Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Aralık 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Kenan.

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Aralık 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Kenan."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Aralık 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Kenan Doğan Prof. Dr. Zelal Ekinci

2 Dr. Kenan Do ğ an Prof.Dr.Zelal Ekinci Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Nefroloji B.D.

3 S.K.S 6 ya ş 9 aylık erkek hasta

4 Ş ikayeti: öksürük,hızlı nefes alıp verme,idrar renginde koyula ş ma

5 Hikaye Daha önceden tamamen sa ğ lıklı hasta.Yakla ş ık 2 hafta gün önce lenfadenit ve di ş absesi nedeni ile hastanede 1 hafta yatarak antibiyotik tedavisi almı ş Taburculuk sonrası 4.günde idrar renginde koyula ş ma ş ikayetini takiben öksürük –hızlı nefes alma ş ikayeti ba ş lamı ş.

6 Hikaye Hasta mevcut ş ikayetlerle dı ş merkeze ba ş vurmu ş yapılan batın usg kesitlerine giren alanlarda plevral sıvı saptanması üzerine Çocuk Gö ğ üs Hastalıkları bölümümüze yönlendirilmi ş.

7 Prenatal: Annenin 2.gebeli ğ i. Gebeli ğ i boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamı ş. Natal: Alikahya EAH’da 35 haftalık 2590 gr C/S ile do ğ mu ş Postnatal: Do ğ ar do ğ maz a ğ lamı ş. İ kter ve siyanoz öyküsü yok.Hastanede yatma ve operasyon öyküsü yok A ş ılar : A ş ıları tam. Geçirdi ğ i hastalıklar: Özellik yok. Alerji: Özellik yok. Parazit, PICA : Özellik yok.

8 Soygeçmi ş : Anne: 44 ya ş ında, ev hanımı, böbrek ta ş ı Baba: 45 ya ş ında, i ş çi, sa ğ - sa ğ lıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok 1. çocuk: 16 ya ş ında sa ğ -sa ğ lıklı 2. çocuk: Hastamız

9 Fizik muayene Ate ş : 36.4 °C Nabız: 122/dk SS: 32/dk (N ~25/dk) SPO2 : % 99 TA: 130/ 80 mmHg 95th 115/76 mmHg 99h 123/84 mmHg Boy: 122 cm (75 p) Kilo: 27 kg (50p)

10 Fizik Muayene Genel durum: iyi Cilt: pretibial +1 orbital +1 ödem.Döküntü yok. Gözler: Bilateral ı ş ık rekleksi do ğ al, pupiller izokorik SS: Her iki hemitoraks solunuma e ş it katılıyor. Toraks deformitesi yok. Bilateral akci ğ er bazallerinde solunum sesleri azalmı ş.Ral ve ronküs yok. Ekspryum uzunlu ğ u yok.Hafif retraksiyon mevcut G İ S: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen erkek anomali yok, testisler bilateral skrotumda.Sünnet (+).

11 Laboratuvar (16.11.2015) WBC: 16480 /mm³ ANS: 12470/mm³ HGB: 11.8 g/dl PLT: 518,000 /mm³ MCV: 75.4 fl CRP:0.10 mg/dl Sedimentasyon: 6 mm/h Glukoz: 87 mg/dl Kreatinin: 0,49 mg/dl AST: 20 U/L ALT: 7 U/L Na: 142 mEq/L K: 4.45 mEq/L Ca: 8.5 mg/dl Albümin: 3.25 g/dl Ph:7.43 PC02: 33.1 cHC03: 22.8

12 Labrotuvar Tam idrar tetkiki Ph:7.0 Kan: 3+ Lökosit: 2+ Protein : 1+ Nitrit : negatif İ drar mikroskobisi : Her alanda bol eritrosit,8-10 lökosit

13 Görüntüleme 16.11.2015

14 Toraks USG :  Sa ğ da 30 mm solda 17 mm kalınlı ğ a ula ş an plevral effüzyon

15 Görüntüleme 16.11.2015

16 Toraks BT Bilateral hafif yüksek dansiteli sıvı plevral sıvı Sa ğ akci ğ er orta lobda fokal infiltrasyon sa ğ akci ğ er alt lobda yer yer konsolide görünüm kazanan peribron ş ial kalınla ş malar Sol akci ğ er bazalde asiner infiltrasyonlar

17 Pozitif Bulgular 6 ya ş 9 aylık erkek hasta Lenfadeni t-di ş absesinden 2 hafta sonra geli ş en hematüri ve solunum sıkıntısı Ödem Tansiyon yüksekli ğ i Plevral Effüzyon

18 ÖN TANILAR

19 Klinik Seyir Çocuk cerrahisi tarafından toraks ön aksiller hattan alınan non travmatik yakla ş ık 20 cc sıvı ; Direkt bakı : silme eritrosit Örnekten gram boyama, arb, mikobakter kültür: negatif PPD: 0 mm Hastanın tbc açısından yapılan 3 gün açlık mide suyu arb- mikobakter tetkikleri negatif Hastaya ampisilin-sulbaktam + azitromisin tedavisi ba ş landı

20 Çocuk kardiyoloji tarafından yapılan ekokardiyografisinde ; Sol kalp bo ğ lukları geni ş Hafif mitral yetersizlik Volüm yükü EF: normal

21 Klinik Seyir Plevral effüzyon,hematüri,proteinüri olan hasta çocuk nefroloji-romatoloji bölümü ile konsülte edildi Hastadan C3, C4, ANA ve sabah ilk idrardan protein/kreatinin gönderidli Hastanın mevcut durumunun yüklenmeye ba ğ lı olabilece ğ i dü ş ünülerek 2 mg/kg/gün furosemid ba ş landı

22 Klinik Seyir C3 : 27 mg/dl (90-120) C4: 18 mg/dl (10-40) ANA : Negatif T İ T prt/krea: 0.83 24 st idrar prt : 16 mg/m2/st Hastaya ba ş lanan furosemid tedavisi sonrası hastanın tansiyon de ğ erlerinde düzelme ve yüklenme bulgularında gerileme görüldü.

23 Klinik Seyir-Görüntüleme

24

25

26 TANI AKUT NEFR İ T İ K SENDROM POST ENFEKS İ YOZ GLOMERÜLONEFR İ T

27 Giriş Akut glomerülonefrit veya akut nefritik sendrom ani ba ş layan hematüri, proteinüri, hipertansiyon, ödem, glomerüler filtrasyon hızında (GFH) ve idrar miktarında azalma ile karakterizedir İ lk kez 1886’da Bright tarafından tanımlanmı ş tır. Von Pirquet antijen-antikor ili ş kili oldu ğ unu göstermi ş

28 Hematüri sıklıkla makroskobiktir ve hastalar idrar rengini glomerüler hematüri ile uyumlu ş ekilde koyu kırmızı- kahverengi veya kola rengi olarak tanımlarlar. İ drarın pıhtı içermemesi, böbrek dı ş ı makroskobik hematüri nedenlerinden ayırım bakımından önemlidir. İ drar sedimentinde eritrositlerin ço ğ u dismorfiktir ve eritrosit silendirleri patognomonik bir bulgudur.

29 Glomerüllerdeki akut inflamasyonun bir sonucu olarak idrarda sıklıkla lökositler de saptanır. Proteinüri genellikle nefrotik sendrom olgularından daha azdır, ancak özellikle eri ş kinlerde daha ş iddetli proteinüri de görülebilir. Glomerüler filtrasyon hızında hafif-orta derecede azalma sıktır, özellikle ya ş lılarda azalma daha ş iddetli olabilir

30 Kompleman komponentlerinin izlenmesi de APSGN tanısı için önemlidir. Akut atak sırasında ilk hafta içinde hastaların % 90’ında total hemolitik kompleman ve C3 düzeyleri azalır, C4 düzeyi ise normaldir. Bu durum alternatif yolla kompleman aktivasyonu ile uyumludur Azalmı ş kompleman düzeyi sıklıkla 8 hafta içinde normale döner

31

32 Hastalarda fibrinojen, faktör VIII ve plasmin aktivitesinde yükselme gibi koagülasyon anormallikleri görülebilir ve trombositopeni geli ş ebilir. Koagülasyon bozukluklarının varlı ğ ı kötü prognostiktir.

33 Böbrek biyopsisi nadiren gerekir. Ancak inatçı hipokomplamentemi, düzelmeyen makroskobik hematüri, proteinüride ilerleyici artı ş ve böbrek fonksiyonunda ilerleyici bozulma olan olgularda biyopsi yapılmalıdır.

34 Tedavi büyük oranda, özellikle volüm yükü-kalp yetmezli ğ i olan hastalarda sodyum ve su dengesini korumaya yönelik konservatif yakla ş ımlardan olu ş ur. Dijitaller etkisiz !!!!! Destekleyici yakla ş ımla çocukların % 95’inde tam iyile ş me gözlenir. Hastalara akut nefrit bulguları gerileyinceye kadar istirahat önerilir.

35 Ödem ve hipertansiyon tuz ve su retansiyonuna ba ğ lı oldu ğ u için tuz ve sıvı kısıtlaması ile birlikte furosemid uygulaması ile tedavi edilir Kan basıncı bu önlemlerle kontrol altına alınamayan olgularda, özellikle vazodilatörler olmak üzere di ğ er antihipertansifler kullanılabilir. Hipervolemi, konservatif önlemlerle kontrol edilemeyen veya belirgin azotemi ve hiperpotasemi geli ş en olgularda geçici bir diyaliz tedavisi gerekebilir. İ mmunsupresif tedavi

36 Çocuklarda kısa dönem prognoz çok iyidir.(%95) Konservatif tedavinin geli ş mi ş olması ve artık diyaliz imkanlarına daha rahat ula ş ılması nedeni ile mortalite %1’in altındadır. Mortalite hiperkalemi veya pulmoner ödem nedeni ile meydana gelir

37 Klinik Seyir Hasta ş u anda çocuk nefroloji poliklini ğ inden konservatif tedavi ile ilaçsız ayaktan izlemde stabil Makroskobik hematüri yok C3 : 153 mg/dl Tansiyon de ğ erleri normal sınırlarda

38 Sonuç Tipik klinik tablo ile ba ş vurdu ğ unda kolay tanınabilen, Hematüri,hipertansiyon,C3 dü ş üklü ğ ü Erken müdahale ve do ğ ru tedavi ile iyi seyirli, Çocuklarda genellikle sekelsiz iyile ş ebilen bir hastalıktır

39 TE Ş EKKÜR EDER İ M