Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ? Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ? Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ? Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Değişik ülkelerde PD kullanım oranları

3 SDBY DİYALİZ KARARI HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Özel yararlar Sosyo-ekonomik nedenler Hasta tercihi Hekim tercihi

4 Periton diyalizi için kontrendikasyonlar Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi (?) 3. trimestr gebelik Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar DemansUyumsuzluk MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLAR

5 Periton diyalizi tercih edilecek hastalar Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi 0-5 yaş grubu HD merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği Serbest kalma isteği Kalp-damar hastalıkları Diyabetes mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi Aktif yaşam biçimi Sürekli seyahat zorunluluğu İğne korkusu Serbest diyet istemi ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALAR

6 Amerikan nefrologları diyaliz modalite seçimini nasıl yapıyorlar? Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37: nefroloğun katıldığı anket

7 Sonuçları iyileştirmek için optimal diyaliz tipi dağılımı ne olmalıdır? Yaşam süresi ve kalitesi Maliyet-etkinlik Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29

8 Amerikan nefrologlarının diyaliz modalite tercihi Thamer M, et al. AJKD 2000;36: nefroloğun katıldığı anket PD HD

9 Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörler CHOICE Study: 1038 olgu Co-morbidite Miskulin DC, et al. AJKD 2002;39: p<0.001 Yaşlılarda Zencilerde Hipertansiflerde Obezlerde Hipoalbüminemiklerde HD Diyabetiklerde Çalışanlarda Erken başvuranlarda PD

10 Diyaliz tedavi seçiminde hasta tercihi ve kontrendikasyonlar Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9 Diyalize yeni başlayan hasta Kontrendikasyon

11 İki diyaliz için kontrendikasyonu olmayan hastalarda diyaliz tercihi Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9 HD PD

12 Co-morbidite ve değişikliklerinin sağkalım üzerine etkisi Miskulin DC, et al. AJKD 2003;41: hasta, 5 yıllık izlem p=0.001 p< * *p<0.05 * *

13 Periton diyalizinin potansiyel avantajları 1.Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür. DOĞRU MU?

14 Periton diyalizinin potansiyel dezavantajları 1.Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. 2.Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı yüksektir. 3.Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. 4.Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal komplikasyonların sıklığı yüksektir. DOĞRU MU?

15 İKİ DİYALİZ YÖNTEMİNİ EN İYİ KARŞILAŞTIRMA YOLU SAĞKALIM ANALİZİDİR !!!  Seçim kriterlerinin farklılığı  Hasta dağılımının dengesizliği  Örnek hacminin değişkenliği  İnsidan veya prevalan olguların analizi  İzlem sürelerinin farklılığı  Analiz yöntemlerinin farklılığı  Multivaryant analizlerin eksik veya yanlış kullanılması  Sağkalımı etkileyebilecek tüm değişkenlerin dikkate alınmaması  Eşlik eden değişkenlerin uygun şekilde derecelendirilememesi  Rezidüel renal fonksiyonun sıklıkla dikkate alınmaması  Tedaviye uyum derecelerinin farklı olabilmesi

16 Hasta sağkalımı ile ilgili çalışmalar PD ÜSTÜN HD ÜSTÜN FARK YOK Burton, 1987 Bloembergen, 1995 Maiorca, 1991 Serkes, 1990 Disney, 1995 Gentil, 1991 Nelson, 1992 Locatelli, 1995 Held, 1994 Fenton, 1997 Marcelli, 1996 Piccoli, 1995 Schaubel, 1998 Foley, 1998 Lee, 1996 Collins, 1999* Vonesh, 1999 Collins, 1999** Avram, 2001 van Biesen, 2000 * Kısa dönemde ** Uzun dönemde

17 Bloembergen WE, et al. JASN 1995;6: USRDS verileri ( ) hasta – ölüm p<0.001 p<0.01

18 USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

19 USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

20 USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

21 USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

22 Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında mortalite riskleri Collins AJ, et al. AJKD 1999;34: USA Medicare verileri ( ) HD ve PD hastası Non-DM DM

23 Collins AJ, et al. AJKD 1999;34: * * * * * **

24 Collins AJ, et al. Semin Dial 2002;15: USA Medicare verileri 65 yaşından büyük hastalar DM Non-DM

25 433 hasta – 41 ay izlem Foley RN, et al. JASN 1998;9: *

26 * ** *p<0.01, **p<0.05 NECOSAD 742 HD hastası 480 PD hastası 4 yıllık izlem Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14: Düzeltilmemiş

27 HDPDP Yaş 62.3 ± ± Diyabet % 22.6 % KVH % 39.5 % Co-morbidite % % GFR 3.4 ± ± Hemoglobin 10.7 ± ± Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14: BAZAL ÖZELLİKLER

