Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OVER Fallop Tüpü Peritoneal Kanserler Prof. Dr. Turhan Uslu 2013-2014.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OVER Fallop Tüpü Peritoneal Kanserler Prof. Dr. Turhan Uslu 2013-2014."— Sunum transkripti:

1 OVER Fallop Tüpü Peritoneal Kanserler Prof. Dr. Turhan Uslu

2 Overin Benign Hastalıkları Overdeki büyümelerin çoğunluğu normal folliküler aparatın kistik proliferasyonu sonucu oluşur. Bunların çoğu gerçek neoplasm değildirler. Overde olan her dokunun hastalığı/tümörü olabilir.

3 Fonksiyonel over kistleri Follikül kisti Korpus luteum kisti Teka lutein kistleri Hiperplaziler - Polikistik overler (PCO) Ovarian ve tubo-ovarian apse Endometrioma Fibroma - Meigs sendromu

4 Fonksiyonel over kistleri Follikül kisti Follikül kistleri ovulasyonun olmaması sonucu follikülün büyümeye devam etmesi sonucu oluşurlar. Genellikle multipldirler. Nadiren 3 cm yi geçer. çinde seröz berrak bir sıvı mevcuttur. Nadiren semptom oluşturur. Sıklıkla endometrial hiperplazi ve myomlarla birliktedir. Tedavisi; ekspektan, ponksiyon, hemorajik veya genişse eksizyon.

5 Korpus luteum kisti Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteum normalde küçük kistik bir yapıdır. Gebelik süresince gerçekten kistik bir büyüme gösterir. Bazen normal bir siklus sırasında kollabe olması gereken KL alışılmamış bir gelişme göstererek veya lümen içine kanama olması nedeniyle kistik bir yapı haline dönüşür. Çapı nadiren 4 cm yi geçer. Semptomlar büyümeye bağlı olarak veya torsiyon, rüptür ve kanama gibi komplikasyonlara bağlı olarak gelişir. Klinik önemi ektopik gebelikle karışmasıdır. Semptomatik olanlarında tedavi eksizyondur.

6 Teka lutein kistleri Gebelik boyunca overlerde birçok atretik follikül vardır. Bazen bunlar kistik genişleme gösterirler. Mol hidatiformlu hastaların % ı, koriokarsinomlu hastaların % 5-10 u, multipl gebeliklerin bazılarında bilateral teka lutein kistlerine rastlanır. Artan HCG salgısı bu oluşumlardan sorumlu tutulmaktadır. Hemen her zaman bilateraldir. 15 cm çapı aşabilirler. Oldukça büyük boyutlara ulaşabilmelerine rağmen fizyolojiktirler. Primer patoloji düzeldikten sonra komplet regresyona uğrarlar.

7 Hiperplaziler Polikistik overler (PCO) Adolesan kızlarda ve genç kadınlarda görülen anovulasyonla bağlantılı olarak oluşan kompleks semptomlar ve endokrin anormalliklerle karakterizedir. Over korteksinde kalın kapsüllerle çevrili multipl kistler mevcuttur. Bu değişiklikler spesifik tipte bir over yetmezliği sonucu oluşur. PCO asiklik bir hipotalamik aktivite ve pubertede düzenli bir ovulasyonun başlayamaması ile ilgilidir. Amenore, infertilite, hirsutismus, Obezite en sık rastlanılan semptomlardır. Bazı PCO benzeri semptomları gösteren hastaların bir kısmında Hipertekozis denilen daha ağır bir tablo mevcuttur. Bu olgularda kist ve atretik follikülleri çevreleyen teka interna hücrelerinde belirgin hiperplazi ve luteinizasyon gözlenir.

8 Ovarian ve tubo-ovarian apse Tuba ve overlerin pelvik inflamatuar hastalığa bağlı olarak distorsiyon ve adezyonu sonucu inflamatuar bir adneksiyel kist oluşumudur. Persistan pelvik ağrı ve hassasiyet tipiktir. Menoraji ve hipermenorede oluşabilir. Lökositoz ve ESR da artma görülür. Gebelik testi negatif olmalıdır. Tedavide: antibiotik, analjezik ve lokal sıcak tatbiki

9 Endometrioma Fonksiyonel, ektopik endometrium overlere implante olarak periodik kanama eğilimi sonucu bu kistler oluşur cm çapa ulaşabilir ve çevresi ile yoğun yapışıklıklar oluşturur. Kist duvarında aktif endometrial doku vardır. İnfertilite, hipermenore, dyspareunia ve dismenore gibi semptomlar oluşturabilir. Tüm çukulata kistleri endometrial orijinli değildir. Kistlerin içine olan kanamalar zamanla bu çukulata türündeki materyalin oluşmasına neden olur. Tedavide kistin rezeksiyonu ve mümkün olduğunca sağlam over dokusunun bırakılması esastır.

10 Brenner tümörü Nadirdir. Gross olarak over fibromuna benzer. Belirgin hiperplazi gösteren fibromatöz matriks içinde yer yer epitel adacıkları içerir. Epitel hücreleri, nukleuslarının uzunlamasına büyümeleri yüzünden Kahve çekirdeği (Coffee bean) görünümündedirler. Bilhassa kümelenmiş epitel hücreleri çevresindeki stromada proliferasyon gözlenir. Bu görüntüsü ile üriner traktusun transisyonel epitelini andırır. Yüzey epiteli, rete ovari veya over stromasından gelişebilirler. Genelde benign ve endokrin olarak inerttirler. Genelde postmenapozal dönemde görülürler. Borderline brenner tümörlerine proliferatif brenner tümörleri de denir. Tedavisi, yaş ve kliniğe göre değişmekle birlikte tek taraflı ooferektomi veya TAH+BSO dur.

11 Fibroma Over yüzeyinde küçük nodüller şeklinde olabileceği gibi tüm pelvisi hatta abdomeni kaplayacak büyüklüklere ulaşabilirler. Yanlışlıkla myom tanısı konulabilir. Kesitleri homojendir. Büyük fibromlarda hyalen dejenerasyon sık olup, kistik gelişim olabilir. Meigs sendromu Fibrom+asit+hidrotoraks üçlü görünümü bu sendromu oluşturmakla beraber; epiteliyal over kanserleri, Brenner tümörleri ve Krukenberg tümörlerindede ortaya çıkabilmektedir.

12 Over Kanseri FIGO Evrelemesi EvreTanımlamaSıklıkSağkalım IOverde sınırlı% 20 % 73 IIPelviste sınırlı% 5 % 45 IIIIP veya LN met.% 58 % 21 IVUzak metastaz% 17 % <5 12

13 Karsinogenez Over stroması ve over epiteli aynı mezodermel kökenden gelişir. Peritonun kökeni de benzerdir. Over ve peritonu örten epitel çölemik epitele benzer. Çölemik epitelden gelişen yapılar: – Over epiteli – Periton epiteli – Fallop tüpleri – Uterus – Serviks – Mullerian duct Primer ovaryan neoplazilerin %75’i çölemik epitelden gelişmekterdir. Tüm ovaryan tümörler hormon üretme potansiyeline sahiptirler çünkü her lezyonun integral elemanı “temel gonadal stroma”dır.

14 Etyopatogenez Over yüzey epiteli İnklüzyon kisti Benign tümör Borderline tümör İnvazif kanser

15 Over kanserlerinde kötü prognozun nedenleri Etyolojiyi bilmemek Profilaksiyi bilmemek Geç teşhis (genellikle asemptomatiktir) Kesin ve klasik tedavi şeklinin yetersizliği

16 Epiteliyal over tümörlerinin sınıflandırması SerözEndosalpingeal A. Benign B. Borderline C. Malign MüsinözEndoservikal A. Benign B. Borderline C. Malign EndometrioidEndometrial A. Benign B. Borderline C. Malign Berrak Hücreli " Mezonefroid" Müllerian A. Benign B. Borderline C. Malign Brenner Transisyonel A. Benign B. Borderline " Proliferatif " C. Malign Mikst epitelialMikst A. Benign B. Borderline C. Malign UndiferansiyeAnaplastik UnklasifiyeMesotelioma vs.

17 Germ Hücreli Tümörler Disgerminom Teratom İmmatür Teratom Matür Teratom Solid Kistik Dermoid Kist (Matür kistik teratom) Malign transformasyonlu dermoid kist Monodermal ve ileri derecede spesiyalize Struma ovari Karsinoid Struma ovari ve karsinoid Endodermal sinüs tümörü Embryonel Klarsinom Poliembryoma Koryokarsinom Mikst formlar

18 Seks Kord Stromal Tümörler Granülosa stromal hücreli tümörler Granülosa hücreli tümör Tekoma fibroma grubu Sertoli-Leydig Hücreli Tümör Gynandroblastom Sınıflandıralamayan Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar Sarkomlar Lenfomalar Metastatik Tümörler

19 20 yaş altında20 yaş üstünde Germ hücreli Epitelial Stromal Çeşitli %60 %20 %15 %5 Epitelial Germ hücreli Seks - kord stromal Nonspesifik mezanşim Metastatik %70 %15-20 %5-10 Over tümörlerinin görülme sıklığı

20 Epitelyal Over Kanseri Over kanserlerinin %90’dan fazlası çölemik epitelden kaynaklanır. Ortalama görülme yaşı: 59’dur. En sık yaşlar arasında tanı konur. Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (1/70). Tanıda olguların %70’i ileri evrededir. Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için). Over Ca olgularının % 5’inden azında herediter geçiş görülebilir.

21 Herediter Over Kanserleri Site-Spesifik Over Ca Ailesi İki tane birinci derecede akrabada over Ca varsa, over kanseri görülme riski %50’dir. Ailede tek bir birinci derece akrabada over Ca varsa, risk 2-4 kat artmıştır. Meme-Over Ca Ailesi Ailede meme ve over kanserli üyeler vardır. Otozomal dominant geçiş gösterir. Bu sendromla ilgili olarak 17. kromozomun uzun kolunda 17q12-21 alanında BRCA 1 geni tanımlanmıştır. Herediter Kolorektal kanser Ailesi (Lynch II Sendromu) Bu sendromda multipl adenokarsinomlar gözlenir. Bunlar; kolon, over, endometrium, meme, GIS ve genitoüriner sistem kanserleridir. Bu aile üyelerinde normal populasyona göre 3 kat daha fazla over Ca gözlenir. Lynch I sendromu ise herediter kolorektal kanserdir.

22 Tarama Etkin bir tarama yöntemi yoktur. Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir. Pelvik muayene, CA 125, USG ve renkli doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır. CA 125 normal değeri 35 U/ml’dir. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir. Renkli doppler ultrasonografide neovaskülarizasyon ve düşük pulsatilite indeksi malign neoplazilerde görülen özelliklerdir. Postmenopozal dönemde over volümü 8 ml.nin üzerinde olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul edilebilir. CA 125 over kanserinin teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.

23 Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet- etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır

24 CA 125 seviyelerini yükselten sebepler Jinekolojik Endometriosis Fibroidler Hemorajik over kistleri Mentruasyon PID (akut) Gebelik (İlk trimestir) Gastro-intestinal/Hepatik Akut pankreatit Kolit Kronik aktif hepatit Siroz Divertikülit Çeşitli Perikardit Poliartritis nodosa Renal hastalıklar (Serum kreatinin >2) Sjögren sendromu SLE Malignite Mesane Meme Endometrial Akciğer Karaciğer Non-hodgkin lenfoma Over Pankreas

25 Epitelyal Over Kanserlerinin Histolojik Dağılımı Histolojik TipHücresel Tipİnsidans (%)Bilateralite (%) SerözEndodsalfingeal MusinözEndoservikal EndometrioidEndometrial Clear-cell (Mezonefroid) Mullerian5-10 BrennerTransisyonel1 Mikst epitelyalMikst<1 İndifferansiyeAnaplastik5-15 SınıflandırılamayanMezotelyoma,vs.<1

26 Epitelyal over tümörlerinin Biyolojik davranışlarına göre; 1.benign, 2.borderline (düşük malignite potansiyelli) ve 3.malign olmak üzere üç grupta incelenirler. % 15 kadarı borderline’dır. Musinöz tümörlerin ortalama çapı cm olup over tümörlerinin en büyük örneğini oluştururlar. Clear-cell (mezonefroid) karsinomlar, hiperkalsemi ve hiperpreksi ile birlikte giden, erken dönemde metastaz yapan ve biyolojik davranışı agresif olan kötü prognozlu tümörlerdir.

27 Klinik Bulgular Over Ca uzun süre sessiz kalıp asemptomatik seyretmesiyle karakterizedir. En sık karşılaşılan semptom karında şişlik, ağrı ve gerginliktir. Hastalık semptom verdiğinde genellikle ileri evrededir. Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm.nin üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

28 Over kanserlerindeki semptomlar ve sıklığı SemptomRelatif sıklık Karında şişkinlikXXXX Karın ağrısıXXX DispepsiXX Sık idrara çıkmaXX Ağırlık değişiklikleriX

29 *********************** Benign over tümörlerinin belkide en talihsiz yönü klinik olarak malign olanlardan ayrılamamasıdır. Overin gerçek fonksiyonel kistleri 4-6 haftalık bir periotta regresyon gösterirler,bu nedenle persiste adneksiyel kitlelerin tümü aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir. Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!!

30 Yayılım Yolları Transçölemik Lenfatik Hematogen

31 EVRE I Over veya overlerde sınırlı tümör IA Tek overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör ya da malign hücre içeren asit ve/veya yıkama sıvısı yok; kapsül intakt. IB Her iki overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör ya da malign hücre içeren asit ve/veya yıkama sıvısı yok; kapsül intakt. IC Tek veya iki overde sınırlı tümör ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut veya kapsül yırtılmış. Evreleme (Over Ca cerrahi olarak evrelendirilir) 2014 evrelemesi 1c1 Cerrahi esnasında kist/tümör patlaması ile yayım 1c2 Cerrahi öncesi kapsül rüptürü veya over yüzeyinde tümör 1c3 Ascitte veya peritoneal yıkamada malign hücreler

32 EVRE II Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı tümör IIA Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tümör IIB Diğer pelvik organlara yayılım gösteren tümör IIC Tümör evre IIA veya IIB ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut ya da kapsül yırtılmış evrelemesi IIC kaldırıldı

33 EVRE III Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal lenf nodu tutulumu (Karaciğer yüzeyindeki metastatik implantlar Evre III olarak kabul edilir). IIIAPelvis dışında mikroskopik metastazlar IIIBAbdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm.yi aşmayan makroskobik implantlar mevcut; IIICAbdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm.nin üzerinde makroskobik implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal lenf nodları tutulmuş evrelemesi IIIA1 Sadece Positif retroperitoneal lenf nodları IIIA1(i) <10 mm metastaz IIIA1 (ii) >10 mm Metastaz IIIA2 Mikroskopik ekstrapelvik (girimin üzerinde) peritoneal tutulum ± Positif retroperitoneal lenf nodları IIIB <2 cm Makroskopik ekstrapelvik peritoneal metastazlar ± Positif retroperitoneal lenf nodları. Dalak ve karaciğer kapsülü tutulumu da dahil IIIC >2 cm Makroskopik ekstrapelvik peritoneal metastazlar ± Positif retroperitoneal lenf nodları. Dalak ve karaciğer kapsülü tutulumu da dahil

34 EVRE IV Uzak metastaz Malign hücre içeren plevral efüzyon veya parankimal karaciğer metastazı 2014 evrelemesi IVA Sitoloji positif pevral efüzyon IVB Dalak ve karaciğerde parankimal metastaz, Karın dışı organ metastazı (inguinal lenf nodları ve abdominal kavite dışındaki lenf nod metastazları

35 EVRELENDİRMEDE Histolojik tip de belirtilmelidir. Primer bölge (Over, Fallop tüpü veya periton) mümkünse belirtilmelidir. Evre 1 tümörlerde yoğun adezyonlar mevcutsa ve bu adezyonlarda tümör hücresi belirlenmişse – Evre 2 olarak kabul edilmelidir.

36

37 Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar 5 cm.den büyük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa Herhangi bir solid ovarian lezyon Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler Ascitler Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler Acilen -- Torsiyon veya rüptür şüphesi

38 Overin Metastatik Tümörleri Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur. Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir. Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar. Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür. Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

39 Cerrahi Evrelendirme İşlemi Orta hat insizyon Abdominal sitoloji Asit Pelvis Parakolik bölgeler Diafragma Abdominal eksplorasyon Biopsi Şüpheli bölgeler Random biopsiler Anterior-posterior cul-de sac Pelvik yan duvarlar Parakolik bölgeler İnce barsak serozası Diafragma Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı) Karşı taraf overin değerlendirilmesi Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

40 Sitoredüksiyonun Amaçları Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir. Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir. Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir. Hastanın immunolojik yanıtı artar.

41 Sitoredüksiyon Optimal sitoredüksiyon önemli bir prognostik faktördür. Sitoredüksiyonda % 10 artış sağkalıma % 5.5 olarak yansır. Optimal sitoredüksiyon : – Genelde % 20-% 30 – Tecrübeli merkezlerde % 60-% 90 41

42 PRİMER CERRAHİ SONRASI REKÜRRENS Kemoterapinin etkinliği Primer kemoterapinin tipi ve süresi Rekürrenssiz aralık Tümörün yayılımı Görüntüleme yöntemleri 42

43 Over Kanseri : Nüks Hastalık Marker nüksü: – Erken tedavi ile toksisite artıyor mu? – Marker nüksünün tedavisi, yaşam kalitesine ve sağkalıma nasıl etkilidir? Klinik nüks: – Platin duyarlı hastalık – Platin dirençli hastalık 43

44 Rekürrens Tesbiti Klinik Muayene Tümör marker’ları Görüntüleme teknikleri – USG – CT – MRI – PET, PET CT 44

45 45

46 Rekürrens Aralığı Sekonder sitoredüksiyon sonrası kalan residüel tümör yükü, sağkalım için en önemli belirleyicidir. Sekonder sitoredüksiyondan en fazla yarar gören olgular makroskopik hastalığın tam rezeksiyonunun başarılabildiği olgular olmuştur. Hastalıksız yaşam aralığı sağkalımın belirlenmesinde önemlidir. Tümörlerin rezeke edilebilirliğini ve sağkalımı etkileyen önemli bir değişken de rekürrens odaklarının sayısı ve dağılımıdır. 46

47 Rekürrens Aralığı Sekonder sitoredüksiyon (SCS) 47 Tümörsüz aralık (Ay) Lokal hastalıkYaygın hastalık 0-5SCS düşünülebilir SCS yapılmaz 6-11SCS önerilirSCS yapılmaz 12-23SCS önerilirSCS yapılmaz >24SCS önerilirSCS düşünülebilir

48 Kemoterapi Evre IA, IB Grade 1 Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok. Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü Adjuvan tedavi verilmeli.

49 İleri evre over kanserlerinde kemoterapi rejimleri PT Sisplatin ( mg/M2)3 haftada bir Paclitaxel ( mg/M2) CT Karboplatin ( başlangıç dozu, AUC=5)3-4 haftada bir Paclitaxel ( mg/M2)

50 Overin germ hücreli tümörleri için Kombinasyon kemoterapi BEP Bleomisin 15 ünite/M2/hafta x 5; sonra 4. Turun ilk günü Etoposide 100 mg/M2/gün x 5 gün her 3 haftada bir Sisplatin 20 mg/M2/gün x 5 gün ya da 100 mg/M2/gün x 1 gün her 3 haftada bir

51 OVER KANSERİ Tedavi Süreci 51 Primer Sitoredüksiyon … KT.. KT.. SCS.. KT … Cerrahi ?..KT.. EX KÜR

52 Peritoneal kanser Periton ve Yumurtalık Kanserleri Arasındaki Bağlantı Over kanseri gibi davranır Her ikiside coelomik epitel kökenlidir Periton kanserinin nedenleri bilinmemektedir Primer periton kanseri kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür Over kanseri için riski olan kadınlar periton kanseri içinde yüksek risk altındadır (BRCA1 ve BRCA2)

53 Periton Kanseri Belirtileri Aynı over kanseri gibi – Belirsizdir! Karın ağrısı veya ağrı gaz, hazımsızlık, şişkinlik veya kramp Hafif bir yemekten sonra bile, dolgunluk hissi Mide bulantısı veya ishal Kabızlık Sık idrara çıkma İştah kaybı Açıklanamayan kilo alımı veya kaybı Anormal vajinal kanama Rektal kanama Nefes darlığı Tanıda pelvik Muayene,USG ve CA 125 yol göstericidir

54 Periton Kanser Tedavisi Cerrahi – Sitoredüksiyon (Evreleme ve tedavi over kanseri gibidir) Kemoterapi – Sistemik, HİPEC, HİPEC (hipertermik intraperitoneal kemoterapi). Ameliyat sırasında periton içine ısıtılmış kemoterapi uygulanmasıdır. EPİC - Erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi Palyatif bakım

55 Fallop Tüpü kanseri Fallop tüpleri kanserlerinde erken tanı zordur Postmenopozal kanama Karın ağrısı ya da basınç hissi Beyaz şeffaf veya pembemsi anormal vajinal akıntı - Hidrops tuba profluens - hydrosalpinks drenajı sonucu aralıklı vajinal akıntı Pelvik bir kitle rutin bir jinekolojik muayenede tespit edilebilir(2/3 hastada) Evreleme ve tedavi over kanseri gibidir


"OVER Fallop Tüpü Peritoneal Kanserler Prof. Dr. Turhan Uslu 2013-2014." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları