Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Anormal Servikal Histopatolojilerde Yönetim Dr. M. Faruk Köse Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Anormal Servikal Histopatolojilerde Yönetim Dr. M. Faruk Köse Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD."— Sunum transkripti:

1 Anormal Servikal Histopatolojilerde Yönetim Dr. M. Faruk Köse Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Tanımlar

3 Servikal Sitoloji PapWHOCINBethesda Class INormal Class IIAtipik İnf. Benign veya ASC ASC-US ve ASC-H Class III DisplaziSIL HafifCIN 1LGSIL OrtaCIN 2 HGSIL Class IVŞiddetli CIN 3 Class VCIS

4 Serviks Kanseri Gelişimi İnvaziv kanser 2-3 yıl içinde %60’ı geriler 3-4 yıl içinde %15’i ilerler 10 yıl içinde %12’i ilerler Normal serviks HPV enfeksiyonu LGSIL (CIN1) HGSIL (CIN2,3) Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003 HPV Kofaktörler Yüksek riskli HPV (Tip 16, 18 vs) Kofaktörler Yüksek riskli HPV (Tip 16, 18 vs)

5 Preinvaziv Lezyonlarda Kofaktörler Sigara içimi Immunsupresyon Diğer genital enfeksiyonlar – Chlamydia – HSV ? – Bakterial vaginozis ? Steroid hormonlar, OK Yüksek Parite Genetik faktörler

6 Gelecek Regresyon CINCx Ca Yıl Yaş n=100 n=60 n=15 n=1-3 HPV Enfeksiyonu

7 HPV Bulaş Yolları Asenden <%0.1 Seksüel yolla >%99 KutaneomukozalKutaneokutanealMukozokutaneal

8 HPV ve servikal kanser Sigara içme ve AC kanseri HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser ETS ve AC kanseri Risk Faktörü Prevalansı İlişki Oranı Etken ve Kanser İlişkisi

9 Serviks CA (n=1918) Kontrol (n=1928) HPV Subtipleri ve Taşıdıkları Riskler Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82 Orta risk 26, 53, 66 Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 HPV DNA Pozitifliği % 96.6 % 15.6 Muñoz N, N Engl J Med, 2003

10 ASCCP Anormal Smear Guideline ASC-USASC-HLGSILHGSILAGC Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

11 ASCCP Guideline Data ALTS Group, Am J Ocstet Gynecol, 2003 Lonky NM, Obstet Gynecol, 2003 Pretorius RG, J Reprod Med, 2002 Guyot A, BMC Infect Dis, 2003 Dalla Palma P, Cytopathology, 2006 Cox JT, Am J Ocstet Gynecol, 2003 Guido R, J Low Genit Tract Dis, 2003 Arbyn M, J Natl Cancer Inst, 2004 Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

12 ASCUS-LGSIL Lesion Triage Study ALTS ( ASCUS-LGSIL Lesion Triage Study ) Çalışması Herbst AL, Obstet Gynecol, yılları arası NCI çalışması Olgu sayısı ASCUS, LGSIL Randomizasyon Direkt kolposkopi Pap Test Tekrarı HPV Testi İki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol

13 Adressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics ATHENA (Adressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) Study Olgu # ASC-US CIN 2+ HPV 16/18 (+) %24.4 HR-HPV (+) %14 HR-HPV (-) %0.8 Stoler MH, Am J Clin Pathol 2011

14 Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler Sitoloji negatif fakat endoservikal hücre yok ise erken tekrar gerektirmez ECC’de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir HPV negatif bile olsa sitoloji yetersiz değerlendirilmişse sitoloji tekrarı gerekir HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi kolposkopi önerilir ASC-US için direkt koloskopi opsiyon değildir. Rutin tarama ve cotesting aralıkları açılmıştır. ASC-US HPV negatif ise cotesting ile 5 yılda bir değil 3 yılda bir izlenmelidir Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir.

15 Yetersiz Sitoloji Yönetimi HPV bilinmiyor veya HPV negatif (≥30 Y) HPV pozitif (≥30 Y) Sitoloji tekrarı ay) Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet AnormalNegatifYetersiz Rutin tarama (HPV -/bilinmiyor) veya 1 Yıl (HPV +) İkisi de kabul edilebilir

16 Sitoloji NILM Ancak EC/TZ Yok veya Yetersiz Olgularda Yönetim NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) EC/TZ (Endoservikal/Transformasyon zon komponent) Yaş (21-29) Yaş ≥30 HPV testi (Tercihan) HPV testi (Tercihan) Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet HPV negatif HPV bilinmiyor HPV pozitif Sitoloji 3 Yıl (Kabul edilebilir) Sitoloji +HPV 1 Yıl veya Genotipleme

17 Sitoloji Negatif HPV Pozitif ≥30 Yaş Kadınlarda Yönetim Cotesting 1 Y (Kabul edilebilir) Cotesting 1 Y (Kabul edilebilir) HPV DNA 1 Y (Kabul edilebilir) HPV DNA 1 Y (Kabul edilebilir) Sitoloji negatif ve HPV negatif ≥ASC ve HPV pozitif HPV 16 ve/veya 18 pozitifHPV 16 ve/veya 18 negatif Cotesting 3 Yıl Cotesting 1 Yıl ASCCP Önerilerine Göre Yönet Kolposkopi

18 ASC-US Yönetimi Negatif Rutin Tarama 3 Yıl) ≥ASCHPV pozitif (LGSIL Yönetimi) HPV negatif Cotesting 3 Yıl Kolposkopi Lezyon Yok ve Yetersiz Kolposkopi; ECC Kolposkopi Lezyon Yok ve Yetersiz Kolposkopi; ECC Cotesting 1. Y Cotesting 1. Y HPV Testing (Tercihan) HPV Testing (Tercihan) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *21-24 Yaş arası yönetim değişir

19 Sitoloji Tekrarı Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004 Avantajları Kolay kullanım Yaygın kullanım Dezavantajları %30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir Olguların %30’u izlemde kaybolabilir

20 HPV Testi Avantajları NPV ≥%99 High grade CIN tespitinde sensitivite ≥%95 Kolposkopiye referasyonda %50 azalma Kolposkopinin spesifitesinde artış LBP ile kullanıldığında reflex testing yapılabilmesi Dezavantajları Henüz yaygın olarak kullanılamıyor Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002

21 ASC-US veya LGSIL (21-24 Yaş Yönetimi) Sitoloji 1 Y (Tercihan) Sitoloji 1 Y (Tercihan) Reflex HPV Testing (Sadece ASC-US için kabul edilebilir) Reflex HPV Testing (Sadece ASC-US için kabul edilebilir) HPV negatif HPV pozitif Kolposkopi NILM, ASC-US veya LGSIL ASC-H, AGC, HGSIL Sitoloji 1 Y Sitoloji negatif x 2≥ASC Rutin tarama

22 ASC-H Yönetimi CIN 2,3 Kolposkopi CIN 2,3 YOK ASCCP Önerilerine Göre Yönet

23 ASC-H ve HGSIL Yaş Yönetimi Kolposkopi (Gör ve tedavi et kabul edilemez) Kolposkopi (Gör ve tedavi et kabul edilemez) CIN 2,3 YokCIN 2,3 Sitoloji ve kolposkopi ile 6 ay aralarla 2Y Sitoloji ve kolposkopi ile 6 ay aralarla 2Y ASCCP Önerilerine Göre Yönet Diagnostik eksizyonel prosedür ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Yeterli kolposkopi ve ECC negatif ise yapılabilir. Aksi takdirde diagnostik eksizyonel prosedür endikedir. İki negatif sitoloji ve HGSIL kolposkopik bulgusu yok HGSIL kolposkopik lezyon veya HGSIL persistansı (1 Y) Biopsi CIN 2,3 Diğer sonuçlar Rutin tarama HGSIL persistansı (2 Y ve CIN 2,3 gösterilememiş)

24 LGSIL HPV testi negatif LGSIL HPV testi negatif LGSIL HPV testi yok LGSIL HPV testi yok LGSIL HPV testi pozitif LGSIL HPV testi pozitif Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Cotesting 1 Y Cotesting negatif ve HPV negatif ≥ASC veya HPV pozitif Cotesting 3 Y CIN 2,3 YokCIN 2,3 Non-pregnant ve Lezyon YokECC Yapılır Yetersiz Kolposkopi ECC Yapılır Yeterli Kolposkopi ve Lezyon VarECC Uygundur Non-pregnant ve Lezyon YokECC Yapılır Yetersiz Kolposkopi ECC Yapılır Yeterli Kolposkopi ve Lezyon VarECC Uygundur

25 Gebede LGSIL Yönetimi Kolposkopi (Tercihan) Kolposkopi (Tercihan) Kolposkopi ertelemesi (Postpartum 6. haftaya) Kolposkopi ertelemesi (Postpartum 6. haftaya) *CIN 2,3 YokCIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet Postpartum FU *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3 veya kanser şüphesi yok

26 HGSIL Yönetimi Kolposkopi (ECC ile birlikte) Kolposkopi (ECC ile birlikte) LEEP (Gör ve tedavi et) LEEP (Gör ve tedavi et) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Gebe ve Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır. CIN 2,3 YokCIN 2,3 Veya

27 ASC ve AGC Oranları Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000 Biopside CIN 2-3; %5-17 İnvaziv kanser; % ASC-H kolposkopisinde CIN; % ASC %4.4 Biopsi konfirmasyonlu AIS; %0-8 İnvaziv kanser; <%1-9 AGC %0.3

28 AGC Tanısında Başlangıç Değerlendirme Atipik Endometrial Hücreler Kolposkopi Endometrial Örnekleme ve ECC Endometrial Örnekleme ve ECC Endometrial Patoloji YOK Kolposkopi (ECC ile) ve Endometrial Örnekleme* (>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var) Kolposkopi (ECC ile) ve Endometrial Örnekleme* (>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var) Tüm Alt Gruplar (Atipik Endometrial Hücreler hariç) Tüm Alt Gruplar (Atipik Endometrial Hücreler hariç) *Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon

29 AGC Yönetimi CIN2+ fakat Glanduler Neoplazi YOK İnvaziv Hastalık YOK İlk Tanı AGC (favor neoplasia) veya AIS İlk Tanı AGC-NOS CIN2+, AIS veya Kanser YOK Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Cotesting (1. ve 2. Y) Cotesting (1. ve 2. Y) Cotesting (3 Y sonra) Cotesting (3 Y sonra) ≥ASCHer ikisi de negatif *Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır *Diagnostik Eksizyonel Prosedür

30 ASCCP Guideline Mobile

31

32 Hemen Kolposkopi Avantajları High grade CIN tespitinde yüksek sensitivite Dezavantajları %60’ın altında spesifisite Alınan biopsilerin yaklaşık %50’si gereksiz Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

33 Gebelikte Kolposkopi Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır Hasta gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refere edilmelidirECC yapılmazTüm CIN’lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidirLGSIL ve ASC-US için kolskopi postpartum 6. haftaya ertelenebilirCIN3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biopsi sınırlı kullanılmalıdırDiagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilirGebelikte brush sitoloji güvenlidir

34 Anormal Servikal Sitolojide Sonuç Kolposkopi en önemli bir köşe taşıdır HPV DNA testi – Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır – 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır – Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır Yakın ve uzun süreli takip şarttır

35 Servikal İntraepitelyal Neoplazi Tüm kat tutulmuş2/3’ü tutulmuş1/3’te sınırlı Normal CIN 1 CIN 2 CIN 3 Mikroinvaziv Karsinom

36 Cx Ca Yaşam Boyu Risk Kontrolsuz kadınlarda: 1/100 LGSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500 Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/ yıl boyunca tedavi edilmemiş HGSIL’de: 1/3 Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100

37 CIN’lerin Seyri Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993 RegresyonPersistans CIN 3’e Progresyon İnvaziv Kanser CIN 1%60%40%10%1 CIN 2%40 %20%5 CIN 3%33>%12

38 ASCCP Guidelines Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

39 CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV) Kolposkopi Tedavisiz Takip ASCCP Önerilerine Göre Yönet *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting £ Ablatif veya eksizyonel tedavi *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting £ Ablatif veya eksizyonel tedavi CIN 2,3 YokCIN 2,3CIN 1 1Y HPV (-) ve Sitoloji negatif Yaşa uygun test 3 Y Sitoloji negatif +/- HPV (-) En az 2 Y persistans ≥ASC veya HPV (+) Takip veya £ Tedavi Takip veya £ Tedavi Rutin tarama

40 CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili) Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet HPV (-) ve Sitoloji (-) Her iki cotesting Yaşa uygun test 3 Y Veya ≥ASC

41 CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda) ASC-US veya LGSIL Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASC-H veya HGSIL Kolposkopi ve 6. ve 12. ay Kolposkopi ve 6. ve 12. ay £ Diagnostik eksizyonel prosedür € Gebelik yok Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Sitoloji 12. ay Sitoloji 12. ay Yetersiz kolposkopi Sitoloji 12 ay Negatif ≥ASC-H veya HGSIL

42 CIN1’de Tedavi Lezyon >2 yıl persiste ediyorSitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL Sitoloji ASC-US veya LGSIL Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1 Sitoloji ASC-H veya HGSIL Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+) Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v

43 CIN 2,3 Yönetimi ( Gebe ve Yaş Hariç ) Kolposkopi ve ECC Yetersiz kolposkopi veya Tekrarlayan CIN 2,3 veya ECC CIN 2,3 12. ve 24. ay 2x Negatif sonuç Cotesting 3 Y Rutin tarama Yeterli kolposkopi Eksizyonel veya Ablatif tedavi Diagnostik eksizyonel prosedür Herhangi bir test anormal

44 CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş) Kolposkopi/B x Tedavi önerilir Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) 2x Sitoloji (-) ve normal kolposkopi Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir. Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir. Ablatif veya eksizyonel tedavi Kolposkopi kötüleşiyor veya Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi Herhangibir test anormal 1Y Her iki test negatif 3 Y CIN 3veya 24 Ay pesiste eden CIN 2,3

45 CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği Olgu # 346Konbiopside histopatolojik uyumluluk CIN1 %30.8 CIN2 %40.9 CIN3 %66.3 Mikroinvaziv karsinom %2.9 Guerra B, Minerva Gynecol, 1994

46 Marjin (+) Olguların Yönetimi Refleks histerektomi Fertilite istemi olmayan olgular İnvaziv hastalık olasılığı stage ≤1A Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde) CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle >50yaş) Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğe etkisi belirsiz Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez İnvaziv ca atlanabilir Yararı? Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısından üstünlük belirsiz Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007

47 CIN 2-3’de Histerektomi Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı yok LEEP veya konizasyon sınırlarında CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa] Kanser fobisi Das N, Gynecol Oncol, 2005

48 CIN 2-3’de Histerektomi CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu VAIN2+ %7.8 Vagen Ca %2.8 Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008

49 Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS Histerektomi En Uygun Tedavi Margin (+) veya ECC (+) Margin (-) Tekrar 6 ay kabul edilebilir Uzun Süreli Takip *Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC Konservatif Yaklaşım Fertilite Koruyucu Yaklaşım Tekrar Eksizyon Önerilir

50 Eve Götürülecek Mesajlar Adölesanda tarama önerilmemektedir, Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir. HPV DNA testi – Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır – 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır – Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur ASC-US için direkt koloskopi opsiyon değildir

51 Eve Götürülecek Mesajlar Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır HGSIL’de primer tedavi histerektomi değildir; çünkü histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir Kolposkopi çok önemli bir köşe taşıdır Yakın (en erken yılda bir) ve uzun süreli takip şarttır

52 Dikkatiniz İçin Teşekkürler!


"Anormal Servikal Histopatolojilerde Yönetim Dr. M. Faruk Köse Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları