Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 ÇIKAR ÇATIŞMALARI Abdi İbrahim Actavis Bayer Biofarma Boehringer Ingelheim Glaxo Smith Kline İbrahim Ethem Novartis Pfizer Sanofi Aventis Sanofi Pasteur

3 Alevlenmeler – KOAH seyri Alevlenmelerin sık gelişmesi akciğer fonksiyonunun daha hızlı azalmasına neden olarak hastalığın ilerlemesine katkıda bulunmaktadır.  Yıllık FEV1 kaybının yaklaşık %25’inden sorumlu  Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesindede bozulma ile ilişkili Donaldson GC ve ark. Thorax 2002; 57: 847 Kanner RE ve ark. AJRCCM 2001; 164: 358

4 Kısa etkili bronkodilatatörler Farklı KEBD sınıfları arasında, inhalasyondan sonra 90. dakikadaki bronkodilatasyon düzeyinde belirlenebilen bir fark yoktur. Salbutamol ve terbutalin gibi kısa etkili β2 agonistler inhale edildiğinde beş dakika içinde bronkodilatasyon başlar ve 30. dakikada tepe etkisine ulaşır. İpratropiumun etkisi dakika sonra başlar ve dakikada tepe düzeyine ulaşır. Bu iki KEBD sınıfının etkisi iki-üç saat sonra azalır ve dört-altı saat sürebilir. Rebuck AS ve ark. Am J Med 1987; 82: 59 Johnson MK ve ark. Thorax 2002; 57: II15 Rennard SI. Lancet 2004; 364: 791 Polverino E ve ark. AJRCCM 2007; 176: 350

5 Moayyedi P ve ark. Thorax 1995; 50: 834 Nebülizatör ile Salbutamol 4 x 5mg + Ipratropium 4 x 500  g ya da Salbutamol 4 x 5mg  Hastanede kalış süresinde fark yok (11.8 vs 10.5 gün) Alevlenmede bronkodilatatör tedavi Alevlenmede bronkodilatatör tedavi

6 Ikeda A ve ark. Chest 1995; 107: 401

7 Optimal beta 2 agonist dozu Nair S et al. Chest. 2005; 128: 48-54

8 Randomize kontrollu çalışma: Nebülize salbutamol 6 x 2.5mg (n=40) 6 x 5mg (n=46)  PEFR’ in düzelme hızı (p = 0.684), hastanede kalış süresi (p = 0.084) ve yan etkiler açısından (p = 0.506) bir fark yok. (Nair S et al. Chest. 2005; 128: 48-54) Optimal beta 2 agonist dozu

9 ATS/ERS ve GOLD kılavuzları: Alevlenmelerde tercihen KEBA dozu ve/veya sıklığı arttırılmalıdır. KEBD kombinasyonları hakkındaki belirsizliklere rağmen, hemen olumlu bir klinik yanıt alınamadığında, kısa etkili inhale antikolinerjik eklenmelidir. Alevlenmede bronkodilatatörler

10 Malolepszy J ve ark. Eur Respir J 2001; 18: 928 Alevlenmede formoterol

11 Malolepszy J ve ark. Eur Respir J 2001; 18: 928 Alevlenmede formoterol

12 Malolepszy J ve ark. Eur Respir J 2001; 18: 928 Alevlenmede formoterol

13 Di Marco F ve ark. Respir Med 2006; 100: 1925 Alevlenmelerde uzun etkili bronkodilatatörler

14 Akut astma/KOAH’ta nebülizatör kullanımının etkinliği: Meta-analiz Muers MF et al. Eur Respir Rev 2000;10:511

15 Meta-analizin eksikleri: SFT dışındaki parametrelere etki değerlendirilmemiş (dispne düzeyi, semptomların süresi, hastanede kalma süresi) ÖDİ ile standart doz bronkodilatatör kullanılan çalışmalarda, nebülizatör kullanımının sonuçları daha iyi. Nebülizatör ile bronkodilatatör kullanımı Turner MO ve ark. Arch Intern Med 1997;157:1736 Muers MF ve ark. Eur Respir Rev 2000;10:511

16 Plasebo kontrollu, çift-kör çalışma (n=43) 1. MDI/spacer ile salbutamol 1600mcg + IB 320 mcg / gün 2. Nebülizatör ile salbutamol 10 mg + IB 2 mg / gün  6, 24, 48. saat ve 10. gündeki PEFR, PaO2, PaCO2 düzeylerinde fark yok. (Mirici A ve ark. TRJ 2004; 5: 169)

17 FEV1 Yeniden Acile Başvuru Barr RG ve ark. BMJ 2003; 327: 643 Alevlenme tedavisinde metil ksantinler

18 Bulantı, kusma Tremor Çarpıntı, aritmi

19 KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi: Kime ? KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi: Kime ? %PlaseboAntibiyotik Gr 1Gr 2Gr 3Gr 1Gr 2Gr 3 Başarı Kötüleşme Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196

20 En sık etken olan bakteriler: S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis Ama, ciddi havayolu obstrüksiyonu, hipoksemisi, malnütrisyonu, sık hospitalizasyon öyküsü olan olgularda Gram (-) basiller artan sıklıkta izole ediliyor. Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481 KOAH alevlenmelerinde etkenler

21 % FEV1 Eller J ve ark. Chest 1998; 113: 1542 KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi

22 % FEV1 (ml) Sayıner A ve ark. Chest 1999; 115: 1481 KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi

23 GrupAlevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenlerİlk seçenek oral antibiyotikler AHafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae * Viruslar Amoksisilin ** Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia’ nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. ** Balgam kültürü sonrasında penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri olması durumunda amoksisilin verilmelidir.

24 Alevlenme nüksü / tedavi başarısızlığı için risk faktörleri RR İskemik kalp hastalığı / kardiyopulmoner hastalık Dispne düzeyi / FEV1 düzeyi Önceki yılda alevlenme sayısı (Miravittles M ve ark. Eur Respir J 2001; 17: Ball P ve ark. Q J Med 1995; 88: 61-8 Dewan NA ve ark. Chest 2000; 117: )

25 KOAH alevlenmelerinde tedavi başarısızlığı / erken nüks için risk faktörleri Komorbidite (özellikle kalp hastalığı) bulunması Ağır KOAH (FEV1<%50) Son yıl içinde üçten fazla alevlenme

26 GrupAlevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler 1 Diğer seçenekler 1 Parenteral tedavi seçenekleri BOrta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler Beta- laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler ( K.pneumoniae E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak non- pseudomonal sefalosporinler Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)* Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

27 KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri Son bir ay içinde hastaneye yatış Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması

28 GrupAlevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenlerİlk seçenek oral antibiyotikler* Parenteral tedavi seçenekleri* CAğır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB P. aeruginosa’ ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa’ ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa’ ya etkili beta- laktam antibiyotikler * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.

29 MP 0.5 mg/kg/6 s. 3 gün mg FEV1  Albert RK. Ann Intern Med 1980; 92: 753 MP 1 x 100 mg 100 mgAcil’ de kalış süresi  FEV1  Emerman CL. Chest 1989; 95: 563 Hidrokortizon 1 x 100mg 20 mg FEV1  (6. saat) Bullard MJ. Ann Emerg Med 1996: 14: 139 Prednizon 60 mg - 3 gün 75 mg FEV1  Thompson WH. AJRCCM 1996;154:407 Prednizolon 30 mg - 14 gün 37.5 mg FEV1  Kalış süresi  Davies L. Lancet 1999; 354: 456 MP 125 mg / 6 s. 3 gün >> PO (2 / 8 hf) 500 mg FEV1  Kalış süresi  Niewoehner DE. NEJM 1999; 340: 1941 Sistemik steroid çalışmaları

30 FEV1 de düzelme hızı daha yüksek Hastanede kalış süresinde kısalma Semptomlarda daha hızlı düzelme İkinci haftadan sonra anlamlı fark yok Alevlenme nüksünde fark yok Sistemik steroid çalışmaları

31 3 gün 10 gün Gün FEV1 (l) PaO (mmHg) PaCO (mmHg) Alevlenmede steroid kullanım süresi Sayıner A ve ark. Chest 2001;119:726

32 Budezonid 2000  g / 6 saat x 3 gün (n = 71) Prednizolon 30 mg / 12 saat x 3 gün (n = 62) Plasebo(n = 66) Alevlenmelerde inhale steroidler Maltais F ve ark. AJRCCM 2002;165:698

33

34 72. Saatte tedavi başarısı (%) BUDPREDPLCB FEV1 artışı>0.15 lt %34*%48*%18 PaCO2  > 5 mmHg %13%27*%9 PaO2  (mmHg) Klinik bozulma %3 %5%5 Borg skalası  Ort.yatış süresi (g) Hiperglisemi (n) 1 7 0

35 Alevlenmelerde yapılmış beş kontrollu çalışma: Domiodol, bromeksin, ambroksol, S-karboksimetilsistein, potasyum iyodür  Alevlenme süresinde fark yok  FEV1 düzeyinde anlamlı değişiklik yok  2/5 çalışmada ekspektorasyon güçlüğünde azalma Bach PB et al. Ann Intern Med 2001; 134: 600 Mukoaktif ilaçlar

36 Alevlenmelerde N-asetil sistein Randomize, plasebo kontrollu çalışma (n=50) Yaş > 50, sigara > 10py, FEV1 < %60 NAC, PO 2 x 600 mg N-asetil sist. (n = 25)Plsb (n = 25) Dispne skoru FEV 1 (litre) Sa0 2 (%) Yedi günlük tedavi ile gözlenen değişiklikler: Black PN et al. BMC Pulm Med 2004; 4: 13

37 Hastanede kalış süresi

38

39


"KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları