı hale gelmesi

HASTALIKTAN KORUNMA ÖNLEMLERİ PRİMER KORUMA : Hastalık ortaya çıkmadan kişinin sağlığını korumayı ve iyilik durumunu daha da iyileştirmeyi amaçlayan uygulamalardır . Bağışıklama, aile planlaması, vektör kontrolü vs. SEKONDER KORUMA : Erken tanı, tedavi ve komplikasyonların önlenmesini içerir.

HASTALIKTAN KORUNMA ÖNLEMLERİ TERSİYER KORUMA : Hastalık sonucu kişide oluşan anatomik ve fizyolojik değişikliklerin kişinin yaşamına olumsuz etkilerini en aza indirmek için yapılan rehabilitasyon hizmetlerini içerir.

CDC – ACIP (Adult Immunization Work Group) Erişkin Aşılama Şeması

Kaynaklar TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II l Sindirim Sistemi Hastalıkları l Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım Sempozyum Dizisi No:58 l Kasım 2007; s. 9-30 Tgv.org.tr Acg.org (american college of gastroenterolgy) Gastroözefageal reflülü hastalarda metabolik sendrom görülme sıklığı tıpta uzmanlık tezi dr. Işıl Ş.Turan Dobrucalı A. Özofagus hastalıkları. İç Hastalıkları-Cerrahpaşa. Ed: Hamuryudan V,Sonsuz A.İstanbulMedikal Yayıncılık,İstanbul, 2005,S:742-782

KADINA VE SAĞLIKÇIYA YÖNELİK ŞİDDET SONA ERSİN!

TEŞEKKÜRLER...