28 Diğer faktörler için düzeltilmiş mortalite riski * * *p<0.01 Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:

29 Uzun süreli mortalite riski p<0.001 p<0.05 Avram MM, et al. AJKD 2001;37:S HD ve 422 PD 12 yıllık izlem

30 Hemodiyaliz ve periton diyalizinde ölüm nedenleri van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9

31 Sağkalım çalışmalarının özeti 1.İlk 2 yıl içinde hemodiyalize eşdeğer veya daha iyi sağ kalım oranları sağlamakla beraber, 2 yıldan sonra PD hastalarında mortalite riski HD hastalarından yüksektir. 2. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, periton diyalizinde mortalite riski diyabetiklerde diyabetik olmayanlardan, yaşlılarda gençlerden ve kadınlarda erkeklerden daha yüksektir. 3. Özellikle 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlar mortalite riski en yüksek grubu oluşturmaktadır.

32 Hemodiyaliz ile periton diyalizinin teknik başarı oranları van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16: ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi) arası diyalize başlayan hasta

33 Teknik sağkalım Jager KJ, et al. Net J Med 2001;58: hasta

34 Sık veya şiddetli peritonit atakları Sık peritonit atakları ve diyalizatın biyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle peritonda fonksiyonel ve yapısal değişikliklerin gelişmesi Yetersiz ultrafiltrasyon Yetersiz solüt atılımı RRF’nun kaybı DÜŞÜK TEKNİK BAŞARI Periton diyalizinde düşük teknik başarının nedenleri

35 PD’nin sürekli doğası sabit bir volüm dengesi sağlar VOLÜM DAHA İYİ KONTROL EDİLİR PDHDPSayı2727 Sistolik KB 125 ± ± 5 < Diyastolik KB 78 ± 3 93 ± 3 = HT sıklığı % 41 % 81 <0.01 SVH % 52 % 93 <0.001 Aritmi % 4 % 33 <0.05 Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4 Volüm ve kan basıncı kontrolü

36 Periton diyalizi hastalarında sıvı dengesi Periton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtür Periton diyalizi hastaları daha hipervolemiktir Rottembourg. Kidney Int, 1993 Amann, et al. Kidney Int, 1996 Lameire, et al. Kidney Int, 1996 Coles. Perit Dial Int, 1997 Plum et al. NDT, 2001 GÜNÜMÜZDE

37 NİÇİN? Sıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlükler Yüksek peritoneal geçirgenlik Mükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışı Rezidüel renal fonksiyonun kaybı Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler Hasta uyumsuzluğu

38 Periton diyalizinde uzun süreli durum RRF UF YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ ULTRAFİLTRASYON YETERSİZ UF RİSKİ

39 Menon MK, et al. NDT 2001;16: Periton diyalizi hastalarında uzun süreli kan basıncı kontrolü Kan basıncı değişikliğinin en önemli belirleyicisi RRF düzeyi

40 Uzun süreli PD hastalarında hipervolemi ve sol ventrikül hipertrofisi HD hastalarından daha sıktır Enia G, et al. NDT 2001;16: PD hastası 201 HD hastası p<0.001 p<0.01

41 HDPDP SA volüm (ml)36.7 ± ± 22.0<0.001 EF (%)58.9 ± ± 9.2<0.05 SVKİ (gr/m 2 )133 ± ± 37<0.01 SVH (%)6286<0.01 Enia G, et al. NDT 2001;16: BetaPANP Sistolik KB Yaş Diyaliz tipi Cinsiyet Fosfor Sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız belirleyicileri

42 S-CAPDL-CAPDHDP Sayı Yaş51.9 ± ± ± 10.9AD Süre28 ± 1277 ± ± 52 SKB140 ± ± ± 19<0.01 DKB78 ± 1590 ± 1072 ± 11<0.01 AH ilaç <0.05 Hct29.5 ± ± ± 2.9AD Albümin3.9 ± ± ± 0.4AD Kolesterol206 ± ± ± 36<0.01 Trigliserid223 ± ± ± 58<0.01 Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7

43 p<0.05

44 PDHDP Sayı4041 SKB/DKB137/86130/81AD Antihipertansif ilaç 0030 < AD 2160  3  3203 <0.05 Kolesterol 5.45 ± ± 0.34 <0.05 Statin100 Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72

45 Arteriyel sertlik ve vazomotor fonksiyon p<0.05 Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72

46 Kötü volüm kontrolü değişmez bir bulgu değildir HDPDP Sayı5034 Sistolik KB 115 ± ± 17 AD Diyastolik KB 74 ± ±12 AD Kardiyotorasik oran 46 ± 4 46 ± 5 AD Sol atrial indeks 22 ± 3 20 ± 2 AD SVKİ 119 ± ± 37 AD Ejeksiyon fraksiyonu 63 ± 8 63 ± 7 AD Günal Aİ, et al. Perit Dial Int 2003;23:563-7

47 Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81b HD PD hasta

48 Son dönem böbrek yetmezliği ve dislipidemi KBY DİSLİPİDEMİ Peritoneal glukoz emilimi Peritoneal protein kaybı Heparin ile LPL’ın tüketilmesi PDHD

49 Diyaliz tipi ve hiperlipidemi Kronenberg F, et al. Kidney Int 2003;63:S HD ve 168 PD hastası * * * * *p<0.001 PD HASTALARINDA ATEROJENİK LİPİD PROFİLİ HD’DEN SIKTIR Sniderman et al. Atherosclerosis 1987 Hörkkö et al. Ann Med 1994 Siamopoulos et al. PDI 1995 Kronenberg et al. JASN 1995 Attman et al. Kidney Int 1999 Sezer et al. Adv Perit Dial 2000 Özdemir et al. Artif Organs 2001 Avram et al. AJKD 2002

50 Diyaliz tipinin rezidüel renal fonksiyona etkisi Misra M, et al. Kidney Int 2001;59: PD ve 39 HD hastası p<0.01

51 Diyaliz tipinin rezidüel renal fonksiyona etkisi Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7 p<0.05

52 Malnütrisyon Peritoneal protein kaybı Glukoz emilimi Karın içi basınç artışı İştahsızlık MALNÜTRİSYON PD’de daha sık Sık değil Cianciaruso, 1995 Markcmann, 1988 Maiorca, 1996 Jager, 2001 Goldwasser, 2002

53 Orta ve büyük molekül ağırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensi RRF’un daha uzun süre korunması ile endojen EPO yapımının devam etmesi Kan kayıplarının azalması Eritrosit yaşam süresinin uzaması ANEMİNİN DAHA KOLAY KONTROLÜ Periton diyalizinde anemi daha kolay kontrol edilir

54 Diyaliz hastalarında EPO kullanımı ve Hb düzeyleri USA Medicare verileri HD ve PD hastası Snyder JJ, et al. JASN 2004;15:174-9 p< EPO alan hastalarda Hb düzeyleri benzer p<0.0001

55 Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında eritropoetin gereksinimi Coronel F, et al. J Nephrol 2003;16: SC EPO uygulanan ve yeterli diyaliz olan 69 HD ve 63 PD hastası p=0.001

56 Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16: HD PD hasta p=0.01 p=0.001

57 Diyaliz hastalarında eritropoetin ve kan transfüzyonlarının maliyeti Page DE, House A. Adv Perit Dial 1998;14:87-9 p<0.01

58 Diyaliz tipi ve kemik hastalığı Hiperfosfateminin kontrolü daha kolaydır Alüminyum yüklenmesi riski daha azdır Kemik mineral dansitesi daha yüksektir Pei Y, et al. Kidney Int 1992;41: Coburn. Kidney Int 1993 Pasadakis et al. Adv Perit Dial 1995 Montenegro et al. Clin Nephrol 1998 Hampson et al. Nephron 2002

59 Yaşam kalitesi Sorun yok HD / PD Hafif sorun HD / PD Fazla sorun HD / PD P Mobilite50 / 4249 / 561 / 2AD Öz bakım71 / 7424 / 165 / 10AD Olağan aktivite36 / 1450 / 6314 / 23<0.01 Ağrı30 / 3964 / 536 / 8AD Anksiyete52 / 4842 / 466 / 6AD Sağlık durumu34 / 3151 / 5515 /14AD HD PD QoL SKORU 60.4 ± ± 18.9 p>0.05 Wasserfallen JB, et al. NDT 2004;19:

60 HD ve PD hastalarında yaşam kalitesinin zamanla değişimi Merkus MP, et al. Kidney Int 1999;56: HD ve 55 PD hastası SF-36

61 SONUÇLAR 1.Periton diyalizinde teknik sağkalımın düşük olması dışında, bir diyaliz yönteminin diğerine açık bir üstünlüğü yoktur. 2. Bir diyaliz yöntemi için özel bir engeli olmayan hastalar her iki yönteme de adaydırlar. 3. Diyaliz tipi seçimi, hasta bazında özel yarar-olası zarar dengesi gözetilerek, hastanın katılımı ile yapılmalıdır. 4. Sağkalım verileri, 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlarda periton diyalizinin artmış ölüm riski taşıdığını göstermektedir. 5.Periton diyalizinin RRF’un korunması, aneminin kontrolü üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle, diyalize yeni başlayan hastalarda periton diyalizinin tercih edilmesi mantıklı olabilir. Sağkalım verileri periton diyalizinin erken dönem avantajını desteklemektedir.


"HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ? Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları